Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

DOI: https://doi.org/ 10.24412/2076-4812-2026-3378-14-24

Sadokha K.A.¹, Reshetskaya T.V.², Nedzvedz M.A.²

¹Institute for Advanced Training and Retraining of Healthcare Personnel of the Belarusian State Medical University, Minsk

²5th Сity Clinical Hospital, Minsk, Belarus

Diabetic polyneuropathy in general medical practice

Резюме. В статье показана актуальность сахарного диабета, его распространенность в настоящее время и прогнозы на будущее. В работе сделан обзор литературы по такой проблеме, как диабетическая полиневропатия – наиболее частому неврологическому осложнению диабета, изложены некоторые аспекты ее патогенеза, патоморфологические и клинические особенности. Также представлены различные клинические формы и варианты течения, а также основные принципы диагностики и лечения диабетической полиневропатии.

Ключевые слова: сахарный диабет, невропатия, диабетическая полиневропатия, оксидантный стресс, гипергликемия, нервные волокна.

Для цитирования: Садоха К.А., Решецкая Т.В., Недзьведь Н.А. Диабетическая полиневропатия в общей врачебной практике // Медицинские новости. – 2026. – №3. – С.14–24.

Summary. The article shows the relevance of diabetes mellitus, its prevalence at the present time and forecasts for the future. The work provides a review of literature on such a problem as diabetic polyneuropathy – the most frequent neurological complication of diabetes, outlines some aspects of its pathogenesis, pathomorphological and clinical features. This article also presents various clinical forms and variants of the course, as well as the basic principles of diagnosis and treatment of diabetic polyneuropathy.

Keywords: diabetes mellitus, neuropathy, diabetic polyneuropathy, oxidative stress, hyperglycemia, nerve fibers.

For citation: Sadokha K.A., Reshetskaya T.V., Nedzvedz M.A. Diabetic polyneuropathy in general medical practice // Meditsinskie novosti. – 2026. – N3. – P. 14–24.

Угрожающий рост заболеваемости сахарным диабетом (СД), серьезные и опасные для жизни осложнения, повышенный риск развития и неблагоприятного течения ассоциированных заболеваний определяют его как одну из глобальных проблем современного здравоохранения. Это постоянно увеличивающееся бремя, одна из важнейших медико-социальных и наиболее актуальных проблем здравоохранения большинства экономически развитых государств. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 422 млн человек в мире в настоящее время живут с диабетом, но реальное число страдающих СД, как минимум, в 2 раза выше [7]. Однако страшен СД прежде всего своим влиянием на органы зрения, сосудистую, кардиальную, ренальную и нервную системы. Следует помнить о высокой частоте сосудистых осложнений диабета – макроваскулярных с поражением коронарных, церебральных и периферических сосудов, а также микроваскулярных (микроангиопатий) – ретинопатии, нефропатии и невропатии [39]. Предполагается, что это системное патологическое действие СД к 2030 году выведет его на 7 строчку в перечне причин смерти во всем мире. При этом из-за множества негативных симптомов, которые являются облигатными спутниками диабета, качество жизни пациентов, страдающих СД, резко снижается [31, 40]. СД является одним из четырех приоритетных неинфекционных заболеваний, в отношении которых принятие мер запланировано на уровне мировых лидеров. «Неинфекционная эпидемия», «беспощадный марш заболевания», «тихий убийца» – эти эпитеты регулярно встречаются в научных и популярных публикациях, посвященных проблеме диабета. В течение последних десятилетий количество случаев и распространенность СД неуклонно растут во всех регионах земного шара. Данные Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), опубликованные в Диабетическом атласе в 2019 году, свидетельствуют, что за последние 19 лет предполагаемая распространенность СД среди лиц в возрасте 20–79 лет увеличилась от показателя в 151 млн до 463 млн пациентов. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 году количество больных СД превысит 592 миллиона, а к 2040 году предполагается увеличение их числа до 642 миллионов, то есть у каждого десятого из взрослых жителей планеты будет диагностирован СД. Если эта тенденция сохранится, ожидается, что к 2045 году число больных СД возрастет до 783 млн. Впечатляет и число лиц, страдающих преддиабетическим расстройством углеводного обмена: по состоянию на 2021 год, на планете 541 млн человек имеют нарушение толерантности к глюкозе [31, 39, 40].

Сахарный диабет – неинфекционная пандемия беспрецедентных масштабов, которая в настоящее время выходит из-под контроля, именно так оценивают ситуацию мировые эксперты в области диабетологии. Среди наиболее ранних и распространенных осложнений СД следует назвать синдромы поражения нервной системы. Учитывая их частоту и полиморфизм при СД, многие авторы сделали вывод, что поражение нервной системы является не осложнением, а составной частью клинической картины диабета. В литературе вряд ли можно найти какой-либо неврологический симптом или синдром, не описанный при СД [18, 23–25, 27, 41]. Согласно некоторым прогнозам, ожидается, что в 2050 году 1/3 населения планеты будет страдать диабетом, а половина из них – невропатией.

Диабетическая невропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических нервных волокон и/или волокон автономной нервной системы в результате СД [6, 23]. Среди многочисленных неврологических проявлений при СД периферическая невропатия занимает особое место как одна из ведущих причин инвалидизации, связанной с выраженным болевым синдромом, ампутациями стопы, падениями и травматизацией. Частота невропатии среди пациентов с диабетом составляет около 25%, при углубленном клиническом исследовании показатель возрастает до 50%, при использовании количественной оценки чувствительности, электрофизиологических методов и вегетативных тестов – до 90%. Невропатия с тяжелыми проявлениями при СД встречается в 5–10% случаев [18, 24, 27]. Диабетическая полиневропатия (ДПНП) в списке неотъемлемых осложнений СД стоит на одном из первых мест не только по распространенности, но и по многообразию приносимых страданий, и по количеству летальных исходов вследствие ампутаций стоп и безболевых инфарктов миокарда. Как показывает статистика, во всем мире ампутация нижних конечностей из-за СД происходит 30 секунд. Каждый год совершается миллион ампутаций по причине данного заболевания [18, 24, 27, 41].

Патоморфологически при ДПНП выявляется широкий спектр изменений, включающий аксональную дегенерацию, сегментарную демиелинизацию, ремиелинизацию, регенерацию нервных волокон, атрофию шванновских клеток, явления спраутинга. Наряду с вторичной при СД возможна и первичная демиелинизация с нарушением метаболизма шванновских клеток, но она не играет решающей роли в развитии и прогрессировании клинических симптомов ДПНП [36]. Чтобы понимать, как возникают различные симптомы ДПНП, необходимо рассмотреть патоморфологические изменения при этом заболевании. Выделяют немиелинизированные и миелинизированные нервные волокна. Тонкие (миелинизированные и немиелинизированные) волокна ответственны за болевую, тактильную и температурную чувствительность. Толстые миелинизированные – это двигательные волокна, вегетативные – тонкие немиелинизированные волокна. В основе патофизиологии ДПНП лежит прогрессирующая потеря миелинизированных волокон (сегментарная демиелинизация, аксональная дегенерация, эндоневральное утолщение базальной мембраны капилляров vasa nervorum, периневральная гипертрофия и гиперплазия) и как следствие – замедление проведения импульса по нервным волокнам [15, 25, 35, 36].

В патогенезе ДПНП участвуют взаимосвязанные и синергично действующие факторы и механизмы, триггером которых является хроническая гипергликемия, ассоциированная с активацией полиолового пути окисления глюкозы и окислительным стрессом – избыточным образованием активных форм кислорода (свободных радикалов), превышающим возможности естественных антиоксидантных систем [5, 39, 41]. Активация полиолового пути метаболизма глюкозы способствует повышению обмена сорбитола и фруктозы, активности протеинкиназы С, других протеинкиназ, стимуляции простагландинов, снижению концентрации миоинозитола (источника энергии нерва). Прежде всего оксидантный стресс играет ведущую роль в развитии патологического процесса в эндотелии, сосудистой стенке и нервных волокнах, при этом изменения микроциркуляторного русла типичны и универсальны и для развития диабетической ретинопатии, нефропатии, и для полиневропатии. Прослеживается четкая связь в течении и совместном развитии этих микрососудистых осложнений [5, 29, 33, 39].

Важный фактор поражения нервных волокон при СД – интенсификация неферментативного гликирования белков, которая сопровождается накоплением в клетках токсичных конечных продуктов гликирования. Содержание конечных продуктов гликирования в нервных волокнах и vasa nervorum у больных СД 2-го типа существенно выше, чем в норме, коррелирует с численностью миелинизированных волокон в периферическом нерве. Избыточная продукция и накопление конечных продуктов гликирования, дислипидемия и интенсификация перекисного окисления липидов также способствуют эндотелиальной дисфункции, дефициту инсулина и С-пептида, других нейротрофических факторов и угнетению продукции нейронального оксида азота (NO), что сопровождается нарушением реактивности сосудов и снижением интраневрального кровообращения [33]. Финальным итогом развития полиневропатии может быть торможение аксоплазматического транспорта, что в итоге вызывает дистальную аксональную дегенерацию и демиелинизацию. Помимо метаболических и сосудистых изменений в ряде случаев в развитии невропатии играют определенную роль полиморфизм генов антиоксидантных ферментов и иммунные нарушения [29]. Метаболические расстройства, изменение уровня фосфатных энергетических субстратов в цитоплазме клеток, утолщение стенки эндоневральных сосудов и нарушение реологических свойств крови при диабете приводят к развитию интраневральной гипоксии. Болевой синдром возникает вследствие структурно-функциональных нарушений сенсорных систем, которые обеспечивают восприятие, проведение и обработку болевого сигнала [8, 16]. В настоящее время наиболее распространены следующие теории патогенеза поражения нервов при СД: теории полиол-сорбитолового шунта, недостаточности миоинозитола, эндоневральной микроангиопатии, оксидантного стресса и прямого глюкозотоксического действия. Таким образом, увеличение уровня глюкозы в крови, недостаток инсулина, С-пептида и вызванные нарушения метаболизма при ДПНП запускают патологический каскад. В основе патогенеза лежат нарушение метаболизма сорбитола, линоленовой кислоты, простагландинов, интраневрального кровообращения, окислительный стресс, расстройство регуляции транспорта и продукции факторов роста, снижение активности нейрональной изоформы NO-синтетазы и продукции оксида азота, формирование и накопление конечных продуктов гликирования, активация протеинкиназы С, что сопровождается уменьшением нейронального кровотока и хронической ишемией нерва [25]. 

В большинстве случаев диагностика и лечение ДПНП могут осуществляться не только неврологами, но и эндокринологами, врачами общей практики и терапевтами, что утверждено в основополагающем отечественном документе – «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом: клинические рекомендации». Это обусловлено тем, что диагноз можно поставить на основании тщательно собранного анамнеза, внимательной оценки характера жалоб, объективного обследования нижних конечностей и в большинстве случаев не требуется специальных методов диагностики [9]. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), код диабетической полиневропатии – G63.2. Выделяют ее диффузные и фокальные формы. Диффузные подразделяются на дистальные симметричные и автономные ПНП. Среди дистальных симметричных ПНП выделяют следующие варианты: с преимущественным поражением тонких нервных волокон, с преимущественным поражением толстых нервных волокон, с комбинированным поражением толстых и тонких нервных волокон [27, 38]. Диабетическая автономная ПНП включает следующие формы: 1) кардиоваскулярную (ортостатическая гипотензия, тахикардия покоя, снижение вариабельности сердечного ритма, синдром апное во сне, вегетативная кардиопатия, безболевая ишемия миокарда, уменьшение толерантности к физическим нагрузкам); 2) гастроинтестинальную (дискинезия пищевода, гастропарез, гастропатия, энтеропатия – диарея, снижение моторики толстой кишки – запоры, атония желчного пузыря); 3) урогенитальную (цистопатия – нарушение мочеиспускания, эректильная дисфункция, сексуальная дисфункция у женщин); 4) судомоторную – сухость кожи, гипергидроз лица, связанный с приемом пищи, дистальный гипогидроз/ангидроз, нарушение функции зрачка и способности распознавать гипогликемию [11]. Автономная диабетическая невропатия встречается у 60% пациентов с длительностью СД более пяти лет. Наиболее опасная форма – кардиоваскулярная невропатия, «коварство» которой заключается в том, что длительное время она может быть бессимптомной, но при этом увеличивает риски внезапной смерти, развития безболевых инфарктов миокарда и инсультов [5, 11, 20].

Среди фокальных невропатий выделяют: мононевропатии (краниальные при поражении III, IV, VI, VII черепных нервов или периферические при поражении нервов верхних и нижних конечностей); множественные мононевропатии; плексопатии; радикулопатии. Недиабетические невропатии при СД: 1) хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия; 2) туннельный синдром; 3) проксимальная амиотрофия; 4) острая болевая невропатия [24, 27, 38].

По патогенезу и характеру поражения периферических нервов различают две группы фокальных ДПНП.

Первая группа представляет собой туннельные невропатии, возникающие вследствие сдавления нервов в местах, типичных для компрессии (невропатия срединного нерва на уровне запястного канала, локтевого нерва на уровне кубитального канала). Значимых отличий в отношении тяжести симптомов и функциональных нарушений между пациентами с туннельными невропатиями при СД и без СД не отмечено [2]. Мононевропатии могут быть бессимптомными, могут сочетаться с дистальной симметричной ДПНП, что затрудняет их диагностику. Нередко фокальные невропатии верхних конечностей предшествуют развитию генерализованной ДПНП и могут быть первыми симптомами СД. Более распространенной фокальной ДПНП является невропатия срединного нерва с его компрессией на уровне запястного канала. Частота ее развития возрастает по мере увеличения продолжительности заболевания. 28% случаев наблюдается в дебюте сахарного диабета и 62,5% – у пациентов с продолжительностью СД 14,5 года. Электронейромиография (ЭНМГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических нервов подтверждают диагноз [2, 14, 18, 20].

Вторая группа фокальных невропатий – это мононевропатии и множественные мононевропатии, которые характеризуются острым началом, болевым синдромом и восстановлением в течение 6 месяцев. Эти формы развиваются вследствие ишемии периферических нервов. Острое развитие у пациента с СД множественной мононевропатии требует исключения системного васкулита [2, 29]. Диабетическая радикулоплексопатия формально не относится к полиневропатии и характеризуется мультифокальным поражением нервных корешков, спинномозговых нервов и сплетений, преимущественно на пояснично-крестцовом уровне. В прошлом она определялась как «диабетическая амиотрофия», «проксимальная диабетическая невропатия» и т.д. Этот вариант чаще всего наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста, которые страдают СД 2-го типа и имеют относительно легкие нарушения углеводного обмена [2, 14, 29]. Вслед за появлением болевого синдрома в течение нескольких дней или недель развиваются слабость и атрофия передних мышц бедра и мускулатуры тазового пояса. Нарушения чувствительности минимальны или отсутствуют. Даже в тяжелых случаях, когда пациенты на какой-то срок утрачивают способность к самостоятельному передвижению, прогноз благоприятен. Боль обычно проходит в течение нескольких недель или 6–9 месяцев. Парез и атрофия сохраняются многие месяцы. Восстановление может занимать несколько лет. У некоторых сохраняется резидуальный дефект. Развитие невропатии связывают с аутоиммунным васкулитом [29].

Острая сенсорная полиневропатия Элленберга характеризуется быстро развивающейся спонтанной интенсивной жгучей или сверлящей болью, которая начинается с дистальных отделов нижних конечностей, со временем распространяется на проксимальные, а иногда и на все тело. Несмотря на выраженные субъективные ощущения, при неврологическом осмотре чувствительные нарушения обычно минимальны, скорее представлены гиперестезией, чем гипестезией. Двигательные расстройства наблюдаются редко. Мнимая атрофия мышц скорее объясняется кахексией, а ограничение движений обычно обусловлено не мышечной слабостью, а болью. Ахилловы рефлексы могут оставаться сохранными. Эти особенности объясняются преимущественным вовлечением тонких волокон [14, 18]. Острая болевая полиневропатия обычно развивается у мужчин с длительно существующим, но не распознанным или плохо контролируемым СД (чаще СД 1-го типа). В ряде случаев аналогичная клиническая картина проявляется вскоре после диагностики СД и начала инсулинотерапии или приема пероральных сахароснижающих средств – «инсулиновый неврит». Полагают, что поражение нервов связано с уменьшением энергетического субстрата из-за резкого снижения уровня глюкозы. Колебания содержания глюкозы в крови провоцируют снижение кровотока по сосудам нервов и ишемию нервных волокон. Полное восстановление после стабилизации уровня глюкозы крови является правилом, происходит в течение 6–24 месяцев при завершении регенерации аксонов [14].

Чаще всего среди недиабетических полиневропатий у пациентов с СД встречается ХВДП. Принципиальным отличием первичной ХВДП от ХВДП при СД является преобладание двигательных нарушений над чувствительными, наличие симметричной проксимальной мышечной слабости, более выраженное поражение проводников глубокой чувствительности по сравнению с поверхностной, развитие сенситивной атаксии. Поэтому появление у пациента с СД симметричной проксимальной мышечной слабости является своего рода «красным флагом» и требует исключения первичной ХВДП [2, 18]. Проксимальную диабетическую амиотрофию, которая также проявляется проксимальной мышечной слабостью, можно отличить от ХВДП благодаря выраженному невропатическому болевому синдрому при ДПНП, который крайне редко наблюдается при первичной ХВДП. Между ними есть и принципиальные различия. Для проксимальной диабетической амиотрофии характерно монофазное течение с хорошим восстановлением даже при отсутствии иммуносупрессивной терапии, тогда как для первичной ХВДП самостоятельное излечение невозможно. При первичной ХВДП чаще наблюдается рецидивирующее или прогрессирующее течение. При обеих формах ПНП может наблюдаться повышение белка в спинномозговой жидкости, но при обострении первичной ХВДП отмечается существенное его повышение (до 1,5–2 г/л и более), а при проксимальной диабетической амиотрофии он повышен незначительно [2, 14, 18]. Однако это вспомогательный критерий. Отсутствие белково-клеточной диссоциации в спинномозговой жидкости наблюдается у 50% пациентов с атипичными формами первичной ХВДП. Признаки первичной демиелинизации (снижение скорости проведения возбуждения по нерву) при ЭНМГ свидетельствует в пользу классической ХВДП, а не диабетической невропатии. Встречается и синдром Гийена – Барре (СГБ) при СД, частая форма аутоиммунной полиневропатии с острым началом и нарастанием симптомов в сроки до 4 недель. У пациентов с СД диагностика СГБ может быть затруднена при аксональной форме заболевания. Тогда дифференциальный диагноз должен быть основан на клинической картине. Первичный СГБ – быстро прогрессирующий восходящий тетрапарез вплоть до тетраплегии. На всем протяжении заболевания преобладают двигательные, а не сенсорные расстройства, возможны нарушения дыхания и бульбарный синдром [14, 18].

Считается, что ПНП наблюдается у 11,3% пациентов с пограничной гипергликемией и у 13% – с нарушением толерантности к глюкозе [39]. Транзиторная гипергликемическая ПНП – быстро обратимая форма полиневропатии у пациентов с недавно диагностированным или плохо контролируемым диабетом, которая возникает при повышении уровня глюкозы в крови, быстро регрессирует при эугликемии. Быстрый регресс проявлений свидетельствует о метаболических и функциональных, а не о структурных изменениях в нервных волокнах. Гипогликемическая сенсомоторная и вегетативная ПНП обычно возникает при повторных эпизодах выраженной и длительной гипогликемии на фоне неадекватной инсулинотерапии [14].

Хроническая дистальная симметричная, преимущественно сенсорная ПНП – наиболее частая форма диабетической невропатии, прежде всего поражает аксоны нервных волокон, уязвимость которых четко зависит от их длины, развивается не ранее, чем через 5 лет от дебюта СД 1-го типа, но к моменту постановки диагноза СД 2-го типа, как правило, уже присутствует. Заболевание начинается постепенно, обычно с нарушения чувствительности, которое при латентном течении может не ощущаться пациентом, диагностируется лишь тогда, когда обнаруживаются язвы в местах наибольшего давления на стопе [6]. Гораздо чаще пациенты жалуются на онемение, парестезии (ощущения холода, покалывания, жжения, «ползания мурашек») и боли в ногах, которые они описывают как жгучие, стреляющие, по типу «удара током», режущие, рвущие или пронизывающие. Боли беспокоят в покое, усиливаются ночью, нарушают сон и несколько уменьшаются при ходьбе. Кожа становится крайне болезненной. В типичных случаях пациент не может выносить даже прикосновения шерстяного одеяла, а затем и обычного постельного белья. У большинства пациентов боль имеет тенденцию к улучшению в течение нескольких месяцев, иногда она неуклонно нарастает [1–3, 6, 8, 13, 16, 18]. Симптомы манифестируют с пальцев стоп, иннервируемых наиболее длинными волокнами, симметричны, затем по мере вовлечения все более коротких волокон распространяются в проксимальном направлении снизу вверх на всю стопу, голень и проксимальные отделы нижних конечностей, в редких случаях – на верхние конечности. Осмотр выявляет снижение болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах (по типу «носков», позже – и «перчаток»). Практически облигатное расстройство болевой и температурной чувствительности отражает преимущественное и наиболее раннее вовлечение тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон, сопровождается вегетативной невропатией, что проявляется гипогидрозом и сухостью кожи, вазомоторными нарушениями и снижением температуры на стопах [6]. Поражение тонких нервных волокон сопровождается гипералгезией, когда чувствительность к болевому стимулу оказывается значительно выше, чем ожидается в норме. В тяжелых случаях может иметь место и аллодиния – появление боли в ответ на стимул, который в нормальных условиях не вызывает болевых ощущений. В таких случаях пациенты испытывают сильные боли при малейшем прикосновении [6, 14, 16]. В меньшей степени и на более позднем этапе страдают толстые миелинизированные волокна, обеспечивающие глубокую чувствительность, и еще в меньшей степени – двигательные волокна. При вовлечении толстых волокон обнаруживаются нарушение суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности. При преимущественном поражении тонких волокон рефлексы длительное время могут оставаться сохранными, слабость и атрофия мышц у большинства пациентов отсутствуют либо слабо выражены [33]. На более поздней стадии возможно ослабление или отсутствие ахилловых, затем – и коленных рефлексов, похудание мелких мышц стоп и кистей. Двигательные и чувствительные нарушения на руках выражены слабее, чем на ногах. В тяжелых случаях нарушения чувствительности захватывают передние отделы грудной клетки и живота [6]. Из-за снижения чувствительности пациенты часто не замечают микротравм ног (от тесной обуви, камней и т.д.), что со временем может способствовать развитию на стопах трофических язв. В местах давления (например, в области головок плюсневых костей) могут образовываться безболезненные язвы в связи с нарушением кровообращения и трофики конечности. В патогенезе язв имеют значение такие факторы, как поражение мелких сосудов, сенсорные нарушения, вегетативная дисфункция и вторичная инфекция. Вследствие атрофии мышц и деформации стопы происходит увеличение площади контакта подошвы с опорой, что повышает риск травм [6, 14]. Мелкие травмы, в том числе связанные с неправильно подобранной обувью, из-за сенсорных расстройств остаются незамеченными, в последующем возможно их инфицирование. У 15% пациентов на фоне сенсомоторной и вегетативной полиневропатии развивается нейроартропатия Шарко, которая проявляется прогрессирующей деформацией голеностопного сустава или суставов стопы. Невропатические язвы и нейроартропатия приводят к выраженной деформации суставов, вторичному инфицированию с развитием остеомиелита, гангрены, диабетической стопы [14].

В клинической практике обычно используется упрощенная схема, предусматривающая выделение трех стадий ДПНП: 1-я стадия асимптомна, выявляется при ЭНМГ, количественном исследовании чувствительности и/или вегетативных тестах; 2-я стадия соответствует легко или умеренно клинически выраженной полиневропатии, которую можно выявить при осмотре по характерным субъективным и объективным симптомам; 3-я соответствует тяжелой ПНП с выраженным сенсорным или сенсомоторным дефектом, инвалидизирующим или существенно ограничивающим функциональные возможности, с вегетативной недостаточностью и такими осложнениями, как трофические язвы, нейроартропатия или диабетическая стопа [14, 24].

Диагностика ДПНП включает два аспекта: 1) установление диагноза СД; 2) раннее выявление признаков поражения периферической нервной системы у пациентов с диагнозом СД и установление этиологической роли диабета у пациентов с клинически явной полиневропатией. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, у всех лиц с СД 1-го типа скрининг на предмет невропатии проводится через 5 лет после выявления заболевания, у пациентов с СД 2-го типа – при постановке диагноза, а затем – ежегодно. Обязательно на предмет полиневропатии определяется состояние болевой, температурной, вибрационной, тактильной чувствительности, глубоких рефлексов. Необходим тщательный ежегодный осмотр нижних конечностей, стоп [24, 28]. Выделяют пять критериев диагностики ДПНП: 1) наличие СД; 2) длительная гипергликемия (несколько лет); 3) признаки дистальной симметричной, преимущественно сенсорной ПНП, более выраженной в нижних конечностях; 4) исключение других, кроме СД, причин ПНП; 5) признаки ретинопатии, нефропатии, др. [13). Современный подход при диагностике ДПНП включает оценку следующих параметров: 1) субъективные проявления: онемение, боли, парестезии, слабость, зябкость, др.; 2) объективные признаки повреждения периферических нервов (сенсорных, двигательных, вегетативных); 3) данные количественного сенсорного тестирования; 4) вегетативные тесты; 5) результаты ЭНМГ [13, 28]. При ЭНМГ определяется снижение скорости проведения импульса по чувствительным и двигательным волокнам периферических нервов. Наиболее выраженное снижение скорости проведения импульса определяется в дистальных отделах нижних конечностей. При этом могут выявляться признаки аксональной дегенерации (снижение амплитуды мышечного ответа) и демиелинизации (снижение скорости проведения импульса по нервным волокнам, увеличение дистальной латенции, изменение F-волн). Снижение скорости проведения возбуждения по сенсорным и моторным нервам может проявляться на ранней стадии ДПНП, но в последующем длительное время этот показатель остается стабильным, тогда как признаки аксонопатии неуклонно нарастают. ЭНМГ стоит среди методов диагностики диабетической полиневропатии на первом месте по информативности [1, 2, 6, 13, 14, 28].

Перспективный метод ранней диагностики невропатии тонких нервных волокон, в том числе и ДПНП – конфокальная микроскопия роговицы (КМР). Это быстрый и неинвазивный метод. При КМР у пациентов с демиелинизирующими ПНП (ХВДП, мультифокальная моторная нейропатия) выявлено, что снижение плотности волокон корнеальных нервов, плотность ветвей и длина волокон связаны с инфильтрацией клеток Лангерганса и коррелируют со степенью неврологического дефицита. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении и, видимо, метод КМР можно будет использовать для дифференциального диагноза первичной ХВДП с диабетической полиневропатией [2].

Лечебно-профилактические мероприятия при диабетической полиневропатии складываются из трех важнейших компонентов: 1) достижение и поддержание стойкой компенсации СД; стойкая нормогликемия в динамике является главным условием успешного лечения ДПНП, особенно ее болевых форм; 2) патогенетическая терапия; 3) симптоматическое лечение [1, 6, 9, 13, 14, 23]. Известно, что проведение при СД только этиотропной терапии не позволяет предотвратить развитие и прогрессирование клинических проявлений ДПНП. Учитывая тот факт, что важным звеном их развития является окислительный стресс, целесообразно использование в лечении ДПНП антиоксидантных средств. Перспективным направлением патогенетической терапии ДПНП является использование альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты из группы тиоловых антиоксидантных средств, способных активировать процессы биосинтеза восстановленного глутатиона – основного компонента систем антирадикальной защиты [4, 12, 17, 21]. Тиоктовая кислота ингибирует экспрессию противовоспалительных цитокинов, адгезивных молекул и препятствует адгезии лимфоцитов к эндотелию сосудов. Основные ее биологические свойства – это активация трансмембранного транспорта глюкозы, процессов окисления глюкозы; уменьшение интенсивности процессов гликирования белка; снижение концентрации жирных кислот в плазме, общего холестерина, его эфиров в крови; повышение устойчивости клеток к гипоксии; антиоксидантный эффект; предупреждение ингибирования активности NO – оксида азота [4, 17]. Благодаря указанным свойствам тиоктовая кислота находит широкое применение в лечении ДПНП, так как одновременно воздействует на несколько звеньев ее патогенеза. В частности, при лечении Тиогаммой^®(Верваг Фарма, Германия)существенный клинический эффект выявлялся уже после первых десяти дней внутривенных инфузий. Отмечено уменьшение выраженности невропатической боли, парестезий, крампи. При клиническом неврологическом обследовании определялось уменьшение зоны чувствительных расстройств, а при наличии двигательного дефекта – нарастание силы в ногах [21]. Сравнение результатов показало, что симптомы ПНП регрессировали быстрее у тех пациентов, которые после внутривенной терапии получали курс препарата в таблетках. Наличие инфузионной формы выпуска – Тиогамма^® Турбо, а также пероральной – Тиогамма^® 600 являетсяважным преимуществом, способствует поддержанию преемственности. Пациент имеет возможность продолжить лечение per os (таблетки внутрь) тем же препаратом, который получал до этого инфузионно. Инфузионная форма выпуска обеспечивает оптимальную суточную терапевтическую дозу во флаконе (12 мг/мл – 600 мг) и оптимально экономное время для инфузии, учитывая малый объем – 50 мл. Это предотвращает «нагрузку объемом», что актуально для пациентов с диабетом, учитывая сопутствующую кардиологическую патологию и нефропатию. Удачно подобранные вспомогательные вещества (меглумин) предупреждают местное раздражающее действие. Готовый раствор для инфузий – очень удобно для практического применения, при этом снижен риск инфицирования и деактивации тиоктовой кислоты. Наличие Тиогамма^® 600 с целесообразной суточной дозой активного вещества 600 мг в таблетке позволяет продолжить курс лечения ДПНП тем же препаратом тиоктовой кислоты. После 10 ежедневных инфузий назначается Тиогамма^® по 1 таблетке в сутки длительно, что предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как гангрена, изъязвления и ампутация стопы. Важно отметить хорошую переносимость данных препаратов, низкую частоту побочных эффектов при их приеме [4, 12, 21]. Таким образом, основной механизм терапевтического действия препарата Тиогамма^® связывают с его антиоксидантным эффектом, противодействием окислительному стрессу, усилением кровотока в эндоневрии, снижением риска ишемического поражения нервной ткани и увеличением скорости проведения импульса по нерву. Учитывая патологическое воздействие гипергликемии и окислительного стресса при СД, индуцируемые ими нейроваскулярные нарушения, аксональную гипоксию и эндоневральную микроангиопатию, пациентам с ДПНП особенно показана патогенетическая терапия с применением такого мощного антиоксидантного средства, как Тиогамма^®[4, 17, 21].

Важным направлением лечения диабетической полиневропатии является восстановление анатомической и функциональной целостности нервного волокна, а также ремиелинизация, что способствует улучшению проводимости нервных импульсов, уменьшению выраженности симптомов и предотвращает прогрессирование ДПНП [6, 9]. Надежным способом достижения ремиелинизации является применение комплекса нейротропных витаминов группы В: В₁, В₆ и В₁₂. Нейротропные витамины стимулируют ряд необходимых для функционирования нервной ткани биохимических реакций, в том числе синтез белков, липидов, нейромедиаторов, снижают активность перекисного окисления липидов, способствуют ремиелинизации, восстановлению миелиновой оболочки и увеличению скорости проведения импульса, обладают собственным анальгетическим действием, потенцируют эффект обезболивающих лекарственных препаратов. На лабораторных моделях боли продемонстрировано, что витамины группы В способны потенцировать эффекты анальгетиков. Также показано, что витамин В₁ самостоятельно или в комбинации с витаминами В₆ иВ₁₂ способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса [19]. Повышение синтеза протеинов при применении витаминов группы В способствует более успешной регенерации нервных волокон. Тиамин (витамин В₁) используется многие десятилетия при заболеваниях периферической нервной системы. Низкая биодоступность водорастворимых соединений тиамина вследствие их разрушения тиаминазами кишечника при приеме внутрь ограничивает барьер их всасывания, является серьезным их недостатком. Жирорастворимые соединения тиамина лишены данных недостатков, дозозависимо всасываются в кишечнике, не разрушаются тиаминазой, легко проникают в цитоплазму через клеточные мембраны. Учитывая тот факт, что эффективным является только лечение достаточно большими дозами тиамина, с достижением его высокой концентрации в крови и цитоплазме клеток, липофильные соединения имеют несомненные преимущества в сравнении с их водорастворимыми аналогами [19, 26, 34, 42]. В 1954 году в Японии в лабораториях компании Sankyo ученые искали эффективное средство для лечения болезни бери-бери (тяжелой полиневропатии вследствие недостатка тиамина). При этом было создано много разных липофильных соединений с тиаминоподобной активностью (получили название «аллитиамины»). Наибольшей биодоступностью и безопасностью (по сравнению с другими аллитиаминами) обладал бенфотиамин – специальная активная формула витамина В₁ [19, 26].Бенфотиаминлучше всех аллитиаминов проникает в периферические нервные волокна. Сравнительный анализ биодоступности водорастворимых тиаминов и бенфотиамина показал, что именно бенфотиамин обеспечивает наибольшую концентрацию вещества в плазме, эритроцитах, спинномозговой жидкости, печени, периферических нервах и более длительно сохраняется в организме. При этом внутриклеточная концентрация бенфотиамина была выше в 120 раз, чем при использовании водорастворимых солей тиамина [26, 34]. Препарат оказывает разные положительные эффекты при ДПНП: улучшает аксональный транспорт, проводимость, ускоряет миелинизацию, регенерацию нервных волокон и восстанавливает энергетический метаболизм клеток, ингибирует большинство механизмов повреждения нервной клетки и эндотелиоцитов, предупреждает оксидантный стресс, уменьшает боль, парестезии, нормализует чувствительность, ускоряет реабилитацию пациентов. Важное его преимущество – наличие инъекционной и пероральной форм выпуска: Мильгамма^® в ампулах по 2 мл (100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина, 1 мг витамина В₁₂, 20 мг лидокаина) и Мильгамма^® композитум (100 мг бенфотиамина, 100 мг пиридоксина).Вначале препарат применяется по 2 мл (по 1 ампуле) внутримышечно – 10 дней, затем – Мильгамма^® композитум по 1 таблетке 3 раза в сутки (курс – от 3 до 8 недель и более). Такая ступенчатая терапия наиболее эффективна в лечении не только ДПНП, но и других неврологических заболеваний, например, боли в спине, прозопалгии различного генеза, в том числе при невралгии тройничного нерва, радикулопатии, др. [19, 26, 34]. Препарат в комплексном лечении боли при СД усиливает обезболивающее действие других анальгетиков, способствует полному восстановлению функций, обеспечивает метаболическую защиту нейронов, сосудов, эндотелия, предупреждает сосудистые осложнения, улучшает прогноз. Установлена взаимосвязь между степенью дефицита бенфотиамина и маркерами эндотелиальной дисфункции [22, 26, 30, 34]. Основной механизм лечебного действия тиамина при ДПНП связан прежде всего с его способностью тормозить гликолиз, образование лактата, конечных продуктов гликирования, с блокированием основных путей гипергликемического повреждения эндотелия, улучшением микроциркуляции. Витамины группы В (Мильгамма^®) могут успешно использоваться при ДПНП в составе патогенетического лечения, симптоматической и восстановительной терапии, что подтверждается экспериментальными данными и результатами многочисленных клинических наблюдений [17, 19, 22, 26, 30, 34].

Известно, что боль при ДПНП отличается выраженным невропатическим характером. Известно также, что нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при любой невропатической боли (НпБ) недостаточно эффективны [1–3, 6, 9, 13, 14, 16, 17, 22–25, 28]. Согласно актуальному руководству Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS), препаратами первого выбора при НпБ являются антиконвульсанты и антидепрессанты [43]. Обнадеживающие перспективы в лечении ДПНП открыл структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) – препарат Габагамма^® (Верваг Фарма, Германия), воздействие которого на альфа2-дельта (а25)-субъединицу потенциал-зависимых кальциевых каналов способствует значительному уменьшению высвобождения норадреналина, болевых веществ (субстанции Р), возбуждающих аминокислот (глутамата) в перевозбужденных нейронах, напротив, повышает активность тормозных медиаторов (ГАМК). Препарат снижает потенциал действия мембран ноцицепторов и нейронов заднего рога спинного мозга, что не только уменьшает выраженность НпБ, но и улучшает сон, настроение, а также качество жизни пациентов на фоне редукции боли [37]. P. Hansson, H. Fields, R. Hill и соавт. в 2001 году в опытах на животных продемонстрировали, что препарат активирует синтез ГАМК, оказывает модулирующее влияние на Н-метил-Д-аспартат (NMDA)-рецепторы, блокирует высвобождение моноаминов, синтез, а также транспорт глутамата. Высокая терапевтическая эффективность Габагамма^® при различных формах ДПНП обусловлена блокадой кальциевых или натриевых каналов на пресинаптической мембране аксона, что приводит к снижению ее возбудимости и блокировке проведения импульсов по слабо миелинизированным волокнам. Концентрация Габагамма^® в плазме крови достигает пика через 2–3 часа после приема. Интервал дозирования не должен превышать 12 часов. Биодоступность составляет 60% [43]. Габапентин всасывается через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), активирует систему аминокислотного транспорта. Это определяет его биодоступность. Прием пищи не влияет на фармакокинетику препарата. Он не метаболизируется в печени, ферментами CYP450, хорошо сочетается с другими препаратами и выводится преимущественно почками [3, 14, 16]. Сведений о его тератогенности нет. У пожилых людей выведение его из организма замедляется, поэтому доза должна быть снижена. К преимуществам Габагамма^® следует отнести немецкое качество и удобные формы выпуска в капсулах: 100 мг №20, 300 мг №50, 400 мг №50, что позволяет подобрать схему лечения для пациентов различного возраста, включая детей и пожилых. Наличие дозировок 300 и 400 мг позволяет более точно титровать дозу с учетом индивидуальных особенностей пациентов [37, 43]. Эффективную дозу необходимо титровать в течение нескольких дней по схеме: первый день 300 мг один раз в день, затем суточную дозу постепенно увеличивают каждые 2–3 дня на 300 мг. Если стандартная доза 300 мг на ночь недостаточна, а 2 капсулы (600 мг) вызывают сонливость в утренние часы, то можно рекомендовать дозировку 400 мг на ночь, а 300 мг – утром и днем. Максимальная суточная доза – 3600 мг. На титрование дозы габапентина может уйти от 2 до 8 недель. В большинстве случаев достаточно 900–1200 мг в сутки для желаемого эффекта. Препарат безопасен, хорошо переносится и редко вызывает побочные реакции. Такие побочные эффекты, как головокружение, сонливость, периферические отеки, увеличение массы тела легко выражены, бывают кратковременными и не требуют отмены [25, 37, 43]. Габапентин включен в клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями нервной системы» при невропатической боли (18.01.2018). Таким образом, в настоящее время в лечении диабетической боли успешно используется препарат Габагамма^®, к преимуществам которого относятся высокая терапевтическая эффективность, быстрое наступление эффекта, практически полное отсутствие противопоказаний к применению и клинически значимого лекарственного взаимодействия, а также минимальный риск развития побочных реакций [37, 43].

В комплекс лечебных мероприятий при диабетической полиневропатии включают также и антидепрессанты, особенно при хронических ее формах, когда болевой синдром беспокоит длительное время. В настоящее время установлено, что боли длительностью более месяца в абсолютном большинстве случаев (более 84%) сопровождаются выраженным психогенным компонентом, роль которого в их хронизации исключительно велика. В таких ситуациях особо показаны антидепрессанты, учитывая к тому же и их антиноцицептивное действие. Доказано, что обезболивающий эффект антидепрессантов обусловлен тремя следующими механизмами: 1) они редуцируют депрессию; 2) потенцируют (усиливают) действие экзогенных и эндогенных анальгезирующих веществ – опиатных пептидов; 3) обладают собственным анальгезирующим эффектом, при этом их обезболивающее действие наступает раньше и в меньших дозах, чем собственно антидепрессивное [6, 10, 16]. Ранние препараты из этой группы – трициклические антидепрессанты (ТЦА). Однако они существенно ограничены в практическом применении из-за побочных холинолитических эффектов. Создание и внедрение в практику в середине – конце 1980-х годов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) практически вытеснило ТЦА, однако СИОЗС обладают менее выраженными противоболевыми свойствами, так как действуют только на серотониновую систему, которая может и подавлять, и усиливать боль [10, 44]. Важным шагом на этом пути стало создание и практическое использование в середине 1990-х – начале 2000-х годов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). К их преимуществу в сравнении с более ранними препаратами (ТЦА и СИОЗС) относят способность повышать содержание в синапсах не только серотонина, но и норадреналина. Воздействие на две моноаминергические системы определило их название – «антидепрессанты двойного действия». Это третье поколение антидепрессантов [10, 32, 44]. Необходимо учитывать различия между препаратами внутри этой группы по их способности блокировать обратный захват серотонина или норадреналина. Сравнительный анализ показал, что по скорости наступления эффекта самый «быстрый» из СИОЗСН – дулоксетин (Дуксет^®). Эффект при его применении наступает уже к концу первой недели лечения. Установлено также, что наиболее «серотониновый» из СИОЗСН – венлафаксин, наиболее «норадреналиновый» – милнаципран и наиболее «сбалансированный» – дулоксетин.Отечественные психиатры Дуксет^®используют с 2016 года [10]. Максимальная его эффективность при невропатическом болевом синдроме обеспечивается за счет центрального механизма подавления боли, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности, нормализацией болевого поведения, а также за счет равномерного и сбалансированного воздействия на нисходящие норадренергическую и серотонинергическую (обе моноаминергические) системы. Первичный и быстрый обезболивающий эффект – результат потенцирования ингибирования болевых путей через центральную нервную систему [32, 44]. Отмечена значительная сила антидепрессивного действия препарата, сопоставимая с трициклическими антидепрессантами. Перечень показаний для применения препарата – широкий, кроме диабетической полиневропатии включает боли при радикулопатиях, невралгии тройничного нерва, миофасциальном (скелетно-мышечном) болевом синдроме, фибромиалгии, др. [32]. Следующее преимущество Дуксета^® – лучшая его переносимость и безопасность. Сравнительный анализ антидепрессантов нового поколения показал самый высокий коэффициент польза/вред именно у дулоксетина – Дуксета. Он не вызывает кардиотоксичных эффектов, клинически значимых ЭКГ-изменений и колебаний артериального давления. Отмечены низкие риски при его применении у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД [10, 32, 44]. Не требуется коррекция дозы у пожилых и коморбидных пациентов. Положительным качеством данного препарата является отсутствие антигистаминных побочных эффектов, тормозящего и снотворного действия – так называемой СИОЗС-апатии, так как он не уменьшает содержание дофамина в головном мозге. Он не вызывает сонливость, не оказывает значимого влияния на сексуальную функцию. В недавнем обзоре сообщается, что мониторинг аминотрансфераз не является необходимой мерой при терапии дулоксетином [32]. Максимальная концентрация в плазме достигается уже через 6 часов после применения разовой дозы. Дулоксетин активно связывается с белками (>90%). Период полувыведения равен примерно 12 часам. Следует назначать его 1 раз в день по 60 мг вне зависимости от приема пищи. Для практического врача и пациента удобно наличие двух форм выпуска – капсулы по 30 мг и 60 мг (28 в упаковке). Такой возможный побочный эффект, как тошнота, уменьшается, затем исчезает при начальной дозе 30 мг в сутки в течение одной недели. Через неделю при хорошей переносимости можно повысить дозу до 60 мг. Пациентам с заболеваниями почек также необходимы более низкие стартовые дозы и более постепенное их титрование. Многие исследователи продемонстрировали безопасность и эффективность дозы дулоксетина 120 мг в день. Несмотря на это, какие-либо свидетельства дополнительной пользы при применении доз препарата, превышающих 60 мг в день, отсутствуют. Показано, что доза его 60 мг в сутки одинаково эффективна, как и доза 60 мг дважды в день [10, 32, 44].

Заключение

Диабетическая полиневропатия является актуальной медико-социальной проблемой, так как эти пациенты подвержены риску развития целого ряда опасных для жизни осложнений. Современные возможности диагностики и терапии заболевания, появление эффективных и безопасных лекарственных средств, широкое и своевременное их использование в медицинской практике позволят предупредить серьезные осложнения, летальный исход, выявить пациентов, которым угрожает изъязвление и ампутация стопы, будут способствовать существенному улучшению состояния, качества жизни, значительному уменьшению экономических затрат, сокращая количество дней нетрудоспособности и случаев инвалидизации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонова, К.В. Диабетическая полиневропатия: от патогенеза к диагностике и лечению / К.В. Антонова, О.В. Лагода // Нервные болезни. – 2022. – №1. – С.12–20.

2. Ахмеджанова, Л.Т. Диабетические и недиабетические полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом / Л.Т. Ахмеджанова, А.Н. Баринов, И.А. Строков // Журнал неврологии и психиатрии С.С. Корсакова. – 2018. – №118(4). – С.113–120.

3. Боль: практическое руководство / Под ред. Н.Н. Яхно. – М., 2022. – 416 с.

4. Бустаманте, Д. Метаболизм альфа-липоевой кислоты в печени при различных формах патологии / Д. Бустаманте, Д. Лодж, Л. Маркоччи и др. // Международный медицинский журнал. – 2001. – №2. – С.133–142.

5. Верткин, А.Л. Диабетическая автономная нейропатия: диагностика и метаболическая нейропатия / А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева, Н.Г. Подпругина // Клиническая фармакология и терапия. – 2004. – №4. – С.4–8.

6. Галстян, Г.Р. Диагностика и рациональная терапия болевой формы диабетической периферической нейропатии: междисциплинарный консенсус экспертов / Г.Р. Галстян, Е.Г. Старостина, Н.Н. Яхно и др. // Сахарный диабет. – 2019. – №22(4). – С.305–327.

7. Глобальный доклад по диабету. – Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 2016.

8. Данилов, А.Б. Диагностика нейропатической боли / А.Б. Данилов // Manage pain (Управляй болью). – 2018. – №1 (январь). – С.49–51.

9. Дедов, И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Клинические рекомендации / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, А.Ю. Майоров, др. – 10-й выпуск. – М., 2021. – 223 с.

10. Евсегнеев, Р.А. Антидепрессанты двойного действия: их особенности и области применения / Р.А. Евсегнеев // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. – 2019. – Т.10. – №1. – С.104–111.

11. Зилов, А.В. Варианты диабетической автономной полинейропатии: возможные пути коррекции / А.В. Зилов // Доктор Ру. – 2021. – №20(2). – С.60–66.

12. Зиновьева, О.Е. Патогенетическая терапия дисметаболических полиневропатий / О.Е. Зиновьева, Ю.Ф. Казанцева // Международный специализированный научно-практический журнал «Вестник эндокринологии». – Репринт. – 2016–2018. – С.33–40.

13. Котов, С.В. Особенности современных подходов к диагностике и лечению полинейропатии при сахарном диабете / С.В. Котов, И.Г. Рудакова, Е.В. Исакова, др. // РМЖ. – 2016. – №24. – С.1620–1626.

14. Левин, О.С. Полиневропатии. Клиническое руководство / О.С. Левин. – М., 2011.– 496 с.

15. Мохорт, Т.В. Диабетическая полинейропатия (патогенез, клиника, диагностика, лечение): Методич. руководство. – 2-е изд. / Т.В. Мохорт, Д.И. Ромейко. – Минск, 2004. – 40 с.

16. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли / О.С. Давыдов, Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкин и др. // Российский журнал боли. – 2018. – №4 (58). – С.5–41.

17. Светлова, О.В. Возможности патогенетического лечения диабетической полинейропатии: эффективность комбинированной терапии препаратами альфа-липоевой кислоты и витаминов группы В у пациентов с сахарным диабетом / О.В. Светлова, И.В. Гурьева // Manage pain (Управляй болью). – 2019. – №4. – С.21–25.

18. Строков, И.А. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии / И.А. Строков, А.Н. Баринов // Неврол. журнал. – 2001. – №6. – С.47–54.

19. Строков, И.А. Бенфотиамин в клинической практике / И.А. Строков, К.И. Строков, Ж.С. Албекова // Лечащий врач. – 2009. – №11. – С.56–61.

20. Строков, И.А. Диабетическая автономная кардиоваскулярная невропатия / И.А. Строков, А.В. Зилов, Ж.С. Альбекова и др. // РМЖ. – 2011. – №30. – С.1874–1876.

21.Терапия альфа-липоевой кислотой (Тиогамма. Науч. обзор). – Верваг Фарма ГмбХ и Ко, 2003.

22. Хапалюк, А.В. Бенфотиамин: патогенетическая коррекция эпигенетических механизмов развития дисфункции эндотелия, опосредованных гипергликемией / А.В. Хапалюк // Лечебное дело. – 2020. – №2 (72). – С.17–23.

23. Храмилин, В.Н. Болевая диабетическая полинейропатия: диагностика и лечение с позиций доказательной медицины / В.Н. Храмилин, О.С. Давыдов // Рос. журнал боли. – 2021. – №19(4). – С.44–59.

24. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus // Diabetes Care. – 2009. – Vol.32 (Suppl.1). – P.62–67.

25. Baron, R. Neuropathic раin: diagnosis, pathophysiological mechanisms and treatment / R. Baron // The Lancet. – 2010. – Vol.9. – P.807–819.

26. Bitsch, R. Biovailability assessment of the lipophilic benfotiamine as compared to a water-soluble thiamin derivative / R. Bitsch // Ann Nutr. Metab. – 1991. – Vol.35. – P.292–296.

27. Boulton, A.J. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association / A.J. Boulton, A.I. Vinik, J.C. Arezzo, et al. // Diabetes Care. – 2005. – Vol.28, N4. – P.956–962.

28. Diabetes Technology: Standards of Medical Care in Diabetes-2020 American Diabetes Association // Diabetes Care. – 2020. – Vol.43 (Suppl.1). – P.1–212.

29. Dyck, P.J.B. Diabetic Radiculoplexus Neuropathies / P.J.B. Dyck // In: J.H. Noseworthy (ed.). Neurological therapeutics: principles and practice. – Martin Dunitz. – 2003. – P.2007–2010.

30. Gadau, S. Benfotiamine accelerates the healing of ischaemic diabetic limbs in mice through protein kinase B / Akt-mediated potentiation of angiogenesis and ingibition of apoptosis // S. Gadau, C. Emanueli, S. Van Linthous, et al. // Diabetologia. – 2006. – Vol.49. – P.405–420.

31. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th ed.

32. Goldstein, D. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy / D. Goldstein, Y. Lu, M. Detke, et al. – Pain. – 2005. – Vol.116. – P.109–118.

33. Gries, F.A. Textbook of Diabetic Neuropathy / F.A. Gries, N.E. Cameron, P.A. Low (eds). – Stuttgart: Thieme. – 2003. – 394 p.

34. Heinrich, H.C. Thiamin- und folsaureman-gel bet chronischem alkoholismus, eisen- und cobalaminmangel beveganischer ernаhrung / H.C. Heinrich // Ernahrungs-Umschau. – 1990. – Vol.37. – P.594–607.

35. Hughes, R.A.C. Clinical review: peripheral neuropathy / R.A.C. Hughes // Br. Med. J. – 2002. – Vol.324. – P.466–469.

36. Kramer, H. Follow-up of advanced diabetic neuropathy / H. Kramer, et al. // J. Neurol. – 2005. – P.315–320.

37. Moore, K.A. Partial peripheral nerve injury promotes a selective loss of GABAergic inhibition in the superficial dorsal horn of the spinal cord / K.A. Moore, T. Kohno, I.A. Karchewski, et al. // J. Neurosci. – 2002. – Vol.22. – P.6724–6731.

38. Pop-Busui, R. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association / R. Pop-Busui, A.J.M. Boulton, E.L. Feldman, et al. // Diabetes Care. – 2017. – Vol.40, N1. – P.136–154.

39. Prevalence of polyneuropathy in pre-diabetes and diabetes is associated with abdominal obesity and macroangiopathy: the MONICA/KORA. Augsburg Survey S2 and S3 / D. Ziegler, et al. // Diabetes Care. – 2008. – Vol.31. – P.464–469.

40. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 / C.D. Mathers, D. Loncar // PLoS Med. – 2006. – Vol.3, N11. – e442.

41. Sarwar, N. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Emerging Risk Factors Collaboration / N. Sarwar, P. Gao, S.R. Seshasai, et al. // Lancet. – 2010. – Vol.26, N375. – P.2215–2222.

42. Schreeb, K.H. Comparative bioavailability of two vitamin B1 preparations: benfotiamine and thiamine mononitrate / K.H. Schreeb, S. Freudenthaler, S.V. Vormfelde, et al. // Eur. J. Clin. Pharmacol. – 1997. – Vol.52. – P.773–788.

43. Serpell, M.G. Gabapentin in neuropathic pain syndromes: a randomised, double-blind, placebo- controlled trial / M.G. Serpell // Pain. – 2002. – Vol.99, N3. – P.557–566.

44. Stahl, S.M. Stahl’s assential psyсhopharmacology: the prescriber’s guide. Antidepressants – 4th ed. / S.M. Stahl. – Cambridge University Press, 2011. – 279 p.

Медицинские новости. – 2026. – №3. – С. 14-24.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.