Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

DOI: https://doi.org/10.24412/2076-4812-2025-11374-4-13

Sadokha K.A.

Institute of Advanced Training and Retraining of Healthcare Personnel of the Belarusian State Medical University, Minsk

Parkinson’s disease: relevance, pathogenesis, modern classification, clinical features, diagnosis and new treatment options

Резюме. В обзоре литературы по такой проблеме, как болезнь Паркинсона, представлены ее эпидемиология, история изучения, некоторые аспекты патогенеза и современная классификация. В работе также изложены клинические проявления, диагностические критерии и основные принципы терапии данного заболевания.

Ключевые слова: тремор, ригидность, гипокинезия, α-синуклеин, мультисистемные дегенерации.

Для цитирования: Садоха К.А. Болезнь Паркинсона: актуальность, патогенез, современная классификация, клинические особенности, диагностика и новые возможности терапии // Медицинские новости. – 2025. – №11. – С. 4–13.

Summary. The article provides a literature review on Parkinson’s disease, presenting its epidemiology, history of study, some aspects of pathogenesis, and current classification. The work also outlines clinical manifestations, diagnostic criteria, and main principles of therapy for this disease.

Keywords: tremor, rigidity, hypokinesia, α-synuclein, multisystem degenerations.

For citation: Sadokha K.A. Parkinson’s disease: relevance, pathogenesis, modern classification, clinical features, diagnosis and new treatment options // Meditsinskie novosti. – 2025. – N11. – P. 4–13.

Согласно современным представлениям, болезнь Паркинсона (БП) – это прогрессирующее мультисистемное заболевание, классическая клиническая картина которого включает моторные симптомы (замедленность и обеднение рисунка движений в сочетании с мышечной ригидностью и/или тремором покоя, неустойчивость при изменении позы, нарушение ходьбы), а также широкий спектр немоторных (вегетативных, когнитивных, эмоционально-аффективных, др.) проявлений [28].

БП – одно из самых распространенных нейродегенеративных заболеваний (НДЗ), второе по частоте встречаемости среди НДЗ. Согласно популяционным исследованиям, распространенность БП составляет от 120 до 180 случаев на 100000 населения, заболеваемость – от 12 до 20 случаев на 100000 населения в год. С возрастом распространенность и заболеваемость неуклонно растут, при этом у лиц старше 70 лет заболеваемость достигает 55 случаев на 100000 населения в год, а у лиц старше 85 лет этот показатель в 4 и более раза выше – 220–304.

Считается, что мужчины в 1,2–1,3 раза чаще подвержены БП, чем женщины. В большинстве эпидемиологических исследований показана тенденция к увеличению числа случаев болезни Паркинсона. Предполагается, что эта тенденция может привести к тому, что число пациентов с БП увеличится в ближайшие десятилетия в 2–3 раза [29]. По данным исследования «Глобальное бремя болезней, травм и факторов риска», в 2016 году болезнью Паркинсона страдали 6,1 миллиона человек по всему миру, тогда как в 1990 году их было всего 2,5 миллиона (GBD – Global Burden of Disease, Injury and Risk Factors Study, 2016). Примечательно, что в 2019 году число пациентов составило примерно 8,5 миллиона, что на 39,34% больше, чем в 2016 году (GBD – Diseases and Injuries Collaborators, 2019). Согласно данным ВОЗ за 2023 год, количество лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (DALY) из-за болезни Паркинсона с 2000 года увеличилось на 81%, смертность выросла более чем на 100% (Всемирная организация здравоохранения, 2023). В глобальном масштабе бремя БП растет, что связано с увеличением продолжительности жизни, старением населения и появлением новых диагностических возможностей. С другой стороны, наблюдается омоложение БП – возрастной дебют все больше смещается в сторону зрелого трудоспособного возраста – 45–55 лет [6, 11].

О заболевании известно издавно. Еще древнеегипетские лекари излагали его признаки в своих трудах. В древнеиндийской Аюрведе эта болезнь упоминалась под названием «Kampavata» (kampa – тремор). Гален использовал термин «дрожательный паралич». Упоминания о треморе покоя также были и у голландского врача Франциска Сильвия в XVII веке [4]. Однако целостное и систематизированное научное представление о данном заболевании принадлежит английскому врачу Джеймсу Паркинсону, который описал почти все основные признаки болезни в «Эссе о дрожательном параличе», опубликованном в 1817 году. В своем труде Джеймс Паркинсон дал следующее определение заболеванию: «Непроизвольные дрожательные движения с уменьшением мышечной силы в частях тела в неподвижном состоянии и даже при поддержке, с тенденцией к наклону туловища вперед и переходу ходьбы в бег. Чувства и интеллект остаются сохранными» [9]. Фамилию ученого увековечил в названии заболевания французский невролог Жан Мартен Шарко. Случилось это только спустя 70 лет со дня смерти Паркинсона. Он отметил, что проблема пациентов больше связана с поразительной медлительностью в выполнении движений, чем с реальной слабостью, выделил акинетико-ригидную и дрожательную формы БП, гипокинезию как основной ее признак, причиной же считал невроз [4]. Следующий этап изучения заболевания связан с ученым-неврологом Константином Николаевичем Третьяковым из Узбекистана, который в 1911 году эмигрировал во Францию. По окончании медицинского факультета Сорбонны он изучал головной мозг больных постэнцефалитическим паркинсонизмом. В своей диссертации К.Н. Третьяков выдвинул нигральную теорию патогенеза болезни Паркинсона. Он выявил в черной субстанции больных БП эозинофильные включения, описанные ранее немецким нейроморфологом Фрицем Леви в области блуждающего нерва и в базальных нейронах Мейнерта [1]. Следующим революционным открытием является создание теории стадийности нейродегенеративного процесса при БП. Немецкий анатом Хайко Браак в начале XX века выдвинул теорию, согласно которой патологический белок α-синуклеин первоначально накапливается в обонятельной системе, в нейронах желудочно-кишечного тракта, затем распространяется на другие структуры мозга [14]. Открытие позволило выделить раннюю стадию БП, когда у пациентов наблюдается широкий спектр ее немоторных проявлений. Теория Браак до сих пор является фундаментальным трудом, который объясняет течение нейродегенеративного процесса при БП [4, 6, 11, 14].

Несмотря на многолетние исследования, этиология болезни Паркинсона все еще остается загадкой. Сегодня твердо установлена значимость как экзогенных, так и эндогенных механизмов в развитии БП. В 1997 году M.N. Polymeropoulos с коллегами впервые сообщили о наличии мутации в гене, кодирующем белок α-синуклеин (SNCA), и определили его роль в образовании телец Леви [27]. В настоящее время выявлено более 70 локусов, ассоциированных с риском БП, в генах LRRK2, GBA, DJ-1, PINK1, Parkin [32]. Воздействие экзогенных факторов, например, пестицидов и других нейротоксинов – марганца, железа, метанола может способствовать развитию БП через такие механизмы, как агрегация α-синуклеина, повреждение митохондрий, индукция окислительного стресса и ингибирование протеасомной активности. Выявлены также факторы, которые могут снижать риск развития БП. К доказанным факторам антириска БП относятся табакокурение; употреб-ление кофе, применение блокаторов кальциевых каналов, нестероидных противовоспалительных средств, больших доз витамина Е. При этом защитное действие данных факторов также может быть опосредовано их влиянием на молекулярные свойства α-синуклеина [30].

Таким образом, ключевым событием в развитии нейродегенерации при БП является процесс фосфорилирования, фибриллизации, аномального свертывания и нарушения конформации белка α-синуклеина с формированием цитоплазматических агрегатов – телец Леви. При этом накопление α-синуклеина при болезни Паркинсона с дальнейшим его пакетированием в агрегаты способствует не только нейродегенерации, но и оксидантному повреждению, индукции апоптоза, гибели клетки [15, 19, 21]. В 2018 году группа ученых из научно-исследовательского института Скриппса (США) установила, что фосфорилированная форма α-синуклеина при БП локализуется в митохондриях, вызывая их фрагментацию. Нарушение дыхательной функции митохондрий за счет блокирования митохондриального комплекса I, снижение содержания в клетках АТФ, уменьшение образования глутатиона – универсального антиоксиданта центральной нервной системы (ЦНС) с накоплением свободных радикалов, окислительным (оксидантным) стрессом и апоптозом характерно для всех стадий болезни Паркинсона, в том числе для ранней (немоторной) стадии заболевания [17]. В условиях окислительного стресса активируются ионотрофные рецепторы к N-метил-D-аспартату – NMDA-рецепторы, регулирующие содержание калия, натрия, хлора и кальция во внеклеточном и внутриклеточном пространстве. Нарушение проницаемости ионотрофных рецепторов приводит к развитию феномена эксайтотоксичности, к увеличению содержания и активности возбуждающих аминокислот. Воздействие их на NMDA-рецепторы приводит к открытию кальциевых каналов. Кальций усиленно поступает внутрь клетки, стимулирует протеазы (протеолитические ферменты), разрушающие клеточную структуру. Дополнительное значение имеет эксайтотоксический эффект избытка глутамата, обусловленный дезинтеграцией стриокортикальных связей. Некоторые авторы считают также, что окислительный стресс может дополнительно вызывать экспрессию гена р53 с последующей стимуляцией дегенерации нервных клеток [6, 11]. Знаменательным достижением является доказательство участия процессов воспаления в развитии болезни Паркинсона. При БП выявлена повышенная продукция провоспалительных цитокинов в очагах нейродегенерации [17].

Сегодня известно, что болезнь Паркинсона является мультисистемной дегенерацией, с преимущественным вовлечением нейронов подкорковых образований мозга, в большей степени – стриатума (полосатого тела) и компактной части черной субстанции. В области черной субстанции сконцентрированы клетки, вырабатывающие дофамин, осуществляющий передачу возбуждения с одной клетки на другую, поддерживающий в рабочем состоянии систему подкорковых структур, которые обеспечивают готовность мышцы к движению (мышечный тонус), регуляцию движений, мыслительной деятельности, настроения и мотивации. Нарушение функции и прогрессирующая гибель дофаминергических клеток черной субстанции приводят к истощению запасов дофамина (ДА) в подкорковых отделах головного мозга, сопровождается дисфункцией нигростриарного, мезолимбического и мезокортикального дофаминергических путей ЦНС. Снижение тормозного влияния ДА на интернейроны стриатума приводит к относительному преобладанию активности холинергических систем. Дефицит дофамина в полосатом теле способствует растормаживанию и избыточной активности нейронов внутреннего сегмента бледного шара, ретикулярной части черной субстанции, торможению таламокортикальных нейронов и недостаточной активности нейронов дополнительной моторной коры [31]. Начальные моторные симптомы БП, как показали клинико-патоморфологические сопоставления, появляются при снижении численности нейронов компактной части черной субстанции более чем на 50%, и если содержание ДА в стриатуме падает более чем на 80% [15]. Помимо дофаминергических нейронов черной субстанции при БП дегенерации подвергаются нейроны коры больших полушарий мозга, обонятельной луковицы, дорсального ядра блуждающего нерва, вегетативные сплетения, холинергические нейроны ядра Мейнерта, серотонинергические нейроны ядер шва, норадренергические нейроны голубого пятна, что способствует появлению экстранигральной симптоматики [31]. Кроме дофаминергической и холинергической, при БП вовлечены ГАМК-ергическая, норадренергическая, серотонинергическая системы, что позволяет рассматривать эту болезнь как мультисистемную дегенерацию [3, 6, 11].

Синдром паркинсонизма (СП) диагностируется при сочетании брадикинезии (облигатного критерия) с тремором покоя и/или ригидностью. Абсолютное большинство случаев СП приходится на первичный (идиопатический) паркинсонизм, в рамках которого выделяют болезнь Паркинсона и ювенильный паркинсонизм. Если паркинсонизм является синдромом в структуре заболеваний известной этиологии, то он рассматривается как вторичный (сосудистый, постэнцефалитический, паранеопластический, травматический, гидроцефальный, лекарственный, токсический) СП. Также паркинсонизм может быть в структуре разных спорадических и наследственных мультисистемных нейродегенеративных заболеваний, при которых кроме экстрапирамидной вовлекаются и другие системы – мозжечковая, пирамидная и вегетативная. Однако самой частой причиной синдрома паркинсонизма является болезнь Паркинсона, на долю которой приходится до 80% всех случаев СП [2, 3, 6, 8, 11, 12, 28]. Кодирование БП по Международной класификации болезней (МКБ-10) осуществляется по классу VI «Болезни нервной системы» (G): G 20 – Болезнь Паркинсона.

У большинства пациентов БП проявляется в возрасте от 50 до 70 лет. Случаи дебюта до 40 лет относятся к раннему началу заболевания, до 20 лет – к ювенильным его формам. Согласно современным представлениям, для БП характерен длительный продромальный период, во время которого наблюдаются различные неспецифические немоторные симптомы. Период до поражения черной субстанции может продолжаться 10 лет и более, проявляется следующими симптомами: 1) нарушением обоняния; 2) расстройством сна; 3) депрессией; 4) задержкой стула; 5) изменением цветовосприятия; 6) гиперэхогенностью черной субстанции при транскраниальной сонографии; 7) снижением захвата дофамина стриатумом при позитронно-эмиссионной томографии; 8) боли в суставах, спине, синдром беспокойных ног, апатия, утомляемость, депрессия, тревога [3, 6, 11, 14]. Поражение обонятельной луковицы, переднего ольфакторного ядра, дорсального моторного ядра блуждающего нерва, вегетативных ганглиев, пре- и постганглионарных парасимпатических и симпатических структур кишечного, сердечного, тазового сплетений в 1-й стадии распространения патологического α-синуклеина клинически проявляется гипосмией, задержкой стула, нарушением симпатической иннервации миокарда (вазодилатацией, снижением силы сердечных сокращений, колебаниями частоты сердечного ритма, ортостатической гипотензией). Во второй стадии БП в патологический процесс вовлекаются ядра продолговатого мозга и моста (в т.ч. ядра шва, голубое пятно, ретикулярная формация). Клинически вторая стадияможет проявляться расстройством сна и бодрствования (быстрыми движениями глаз во время сна, сонливостью днем, бессонницей ночью, нарушением засыпания), депрессией, апатией, когнитивным дефицитом и вегетативной дисфункцией. Поражение черной субстанции, миндалин, базальных отделов переднего мозга (третья патоморфологическая стадия)проявляется присоединением тонких нарушений моторики. 4-я стадия характеризуется вовлечением височного мезокортекса и гиппокампа, гибелью 60% дофаминергических нейронов черной субстанции, уменьшением выработки дофамина на 80%. Клиника дополняется моторными симптомами – тремором покоя, ригидностью и гипокинезией, которые развиваются сначала на одной, затем и на другой стороне. Гемипаркинсоническое начало является характерной отличительной особенностью болезни Паркинсона. Ассоциативные зоны префронтальной, височной и теменной коры заинтересованы в 5-й патоморфологической стадии, моторные и сенсорные зоны коры – в 6-й. Нарастают когнитивные, поведенческие и психотические расстройства [14]. Риск развития деменции при БП в 4–6 раз выше, чем в популяции у лиц того же возраста. Депрессия, ипохондрия, тревога, апатия встречаются у 50% пациентов. Вегетативная дисфункция характерна для всех стадий БП, определяется у 70–100% пациентов с БП [3, 6, 8, 14].

Советом экспертов Международного общества по изучению расстройств движения были разработаны новые критерии БП, опубликованные в конце 2015 года [8, 28]. В соответствии с этими критериями диагностика состоит из нескольких этапов. 1-й этап и обязательный критерий для постановки диагноза БП – выявление синдрома паркинсонизма – брадикинезии в сочетании с тремором покоя и/или ригидностью. Брадикинезия проявляется замедлением темпа, уменьшением количества и амплитуды движений, затруднением старт-рефлекса (вставания со стула), поворотов в постели, изменением походки (замедленностью, отсутствием содружественных движений рук при ходьбе, уменьшением длины шага, шарканьем). В развернутой стадии заболевания могут наблюдаться феномены «застывания» при ходьбе и семенящая походка. Речь у пациентов с БП отличается замедленностью, монотонностью, глухим голосом. Гипомимия (обеднение мимики), общая скованность и феномены «застывания» также являются частыми проявлениями гипокинезии [3, 28]. Для выявления гипокинезии используют тесты с повторяющимися быстрыми движениями (сжимание и разжимание кисти, пронация-супинация кисти, постукивание пяткой по полу). При этом обращается внимание на снижение скорости и амплитуды повторных движений [18].

Ригидность проявляется повышением сопротивления при выполнении пассивных движений исследователем в расслабленных суставах конечностей. Характерно равномерное сопротивление (пластический тонус) на протяжении всего пассивного движения. Наличие феномена «зубчатого колеса» без пластического тонуса недостаточно для диагностики ригидности [28].

Для БП характерен ротаторный тремор кисти по типу «скатывания пилюль» или «счета монет» с частотой 4–6 Гц, который проявляется в состоянии покоя в расслабленных конечностях, исчезает или ослабевает при произвольных движениях, но усиливается при ходьбе и движениях в других конечностях. При генерализации процесса может присоединиться тремор нижней челюсти, губ, языка, голосовых связок. Тремор головы, голоса или при письме в дебюте заболевания не характерен для БП и больше свидетельствует в пользу эссенциального тремора [3, 28].

В развернутой стадии БП присоединяются постуральные нарушения, на которые указывают изменение позы и постуральная неустойчивость. Для болезни Паркинсона характерна согбенная поза («поза просителя») с наклоном головы и туловища вперед, сгибанием в коленных суставах, приведением рук и бедер. В тяжелых случаях может наблюдаться выраженный наклон туловища вперед (камптокормия). Может быть и боковое отклонение оси туловища (синдром «Пизанской башни»). Наличие постуральной неустойчивости проверяется с помощью толчкового теста, когда врач становится позади пациента и толкает его за плечи на себя (пациент стоит, слегка расставив ноги). В норме происходит рефлекторное движение с поднятием рук вверх, наклоном туловища вперед и сохранением равновесия. Пациент для удержания равновесия делает несколько шагов назад (ретропульсия), на поздних стадиях БП он падает по направлению толчка [2, 3, 28].

Второй этап, согласно современным критериям, – диагностика или исключение болезни Паркинсона на основании анализа факторов, поддерживающих или исключающих диагноз.

Критерии, поддерживающие диагноз БП: 1) отчетливый драматический положительный эффект дофаминергической терапии, при этом во время начальной терапии наблюдается полное или почти полное восстановление двигательных функций; свидетельством начального эффекта терапии может быть: а) улучшение симптоматики при повышении дозы или ее ухудшение при снижении дозы дофаминергических препаратов; б) эффект подтверждает снижение балльной оценки раздела 3 «Двигательные функции» Унифицированной Шкалы Оценки БП (УШОБП) более чем на 30%, либо информация пациента о значительном изменении выраженности симптомов; в) двигательные флуктуации (синдром «включения-выключения», феномен «изнашивания дозы»); 2) наличие индуцированных леводопой дискинезий; 3) тремор покоя в конечностях по результатам осмотра пациента или по данным медицинской документации; 4) позитивные результаты хотя бы одного из тестов, подтверждающих: а) аносмию или гипосмию согласно теста Пенсильванского Университета; б) кардиальную симпатическую денервацию (по данным сцинтиграфии миокарда с метайодбензилгуанидином); применение диагностических тестов не является обязательным [8, 28].

Критерии, исключающие диагноз БП: 1) мозжечковые симптомы; 2) парез вертикального взора вниз или изолированное замедление вертикальных саккад при взгляде вниз; 3) признаки поведенческого варианта фронтотемпоральной деменции или первичной прогрессирующей афазии в течение первых пяти лет заболевания; 4) локализация симптомов паркинсонизма только в ногах в течение более 3 лет; 5) терапия блокаторами дофаминовых рецепторов (нейролептиками) или дофамин-истощающими препаратами длительностью и в дозах, соответствующих лекарственному паркинсонизму, диагноз БП не исключается при приеме таких атипичных нейролептиков, как кветиапин или азалептин; в случае длительно сохраняющегося паркинсонизма после полной отмены антидофаминергического препарата можно сделать заключение о БП, при которой лекарственное средство способствовало проявлению субклинической ее формы; 6) отсутствие ответа на достаточно высокие дозы леводопы (600 мг и более леводопы в сутки) при симптомах паркинсонизма умеренной тяжести; отсутствие эффекта подтверждается: а) четкой информацией, предоставленной пациентом или ухаживающим за ним, либо б) данными объективного осмотра: если снижение балльной оценки раздела 3 «Двигательные функции» УШОБП на фоне проводимой терапии не превышает трех баллов; под умеренной тяжестью паркинсонизма рассматривается оценка брадикинезии и/или ригидности выше 2-х баллов по УШОБП; 7) корковые чувствительные нарушения (первичный астереогноз), апраксия, прогрессирующая афазия; 8) отсутствие признаков дисфункции пресинаптической дофаминергической системы при однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ); использование методов функциональной нейровизуализации не является обязательным; 9) объективные признаки других состояний, которые могут проявляться синдромом паркинсонизма [2, 8, 12, 28].

«Красные флажки» – симптомы, которые ставят диагноз БП под сомнение:1) быстрое прогрессирование нарушений ходьбы до степени необходимости использования пациентом кресла в течение первых пяти лет болезни; 2) отсутствие прогрессирования двигательных симптомов в течение пяти лет и более, за исключением симптоматики, обусловленной терапией; 3) ранний бульбарный синдром: тяжелая дисфония или дизартрия, или тяжелая дисфагия, требующая приема жидкой пищи, применения назогастрального зонда или гастростомы в течение первых пяти лет болезни (тяжесть бульбарной дисфункции составляет 4 балла для дизартрии и более 3 баллов для дисфагии по УШОБП); 4) инспираторные дыхательные нарушения: респираторный стридор или частые инспираторные симптомы; 5) выраженная вегетативная недостаточность в первые 5 лет болезни: а) ортостатическая гипотензия (ортостатическое снижение систолического давления на 30 мм рт. ст., диастолического – на 15 мм рт. ст. В течение 3-х минут после вставания); б) тяжелая задержка или недержание мочи; у мужчин задержка мочи сочетается с эректильной дисфункцией и не должна быть обусловлена аденомой простаты; 6) повторные (чаще 1 раза в год) падения вследствие нарушения равновесия в первые три года болезни; 7) дистонический антероколлис или контрактуры в кисти, стопе в течение первых 10 лет заболевания; 8) отсутствие немоторных проявлений через пять лет БП: а) расстройств сна и бодрствования; б) вегетативных нарушений; в) гипосмии; г) психических нарушений (тревоги, депрессии); 9) пирамидный синдром по типу центрального пареза или гиперрефлексии; симптом Бабинского предложено не учитывать из-за трудностей дифференцировки с дистонической установкой стопы («стриарным пальцем»). К тому же возможны и другие его причины (например, сосудистая); 10) билатеральный симметричный паркинсонизм по данным осмотра, сообщения пациента (ухаживающего за ним) о билатеральной симптоматике с отсутствием доминирующей стороны в начале заболевания [2, 3, 8, 12, 28].

Для диагностики клинически достоверной болезни Паркинсона требуется: 1) отсутствие абсолютно исключающих критериев; 2) наличие хотя бы двух критериев, поддерживающих диагноз; 3) отсутствие «красных флажков». Для диагностики клинически возможной болезни Паркинсона требуется: 1) отсутствие абсолютно исключающих критериев; 2) наличие определенного баланса между критериями, поддерживающими диагноз, и ставящими его под сомнение. Если имеется один «красный флажок», то необходимо наличие хотя бы одного и поддерживающего критерия. При наличии двух «красных флажков» необходимо присутствие хотя бы двух поддерживающих критериев. Для постановки диагноза БП количество «красных флажков» не должно быть более двух. Достоверный диагноз БП возможен только по данным патоморфологического исследования, выявляющего снижение численности нейронов, глиоз компактной части черной субстанции и наличие внутриклеточных включений (телец Леви) в сохранившихся нейронах [8, 12, 28].

Различная степень выраженности основных симптомов определяет клиническую форму заболевания. Выделяют следующие клинические формы БП: 1) акинетико-ригидная (наиболее выражены гипокинезия и ригидность), встречается в 15–20% случаев; 2) дрожательная форма (преобладает дрожательный гиперкинез в виде тремора покоя), встречается в 5–10% случаев; 3) смешанная форма (включает всю триаду симптомов, с различной степенью их представленности), составляет 60–70% случаев болезни Паркинсона. Для разделения по степени тяжести наиболее практичной является классификация, предложенная Hoehn&Yarh в 1967 году: 0 – асимптомная; 1 – только односторонняя симптоматика; 2 – двусторонняя симптоматика без нарушения равновесия; 3 – легкая или умеренная симптоматика, постуральная неустойчивость (нуждается в помощи для восстановления равновесия при толчковом тесте, но физическая независимость сохранена); 4 – тяжелая симптоматика, но все еще способен ходить и стоять без поддержки; 5 – без посторонней помощи прикован к инвалидному креслу или постели [2, 3, 6, 11, 12].

В настоящий момент нет параклинических методов, обязательных для постановки диагноза БП. Основным методом диагностики остается клинический. Магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) показаны пациентам с «красными флажками», при атипичной клинической картине для исключения возможных других причин паркинсонизма [12]. ТКС (транскраниальная сонография) черной субстанции показана в диагностически сложных случаях, а также с целью ранней диагностики БП и выявления лиц из группы риска БП. Гиперэхогенность черной субстанции (ГЭЧС) при транскраниальной сонографии отмечается у 90% пациентов с БП, связана с повышенным содержанием железа. В большинстве исследований пороговым значением для ГЭЧС принята площадь > 0,2 см². Специ-фичность данного метода составляет около 75% [11].

Не рекомендуется фармакологическая проба с препаратами леводопы и ее производными с целью диагностики БП. Вместо фармакологической пробы рекомендовано проводить оценку эффективности лечения спустя 1–3 месяца после начала противопаркинсонической терапии [3, 12].

Целью генетических исследований является определение прогноза и риска возникновения БП у родственников. При аутосомно-доминантном типе наследования проводится поиск мутаций в генах SNCA, LRRK2, GBA. В случае раннего дебюта БП и наличия подозрений на аутосомно-рецессивный тип наследования целесообразно исследование генов PARK2, PINK1, DJ1 [13, 32].

В лечении болезни Паркинсона выделяют следующие направления: 1) нейропротекторная терапия, прежде всего применение препаратов с антиоксиданттным эффектом, учитывая значимую роль оксидантного стресса в патогенезе БП; целью такого лечения является замедление/остановка нейродегенерации; 2) симптоматическая терапия, позволяющая уменьшить основные симптомы заболевания за счет коррекции возникающего в области мозга нейромедиаторного дисбаланса; 3) хирургическое лечение (по показаниям); 4) реабилитация. Сегодня применяются 6 групп основных противопаркинсонических средств: 1) препараты леводопы; 2) агонисты дофаминовых рецепторов; 3) ингибиторы катехол-о-метилтрансферазы, моноаминоксидазы-Б; 4) амантадины; 5) центральные холинолитики; 6) антагонисты 2А-аденозиновых рецепторов [2, 3, 5–7, 10, 11].

Заместительная терапия леводопой остается общепринятым «золотым стандартом» лечения болезни Паркинсона [6, 11]. Она эффективна в отношении всех ключевых симптомов заболевания – гипокинезии, тремора и ригидности. Основное действие леводопы заключается в восполнении дефицита дофамина. Сам дофамин не способен проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), поэтому используется его непосредственный предшественник, проникающий через ГЭБ, – леводопа, которая превращается в дофамин путем декарбоксилирования. Чтобы блокировать ее декарбоксилирование на периферии, повысить концентрацию дофамина в области мозга, леводопа применяется в комбинации с ингибитором ДОФА-декарбоксилазы периферического действия – карбидопой или бенсеразидом [2, 3, 11]. Леводопа имеет короткий период полувыведения, поэтому чаще всего лечение этим препаратом начинают с трехкратного приема 50–125 мг, в дальнейшем наращивая частоту приема и корректируя разовые дозы по мере прогрессирования заболевания и появления двигательных осложнений. В последующем были синтезированы препараты леводопы пролонгированного действия – Мадопар ГСС («гидродинамически сбалансированная система») и др. Замедленное высвобождение действующего вещества в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) обеспечивает более длительный эффект (до 8 часов), однако относительно низкая биодоступность леводопы требует повышения общей дозировки действующего вещества в среднем на 30%. Основным показанием к назначению этих форм является наличие у пациента ночных и утренних акинезий, других проявлений, свидетельствующих о недостаточности принимаемой вечерней дозы традиционной леводопы (дистонии стоп, боли и судорог в мышцах ног, вегетативных симптомов). В клинической практике используется и быстрорастворимая, диспергируемая форма комбинации леводопы и бензеразида. Она обладает быстрым эффектом и применяется при утренней акинезии, акинетических кризах и расстройствах глотания. В начале 2000-х годов была предложена форма леводопы в сочетании с карбидопой для постоянного дуоденального введения (Дуодопа) после микрогастростомии. Благодаря переносной дозирующей помпе, у больных с тяжелой стадией БП обеспечивается постоянная концентрация леводопы в кишечнике и крови [2, 3, 6, 11].

Несмотря на симптоматический эффект, через 2–5 лет от начала применения препаратов леводопы у подавляющего большинства пациентов развиваются побочные эффекты в виде двигательных и недвигательных флюктуаций (феномены «изнашивания» дозы, «включения-выключения», застывания), лекарственных дискинезий (хорея, дискинезии пика дозы, дистония конца дозы, двухфазная дискинезия). Современная концепция противопаркинсонической терапии допускает сочетанное применение в течение суток как традиционных, так и пролонгированных и быстрорастворимых форм препаратов леводопы. Ингаляционная форма леводопы стала важным достижением в терапии болезни Паркинсона, решает одну из самых острых проблем пациентов – внезапные «off-периоды», когда стандартные препараты перестают действовать. В отличие от таблеток, которые медленно всасываются через ЖКТ, порошковая леводопа попадает в кровь через легкие в течение 5–10 минут, быстро возвращает подвижность. Препарат одобрен в Европе, с 2023 года используется как «скорая помощь» до 5 раз в день [2].

Агонисты дофаминовых рецепторов (АДР) применяются для лечения болезни Паркинсона на всех ее стадиях. АДР стимулируют дофаминовые рецепторы на стриарных нейронах в обход пресинаптической части дегенерирующих нигростриарных клеток. В настоящее время различают 2 класса ДА-рецепторов: D1 (подгруппы D1 и D5) и D2 (подгруппы D2, D3, D4). D2-рецепторы широко распространены в нигростриарных, мезолимбических и мезокортикальных путях. Именно со стимуляцией D2-рецепторов связан симптоматический эффект АДР в отношении ригидности, гипокинезии и тремора. На настоящий момент в практике используются неэрголиновые агонисты, к которым относят пирибедил, прамипексол, ропинирол (прием внутрь), ротиготин (пластырь) и апоморфин (подкожный). Существуют формы ропинирола и прамипексола с контролируемым высвобождением для применения один раз в сутки. Ротиготин в виде трансдермального пластыря показан пациентам, у которых затруднен пероральный прием лекарственных средств. Пирибедил, прамипексол и ропинирол имеют особое сродство к D3-подтипу D2-рецепторов [2, 3, 6, 11]. К преимуществам АДР относят: 1) эффективность в отношении тремора («антитреморный» эффект убедительно показан для пирибедила и прамипексола); 2) отсутствие конкуренции с пищевыми аминокислотами; 3) более длительный (по сравнению с леводопой) период полужизни; 4) меньший риск развития дискинезий; 5) антидепрессивный эффект ряда препаратов; 6) нейропротективное действие. Из побочных явлений чаще наблюдаются тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, отеки ног, психические расстройства (дневная сонливость, психоз, галлюцинации), у молодых пациентов в некоторых случаях возможно развитие импульсивно-компульсивных расстройств [2].

Для лечения БП назначают также амантадина хлорид или амантадина сульфат. Амантадины характеризуются умеренным симптоматическим эффектом и поэтому в основном применяются в комбинации с препаратами других групп. Эффект обусловлен блокированием NMDA-рецепторов глутамата, повышенным синтезом дофамина (ДА) в нигральных нейронах и высвобождением ДА из везикул в синаптическую щель и блокированием обратного захвата ДА в пресинаптические терминали, холинолитическим действием. Существует инфузионная форма амантадина сульфата, которая применяется при острой декомпенсации БП, акинетических кризах. Побочные эффекты слабо выражены и включают тошноту, периферические отеки, сухость во рту, сетчатое ливедо, др. Холинолитический эффект ограничивает применение амантадинов у пациентов с когнитивными нарушениями. Оптимальной дозой является прием 200–300 мг в сутки в 2–3 приема [2, 3, 6, 11].

Ингибиторы катехол-орто-метилтрансферазы (КОМТ) тормозят активность катехол-орто-метилтрансферазы – фермента, который способствует метилированию леводопы в периферических тканях, способствуют стабилизации концентрации леводопы в головном мозге и крови. Ингибитор КОМТ энтакапон оказывает только периферическое действие. Эффективная однократная доза его составляет 200 мг, среднесуточная – 600–1200 мг. Препарат оказывает положительное влияние на моторные флюктуации, особенно при «изнашивании» конца дозы. Известна комбинированная форма Сталево, которая содержит леводопу, карбидопу и энтакапон. Есть данные, что раннее назначение этой комбиниции способно предотвратить либо отсрочить наступление осложнений леводопотерапии. Другой ингибитор КОМТ – толкапон хорошо проникает через ГЭБ, оказывает как периферическое, так и центральное действие. Однако он обладает достаточно выраженной гепатотоксичностью, в связи с чем его применение в Европе запрещено [2].

Тригексифенидил, бипериден и трипериден относятся к антихолинергическим препаратам. Механизм их действия связан с восстановлением баланса между активностью холинергической (относительно преобладающей) и дофаминергической систем в стриатуме. В настоящее время данные препараты применяются значительно реже. Их назначение лимитируется большим числом побочных эффектов, как периферических (нарушение аккомодации, мидриаз, сухость во рту, задержка стула и мочеиспускания), так и центральных (галлюцинации, нарушение когнитивных функций). Прямыми противопоказаниями для назначения холинолитиков являются аденома предстательной железы, глаукома, ряд сердечных аритмий, расстройства памяти и атрофические изменения головного мозга по данным нейровизуализации и когнитивные нарушения в анамнезе. Среди преимуществ холинолитиков отмечены их относительно низкая стоимость и антитреморный эффект. Средняя суточная доза составляет 4–8 мг. Холинолитики следует использовать на ранних стадиях БП при преимущественно дрожательной форме болезни у пациентов до 65 лет. Сегодня не рекомендованы длительная терапия холинолитиками и их применение в пожилом возрасте [3].

Антагонисты 2А-аденозиновых рецепторов (А2А) представляют собой новую и перспективную группу препаратов с недофаминовым механизмом действия. Их разработка и внедрение в практику связаны с открытием реципрокных антагонистических взаимоотношений между рецепторами А2А и D2-дофаминовыми рецепторами мембран нейронов базальных ганглиев и, соответственно, с их противоположными эффектами в отношении активации клеточной аденилатциклазы. Появились данные, которые свидетельствуют в пользу улучшения общих моторных функций и возможного их нейропротективного действия при БП, однако окончательное заключение об эффективности этих препаратов потребует некоторого времени и завершения проводимых клинических испытаний [11].

В наше время разрабатывается и внедряется целый ряд новых противопаркинсонических средств, ориентированных не столько на симптоматический эффект, сколько на патогенетические основы болезни. Среди них можно упомянуть новые антиоксиданты (идебенон и др.), антагонисты глутаматных рецепторов, оказывающие антиэксайтотоксическое действие (рилузол, ремасемид), нейротрофические (нейропептиды – GDNF, неуртурин) и антиапоптозные средства. В разработке сейчас находятся: 1) иммунотерапия – атака на α-синуклеин; 2) LU AF82422 (Lundbeck) – антитело против агрегированного α-синуклеина (фаза II – с 2024 года); 3) вакцина PD01A – учит иммунитет распознавать α-синуклеин (фаза I успешна, фаза II – с 2025 года); 4) глубокая стимуляция мозга (DBS) нового поколения – адаптивные системы автоматически подстраивают стимуляцию под активность головного мозга. Активно развивается направление, связанное с генной терапией БП, нейротрансплантацией, лечением стволовыми клетками, нейрохирургическими методами [6, 11].

Интерес к ингибиторам моноаминоксидазы типа В (МАО-В) как к препаратам для лечения БП обусловлен их способностью подавлять разрушение стриарного дофамина. МАО – фермент, который участвует в окислительном дезаминировании моноаминных нейромедиаторов (дофамина, серотонина, норадреналина) и биогенных аминов (тирамина). Описаны две изоформы фермента: MAO-A и MAO-B. МАО-А локализована главным образом в периферических органах, желудочно-кишечном тракте. В области головного мозга МАО-А сконцентрирована в норадренергических нейронах голубого пятна. МАО-В в большом количестве присутствует в базальных ганглиях головного мозга, в серотонергических нейронах ядра шва и в глиальных клетках [7]. Их история начинается более 50 лет назад, когда Kálmán Magyar был открыт первый представитель класса селективных ингибиторов МАО-В – селегилин, который в 1979 году был одобрен в США для лечения БП. Исследование DATATOP (антиокислительная терапия паркинсонизма депренилом и токоферолом) показало, что селегилин эффективен на ранних стадиях БП, при этом задерживает назначение леводопы по сравнению с плацебо и лучше переносится пациентами в отличие от неселективных ингибиторов МАО [25]. Активный поиск оптимального препарата для лечения БП способствовал появлению нового поколения лекарственных средств из этой фармакологической группы. С 2005 года в Европе, с 2006 года в США, с этого года и в Республике Беларусь (РБ) появился новый селективный необратимый ингибитор МАО-В – разагилин, представителем которого в РБ является препарат Парлин (Производитель: компания Nobel Ilас Sanayii ve Ticaret A.S., Турция). Это первый и единственный разагилин в РБ на сегодня. Для него характерны все положительные эффекты селегилина, в том числе нейропротекторные и антиапоптотические. К тому же препарат продемонстрировал способность уменьшать выраженность основных симптомов паркинсонизма различной степени тяжести. При этом симптоматический эффект разагилина был более выраженным и значимым, чем у селегилина [20, 22–26]. Одновременно на различных лабораторных моделях паркинсонизма и БП продемонстрирован нейропротективный потенциал разагилина, который заключается в его способности тормозить апоптоз и «окислительный стресс» (антиоксидантный эффект), запущенные токсическим действием возбуждающей аминокислоты глутамата («феномен эксайтотоксичности»), осуществлять индукцию нейротрофических факторов роста. Сравнительные экспериментальные исследования показали, что по нейропротективному действию разагилин превосходит селегилин, так как селегилин метаболизируется до потенциально нейротоксичных амфетаминовых метаболитов, которые блокируют нейропротективный эффект, разагилин же метаболизируется до 1-(R)-аминоиндана, который не обладает нейротоксическими свойствами [25]. Исследования in vitro показали, что антиапоптотическая активность разагилина связана с пропаргиловым радикалом, а не с торможением активности МАО-В. Пропаргиловый радикал разагилина активирует антиапоптотические молекулы Bcl-2 и Bcl-xL, а также снижает численность проапоптотических молекул Bax и Bad, предотвращает открытие митохондриальных пор, активацию каспаз и развитие апоптотического каскада. Он почти в 6 раз повышает уровень нейротрофического фактора GDNF, увеличивает количество выживающих дофаминергических нейронов in vivo и in vitro, что, как показано в эксперименте, связано с активацией нуклеарного фактора kB, нейротрофических факторов GDNF и BDNF, антиапоптотических молекул Bcl-2 и супероксиддисмутазы Оценить нейропротективное действие препарата сложно, поскольку трудно его отличить от чисто симптоматического эффекта [5]. Для решения данной задачи в последние годы предложен новый дизайн исследований, предусматривающий так называемый отсроченный старт. Подобные исследования включают две фазы: в первой фазе одна группа пациентов получает активный препарат, 2-я – плацебо. Различия между группами к концу 1-й фазы можно объяснить как чисто симптоматическими, так и нейропротективными эффектами препарата. Во 2-й фазе назначается активный препарат обеим группам. Если он оказывает только симптоматический эффект, то к концу 2-й фазы состояние пациентов обеих групп, получающих одинаковую терапию, уравнивается. Если же к концу 2-й фазы, несмотря на то, что пациенты обеих групп достаточно длительное время принимают одинаковые средства в одних и тех же дозах, но различия между группами сохраняются, то это свидетельствует о нейропротективном эффекте препарата [5, 10].

 Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое слепое исследование TEMPO проводилось у 404 пациентов с ранней стадией БП. Пациенты были рандомизированы по приему разагилина в дозе 1 мг, 2 мг в сутки и плацебо. После 6-месячной плацебо-контролируемой фазы исследования проводилась открытая фаза, в течение которой все пациенты принимали разагилин 2 мг в сутки. Показателем эффективности было изменение общего балла по унифицированной рейтинговой шкале БП UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale), при этом его более высокие значения соответствуют большей выраженности симптомов болезни Паркинсона. Сравнивались исходные показатели и данные после 26 недель лечения [24]. Анализ 26-недельных результатов показал более значимое улучшение общей оценки по шкале UPDRS и оценки по моторному компоненту шкалы в группах лечения разагилином 1 и 2 мг в сутки по сравнению с группой плацебо (р<0,001). Среднее количество баллов по UPDRS на 26-й неделе составило 24,8 (12,3) в группе разагилина 1 мг в сутки; 26,6 (11,8) – в группе разагилина 2 мг в сутки; 28,4 (14,3) – в группе плацебо [10, 24]. После первых 6 месяцев исследования начиналась вторая открытая 6-месячная фаза, в которой пациенты, предварительно получающие плацебо, переводились на лечение разагилином 2 мг в сутки. Те, кто изначально получал активный препарат, продолжили его прием. Рабочей гипотезой было то, что если разагилин обладает не просто симптоматическим, но и модифицирующим течение болезни действием, то группа с задержкой лечения не должна была достигнуть такого же улучшения, что и группа с ранним его началом. Основным критерием эффективности было изменение общей оценки по шкале UPDRS на 52-й неделе лечения. В конце 52-й недели лечения среднее изменение общей оценки по шкале UPDRS в трех группах составило: 3,01 – в группе приема разагилина в дозе 1 мг в сутки; 1,97 – в группе приема разагилина в дозе 2 мг в сутки; 4,17 – в группе с отсроченным на 6 месяцев стартом лечения 2 мг в сутки. К концу года наблюдения пациенты, принимающие в течение года разагилин в дозе 1 мг, имели оценку по шкале UPDRS на 1,8 балла ниже, чем больные, получающие препарат в дозе 2,0 мг только последние 6 месяцев, а у пациентов, принимающих в течение года разагилин в дозе 2,0 мг, оценка по шкале UPDRS была на 2,3 балла ниже, чем у больных, получающих ту же дозу только последние 6 месяцев. Исследование показало, что снижение оценки по шкале UPDRS, свидетельствующее об уменьшении выраженности симптомов паркинсонизма, более значимо у пациентов с ранней стадией БП, которые получали разагилин с начала исследования, чем в группе с отсроченным его приемом. Более того, последующее 6-летнее наблюдение показало, что различие между группами с ранним и отсроченным стартом лечения разагилином сохраняется в многолетней перспективе, причем даже спустя 6 лет пациенты с ранним началом терапии разагилином имели оценку по UPDRS на 2,4 балла (16%) ниже, чем пациенты с началом его применения всего на шесть месяцев позже. Нежелательные явления в группах активного лечения встречались не чаще, чем в группе плацебо. Таким образом, полученные данные исследования ТЕМРО свидетельствуют о возможном модифицирующем влиянии разагилина на течение болезни Паркинсона, так как достигнутый результат невозможно объяснить только симптоматическим эффектом [16, 20, 24, 26]. Вместе с тем у исследователей TEMPO не было изначальной цели доказать долгосрочность эффекта раннего назначения разагилина. Это требовало подтверждения более крупными исследованиями [10].

Целью исследования ADAGIO (Attenuation of Disease Progression with Azilect Given Once-daily) было доказать способность разагилина оказывать не только симптоматический эффект, но и модифицирующее влияние на течение болезни Паркинсона. В исследование были включены 1176 пациентов с недавно установленным диагнозом из 129 центров 14 стран [22]. Ранее пациенты не лечились. К моменту включения в исследование средняя длительность заболевания составила всего 4,5 месяца. Тяжесть симптомов заболевания оценивалась по унифицированной шкале оценки БП UPDRS. У включенных в исследование пациентов средняя оценка по UPDRS составила всего чуть более 20 баллов [5]. Чтобы оценить эффект разагилина 1 и 2 мг в сутки, все больные были рандомизированы на 4 группы: в двух группах сразу же был назначен разагилин, соответственно, 1 и 2 мг в сутки, который пациенты принимали в течение всех 18 месяцев исследования. Пациентам двух других групп в первые 9 месяцев было назначено плацебо, а в последующие 9 месяцев они получали разагилин в дозах 1 или 2 мг в сутки. В ходе 2-й фазы, когда все пациенты принимали разагилин, проводилось сравнение состояния больных, получающих препарат с самого начала или только во второй фазе исследования. Сравнение проводилось попарно для групп пациентов, принимающих в последние 9 месяцев исследования разагилин 1 и 2 мг в сутки [22]. Для того, чтобы отличить модифицирующее влияние на течение заболевания от чисто симптоматического эффекта, важно было сравнить не только и не столько абсолютные значения показателей, сколько их динамику, доказать, что преимущество в состоянии пациентов в первые 9 месяцев сохраняется до конца исследования и оно связано с ранним началом лечения [5, 10, 22]. Важно подчеркнуть, что до самого завершения исследование носило слепой характер, что придает результатам особую достоверность. Исследование завершили 996 пациентов, при этом процент выхода из исследования был сопоставимым во всех 4 группах. Наиболее четкие различия в динамике показателя UPDRS между группами с ранним и отсроченным началом лечения проявились при приеме более низкой дозы разагилина – 1 мг. В первые 12 недель у пациентов, принимающих разагилин, отмечено снижение оценки по UPDRS, отражающее уменьшение выраженности основных симптомов заболевания, тогда как у пациентов, принимающих плацебо, симптомы, а вместе с ними и оценка UPDRS продолжали нарастать. Различие между группами продолжало неуклонно увеличиваться не только в первые 3 месяца, но и между 12-й и 24-й неделями исследования, когда потенциал симптоматического действия разагилина должен был проявиться уже в полной мере и скорость нарастания симптомов в обеих группах должна была уравняться [22, 23]. За первые 9 месяцев исследования на фоне приема плацебо оценка по UPDRS увеличилась на 4,27 балла, тогда как на фоне приема разагилина – всего на 1,26. С началом второй фазы исследования, когда пациентам, ранее принимающим плацебо, был назначен разагилин в дозе 1 мг, различия между группами с 36-й по 48-ю неделю сократились за счет симптоматического эффекта препарата у пациентов, ранее принимающих плацебо. Однако, если бы эффект разагилина был только симптоматическим, показатель UPDRS в обеих группах рано или поздно бы уравнялся. В противоположность этому к концу 18-месячного исследования, несмотря на то, что пациенты уже 9 месяцев принимали одно и то же лечение, различие между группами сохранилось и, что особенно важно, не имело тенденции к уменьшению. Итоговая оценка UPDRS к концу 18-го месяца в группе пациентов, принимаюших 1 мг разагилина с начала исследования, оказалась выше исходной всего на 2,8 балла, тогда как в группе с отсроченным стартом – на 4,5. Если бы эффект разагилина имел чисто симптоматическую природу, следовало бы ожидать, что степень уменьшения симптомов под влиянием равной дозы препарата у пациентов с разными сроками БП и различной длительностью лечения была бы сопоставимой. Результаты исследования ADAGIO свидетельствуют, что эффект разагилина – нечто большее, чем просто симптоматический [5]. Раннее начало лечения разагилином в дозе 1 мг в сутки оказывает долгосрочный эффект, в результате которого за 9 месяцев у заболевания было «отвоевано» 1,7 балла (такой была разница в конце исследования между пациентами с ранним и отсроченным лечением). За этой цифрой скрывается 38-процентное замедление скорости нарастания симптомов. Важно подчеркнуть безопасность применения разагилина в исследовании ADAGIO. Переносимость препарата была сопоставимой с таковой у плацебо. В отличие от дозы 1 мг на фоне приема дозы 2 мг оценка UPDRS у пациентов с ранним и отсроченным началом приема препарата к концу исследования почти уравнялась. К концу 18-го месяца у пациентов, принимающих 2 мг разагилина, прирост оценки UPDRS по сравнению с исходным уровнем при раннем начале лечения составил 3,1, при отсроченном – 3,5 балла [23]. Наиболее вероятное этому объяснение заключается в том, что дозировка 2 мг оказывает более выраженный симптоматический эффект, маскирующий дополнительное действие, связанное с более ранним началом лечения. Ретроспективный анализ показал, что у пациентов с более высокой исходной оценкой по шкале UPDRS, превышающей 25 баллов, модифицирующее влияние разагилина на течение заболевания проявлялось и на фоне приема 2 мг. Различия в темпе увеличения оценки UPDRS между пациентами с ранним и отсроченным стартом лечения были достоверно выше у пациентов с более тяжелыми симптомами, чем у больных с исходно более легкой симптоматикой [22, 23]. Результаты этого исследования позволяют говорить о клиническом подтверждении нейропротективного действия разагилина, то есть о способности его предотвращать или замедлять процесс гибели нейронов, что опирается и на большой массив экспериментальных данных. Согласно другому объяснению, более раннее начало терапии разагилином способствует поддержанию внутренних компенсаторных механизмов в мозге у пациентов с ранней стадией БП. О том, что такие механизмы существуют, свидетельствуют хорошо известные данные, согласно которым моторные проявления заболевания возникают лишь после того, как доля погибших клеток черной субстанции достигнет 50%, концентрация дофамина в стриатуме снизится более чем на 80%. Видимо, благодаря именно компенсаторным механизмам на ранней стадии развития БП симптоматика нарастает медленнее, несмотря на то, что процесс гибели нейронов протекает более бурно по сравнению с последующими стадиями заболевания. Анализ полученных показателей исследования ADAGIO подтвердил, что разагилин оказывает не только симптоматический эффект, но и модифицирующее влияние на течение БП [5, 10, 22].

Таким образом, результаты исследований TEMPO и ADAGIO открывают дорогу для широкого применения раза-гилина Парлин у пациентов с ранней стадией БП. Следует полагать, что более ранняя коррекция нейрохимического дисбаланса препаратом при БП может влиять на внутренние механизмы компенсации в головном мозге и способствовать достижению не только краткосрочного, но и долгосрочного результата. На ранней стадии заболевания препарат можно применять в качестве монотерапии. В дальнейшем к нему можно добавлять препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов и амантадины. Использование разагилина в комбинированной терапии с леводопой способствовало сокращению продолжительности периода «выключения», увеличению длительности периода «включения», повышению повседневной активности в период «выключения», уменьшению выраженности симптомов паркинсонизма в период «включения» [5, 7, 10, 24]. Разагилин хорошо переносится, показал профиль безопасности, аналогичный таковому плацебо. Важно отметить, что препарат одинаково хорошо переносится и в группе пожилого возраста (≥70 лет). Не зарегистрировано побочных эффектов от дофаминергического лечения, таких как галлюцинации, аномальная дневная сонливость, тошнота или отеки ног. Безопасность и отсутствие необходимости в титровании дозы, возможность применения один раз в день также повышают привлекательность разагилина для пациентов. Результаты исследований подчеркивают исключительную актуальность ранней диагностики и адекватной терапии БП. Для клинической практики полученные результаты означают необходимость максимально раннего (немедленного) назначения разагилина при болезни Паркинсона. Соответственно, разагилин Парлин имеет смысл назначать каждому пациенту сразу же после установления диагноза БП, так как утраченные его возможности по поддержанию внутренних компенсаторных механизмов в области головного мозга не могут быть восстановлены при последующем развитии заболевания [7, 10, 22–24].

Заключение

Достижения современной медицины позволяют понять многие механизмы развития паркинсонизма, улучшить качество жизни этих пациентов, обеспечивать полноценное выполнение ими своих бытовых и профессиональных обязанностей в течение многих лет, что коренным образом изменило их судьбу. Появление новых эффективных подходов к лечению БП, наиболее действенных на ранней стадии, обладающих нейропротективными (антиоксидантными) и антиапоптозными свойствами, активирующих внутренние компенсаторные механизмы в области головного мозга, например, разагилина, требует от врача глубоких знаний и ответственности, так как адекватная и максимально эффективная терапия должна быть своевременной.

ЛИТЕРАТУРА

1. Иллариошкин, С.Н. От Джеймса Паркинсона и Жан-Мартена Шарко к Константину Третьякову и современному этапу изучения черной субстанции / С.Н. Иллариошкин, О.С. Левин, О.В. Колоколов // Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. – 2019. – №1. – С.33–41.

2. Клинические рекомендации по неврологии Европейской федерации неврологических сообществ / под ред. Н.Э. Гилхус, М.П. Барнс, М. Брейнин; научный ред. С.С. Никитин. – М., 2012. – С.271–334.

3. Клинические рекомендации – Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма (для взрослых) – 2021-2022-2023 (02.02. 2022). – Разработчики: Всероссийское общество неврологов и др. – 205 с.

4. Копылова, Л.И. История изучения болезни Паркинсона / Л.И. Копылова, А.А. Таппахов, Т.Я. Николаева // Вестник Северо-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова. Серия «Медицинские науки. Medical Sciences». – 2023. – №1. – С.47–57.

5. Левин, О.С. Ранняя терапия болезни Паркинсона разагилином (Азилектом) замедляет прогрессирование заболевания:результаты исследования / О.С. Левин // Фарматека. – 2010. – №5 (199). – С.75–80.

6. Левин, О.С. Болезнь Паркинсона / О.С. Левин, Н.В. Федорова. – М., 2014. – 384 с.

7. Лигвотер-Ким, Д. Роль разагилина в лечении болезни Паркинсона / Д. Лигвотер-Ким, Е. Бортан // Фарматека. – 2010. – №13. – С.39–47.

8. Нодель, М.Р. Современные диагностические критерии болезни Паркинсона / М.Р. Нодель // Российский журнал гериатрической медицины. – 2021. – №1(5). – С.92–96.

9. Паркинсон, Дж. Эссе о дрожательном параличе (перевод М.В. Селиховой, ред. И.В. Литвиненко) / Дж. Паркинсон. – Санкт-Петербург, 2010. – 82 с.

10. Поливода, М.В. Разагилин: ингибитор / МАО-В второго поколения для лечения болезни Паркинсона / М.В. Поливода // Международный неврологич. журнал. – 2020. – Т.16, №7. – С.70–77.

11. Руководство по диагностике и лечению болезни Паркинсона / под ред. С.Н. Иллариошкина, О.С. Левина. – Москва, 2017. – 336 с.

12. Berardelli, A. EFNS/MDS-ES recommendations for the diagnosis of Parkinson’s disease / А. Berardelli, et al. // Eur. J. Neurol. – 2013. – Vol.20, N1. – P.16–34.

13. Blauwendraat, C. The genetic architecture of Parkinson’s disease / C. Blauwendraat, M.A. Nalls, A.B. Singleton // Lancet Neurology. – 2020. – Vol.19, N2. – P.170–178.

14. Braak, H. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease / H. Braak, K. Del Tredici, U. Rub, et al. // Neurobiol. Aging. – 2003. – N24. – P.197–211.

15. Gibb, W.R.G. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson’s disease / W.R.G. Gibb, A.J. Lees // J. neurol., neurosurg., psychiatry. – 1988. – Vol.51, N6. – P.745–752.

16. Hauser, R.A. Long-term Outcome of Early Versus Delayed Rasagiline Treatmentin Early Parkinson’s Disease / R.A. Hauser, M.F. Lew, H.I. Hurtig, et al. // Movement Disorders. – 2009. – N24. – P.564–573.

17. Irwin, D.J. Evaluation of potential infectivity of Alzheimer and Parkinson disease proteins in recipients of cadaver-derived human growth hormone / D.J. Irwin, J.Y. Abrams, L.B. Schonberger, et al. // J.A.M.A. Neurol. – 2013. – N70. – P.462–468.

18. Kim, H. Motor complications in Parkinson’s disease: 13 year follow up of the CamPaIGN cohort / H. Kim, S. Mason, T. Foltynie, et al. // Movement Disorders. – 2020. – Vol.35, N1. – P.185–190.

19. Kon, T. Neuropathology of Lewy body disease: Clinicopathological crosstalk between typical and atypical cases / T. Kon, T. Masahiko, W. Koichi // Neuropathology. – 2020. – Vol.40, N1. – P.30–39.

20. Leegwater-Kim, J. The role of rasagiline in the treatment of Parkinson’s disease / J. Leegwater-Kim, E. Bortan // Clin. Interv. Aging. – 2010. – Vol.25, N5. – P.149–156.

21. Li, J.Y. Lewy bodies in grafted neurons in subjects with Parkinson’s disease suggest host-to-graft disease propagation / J.Y. Li, E. Englund, J.L. Holton, et al. // Nature Med. – 2008. – N14. – P.501–503.

22. Olanow, C.W. A randomized, double-blind, placebocontrolled, delayed start study to assess rasagiline as a disease modifying therapy in Parkinson’s disease (The ADAGIO Study): rationale, design, and baseline characteristics / C.W. Olanow, R.A. Hauser, J. Jankovic, et al. // Movement Disorders. – 2008. – N23. – P.2194–2201.

23. Olanow, C.W. A doubled-blind, delayed-start trial of rasagiline in 4. Parkinson’s disease / C.W. Olanow, O. Rascol, R. Hauser, et al. // N. Engl. J. Med. – 2009. – N361. – P.1268–1278.

24. Parkinson Study Group. A controlled trial of rasagiline in early Parkinson disease: the TEMPO study. // Arch. Neurol. – 2002. – N59. – P.1937–1943.

25. Peretz, C. Comparison of Selegiline and Rasagiline Therapies in Parkinson Disease: A Real-life Study / C. Peretz, H. Segev, V. Rozani, et al. // Clin. Neuropharmacol. – 2016. – Vol.39, N5. – P.227–231.

26. Pistacchi, M. Rasagiline and rapid symptomatic motor effect in Parkinson’s disease / M. Pistacchi, F. Martinello, M. Gioulis // Neurol. Ther. – 2013. – Vol.3, N1. – P.41–66.

27. Polymeropoulos, M.H. Mutation in the alpha-synuclein gene identified in families with Parkinson’s disease / M.H. Polymeropoulos, C. Lavedan, E. Leroy, et al. // Science. – 1997. – Vol.276, N5321. – P.2045–2047.

28. Postuma, R.B. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease / R.B. Postuma, D. Berg, M. Stern, et.al. // Movement Disorders. – 2015. – Vol.30, N12. – P.1591–1599.

29. Pringsheim, T. The prevalence of Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis / T. Pringsheim, N. Jette, A. Frolkis, et al. // Movement Disorders. – 2014. – Vol.29, N13. – P.1583–1590.

30. Ross, G.W. Current evidence for neuroprotective effects of nicotine and caffeine against Parkinson’s disease / G.W. Ross, H. Petrovitch // Drugs Aging. – 2001. – N18. – P.797–806.

31. Schapira, A.H. Etiology and pathogenesis of Parkinson’s disease / A.H. Schapira, J. Jenner // Movement Disorders. – 2011. – Vol.26, N6. – P.1049–1055.

32. Simon, D.K. Parkinson Disease Epidemiology, Pathology, Genetics and Pathophysiology / D.K. Simon, C.M. Tanner, P. Brundin // Clin. Geriatr. Med. – 2020. – Vol.36, N1. – P.1–12.

Медицинские новости. – 2025. – №11. – С. 4-13.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.