Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Zeynalova Kh.P., Sultanova S., Akhundova N., Ismaylova S., Ismaylova A., Aliyeva K.

Azerbaijan Medical University, Baku

Risk factors for recurrence of endometrioid ovarian cysts after surgical treatment

Резюме. Выявлены морфологические, иммунологические и иммуногистохимические факторы риска рецидива эндометриом яичников после хирургического лечения. Обследовали 74 пациентки, прооперированные по поводу эндометриом яичников. Ретроспективно женщины разделены на 2 группы. В первую группу вошли 53 пациентки, прооперированные впервые, у которых в течение периода наблюдения 2,5 года не был диагностирован рецидив эндометриом яичников. Во вторую группу включили 21 женщину, прооперированную впервые, у которых в течение периода наблюдения был выявлен рецидив опухоли. Цитокиновый профиль (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-17, VEGF, МСР 1) перитонеальной жидкости; морфологическая характеристика капсулы – количество фибробластов, степень атрофии эпителиальной выстилки, количество митозов в ней, тип стромы, наличие отложений гемосидерина и свежих кровоизлияний; изучалась экспрессия маркеров ангиогенеза в структурных компонентах эндометромы яичника – CD 34, VEGF, апоптоза P53 и пролиферации Ki67.

Концентрация VEGF ≥125,6 пг/мл и ИЛ-8 ≥128,78 пг/мл, морфологические признаки – меньше соотношение стромального/эпителиального компонента, наличие цитогенной стромы, наличие эпителиальной выстилки в виде призматического эпителия с отложениями гемосидерина, выраженная капиллярная сеть в фиброзном компоненте фендометриомы и артериальный, венозный и капиллярный кровоток в стромальном компоненте эндометриомы, экспрессия CD 34 ≥2,5% являются значимыми факторами риска рецидива эндометриом яичников после хирургического лечения. Таким образом, в ходе исследования выявлены надежные предикторы рецидива эндометриом яичников после хирургического лечения.

Ключевые слова: эндометриома яичника, факторы риска, рецидив.

Медицинские новости. – 2025. – №7. – С. 85–88.

Summary. Study objective – to identify morphological, immunological and immunohistochemical risk factors for recurrence of ovarian endometriomas after surgical treatment. Examined 74 patients operated on for ovarian endometriomas. In retrospect, women are divided into 2 groups. The first group included 53 patients operated for the first time, in whom a recurrence of the ovarian endometriomas was not diagnosed during the observation period of 2.5 years. The second group – 21 women who were operated for the first time, in whom a tumor recurrence was detected during the observation period. Cytokine profile (IL-6, IL-8, TNF-α, IL-1β, IL-17, VEGF, MCP 1) of peritoneal fluid; morphological characteristics of the capsule - the number of fibroblasts, the degree of atrophy of the epithelial lining, the number of mitoses in it, the type of stroma, the presence of hemosiderin deposits and fresh hemorrhages; expression of angiogenesis markers in structural components of ovarian endometroma – CD34, VEGF, apoptosis P53 and proliferation Ki67 were studied.

Concentration of VEGF ≥125.6 pg/ml and IL-8 ≥128.78 pg/ml, morphological signs – a smaller ratio of stroma/epithelial component, the presence of a cytogenic stroma, the presence of an epithelial lining in the form of a prismatic epithelium with deposits of hemosiderin, pronounced capillary network in fibrous component of fendometrioma and arterial, venous and capillary blood flow in stromal component of endometrioma, expression CD 34 ≥2.5% are significant risk factors for recurrence of ovarian endometriomas after surgical treatment. The study revealed reliable predictors of recurrence of ovarian endometriomas after surgical treatment.

Keywords: ovarian endometrioma, risk factors, recurrence.

Meditsinskie novosti. – 2025. – N7. – P. 85–88.

Эндометриоз – хроническое дисгормональное иммунозависимое заболевание, при котором за пределами полости матки происходит разрастание ткани, по морфологическим и структурным особенностям подобной эндометрию.

В последние годы число диагностированных случаев заболевания демонстрирует экспоненциальный рост, и эндометриоз приобретает все большее медико-социальное значение, что связано с тяжелыми клиническими проявлениями, рецидивирующим течением заболевания и неблагоприятными последствиями для здоровья в целом, оказывающими негативное влияние на качество жизни и трудоспособность женщин.

Известно, что наиболее распространенной формой эндометриоидной болезни являются эндометриоидные кисты яичников, на долю которых приходится до 59% случаев.

Рецидивирование эндометриом – одна из наиболее сложных проблем в современной гинекологии. Частота этого осложнения, по данным различных исследований, колеблется от 6 до 67%.

Сегодня известно, что рецидив – это многофакторный процесс, развивающийся на фоне вялой ответной реакции системного иммунитета, избыточного воспаления и ангиогенеза.

Ученые неоднократно предпринимали попытки по поиску возможных маркеров рецидива эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) на основании оценки уровня лептина и интерлейкина 6 (IL-6) в сыворотке крови спустя 3 месяца после органосохраняющего оперативного вмешательства, путем определения факторов пролиферации и апоптоза (Ki67,Bcl 2), воспалительных предикторов (NF-kβ p65,COX 2), факторов адгезии (β-катенин), эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в капсулах ЭКЯ, индекса пролиферативной активности железистой ткани Ki67 и экспрессии рецепторов эстрадиола. Однако предложенные способы имели ряд ограничений, связанных с разнородностью полученных данных, различной чувствительностью и специфичностью тестов, а также необходимостью закупки дорогостоящего оборудования и тест-систем.

Другие исследователи оценивали уровень различных цитокинов, хемокинов и факторов роста непосредственно в перитонеальной жидкости пациенток с наружным генитальным эндометриозом. Однако в этих работах не исследовалась взаимосвязь между уровнем анализируемых биохимических маркеров и риском развития рецидива заболевания.

Таким образом, проведение настоящего исследования было продиктовано необходимостью выбора комплекса маркеров возможного рецидива ЭКЯ, оценка которых позволит повысить точность прогноза этого осложнения и оптимизировать подходы к послеоперационной медикаментозной терапии.

Цель исследования – выявить иммунологические, морфологические и иммуногистохимические (ИМГ) факторы риска рецидива ЭКЯ после хирургического лечения.

Материалы и методы

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 Азербайджанского медицинского университета в период с 2020 по 2024 год.

Для достижения поставленной цели обследованы 74 женщины в возрасте от 21 до 45 лет, поступившие в медицинские учреждения на плановое оперативное лечение по поводу ЭКЯ.

Ретроспективно пациентки были разделены на 2 группы: в 1-ю (контрольную) вошли 53 женщины, прооперированные впервые, у которых за 2,5 года после оперативного лечения не произошел рецидив опухоли, а во 2-ю (основную) – 21 пациентку с рецидивом эндометриомы после проведенного хирургического лечения.

Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст; наличие эндометриоидных кист яичников. Критерии невключения: перименопау-зальный и менопаузальный период; наличие гнойных тубоовариальных опухолей; беременность, период лактации; острая вирусная инфекция; тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе онкологические; обострение хронической экстрагенитальной патологии в стадии субкомпенсации и декомпенсации; отказ от участия в исследовании; любая причина, которая, по мнению исследователя, может служить препятствием для участия пациента в исследовании.

Интраоперационно у 26 женщин из 1-й группы и у 13 – из 2-й забиралась перитонеальная жидкость для оценки следующих иммунологичеких показателей: интерлейкин 6 (IL-6), интерлейкин 8 (IL-8), фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), интерлейкин 1β (IL-1β), интерлейкин 17 (IL-17), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), моноцитарный хемотаксический белок 1 (MCP 1). Для определения концентрации исследуемых цитокинов применялся метод твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) c использованием иммуноферментного анализатора SUNRISE (фирма «Tecan Austria GmbH», Австрия, серийный номер 908006135, програмное обеспечение Magellan V 6.5).

Морфологическое исследование выполнено на базе Учебно-хирургической клиники Азербайджанского медицинского университета, в  ходе которого изучали такие особенности капсулы ЭКЯ, как выраженность фиброзного компонента в стенке новообразования путем подсчета числа фибробластов (%) от общего количества клеток в 10 полях зрения в 10 ступенчатых срезах под увеличением микроскопа ×40, степень атрофии эпителиальной выстилки, количество митозов в ней (аналогично подсчету количества фибробластов), тип стромы (цитогенная или обедненная клеточными элементами), наличие отложений гемосидерина и свежих кровоизлияний в эпителии патологического образования. Дополнительно в фиброзном компоненте капсулы кисты и в стромальном компоненте эпителиальной выстилки произведена оценка соотношения типов сосудов (под увеличением микроскопа 20 считалось количество артерий, вен и капилляров, затем высчитывалось простое математическое соотношение). ИГХ-анализ проведен с целью выявления экспрессии в структурных компонентах ЭКЯ маркеров ангиогенеза – CD 34, VEGF, апоптоза Р53 и пролиферации Ki67. Исследование проведено на срезах с парафиновых блоков операционного материала с использованием мышиных моноклональных антител к Ki67, P53, VEGF и СD 34.

Статистический анализ результатов проводился с применением программ IBM SPSS Statistics 19 («IBM») и Microsoft Office Excel 2016 («Microsoft»). Нормальность распределения анализируемых признаков оценивалась критерием Шапиро – Уилка и Колмогорова – Смирнова.

Близкие к нормальному распределению признаки описывали средними значениями и стандартной ошибкой среднего, отличные от нормального – с помощью медианы и межквартильного размаха в виде 25% и 75% процентилей. Качественные данные обобщались путем вычисления доли наблюдений конкретной категории в исследуемой выборке.

Сравнение двух выборок при анализе переменных осуществляли с применением параметрического t-критерия Стьюдента, непараметрического U-критерия Манна – Уитни, 2-выборочного F-теста для дисперсии, теста Фишера с угловым преобразованием для частот проявления признака в сравниваемых группах.

Диагностическую эффективность оценивали на основании расчета площади под ROC-кривой, специфичности, чувствительности, точности.

Значимыми считали различия при уровне статистической значимости р<0,05.

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациенток 1-й группы исследования составил 32 года, 2-й группы – 34 года, что не имеет статистически значимых отличий.

При проведении иммуноферментного анализа перитонеальной жидкости было установлено, что все исследуемые маркеры статистически значимо имели более высокие показатели у пациенток, имеющих впоследствии рецидив эндометриомы (табл. 1).

Таблица 1. Средние значения иммунологических показателей перитонеальной жидкости в сравниваемых группах (Ме [25р; 75р])

Полученные данные совпадают с результатами исследованияй отечественных и зарубежных авторов, в которых продемонстрировано, что воспалительный процесс и усиленный ангиогенез являются ведущими патогенетическими факторами развития и прогрессирования эндометриоидной болезни.

В ответ на попадание в брюшную полость эндометриальных клеток усиливается активность перитонеальных макрофагов, которые продуцируют каскад различных про- и противовоспалительных цитокинов, хемокинов и факторов роста, обладающих не только различными биологическими функциями, но и способных стимулировать синтез друг друга. Так, MCP 1 регулирует функцию моноцитов, макрофагов, естественных киллеров, Т-лимфоцитов. Активированные Т-лимфоциты вырабатываютIL-17, который, в свою очередь, усиливает активность провоспалительных цитокинов, прежде всего IL-6, регулирующего пролиферацию эндотелиальных клеток, и IL-8, ответственного за развитие локальной иммунотолерантности вокруг гетеротопий и процессы апоптоза цитотоксических Т-лимфоцитов, адгезию эндометриальных клеток, а также оказывает ангиогенное действие и стимулирует выработку MCP 1. Экспрессия IL-6 также регулируется повышенными значениями противовоспалительного маркера IL-1β.TNF-α способствует адгезии и пролиферации клеток эндометрия, локальной неоваскуляризации, однако наиболее мощным фактором роста сосудов является VEGF.

После применения дополнительных статистических приемов (построение ROC-кривой) было установлено, что среди всех исследуемых иммунологических маркеров наибольшими диагностическими характеристиками обладают VEGF (AUC ROC 0,875 (0,778–0,973), cut-off – 1,710, чувствительность – 100%, точность – 78%) и IL-8 (AUC ROC 0,953 (0,896–1,009), cut-off – 1,804, чувствительность – 93,3%, точность – 88,9%).

Так, при значении VEGF ≥125,6 пг/мл, IL-8 ≥128,78 пг/мл следует прогнозировать рецидив ЭКЯ.

При проведении морфологического исследования было установлено, что у пациенток с последующим рецидивом эндометриом после хирургического лечения капсула образований состояла из цитогенной стромы (73,3% случаев против 40% случаев в группе без рецидива ЭКЯ, р<0,05), эпителиальная выстилка была представлена призматическим эпителием (66,7% vs 33,3%, р<0,05) с обильными отложениями гемосидерина (73,3% vs 48%, р<0,05), в то время как у женщин контрольной группы строма была представлена единичными лимфогистиоцитарными инфильтратами (60% vs 26,7% в группе с рецидивом ЭКЯ, р<0,05), а призматический эпителий либо отсутствовал (30% vs 6,7%, р<0,05), либо располагался в виде отдельных очагов с признаками атрофии (33,3% vs 13,3%, р<0,05).

Выраженность фиброзного компонента капсулы кисты оценивалась путем подсчета количества фибробластов и составила 48,78±16,62% для контрольной группы, 42,27±13,79% – для основной, что не имеет статистически значимых различий.

Количество митозов в эпителиальной выстилке также не имело достоверных различий – 2% для пациенток без рецидива ЭКЯ, 0% – для женщин с рецидивом образований после проведенного хирургического лечения.

В ходе настоящего исследования оценивали процентное содержание сосудов в фиброзном и стромальном компоненте капсул эндометриоидных кист. Оказалось, что у пациенток с рецидивом эндометриом был зафиксирован более активный кровоток в стромальном компоненте – 0,3%, в группе без рецидива – 0,1% (р<0,05), в то время как кровоток в фиброзной части патологических образований не имел статистически значимых отличий и составил 0,36% в группе с рецидивом ЭКЯ, 0,4% – в группе без рецидива.

Дополнительно в структурных компонентах капсулы кисты произведена оценка соотношения типов сосудов. Было установлено, что для рецидивирующих ЭКЯ характерна более выраженная капиллярная сеть в фиброзной части капсулы и выраженный артериальный, венозный и капиллярный кровоток в строме.

Выявленные морфологические характеристики позволяют отнести эндометриоидные кисты пациенток 2-й группы к железисто-кистозному варианту строения, для которого характерно рецидивирующее течение.

Для кистозно-железистого варианта эндометриом характерно присутствие в стенке железистых структур, выстланных эпителиальными клетками, большого количества артериол, многочисленной сети венул и капилляров, располагающихся преимущественно в цитогенной строме, вблизи поверхностного эпителия. В свою очередь, кистозный вариант характеризуется малым количеством лимфо- и гистиоцитарных клеточных элементов в строме, отсутствием железистых структур, выстилающий эпителий в этом типе кист имеет дистрофический характер, сосуды стромы представлены в небольшом количестве, вплоть до их полного отсутствия.

Пациенткам групп исследования выполнен ИГХ-анализ, в процессе которого в структурных компонентах капсулы эндометриоидных кист оценивалась активность процессов пролиферации, апоптоза и ангиогенеза (табл. 2).

Таблица 2. Результаты ИГХ-исследования

Согласно представленным данным, выявлена низкая пролиферативная активность эпителиальных клеток в капсуле ЭКЯ, склонных к рецидиву, – 0,1%.

Полученная информация совпадает с мнением C. Allen и соавт., согласно которому для рецидивирующих эндометриоидных кист характерна низкая экспрессия антигена пролиферации.

В то же время в современной литературе отмечена большая вариабельность экспрессии маркера пролиферативной активности. Так, в исследованиях L. Davis и S.S. Kennedy регистрируются как высокие, так и низкие значения Ki67. В работе E.S. Surrey и соавт. по прогнозированию рецидива эндометриоидных кист яичников отмечена его высокая экспрессия.

При оценке активности индуктора апоптоза – белка Р53 статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено, при этом содержание этого маркера оставалось низким в обоих случаях.

Полученные нами результаты совпадают с исследованиями M.A.Bedaiwy и соавт., согласно которому для рецидивирующих эндометриоидных кист характерна низкая экспрессия проапопототического белка Р53.

Следует отметить, что нарушение процессов апоптоза при наружном генитальном эндометриозе реализуется не только за счет снижения активности этого белка, но и путем изменения соотношения анти- и проапоптических белков Bcl 2 и Baх, повышения содержания растворимой формы Fas-лиганда, что способствует апоптозу Т-лимфоцитов, давая возможность эндометриоидным очагам избежать иммунозависимой клеточной смерти.

Как было сказано выше, для рецидивирующих эндометриоидных кист характерно изменение иммунологического состава перитонеальной жидкости, нарушение сооношения про- и противовоспалительных цитокинов, увеличение концентрации хемокинов и факторов роста. Так, TNF-α, IL-6, IL-8, IL-1 способны стимулировать секрецию проангиогенных факторов и ангиогенез за счет активного синтеза фактора роста эндотелия сосудов различными клетками, который, в свою очередь, оказывает антиапоптотическое действие на стромальные клетки эктопического эндометрия, способствуя формированию благоприятных условий для пролиферации и роста эндометриоидных имплантов.

В нашем исследовании была зарегистрирована статистически значимо более высокая активность маркеров ангиогенеза CD 34 и VEGF в капсуле рецидивирующих эндометриоидных кист. Проведение ROC-анализа позволило установить, что наиболее высокими диагностическими характеристиками обладает CD 34 (AUC ROC 0,844 (0,683-1), чувствительность – 90%, точность – 80,8%) по сравнению с VEGF (AUC ROC 0,787 (0,626–0,947), чувствительность – 63,6%, точность – 76,7%). Таким образом, при экспрессии CD 34 ≥2,5% в капсуле эндометриоидных кист следует прогнозировать высокий риск рецидива образования.

Заключение

Проведение настоящего исследование еще раз продемонстрировало важность процессов местного воспаления и ангиогенеза в патогенезе эндометриоид-ной болезни.

В ходе работы доказано, что предикторами развития рецидива эндометриом после хирургического вмешательства являются повышение в перитонеальной жидкости уровня VEGF ≥125,6 пг/мл и IL-8 ≥128,78 пг/мл, экспрессия иммуногистохимического маркера ангиогенеза CD 34 ≥2,5% и морфологические признаки (цитогенная строма, эпителиальная выстилка в виде призматического эпителия с отложениями гемосидерина, выраженная капиллярная сеть в фиброзном компоненте образования и артериальный, венозный и капиллярный кровоток в стромальном компоненте эндометриомы).

Оценка указанных параметров может явиться основанием для формирования групп риска по развитию рецидива ЭКЯ и разработки персонализированного подхода ведения пациенток, что позволит избежать повторного оперативного лечения и сохранить репродуктивный потенциал.

ЛИТЕРАТУРА

1. Protasova A.E., Vandeeva E.N., Kuzmina N.S. // Problems of reproduction. – 2016. – Vol.22, N5. – P.98–109. https://doi.org/10.17116/repro201622598-109

2. Popova O.S. // Problems of reproduction. – 2019. – Vol.25, N2. – P.8–15. https://doi.org/10.17116/repro2019250218 (https://doi.org/10.17116/repro2019250218)

3. Ghiasi M., Kulkami M.T., Missmer S.A. // Journal of Minimally Invasive Gynecology. – 2020. – Vol.27, N2. – P.452–461. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2019.11.018.

4. Nnoaham K., Hummelshoj L., Webster P., et al. // Fertility and sterility. – 2011. – Vol.96, N2. – P.8366–8373. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.05.090

5. Fassbender A., Overbergh L., Verdrengh E., et al. // Fertility and sterility. – 2011. – Vol.96, N3. – P.697–699. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.06.034

6. Mita S., Aznaurova Y.B., Zhumataev M.B., et al. // Reproductive Biology and Endocrinology. – 2014. – Vol.12. – P.50–68. https://doi.org/10.1186/1477- 7827-12-50

7. Ouchi N., Akira S., Mine K., et al. // Journal of obstetrics and gynaecology research (Tokyo, Japan). – 2014. – Vol.40, N1. – P.230–236. https://doi.org/10.1111/jog.12164

8. Wickiewicz D., Chrobak A., Gmyrek G.B., et al. // Arde Gynecringy and Obstetrics. – 2013. – Vol.288, N4. – P.805–814. https://doi.org/10.1007/s00404-013-2028-6

9. Funamizu A., Fukui A., Kamoi M., et al. // American journal of reproductive immunology. – 2014. – Vol.7114. – P.359–367. https//doi.org/10.1

10. Burney R.O., Giudice L.C. // Fertil Steril. – 2012. – Vol.99, N3. – P.511–519.

Медицинские новости. – 2025. – №7. – С. 85-88.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.