Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Sushynski V.E.
Belarusian State Medical University, Minsk
Deprescribing – a new fashionable term or a guide to action
Резюме. Представлены данные о современном взгляде на депрескрайбинг, причинах его актуальности, таких как коморбидность, понимание сложности патогенеза многих хронических неинфекционных заболеваний. В публикации освещается важность депрескрайбинга в современной клинической практике, представлены правила депрескрайбинга.
Ключевые слова: депрескрайбинг, коморбидность, правила депрескрайбинга.
Медицинские новости. – 2025. – №8. – С. 28–29.
Summary. The article presents data on the current view of deprescribing, the reasons for its relevance, such as comorbidity, understanding the complexity of the pathogenesis of many chronic non-communicable diseases. The publication highlights the importance of deprescribing in modern clinical practice, and presents the rules of deprescribing.
Keywords: deprescribing, comorbidity, deprescribing rules.
Meditsinskie novosti. – 2025. – N8. – P. 28–29.
Успехи современной медицины в понимании патогенеза многих заболеваний, а также достижения в разработке новых лекарственных средств привели к тому, что пациенту назначается все большее количество лекарственных средств.
Важной особенностью современной клинической практики следует рассматривать коморбидность. Коморбидность – сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них [3]. Более того, все чаще врач сталкивается с полиморбидностью – наличием у пациента одновременно от четырех до шести заболеваний.
Накопление заболеваний, их хронизация, развитие осложнений также являются важными факторами увеличения количества назначаемых лекарственных средств (ЛС). Исходя из того, что полное выздоровление, а нередко и длительная ремиссия заболеваний невозможна, ЛС назначаются на длительный срок, а чаще пожизненно. Врачи, назначая ЛС, зачастую не имеют должного представлении о длительности терапии, ее целях, критериях ее отмены. Если отмена ЛС осуществляется без соблюдения правил, возможно развитие синдрома «рикошета», обострение заболеваний. В такой ситуации возникает необходимость выработки системы правил и мер по отмене ЛС.
Депрескрайбинг (от англ. Deprescribing: de – отрицание; prescribing – назначение лекарственных препаратов) – процесс, обратный назначению лекарств, то есть планомерная и продуманная отмена препарата с постепенным снижением его дозы с целью улучшения качества жизни пациента и уменьшения риска развития нежелательных лекарственных реакций. Депрескрайбинг рассматривается как часть надлежащей практики назначения ЛС (good prescribing), подразумевая прежде всего его отмену, а реже – снижение его дозы. Отмена или уменьшение дозы ЛС, должны выполняться в случаях недостаточной эффективности ЛС или в случаях, когда их применение в данной клинической ситуации не только не несет дополнительной пользы, но и увеличивает фармакологическую нагрузку на пациента.
Депрескрайбинг ЛС – новое явление в клинической практике. Назначение ЛС для лечения заболеваний базируется на принципах доказательной медицины и основано на результатах проведенных рандомизированных исследований. Большинство исследований оценивали результаты терапии, проводимой в течение длительного срока, что позволило сформулировать требование о необходимости неопределенно долгого приема ЛС. Условиям отмены медикаментозной терапии, процедуре снижения дозы назначенного ЛС долгое время не придавали особого внимания.
Предпосылками к выработке правил депрескрайбинга явилось неадекватное применение ЛС, которое особенно часто встречается у пожилых людей с полифармакотерапией [2, 4, 7, 15]. В связи с повышенным риском развития неблагоприятных лекарственных реакций, госпитализации и смертности большое внимание уделяется методам снижения распространенности нежелательных эффектов медикаментозной терапии [2, 5, 6, 10–13].
Исследований, которые изучали процесс депрескрайбинга, крайне недостаточно. С учетом имеющихся данных, E. Reeve и соавторы предложили ряд принципов по отмене терапии [14].
Прежде всего надо отметить, что каждое ЛС должно назначаться строго по показаниям, при этом пациент должен быть проинформирован о вероятной продолжительности лечения и необходимости постоянного пересмотра целесообразности его приема. Однако зачастую ни врач, ни пациент не знают о точной продолжительности назначаемой терапии, поэтому отмена ЛС нередко проводится в любое время, без соблюдения правил рациональной фармакотерапии. Тщательное, осознанное назначение ЛС строго по показаниям является «нулевым» шагом депрескрайбинга.
Основные шаги депрескрайбинга
Шаг 1: Заполнение полного медикаментозного анамнеза.
Шаг 2: Определение потенциально неуместных лекарств.
Шаг 3: Определение возможности прекратить прием лекарств и установление приоритетов.
Шаг 4: Планирование и инициирование отмены лекарств.
Шаг 5: Мониторинг, поддержка и документирование.
Сбор полного анамнеза заболевания, включая опыт медикаментозной терапии, как основного, так и сопутствующих заболеваний, является важным этапом процесса лечения, ориентированного на пациента, и основополагающим для реализации лекарственно-оптимизирующих принципов терапии у каждого пациента.
Проведение комплексной оценки лекарственного анамнеза включает в себя получение полного списка всех лекарств, которые пациент принимает регулярно, «по мере необходимости» и периодически, включая все рецептурные и нерецептурные ЛС. О каждом ЛС необходимо получить информацию о дозе, частоте, пути введения, длительности использования и показаниях к применению. В ходе проводимой терапии следует учитывать полученные результаты назначения ЛС или изменения его дозы, включая изменения гемодинамики, клинические эффекты. Все данные о принимаемых ЛС должны быть задокументированы. Сегодня для комплексной оценки терапии многие специалисты считают необходимым учитывать также применение биологически активных добавок (БАДов).
Списки лекарств, назначаемых врачами, часто неточны, причем до 96% из них имеют хотя бы одно несоответствие по сравнению с тем, что пациент фактически принимает. В настоящее время разработаны и разрабатываются правила депрескрайбинга сахароснижающих средств, антигипертензивных препаратов, ингибиторов протонной помпы, психоактивных лекарственных средств, включая снотворные и антидепрессанты, и многих других [2]. Как правило, отмена каждой из указанных групп имеет свои особенности, однако следует остановиться на общих принципах.
Клиническими фармакологами совместно с другими специалистами разработаны рекомендации по отмене назначаемого ЛС (Gupta, 2018; Frank, 2016) [8]:
1) Выбрать правильный момент.
2) Обратиться к анамнезу: были ли ранее попытки отменить ЛС или снизить его дозу, в какие сроки это происходило и как переносил человек.
3) Обсудить возможность отмены/снижения дозы с пациентом, выслушать его предложения (например, от какого препарата он хотел бы отказаться в первую очередь).
4) Сравнить риски и пользу, связанные с применением каждого из ЛС.
5) Известить об изменениях в терапии тех, кто заботится о пациенте: родственников, социальных работников; объяснить им и самому пациенту, как распознать симптомы ухудшения.
6) В период снижения дозы, и, возможно, после отмены препарата пациенту могут быть необходимы альтернативные методы терапии.
7) Приступить к снижению дозы и наблюдать за состоянием пациента в процессе. Рекомендуется снижать дозу как можно медленнее, вплоть до нескольких лет.
8) Реагировать на проявления синдрома отмены и симптомов обострения состояния.
9) Весь процесс должен быть отражен в медицинской документации.
Соблюдение правил депрескрайбинга актуально для всех пациентов, но особенно важно у пациентов, которым требуется одновременное назначение нескольких ЛС, например, у лиц старших возрастных групп [4].
Несмотря на то, что современная терапия в гериатрической практике позволила продлить продолжительность жизни и предотвратить у пожилых пациентов развитие многих заболеваний и/или осложнений, в настоящее время акцент в лечении делается на контроле симптомов заболеваний, улучшения качества жизни и минимизации использования потенциально опасных профилактических ЛС, которые принесут небольшую пользу в течение относительно короткой ожидаемой продолжительности жизни [1, 9]. При этом имеющиеся у пациентов старших возрастных групп хронические заболевания требуют приема ЛС в постоянном режиме. Необходимо учитывать, что с возрастом изменяется не только всасывание, но и распределение и выведение ЛС. Именно поэтому неадекватное применение ЛС часто встречается у пожилых людей с одновременным приемом нескольких ЛС – полипрагмазией [7, 15].
Заключение
Отменять лекарственные средства – такая же наука, как и их назначение. Внедрение депрескрайбинга ЛС в клиническую практику, прежде всего в работе с пожилыми пациентами, позволит повысить эффективность проводимой терапии, избежать возможных нежелательных эффектов медикаментозной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Депрескрайбинг антигипертензивных препаратов у пациентов старших возрастных групп / Остроумова О.Д., Черняева М.С., Сычев Д.А. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2020. – №16(1). – С.82–93.
2. Депрескрайбинг против полипрагмазии: возможности метода / Леонова М.В. // doi: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.9.26-34.
3. Коморбидность пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в практике врача-терапевта. Евразийское руководство / Драпкина О.М. и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2024. – №23(3). – С.3996.
4. Рациональная фармакотерапия и фармакобезопасность у лиц пожилого старческого возраста: Методическое руководство / Ткачева О.Н. и др. – М., 2024. – 149 с.
5. Forsetlund L., Eike M.C., Gjerberg E., Vist G.E. // BMC Geriatr. – 2011. – Vol.11. – P.16.
6. Gnjidic D., Le Couteur D.G., Kouladjian L., Hilmer S.N. // Clin Geriatr Med. – 2012. – Vol.28. – P.237–253.
7. Guaraldo L., Cano F.G., Damasceno G.S., Rozenfeld S. // BMC Geriatr. – 2011. – Vol.11. – P.79.
8. Gupta S., Cahill J.D. // Psychiatr Serv. – 2016. – Vol.67, N8. – P.904–907.
9. Ilango S., Pillans P., Peel N.M., et al. // Intern Med J. – 2017. – Vol.47, N9. – P.1019–1025.
10. Kaur S., Mitchell G., Vitetta L., Roberts M.S. // Drugs Aging. – 2009. – Vol.26. – P.1013–1028.
11. Klarin I., Wimo A., Fastbom J. // Drugs Aging. – 2005. – Vol.22. – P.69–82.
12. Lau D.T., Kasper J.D., Potter D.E., et al. // Arch Intern Med. – 2005. – Vol.165. – P.68–74.
13. Lund B.C., Carnahan R.M., Egge J.A., et al. // Ann Pharmacother. – 2010. – Vol.44. – P.957–963.
14. Reeve E., et al. // British journal of clinical pharmacology. – 2014. – Vol.78, N4. – P.738–747.
15. Steinman M.A., Landefeld C.S., Rosenthal G.E., et al. // J Am Geriatr Soc. – 2006. – Vol.54. – P.1516–1523.
Медицинские новости. – 2025. – №8. – С. 28-29.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.