Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
AkhmatovB.N.
Tashkent State Medical University, Uzbekistan
The role of MRI in the diagnosis of locally advanced rectal cancer
Резюме. В статье рассматриваются последние достижения лучевой диагностики при раке прямой кишки. Показана высокая роль качественной визуализации в диагностике рака прямой кишки, подробно описываются возможности магнитно-резонансной томографии в первичной диагностике заболевания и при рестадировании опухоли, обсуждаются оптимальная методика проведения исследования и принципы интерпретации полученных данных в ежедневной практике.
Ключевые слова: рак прямой кишки, диагностика, оценка распространенности, неоадъювантное лечение, магнитно-резонансная томография.
Для цитирования: Ахматов Б.Н. Роль МРТ в диагностике местнораспространенного рака прямой кишки // Медицинские новости. – 2025. – №12. – С. 86–88.
Summary. The article reviews the latest advances in radiology in rectal cancer. It demonstrates the high role of high-quality imaging in the diagnosis of rectal cancer, describes in detail the capabilities of magnetic resonance imaging in the primary diagnosis of the disease and in tumor restaging, discusses the optimal methodology for conducting the study and the principles of interpreting the data obtained in everyday practice.
Keywords: rectal cancer, diagnostics, assessment of prevalence, neoadjuvant treatment, magnetic resonance imaging.
For citation: Akhmatov B.N. The role of MRI in the diagnosis of locally advanced rectal cancer // Meditsinskie novosti. – 2025. – N12. – P. 86–88.Колоректальныйракявляетсявторымпораспространенностивидомракау женщинитретьим – у мужчин, с предполагаемымколичествомновыхслучаевв год 565 100 и 623 620 соответственнововсеммире.
Прогноз при раке прямой кишки определяется глубиной инвазии опухоли, количеством пораженных лимфатических узлов и поражением циркулярного края резекции (СRM). Подходы к лечению рака прямой кишки значительно эволюционировали за последние годы, причем предоперационная визуализация играет все более важную роль.
Первоначальная стратегия, включавшая клиническую диагностику, затем хирургическое вмешательство и послеоперационную химиотерапию, характеризовалась высокой частотой локальных рецидивов (27%) и низкой выживаемостью (48% пятилетняя выживаемость). Позже исследования показали, что нео-адъювантная химиолучевая терапия значительно повышает выживаемость и снижает частоту развития местных рецидивов. Для стадирования рака прямой кишки используется 7-я редакция классификации TNM, опубликованная Международным союзом по борьбе с раком и Американским объединенным комитетом по раку.
Опухоли T1 ограничены слизистым и подслизистым слоями. Oпухоли T2 прорастают в собственный мышечный слой. Oпухоли T3 проникают в мезоректум, опухоли T4 распространяются на висцеральную брюшину (T4a) или на соседние органы (T4b). Низкорасположенные опухоли прямой кишки, вовлекающие анальный сфинктер, классифицируются как T3, если опухоль распространяется в интерсфинктерное пространство, и как T4, если происходит инвазия наружного сфинктера. Опухоли N0 не имеют метастазов в лимфатических узлах; N1 – это опухоли с 1–3 метастатическими лимфатическими узлами, а N2 – с более чем 3 метастатическими мезоректальными лимфатическими узлами.
Протокол МРТ
Сегодня oдни исследователи применяют эндоректальную катушку, другие – тазовую фазированную. Эндоректальная катушка обеспечивает высокое соотношение сигнал/шум, что позволяет четко различать слои стенки прямой кишки и особенно полезно на ранних стадиях опухоли. Однако она дорогая, труднодоступная и не подходит при стенозирующих или высоко расположенных новообразованиях. Кроме того, ее эффективность ограничена зоной около 3 см от катушки, что затрудняет оценку мезоректальной фасции и отдаленных лимфоузлов. Тазовые фазированные катушки охватывают весь таз, но имеют более низкое пространственное разрешение, что усложняет визуализацию ранних поражений. Их использование также ограничено у пациентов с низкими опухолями и ожирением. Тем не менее, аппараты с напряженностью 3,0 Т обеспечивают достаточное качество изображения для локального стадирования рака прямой кишки.
Применение ректального контрастного вещества также остается спорным вопросом. Некоторые специалисты считают, что заполнение прямой кишки контрастом уменьшает расстояние между ее стенкой и мезоректальной фасцией, что может исказить оценку отношения опухоли к линии резекции, поэтому применение контраста не рекомендуется. Тем не менее, отрицательные (например, раствор сульфата бария) или положительные (например, ультразвуковой гель) контрастные вещества иногда используют для лучшей визуализации опухоли на Т2-взвешенных изображениях. Дополнительно могут выполняться диффузионно-взвешенные (DWI) и Т1-взвешенные 3D-изображения с подавлением жира до и после введения гадолиния, однако последние не имеют значимого диагностического преимущества и не рекомендованы группой Mercury.
Точность МРТ
Первые исследования МРТ с корпусной катушкой показали низкую точность стадирования рака прямой кишки – около 60%. Использование эндоректальной катушки повысило этот показатель до 71–85%, а по критерию Т точность достигала 92–94%, по критерию N – 63%. Тазовая фазированная катушка также продемонстрировала лучшие результаты по сравнению с корпусной – 55–86%.
Глубина инвазии опухоли (расстояние от мышечного слоя до внешнего края новообразования) является важным прогностическим фактором, особенно при стадии T3. По данным Меркель и соавт., пятилетняя выживаемость составляет 85% при инвазии ≤5 мм и 54% – при >5 мм. Исследование Браун и соавт. показало, что МРТ надежно выявляет распространение опухоли более чем на 5 мм за пределы стенки кишечника. Современные методы МРТ с тонкими срезами позволяют точно определять глубину экстрамурального распространения с погрешностью не более 0,5 мм по сравнению с гистопатологией. Экстрамуральная сосудистая инвазия (EMVI) также имеет важное прогностическое значение. По данным Смита и соавт., Т2-взвешенная МРТ выявляет EMVI с прогностической точностью 86%. При этом показатели безрецидивной выживаемости совпадали у пациентов, у которых EMVI была обнаружена как при МРТ, так и при гистологическом анализе.
На EMVI проявляется изменениями в сосудах, прилежащих к опухоли T3: патологической интенсивностью сигнала опухолевого происхождения, расширением сосудов и неровностью их контуров вследствие прорастания опухоли за пределы сосудистой стенки.
Расстояние между опухолью и мезоректальной фасцией, называемое циркулярным (окружным) краем резекции (CRM), является важным прогностическим фактором и независимым предиктором местного рецидива. Положительным CRM считается наличие опухоли на расстоянии менее 1 мм от фасции, что может быть связано с прямым инвазированием, лимфоузловыми метастазами, опухолевыми депозитами или экстрамуральной сосудистой инвазией. По данным Вибе и соавт., у 684 пациентов после тотальной мезоректальной эксцизии частота местных рецидивов составила 22% при положительном CRM и 5% при отрицательном.
МРТ определяет вовлечение CRM с точностью 95,8% и отрицательной прогностической ценностью 100%. Мета-анализ Аль-Сухни и соавт., включавший 21 исследование, выявил специфичность 94% при прогнозировании вовлечения CRM. Согласно данным Битс-Тан и соавт., если при МРТ расстояние между опухолью и CRM ≥5 мм, то отсутствие опухоли ближе 1 мм к краю резекции можно предсказать с высокой точностью. Многоцентровое исследование также подтвердило, что данные высокоразрешающей МРТ о расстоянии ≥1 мм совпадают с гистопатологическими результатами в 94% случаев. Исследование Тейлора и соавт. показало, что увеличение порогового значения не повышает точность прогнозирования вовлечения CRM.
Точность МРТ при определении вовлечения CRM зависит от локализации опухоли. По данным Пешо и соавт., совпадение результатов МРТ с гистопатологией отмечено у 22% пациентов с передними нижними опухолями, у 83% – с задними нижними и у 100% – с опухолями средней трети прямой кишки. После исключения передних нижних опухолей общая согласованность достигала 90%, чувствительность – 100%, специфичность – 86%. Авторы объясняют снижение точности МРТ при передненижней локализации опухолей анатомическими особенностями: тонким слоем жировой ткани спереди прямой кишки и близостью передней стенки к семенным пузырькам у мужчин и к задней стенке влагалища у женщин, что затрудняет визуализацию фасции. Предоперационная диагностика метастазов в лимфатические узлы остается сложной задачей. Наличие, количество и расположение пораженных узлов существенно влияют на прогноз и выбор тактики лечения, включая необходимость проведения неоадъювантной терапии. Чаще всего поражаются мезоректальные лимфатические узлы, но в редких случаях метастазы могут возникать в запирательных или подвздошных цепочках.
В норме в пределах мезоректальной фасции лимфоузлы отсутствуют, поэтому узлы более 5 мм считаются подозрительными, хотя метастазы могут встречаться и в меньших узлах. При оценке важно учитывать не только размер, но и форму, контуры и структуру сигнала: неровные контуры и неоднородная интенсивность указывают на возможное поражение.
По данным литературы, точность МРТ в выявлении метастатических лимфоузлов варьирует от 39% до 95%. В мета-анализе Бипата и соавт., включившем 90 исследований, чувствительность метода составила 66%, а специфичность – 76%. Некоторые исследования показывают преимущества комбинированного использования эндоректальной и тазовой фазированной катушек. Так, Бломквист и соавт. сообщили о чувствительности 83% и специфичности 74%, а Татли и соавт. – о чувствительности 85% и специфичности 69% при совместном применении этих технологий.
Повторное стадирование после неоадъювантной химиолучевой терапии
Исследования, проводившиеся с использованием МРТ после химиолучевого лечения, не показали обнадеживающих результатов из-за сниженной точности метода. Фиброз, десмопластическая реакция, отек и воспаление являются факторами, приводящими к занижению или завышению стадии рака прямой кишки после химиолучевой терапии. В недавнем исследовании Чэна и соавт. точность МРТ составила 52% при стадировании по критерию T и 68% – при стадировании по критерию N.
После химиолучевого лечения опухоли могут значительно уменьшаться в размерах и интенсивности сигнала и иногда полностью исчезать с Т2-взвешенных изображений. Снижение объема опухоли более чем на 75% достоверно связано с полным патологическим ответом и более высокой безрецидивной выживаемостью. Остаточная опухоль и фиброз могут проявляться как участки сниженной интенсивности сигнала, и в таких случаях диффузионно-взвешенная визуализация (DWI) может помочь различить жизнеспособную остаточную опухоль и фиброз.
Недавние достижение МРТ
Недавнее внедрение МРТ с напряженностью магнитного поля 3,0 Тесла позволило увеличить соотношение сигнал/шум (SNR), повысить разрешающую способность и сократить время сканирования по сравнению с МРТ 1,5 Тесла. В научной литературе на 3,0 Т МРТ, сообщили о 100% точности в определении возможности сфинктерсохраняющей резекции, а также о 95% и 91% точности стадирования по критериям T и N соответственно. Ким и соавт. показали аналогичные результаты у 42 пациентов с раком прямой кишки, обследованных с помощью МРТ 3,0 Т: точность стадирования по критерию N составила 84–90%, а точность оценки распространения опухоли в мезоректальную клетчатку – 85–86%. Чжан и соавт. сообщили о 92% точности стадирования по критерию T и 96,9% точности в определении возможности проведения сфинктерсохраняющей резекции. В настоящее время внедрение диффузионно-взвешенной визуализации (DWI) также повысило диагностическую ценность МРТ у пациентов с раком прямой кишки. Рао и соавт. показали, что добавление DWI к Т2-взвешенной визуализации повышает точность обнаружения рака прямой кишки. Ичикава и соавт. изучали высокие b-значения DWI у 33 пациентов с колоректальным раком (из них 14 – с раком прямой кишки) и сообщили о 91% чувствительности и 100% специфичности метода. DWI также применяется для выявления метастатических лимфатических узлов при раке прямой кишки. Оно и соавт. отметили чувствительность 80%, специфичность 76,9% и общую точность 78,3% в серии из 27 пациентов с колоректальным раком (10 из них имели рак прямой кишки). В более позднем исследовании, включавшем 129 пациентов, комбинация DWI и стандартной МРТ обеспечила 93% чувствительность, 81% специфичность и 87% общую точность в выявлении метастатических лимфатических узлов.
DWI-МРТ также используется для прогнозирования патологического ответа после химиолучевой терапии. Энжин и соавт. показали, что повышение коэффициента видимого диффузионного перемещения (ADC) может служить предиктором эффективности терапии.
Динамическая контрастно-усиленная МРТ (Dynamic Contrast-Enhanced MRI, DCE-MRI) применяется у пациентов с раком прямой кишки как для прогнозирования ответа на лечение, так и для оценки состояния после неоадъювантной терапии. Кремсер и соавт. использовали динамическое картирование по Т1 в качестве прогностического показателя после химиолучевого лечения. Голлуб и соавт. показали, что DCE-МРТ надежно прогнозирует полный патологический ответ после химиотерапии; авторы отметили, что этот метод может помочь выявить пациентов с благоприятным прогнозом, которым можно предпочесть более консервативный подход вместо радикальной резекции. Используют уникальное контрастное вещество ультрамелкие суперпарамагнитные частицы оксида железа (USPIO), которые поглощаются макрофагами в нормальных лимфатических узлах. Т2-взвешенные изображения выполняются через 24 часа после введения USPIO: снижение сигнала считается нормой, тогда как его отсутствие указывает на поражение лимфатического узла. Кох и соавт. исследовали данный метод у 25 пациентов и сообщили об улучшении точности: чувствительность составила 65%, специфичность – 93%.
Заключение
Современная тактика лечения рака прямой кишки включает проведение предоперационной визуализации для стадирования заболевания, за которой следует предоперационная химиолучевая терапия для соответствующих категорий пациентов. Такой подход позволил снизить частоту местных рецидивов и повысить показатели выживаемости.
МРТ является надежным методом для локального стадирования рака прямой кишки, что позволяет правильно отбирать пациентов для проведения пред-операционной химиолучевой терапии и выбора соответствующей хирургической тактики. Однако для достижения необходимой точности и клинической эффективности необходимо использовать корректно адаптированный протокол МР-визуализации, а также тщательно оценивать и подробно описывать все прогностические факторы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Джемаль А., Брей Ф., Центер М.М., Ферлей Ж., Уорд Э., Форман Д. Глобальные показатели онкологических заболеваний // CA Cancer J Clin. – 2011. – №61. – С.69–90.
2. Джемаль А., Сигел Р., Сюй Д., Уорд Э. Статистика заболеваемости раком за 2010 год // CA Cancer J Clin. – 2010. – №60. – С.277–300.
3. Улучшение выживаемости после предоперационной лучевой терапии при резектабельном раке прямой кишки. Шведское исследование по раку прямой кишки // N Engl J Med. – 1997. – №336. – С.980–987.
4. Зауэр Р., Фиткау Р., Виттеккинд К. и др. Адъювантная и неоадъювантная радиохимиотерапия при местно-распространенном раке прямой кишки (исследование CAO/ARO/AIO-94, Германия) // Colorectal Dis. – 2003. – №5. – С.406–415.
5. Гранн А., Мински Б.Д., Коэн А.М. и др. Первые результаты предоперационного применения 5-фторурацила, лейковорина и одновременной лучевой терапии при Т3-раке прямой кишки // Dis Colon Rectum. – 1997. – №40. – С.515–522.
6. Руане П., Фабр Ж.М., Дюбуа Ж.Б. и др. Консервативные хирургические методы при низких опухолях прямой кишки после высокодозной радиотерапии: функциональные и онкологические исходы // Ann Surg. – 1995. – №221. – С.67–73.
7. Татлы С., Мортеле К.Дж., Брин Э.Л., Блейдей Р., Сильверман С.Г. Комбинированное МР-исследование малого таза и эндоректальная катушка при локальной оценке рака прямой кишки // J Magn Reson Imaging. – 2006. – №23. – С.534–540.
8. Хюльсмэнс Ф.Й., Тио Т.Л., Фоккенс П., Босма А., Титгат Г.Н. Определение глубины инвазии опухоли при помощи трансректальной сонографии: необходима осторожность // Radiology. – 1994. – №190. – С.715–720.
9. Акасу Т., Кондо Х., Мория Я. и др. Эндоректальное ультразвуковое исследование и лечение ранних стадий рака прямой кишки // World J Surg. – 2000. – №24. – С.1061–1068.
Медицинские новости. – 2025. – №12. – С. 86-88.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.