Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Sultan M., Musayev K., Asadova U.
Azerbaijan Medical University, Baku
Prognostic capabilities of epiaortic ultrasound examination
in patients who have undergone cardiac surgery
Резюме. Несмотря на снижение частоты инсультов в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ), эта проблема остается актуальной. Ранняя прогностика инсульта и разработка профилактических стратегий у данной категории больных являются важными задачами как в кардиохирургии, так и в неврологии. В многочисленных исследованиях показано, что оценка атеросклеротических изменений аорты имеет большое значение для снижения частоты инсультов у пациентов, перенесших АКШ. Однако стандарты применения эпиаортального ультразвукового исследования (ЭАУ), используемого для этих целей, до конца не определены. Учитывая это, мы проанализировали литературу, посвященную возможностям ЭАУ у пациентов, перенесших коронарные операции, и представили собственную оценку.
Ключевые слова: эпиаортальное ультразвуковое исследование, прогностические возможности, осложнения после коронарных операций.
Для цитирования: Султан М., Мусаев К., Асадова У. Прогностические возможности эпиаортального ультразвукового исследования у пациентов, перенесших кардиохирургическую операцию // Медицинские новости. – 2025. – №12. – С.12–14.
Summary. Despite a decrease in the incidence of strokes in the postoperative period in patients who have undergone coronary artery bypass grafting (CABG), this significant problem remains relevant. Early stroke prediction and the development of preventive strategies in this category of patients are important tasks in both cardiac surgery and neurology. Numerous studies have shown that the assessment of atherosclerotic changes in the aorta is of great importance for reducing the incidence of stroke in patients who have undergone CABG. However, the standards for the use of epiaortic ultrasound (EAU) for this purpose have not been fully defined. With this in mind, we analysed the literature on the potential of EAU in patients who have undergone coronary surgery and presented our own assessment.
Keywords: epiaortic ultrasound, prognostic capabilities, coronary surgery.
For citation: Sultan M., Musayev K., Asadova U. Prognostic capabilities of epiaortic ultrasound examination in patients who have undergone cardiac surgery // Meditsinskie novosti. – 2025. – N12. – P. 12–14.
В структуре осложнений кар-диохирургических вмешательств неврологические нарушения занимают особое место, а инсульт считается наиболее серьезной проблемой. По данным многочисленных исследований, частота осложнений у таких пациентов вариабельна и составляет от 1,6% до 17% [1]. Такой широкий диапазон объясняется, с одной стороны, различиями в диагностических подходах, с другой, – многофакторностью причин развития инсульта [2].
Среди этих факторов атеросклероз восходящей аорты рассматривается как значимый риск-фактор интраоперационного и послеоперационного инсульта, а также тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ) [3–5]. Поскольку более чем у 50% таких больных выявляется выраженный аортальный атеросклероз, крайне важно своевременно определить степень поражения, предотвратить эмболизацию и выбрать соответствующую хирургическую стратегию [6].
Результаты исследований демонстрируют корреляцию между атеросклерозом восходящей аорты и развитием инсульта после кардиохирургического вмешательства, а также значимость степени выраженности атеросклеротического процесса [7, 8]. Кроме того, аортальный атеросклероз повышает риск развития послеоперационного инсульта, когнитивной дисфункции, почечной недостаточности и летального исхода [9, 10].
С патофизиологической точки зрения ключевым механизмом неврологических осложнений являются эмболы, образующиеся вследствие фрагментации атероматозных масс [11–16]. Гистопатология эмболов, выявленных внутрисосудистыми фильтрами, показала, что 85% из них состоят из фиброзной атеромы или клапанного материала [17]. В исследовании, включавшем 262 пациентов, умерших после кардиохирургии, у 49% были обнаружены нарушения мозгового кровообращения в виде микроинфарктов, внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияний [18].
Пальпация аорты и манипуляции перед канюляцией применяются давно, однако, как отмечено выше, этот метод имеет низкую чувствительность и несет риск смещения атероматозных масс. Следует учитывать, что манипуляции с восходящей аортой необходимы в ходе операции, и сами по себе могут спровоцировать эмболизацию. Поэтому прямые манипуляции с аортой считаются одним из основных факторов риска эмболического поражения мозга [19].
Среди существующих методов диагностики следует выделить трансэзофагеальную эхокардиографию (ЭхоКГ, TEE). Однако визуализация восходящей аорты и дуги аорты при этом методе может быть неполной из-за артефактов, связанных с правым главным бронхом [6]. Клинические и экспериментальные данные демонстрируют, что эпиаортальное ультразвуковое исследование (ЭАУ) обладает большей точностью, чем TEE и пальпация, а также является более простым, безопасным и эффективным методом [20–22].
Общество торакальных хирургов, Американский колледж кардиологии и Американская ассоциация сердца рекомендуют использование ЭАУ для оценки наличия, локализации и выраженности атеросклеротических бляшек восходящей аорты с целью снижения частоты атероэмболических осложнений (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B) [23]. Совместные рекомендации Американского общества эхокардио-графии и Общества сердечно-сосудистых анестезиологов, одобренные Обществом торакальных хирургов, детально описывают оборудование и методику ЭАУ, а также предлагают практические рекомендации по его эффективному применению.
ЭАУ – это интраоперационный метод визуализации, при котором ультразвуковой датчик размещается непосредственно на поверхность восходящей аорты и дуги аорты. Метод используется, главным образом, при операциях на открытом сердце и позволяет выявлять атеросклеротические изменения, кальцинаты, подвижные тромбы, эмболические источники и признаки расслаивания (диссекции) аорты с высокой степенью точности [24–26].
Контактное размещение датчика позволяет качественно визуализировать как проксимальные, так и дистальные сегменты восходящей аорты, что делает этот метод «золотым стандартом». ЭАУ рекомендуется как альтернативный метод у пациентов с противопоказаниями к TEE, а также у больных с высоким риском развития инсульта с анамнезом цереброваскулярных заболеваний или подтвержденным аортальным атеросклерозом [27].
В ряде исследований показано, что ЭАУ превосходит другие методы по чувствительности диагностики атеросклероза восходящей аорты. В одном проспективном исследовании на 154 пациентах ЭАУ выявило атерому у 53% пациентов, в то время как TEE – только у 20%, а пальпация – у 12% [28].
Данные других работ также подтверждают преимущество ЭАУ перед TEE и пальпацией в интраоперационной оценке аортального атероматоза. Кроме того, показано, что ЭАУ более чувствительно, чем компьютерная томография, в выявлении подвижных тромботических атером – источников высокой эмболической опасности [29].
При ЭАУ оцениваются следующие параметры: толщина и структура стенки аорты, подвижность и плотность бляшек, степень кальцинации, наличие тромботического материала, признаки диссекции. Эти данные позволяют хирургу выбрать оптимальное место для наложения кросс-клемпы, определить альтернативные точки канюляции и спланировать ход операции с минимальными рисками.
Клинические примеры демонстрируют, что атеросклеротические бляшки и кальцинаты дуги аорты могут служить источником мобильных тромбов во время операции. Неправильный выбор зоны кросс-клемпирования приводит к высокому риску эмболизации и инсульта. ЭАУ позволяет заранее идентифицировать опасные участки и выбрать оптимальное место для клемпирования, что особенно важно для пожилых пациентов и больных с выраженным атеросклерозом. На основании данных ЭАУ хирург может выбрать альтернативную канюляцию (например, через подмышечную артерию), использовать технику «no-touch» или избегать манипуляций в зонах с бляшками [30, 31].
Ханглер и соавт. показали, что при оценке восходящей аорты методом ЭАУ у пациентов, перенесших АКШ, у 47,5% выявлялся умеренный, а у 9,6% – тяжелый атеросклероз. Авторы указали на высокий потенциал метода в профилактике цереброваскулярных событий. В ряде других исследований отмечено, что модификация хирургической техники на основании данных ЭАУ приводит к снижению частоты инсульта [32].
Уайтли и соавт. также подтвердили, что рутинное использование ЭАУ у пациентов, перенесших кардиохирургические операции, улучшает послеоперационные исходы [33].
По данным Фаусто Бианкари и соавт., ЭАУ является надежным методом визуализации атеросклеротических изменений восходящей аорты и эффективным инструментом для профилактики церебральной эмболии у пациентов, перенесших изолированное АКШ [34].
За последние 10 лет ЭАУ стало одним из признанных стандартов интраоперационной оценки аорты в ведущих центрах США и Европы. В развивающихся странах использование ограничено из-за недостатка оборудования и подготовки специалистов. ЭАУ позволяет визуализировать ранние признаки диссекции и интрамуральной гематомы в реальном времени, что особенно важно при экстренных операциях. Метод также выявляет микротрещины, зоны слабости и расширенные участки аортальной стенки.
Заключение
Анализ современных крупных исследований показывает, что применение эпиаортального ультразвукового исследования во время кардиохирургических операций статистически снижает частоту интраоперационного инсульта, периоперационной эмболии, цереброваскулярных осложнений и длительность пребывания в реанимации. Метод обеспечивает:
· снижение риска эмболии и инсульта,
· точную визуализацию аорты в реальном времени,
· оптимальный выбор зон клемпирования и канюляции,
· раннее выявление диссекции и аневризм,
· более высокую точность по сравнению с пальпацией и TEE.
Эпиаортальное ультразвуковое исследование является перспективным, безопасным и высокоинформативным методом, применение которого значительно улучшает результаты кардиохирургических вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Jansen Klomp W.W., Brandon G.J., van ‘t Hof A.W., Grandjean J.G., Nierich A.P. // Int J Vasc Med. – 2016. – Vol.2016. – P.4726094.
2. Messé S.R., Acker M.A., Kasner S.E., et al. // Circulation. – 2014. – Vol.129, N22. – P.2253–2261.
3. Blauth C.I., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. – 1992. – P.1–16.
4. Dávila-Román V.G., et al. // J Am Coll Cardiol. – 1996. – Vol.28, N4.
5. Sylivris S., et al. // J Cardiothorac Vasc Anesth. – 1997. – Vol.11, N6. – P.704–707.
6. Asad Ikram, Hafsa Mohiuddin, Aisha Zia, et al. // Journal of Clinical Neuroscience. – 2018. – Vol.50. – P.30–34.
7. Roach G.W., Kanchuger M., Mangano C.M., et al. // N Eng J Med. – 1996. – Vol.335, N25. – P.1857–1863.
8. Djaiani G., Fedorko L., Borger M., et al. // Stroke. – 2004. – Vol.35, N9. – e356–e358.
9. Hangler H.B., Nagele G., Danzmayr M., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. – 2003. – Vol.126, N2. – P.391–400.
10. Hammon J.W., Stump D.A., Butterworth J.F., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. – 2006. – Vol.131, N1. – P.114–121.
11. Dittrich R., Ringelstein E.B. // Stroke. – 2008. – Vol.39, N2. – P.503–511.
12. Borger M.A., Ivanov J., Weisel R.D., Rao V., Peniston C.M. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. – 2001. – Vol.19, N5. – P.627–632.
13. Djaiani G.N. // Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. – 2006. – Vol.10, N2. – P.143–157.
14. Challa V.R., Moody D.M., Troost B.T. // Journal of the Neurological Sciences. – 1993. – Vol.117, N1–2. – P.224–231.
15. Gottesman R.F., McKhann G.M., Hogue C.W. // Seminars in Neurology. – 2008. – Vol.28, N5. – P.703–715.
16. Moody D.M., Brown W.R., Challa V.R., et al. // The Annals of Thoracic Surgery. – 1995. – Vol.59, N5. – P.1304–1307.
17. Bergman P., Hadjinikolaou L., Van der Linden J. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. – 2002. – Vol.22, N4. – P.539–544.
18. Emmrich P., Hahn J., Ogunlade V., Geiger K., Schober R., Mohr F.W. // Zeitschrift für Kardiologie. – 2003. – Vol.92, N11. – P.925–937.
19. Van Zaane B., Zuithoff N.P., Reitsma J.B., Bax L., Nierich A.P., Moons K.G. // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2008. – Vol.52. – P.1179–1187.
20. Sarah Yousef, Ibrahim Sultan, Floyd Thoma, et al. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 2025. – Vol.170, Is.3. – P.730–738.
21. Pickering Taylor, McCullough Kyle // The American Journal of Cardiology. – 2025. – Vol.237. – P.14–16.
22. Dattola A., Manenti G., Ferrari D., et al. // Dermatol Pract Concept. – 2022. – Vol.12, N1. – e2022011.
23. Hillis L.D., Smith P.K., Anderson J.L., et al. // J Am CollCardiol. – 2011. – Vol.58. – P.2584–5614.
24. Rhoades Daniel, Subramani Sudhakar // Annals of Cardiac Anaesthesia. – 2021. – Vol.24, N1. – P.83–86.
25. Galbas M.C., Meissner F., Asmussen A., et al. A systematic methodology for epicardial and epiaortic echocardiography in swine research models. First published: 05.01.2024. https://doi.org/10.1002/hsr2.1777
26. Suvarna S., Smith A., Stygall J., et al. // J Cardiothorac Vasc Anesth. – 2007. – Vol.21, N6. – P.805–809.
27. Royse A., Royse C. // International Journal of Health Sciences. – 2021. – Vol.6 (S5). – P.2848–2859.
28. Sirin G. // World J Cardiol. – 2021. – Vol.13, N8. – P.309–324.
29. Hangler H.B., Nagele G., Danzmayr M., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. – 2003. – Vol.126. – P.391–400.
30. Whitley W.S., Glas K.E. // Semin Cardiothorac Vasc Anesth. – 2008. – Vol.12, N4. – P.290–297.
31. Yamaguchi A., Adachi H., Tanaka M., Ino T. // Ann Thorac Cardiovasc Surg. – 2009. – Vol.15, N2. – P.98–104.
32. Rosenberger P., Shernan S.K., Löffler M., et al. // Ann Thorac Surg. – 2008. – Vol.85, N2. – P.548–553.
33. Lyons J.M., Thourani V.H., Puskas J.D., et al. // Innovations: Technology and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery. – 2009. – Vol.4, N2. – P.99–105.
34. Zingone B., Rauber E., Gatti G., et al. // Eur J Cardiothorac Surg. – 2006. – Vol.29, N5. – P.720–728.
Медицинские новости. – 2025. – №12. – С. 12-14.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.