Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Karimova M.H.¹, Abdullaeva S.I.¹, Sattarova J.O.²

^{1Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Eye Microsurgery, Tashkent, Uzbekistan}

^{2City Clinical Hospital of Еmergency Medical Care, Tashkent, Uzbekistan}

Study of the microbial flora of the conjunctiva in patients of the intensive care unit

Резюме. Целью исследования была оценка типа микробной флоры конъюнктивы и ее чувствительности к противомикробным препаратам у пациентов отделения реанимации. В общей сложности 272 образца (мазка с конъюнктивы) были взяты у пациентов в отделении реанимации и отправлены на посев и чувствительность. Проведено офтальмологическое обследование на наличие лагофтальма, выделений из конъюнктивы, открытого кератита и перфорации роговицы. В большинстве (82,1%) образцов был обнаружен по крайней мере один микробный изолят, в то время как в 29 (10,7%) образцах наблюдался множественный рост микроорганизмов. Наиболее распространенными микробами были коагулазонегативный Staphylococcus spp. (41,5% изолятов), дифтероиды (11,0% изолятов) и золотистый стафилококк (9,6% изолятов), которые являются обычными комменсалами глазной поверхности. Из других выделенных микробов наиболее распространенной была синегнойная палочка (4,0%). У девятнадцати (7,0%) были серьезные изменения в роговице, приводящие к инфекционной язве роговицы и перфорации у всех них.

Из всех пациентов реанимационного отделения 50% нуждались в оказании офтальмологической помощи. Среди них наблюдались осложнения: у 80,9% (110 пациентов) – лагофтальм, у 8,8% (12 пациентов) – выделения из конъюнктивы, у 0,7% (1 пациент) – блефарит, у 7,0% (14 пациентов) – язва и перфорация роговицы. Основной флорой конъюнктивы являются коагулазоотрицательный Staphylococcus spp., дифтероиды и золотистый стафилококк, затем Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp. Более 80% изолятов были резистентны к пенициллину, но 83% показали высокую чувствительность к гентамицину и амикацину. Чувствительность также проявилась к антибиотикам ципрофлоксацинового ряда.

Ключевые слова: конъюнктива, лекарственная устойчивость, глазные проявления, реанимационное отделение, микробиология.

Медицинские новости. – 2025. – №7. – С. 71–74.

Summary. The objective of the study was to evaluate the type of conjunctival microbial flora in intensive care unit patients and their antimicrobial sensitivity pattern. A total of 272 samples (conjunctival swabs) were taken from patients in the intensive care unit and sent for culture and sensitivity testing. An ophthalmologic examination was conducted to assess the presence of lagophthalmos, conjunctival discharge, open keratitis, and corneal perforation.

Majority (82.1%) of the samples showed at least one microbial isolate while 29 (10.7%) samples showed multiple microbial growth. The most common microbes were coagulase negative Staphylococcus spp. (41.5% of isolates), diphtheroids (11.0% of isolates), and Staphylococcus aureus (9.6% of isolates) which are the usual commensals of the ocular surface. Of the other microbes isolated, Pseudomonas aeruginosa (4.0%) was the most common. Eighty-four percent isolates of coagulase negative Staphylococcus spp., 81.8% isolates of diphtheroids and 100% isolates of Staphylococcus aureus were penicillin resistant. All isolates of Enterococcus fecalis were sensitive only to vancomycin. Two hundred and twenty eyes (80.9%) had varying degrees of lagophthalmos. Nineteen (7.0%) had severe corneal exposure changes leading to infectious corneal ulcer and perforation in all of them.

Fifty percent of patients in the intensive care unit required ophthalmological assistance. Among them, complications were observed: 80.9% (110 patients) had lagophthalmos, 8.8% (12 patients) had conjunctival discharge, 0.7% (1 patient) had blepharitis, and 7.0% (14 patients) had corneal ulcer and perforation. The main conjunctival flora consists of coagulase-negative Staphylococcus spp., diphtheroids and Staphylococcus aureus, followed by Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp. More than 80% of isolates were resistant to penicillin, but 83% showed high sensitivity to gentamicin and amikacin. Sensitivity was also observed to ciprofloxacin-based antibiotics.

Keywords: conjunctiva, drug resistance, eye manifestations, intensive care units, microbiology.

Meditsinskie novosti. – 2025. – N7. – P. 71–74.

По данным литературы, общая доля глазных осложнений у пациентов во время пребывания в реанимационном отделении или в раннем послереанимационном периоде составляет примерно от 20% до 42% и связан, в основном, с неправильным выбором методов профилактики офтальмологических осложнений. Травма глаза у пациентов реанимационного отделения чаще носит сочетанный характер и представляет собой полисиндромное состояние [1, 2].

Осложнения, возникающие при проведении курса интенсивной терапии, зачастую являются результатом недостаточной квалификации медицинского персонала в области офтальмологии. Отсутствие подробных рекомендаций по профилактике и ведению пациентов этой группы часто приводит к тяжелым осложнениям: эрозивным изменениям, кератитам и язвам роговицы, которые могут заканчиваться ее перфорацией и развитием эндофтальмита. Учитывая трудности диагностики и зачастую невозможность сбора анамнеза, выявление истинного объема повреждения органа зрения остается сложным аспектом в работе с такими пациентами. Часто имеются нарушения защитных свойств придаточного аппарата, возникшие в результате метаболических нарушений, механической вентиляции легких, седации, паралича и снижения уровня сознания [3]. Нарушенные защитные механизмы глаза включают плохое закрытие век, ингибирование феномена Белла, снижение рефлекса моргания, снижение производства слезы.

Необходимо также учесть, что реанимационное отделение представляет собой среду, богатую патогенной микрофлорой, которая может способствовать увеличению воздействия на поверхность глаза различных микроорганизмов, которые, в свою очередь, значительно устойчивы к противомикробным препаратам и требуют чаще всего применения нескольких антибиотиков широкого сектора действия [4]. Кроме того, длительное несмыкание век, которое происходит у пациентов реанимационного отделения, вызывает каскад биохимических реакций, вследствие чего происходит нарушение микрофлоры конъюнктивы, кульминацией которых являются воспаление, гипоксия и синдром сухого глаза [5]. Сухость глаз выступает одним из основных факторов риска развития инфекционного кератита, который может привести к помутнению роговицы и слепоте. Крупномасштабных исследований по определению микробной флоры конъюнктивы, в частности, у пациентов реанимационного отделения не проводилось.

Цель исследования – изучение микрофлоры конъюнктивы и ее чувствительности к противомикробным препаратам у пациентов реанимационного отделения.

Материалы и методы

Обследование проводилось на базе отделения реанимации Городской клинической больницы скорой медицинской помощи Ташкента. За прошедший год в реанимационное отделение поступило 1848 пациентов с различной патологией, из них 918 (50%) нуждались в оказании офтальмологической помощи. Ввиду тех или иных причин (летальный исход) мазки были взяты лишь у 431 пациента. В общей сложности было взято 861 (у одного пациента был монокулюс) образца у 431 пациента (мазка из конъюнктивальной полости) у различных пациентов в отделении реанимации, отправленные для культивирования и чувствительности. Из этого количества 272 образца, полученных у 136 больных, были отобраны для данного исследования ввиду наличия следующих офтальмологических изменений: лагофтальм, конъюнктивальные выделения, экспозиционной кератит, а также перфорация роговицы. Образцы мазка культуры брали из нижнего конъюнктивального мешка, не касаясь края века или ресниц. Образцы были взяты с обоих глаз и отправлены в микробиологическую лабораторию. Используя стандартные лабораторные методы, была проведена изоляция, идентификация и изучена восприимчивость микробов к антибиотикам [6].

Из 136 пациентов (272 глаза) реанимационного отделения с различной патологией было 76 (55,88%) мужчин и 60 (44,12%) женщин. Возраст больных варьировал от 40 до 60 лет, средний возраст был 42,68±17,21. Больные находились в реанимационном отделении от 1 до 14 дней, средняя продолжительность пребывания пациентов на койке составила 6,9±4,5 суток. В зависимости от основного заболевания (состояния), ставшего причиной прибывания в реанимационном отделении, пациенты были разделены на пять групп.

В I группу вошли 74 пациента в состоянии гипогликемической комы, у которых было взято 148 мазков из конъюнктивы.

Во II группу вошли 34 пациента после абдоминальной хирургии, у которых было взято 68 мазков из конъюнктивы.

В III группу вошли 14 пациентов после аварий, у которых было взято 28 мазков из конъюнктивы.

В IV группу вошли 6 пациентов с коронарной недостаточностью (инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность), у которых было взято 12 мазков из конъюнктивы.

В V группу вошли 8 пациентов с неврологической патологией (ишемический инсульт, субдуральная гематома и обширное внутримозговое кровоизлияние), у которых было взято 16 мазков из конъюнктивы.

Статистическую обработку результатов исследования проводили методом вариационной статистики, с помощью программы Microsoft Office Excel 2023.

Так как больные чаще всего находились в бессознательном состоянии, согласие пациента на обработку данных получали у близких родственников.

Результаты и обсуждение

При изучении бактериального посева из конъюнктивальной полости у пациентов пяти групп, объединенных в них в зависимости от патологического состояния, были выявлены следующие показатели.

Среди всех пациентов I группы у 74 больных, находящихся в гипогликемической коме, были взяты мазки с обоих глаз 148 образцов на бактериологическое исследование. Из них 38 (25,7%) образцов не показали роста микробов. По крайней мере, один микроб был выделен из 110 (74,3%) образцов. Из 110 образцов, которые показали рост микробов, было обнаружено 129 микробных изолятов. Девятнадцать (12,8%) образцов показали более одного микробного изолята.

У 34 пациентов ІІ группы (68 глаз), находящихся в реанимационном отделении после абдоминальной хирургии, было собрано 68 образцов. Наиболее распространенной причиной проведения абдоминальной хирургии был перфорационный перитонит. Из всех образцов 24 (35,3%) не показали роста микробов. По меньшей мере один микроб был выделен в 44 (64,7%) образцах, обнаружено 52 микробных изолята. Восемь (11,8%) образцов показали более одного микробного изолята. В большинстве случаев была колонизация и системное инфицирование одним и тем же возбудителем.

ВIII группе у 14 пациентов (28 глаз), перенесших аварию, было взято 28 проб. Семь (25,0%) образцов не показали роста микробов. По крайней мере, один микроб был выделен из 21 (75,0%) образцов, обнаружено 23 микробных изолята. Два (7,1%) образца показали более одного микробного изолята.

У 6 (12 глаз) больных IV группы, находящихся в реанимационном отделении с коронарной недостаточностью, наиболее распространенными диагнозами которых были инфаркт миокарда и застойная сердечная недостаточность, собрано 12 образцов. Четыре (33,3%) образца не показали роста микробов. Все 8 (66,7%) образцов показали одиночные изоляты.

Восемь пациентов (16 глаз) V группы, находящихся в реанимационном отделении с неврологической патологией, перенесли такие состояния, как ишемический инсульт, субдуральная гематома и обширное внутримозговое кровоизлияние. У них было собрано 16 образцов. Три (18,8%) образца не показали роста микробов. Из 13 образцов, которые показали рост микробов, было обнаружено 13 микробных изолятов.

Количество проведенных бактериологических исследований микрофлоры конъюнктивальной полости среди пациентов пяти групп, объединенных в них в зависимости от патологии, приведено в таблице.

Таблица 1. Количество проведенных бактериологических исследований микрофлоры конъюнктивальной полости у больных реанимационного отделения в зависимости от патологии

Примечание: n – количество образцов мазков из конъюнктивальной полости.

Среди 272 образцов мазков из конъюнктивальной полости в 76 (27,9%) не было выявлено роста микробов, в 196 (72,1%) образцах был выделен по крайней мере один микроб. Среди положительных культур было обнаружено 225 микробных изолятов и 29 (10,7%) образцов показали более одного микробного изолята. Большинство изолятов были коагулазоотрицательными Staphylococcus spp. (рисунок).

Бактериологическое исследование микрофлоры конъюнктивальной полости у пациентов с сочетанными травмами головы и глаз дает возможность с высокой точностью подобрать правильное антибактериальное лечение и избежать септических осложнений.

С этой целью определялась антимикробная чувствительность выявленных изолятов (табл. 2).

Таблица 2. Микрофлора конъюнктивы обследованных больных и ее чувствительность к антибиотикам

Примечание: n – количество полученных изолятов.

1) Staphylococcus spp.

В общей сложности из 272 образцов мазков конъюнктивальной полости 125 изолятов были протестированы на антимикробную чувствительность к ципрофлоксацину, клоксациллину, эритромицину, амикацину, пенициллину и цефтриаксону. Из этих 125 изолятов 17 (13,6%) были устойчивы как к эритромицину, так и амикацину, но чувствительны к тетрациклину. В то время как 14 (11,2%) изолятов были устойчивы к эритромицину, амикацину, клоксациллину и цефтриаксону, но чувствительны как к тетрациклину, так и ванкомицину.

2) Staphylococcus aureus

Всего было обнаружено 29 изолятов золотистого стафилококка. Они были протестированы на антимикробную чувствительность к ципрофлоксацину, клоксациллину, эритромицину, пенициллину и цефтриаксону. Все 29 (100%) изолятов были устойчивы к пенициллину, но все они были чувствительны к ципрофлоксацину, клоксациллину, эритромицину, амикацину и цефтриаксону.

3) Pseudomonas aeruginosa

Обнаружено 12 изолятов Pseudomonas aeruginosa. Они были протестированы на антимикробную чувствительность к амикацину, ципро-флоксацину, цефтазидиму, цефоперазону плюс сульбактам и амикацину. Все 12 (100%) изолятов были чувствительны ко всем упомянутым противомикробным средствам.

4) Acinetobacter spp.

Обнаружено 10 изолятов Acinetobacter spp. Они были протестированы на антимикробную чувствительность к амикацину, ципрофлоксацину, цефтазидиму, амикацину, меропирину, цефоперазону плюс сульбактам и амикацину. Все 10 (100%) изолятов были чувствительны ко всем упомянутым противомикробным средствам.

5) Diphtheroids

Всего было обнаружено и протестировано 33 изолята дифтероидов на антимикробную чувствительность к ципрофлоксацину, клоксациллину, эритромицину, амикацину, пенициллину и цефтриаксону, из которых 27 (81,8%) изолятов были устойчивы к пенициллину, и только 6 (18,2%) изолятов чувствительны к пенициллину. Все 33 изолята были чувствительны к ципро-флоксацину, эритромицину, амикацину и цефтриаксону.

6) Enterococcus fecalis

Обнаружено 10 изолятов Enterococcus fecalis. Они были протестированы на антимикробную чувствительность к ампициллину, тетрациклину и ванкомицину, доксициклину. Все 10 изолятов были чувствительны к ванкомицину и устойчивы к ампициллину и тетрацик-лину.

Одним из серьезных состояний органа зрения, приводящим к развитию синдрома сухого глаза и страданию роговицы с постепенным развитием в ней инфицированной язвы, является лагофтальм. Лагофтальм различной степени выраженности выявлен у наших пациентов в 220 (80,9%) глазах, который сопровождался развитием синдрома сухого глаза средней степени тяжести, при этом показатели пробы Ширмера варьировали от 5 до 7 мм, что приводило к легкому экспозиционному кератиту. Развитие инфицированной язвы роговицы с последующей перфорацией отмечено в 19 (7,0%) глазах 14 пациентов, из которых два пациента перенесли автоаварию, а все остальные были в состоянии гипогликемической комы. Бактериальный посев из конъюнктивальной полости давал несколько микробных изолятов, при этом наиболее распространенными микробами были коагулазонегативный Staphylococcus spp. (41,5% изолятов), дифтероиды (11,0% изолятов) и золотистый стафилококк (9,6% изолятов), которые являются обычными комменсалами глазной поверхности. В более запущенных случаях наиболее распространенной была синегнойная палочка (4,0%).

Широкое использование противомикробных препаратов в отделении реанимации повышает риск развития устойчивости к противомикробным препаратам, что снижает эффективность лечения офтальмологических осложнений.

Нами установлено, что из всех пациентов, поступивших в реанимационное отделение, 50% нуждались в оказании офтальмологической помощи, у которых наблюдались осложнения разной степени тяжести, в частности:

– 80,9% – 110 пациентов с различной степенью лагофтальма,

– 8,8% – 12 пациентов с выделениями из конъюнктивы,

– 0,7% – 1 пациент с блефаритом,

– 7,0% – 14 пациентов в 19 глазах отмечалась язва роговицы с дальнейшей перфорацией.

Результаты исследования показали, что у пациентов наиболее распространенной флорой конъюнктивы является нормальная флора, такая как коагулазо-отрицательный Staphylococcus spp., дифтероиды и золотистый стафилококк, за которыми следуют патогенные организмы, такие как Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp. Pseudomonas был наиболее распространенным микробом, выделенным в случаях с перфорацией роговицы.

Выявлено более 80% изолятов, резистентных к пенициллину. В то же время, 83% изолятов показали высокую чувствительность к гентамицину и амикацину. В мировой практике были проведены исследования схожего характера. В государственной больнице Битлис в 2011 году было проведено исследование с целью изучения микрофлоры реанимационного отделения. Из 272 образцов в 10,7% было выявлено наличие в культуре более одного микроба – грамположительных бактерий. В 40 культурах из конъюнктивы 17 (42,5%) имели положительный Staphylococcus spp. [7].

В исследование S.I. Chen и соавт., проведенное в Мемориальной больнице Чан Гун в Линькоу, Тайвань в период с 2001 по 2008 год, были включены 36 пациентов с 72 глазами [8] после трансплантации стволовых клеток периферической крови, находившихся под наблюдением в реанимационном отделении. В процессе исследования было выявлено, что самым грозным осложнением является синдром сухого глаза, который может предрасполагать возникновению бактериального конъюнктивита. Наиболее распространенной флорой бактериального конъюнктивита после перенесенной трансплантации стволовых клеток периферической крови были коагулазоотрицательные стафилококки.

Как известно из мировой практики, в каждом медицинском учреждении существует своя микрофлора, характерная именно для этого лечебного заведения, что должно учитываться при разработке лечебных и профилактических мероприятий.

Заключение

Своевременную офтальмологическую помощь пациентам реанимационного отделения невозможно переоценить. Несмотря на профилактические меры, такие как лубриканты, глазные капли, мазь с антибиотиком и тейпирование век, угрожающие зрению состояния органа зрения, особенно инфицирование роговицы с возможным последующим развитием язвы и ее перфорации, все еще могут возникнуть. С целью их профилактики и лечения целесообразно изучать микробные колонизации на поверхности глаза и их чувствительность к антибиотикам, что позволит избежать развития серьезных офтальмологических осложнений, приводящих к потере зрения и даже органа зрения. Также следует учитывать данные о микрофлоре непосредственно данного медицинского учреждения и включать их в комплекс лечебных и профилактических мероприятий, что будет способствовать предупреждению и сдерживанию развития внутрибольничной инфекции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Craig J.P., Nichols K.K., Caffery B., et al. // Ocul Surf. – 2017. – Vol.15, N3. – P.276–283.

2. Martinez J.D., Galor A., Betancourt N.R., et al. // Clin Ophthalmol. – 2016. – Vol.10. – P.1335–1342.

3. Araújo D.D., Almeida N.G., Silva P.M.A., Ribeiro N.S., Werli-Alvarenga A., Chianca T.C.M. // Rev. Latino-Am. Enfermagem. – 2016. – Vol.24. – e2689.

4. Holland E.J., Whitley W.O., Sall K., et al. // Curr Med Res Opin. – 2016. – Vol.32, N10. – P.1759–1765.

5. Herdman T.H., Kamitsuru S. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2018–2020. 11ed. – New York, 2018.

6. Varu D.M., Rhee M.K., Akpek E.K., et al. // Ophthalmology. – 2019. – Vol.26, N1. – P.94–169.

7. Saritas T.B., Bozkurt B., Simsek B., et al. // Scientific World Journal. – 2013. – P.182038.

8. Chen S.I., Kuo M.S., Wang N., et al. // Biomed J. – 2012. – Vol.35. – P.493–499.

Медицинские новости. – 2025. – №7. – С. 71-74.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.