Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
DOI: https://doi.org/ 10.24412/2076-4812-2026-4379-8-12
Gurbanova F., Bagirova H.
Azerbaijan Medical University, Baku
Uterine scar failure after cesarean section and its impact on reproductive outcomes
Резюме. Рост частоты выполнения кесарева сечения сопровождается увеличением числа женщин с рубцом на матке и повышением клинической значимости проблемы его состоятельности. Несостоятельный рубец ассоциирован с риском истмоцеле, хронического эндометрита, рубцовой беременности, placenta accreta spectrum и разрыва матки.
Ключевые слова: кесарево сечение, рубец на матке, истмоцеле, толщина остаточного миометрия, рубцовая беременность, разрыв матки, репродуктивные исходы, прогнозирование.
Для цитирования: Гурбанова Ф., Багирова Х. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения и ее влияние на репродуктивные исходы // Медицинские новости. – 2026. – №4. – С. 8–12.
Summary. An increase in the number of women with uterine scars and the clinical significance of the problem of their integrity is expected. An incompetent scar is associated with the risk of isthmocele, chronic endometritis, scar pregnancy, placenta accreta spectrum, and uterine rupture.
Keywords: cesarean section, uterine scar, isthmocele, residual myometrium, cicatricial pregnancy, uterine rupture, reproductive outcomes, prognosis.
For citation: Gurbanova F., Bagirova H. Uterine scar failure after cesarean section and its impact on reproductive outcomes // Meditsinskie novosti. – 2026. – N4. – P. 8–12.
В последние десятилетия во всем мире отмечается устойчивый рост частоты выполнения кесарева сечения, что привело к значительному увеличению числа женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке [7]. На этом фоне рубец на матке в настоящее время рассматривается не только как следствие оперативного родоразрешения, но и как самостоятельный клинический фактор, способный влиять на последующие репродуктивные исходы [25, 29].
Современные исследования показывают, что рубец на матке является зоной структурной перестройки миометрия с вариабельной степенью замещения мышечной ткани соединительнотканными элементами, изменением архитектоники сосудистой сети и локальной сократительной способности [6, 7]. При неблагоприятном течении репарации формируется морфологически и функционально несостоятельный рубец, который клинически может проявляться истончением нижнего сегмента, формированием дефекта по типу «ниши» (истмоцеле), нарушениями менструальной функции и болевым синдромом, а также повышением риска осложнений последующей беременности [24, 31].
Как показали S.F. McLeish и соавт. (2023) в проспективном наб-людении, выраженность дефекта рубца и толщина остаточного мио-метрия связаны с вероятностью акушерских осложнений, включая рубцовую беременность, патологическое прикрепление плаценты и разрыв матки [18]. В свою очередь, J. Budny-Winska и соавт. (2022) подчеркивают мультифакторный характер несостоятельности рубца, где сочетаются клинико-анамнестические предикторы (возраст, метаболические нарушения, короткий интергенетический интервал), особенности послеоперационного периода (инфекция, субинволюция, гематомы), а также хирургические факторы (уровень разреза, техника ушивания, гемостаз) [3].
Несмотря на накопление данных, в клинической практике сохраняются три ключевые проблемы. Во-первых, отсутствуют унифицированные критерии «состоятельности» рубца и стандартизированные пороговые значения инструментальных параметров, пригодные для широкого применения [7]. Во-вторых, результаты исследований о влиянии отдельных элементов хирургической техники на формирование ниши и репродуктивный прогноз нередко противоречивы, что затрудняет формирование единых рекомендаций [19, 22]. В-третьих, потребность в персонализированном ведении пациенток после кесарева сечения требует прогностических моделей, которые интегрируют клинические и инструментальные данные и позволяют оценить риск неблагоприятных исходов [4].
В статье представлен критический анализ современных данных о факторах риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения и их влиянии на репродуктивные исходы.
Поиск литературы проводился в базах данных PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science и Cochrane Library за период с января 2019 по декабрь 2025 года. Использовались следующие поисковые термины и их комбинации: «кесарево сечение», «рубец на матке», «несостоятельность рубца», «репродуктивные исходы», «разрыв матки», «аномалии прикрепления плаценты», «истмоцеле».
Патогенетические механизмы формирования несостоятельного рубца на матке
Как показали G.J. Marchand и соавт. (2021), ключевым звеном патогенеза является дисбаланс между регенерацией и фиброзом, обусловленный нарушением ремоделирования коллагена и изменением организации мышечных пучков в зоне разреза. Авторы отмечают, что преобладание плотной соединительной ткани с низкой эластичностью и сниженной сократительной способностью миометрия может рассматриваться как морфологическая основа несостоятельности [16]. По данным K. Tahermanesh и соавт. (2025), в зоне несостоятельного рубца изменяется соотношение коллагена I и III типов, что снижает эластичность ткани и ее устойчивость к растяжению при беременности. Одновременно уменьшается плотность зрелых гладкомышечных волокон, что ухудшает сократительную способность нижнего сегмента матки [24].
Важную роль играет состояние микроциркуляции. По данным J. Budny-Winska и соавт. (2022), ишемия краев раны и нарушение перфузии тканей ассоциированы с более выраженным истончением остаточного миометрия и неблагоприятным ремоделированием рубца [3]. Эти механизмы особенно значимы при травматичном гемостазе и технических особенностях ушивания матки [22].
Отдельное значение имеют воспалительные осложнения послеоперационного периода. Послеродовый эндометрит, субинволюция матки и персистирующее воспаление изменяют структуру внеклеточного матрикса, нарушают организацию коллагеновых волокон и ассоциируются с формированием дефекта рубца по типу ниши. При этом хроническое воспаление рассматривается не только как осложнение, но и как фактор, поддерживающий «порочный круг» неполноценной репарации [27].
Современные морфологические наблюдения демонстрируют, что в зоне несостоятельного рубца снижается плотность гладкомышечных клеток, нарушается их упорядоченное расположение, а сосудистая сеть становится менее выраженной [24]. В совокупности эти изменения приводят к снижению механической прочности рубца и объясняют его клиническую значимость как предиктора акушерских осложнений [18, 26].
Таким образом, несостоятельность рубца следует рассматривать как результат дисбаланса между регенерацией и фиброзным ремоделированием миометрия, усугубляемого ишемией и пролонгированным воспалением. Этот патогенетический каскад формирует структурную уязвимость нижнего сегмента матки и определяет риск неблагоприятных акушерских исходов.
Клинические и хирургические факторы риска формирования несостоятельного рубца
Формирование несостоятельного рубца на матке представляет собой многофакторный процесс, в котором хирургическая техника взаимодействует с индивидуальными особенностями репарации тканей и течением послеоперационного периода [3, 20].
Хирургические факторы. Существенное значение имеет уровень и техника разреза матки. По данным M. Nabighadim и соавт. (2025), особенности техники ушивания и расположение разреза ассоциированы с формированием ниши и изменением ультразвуковых параметров рубца. Авторы связывают это с истончением миометрия и нарушением адекватной адаптации краев раны [19].
Вопрос о методике ушивания остается дискуссионным. В ряде исследований показано, что однослойное ушивание может сопровождаться большей частотой истончения остаточного миометрия по сравнению с двухслойной техникой [5, 16]. Однако другие авторы не выявили статистически значимых различий в частоте формирования дефекта рубца между различными способами ушивания, подчеркивая роль качества сопоставления тканей и адекватного гемостаза [20, 22]. Следует отметить, что имеющиеся данные остаются противоречивыми, поскольку методики оценки толщины рубца и сроки ультразвукового контроля существенно различаются, что затрудняет сопоставление результатов исследований [11]. Таким образом, влияние хирургической техники на состоятельность рубца требует дальнейшей стандартизации и анализа.
Послеоперационные осложнения. Послеродовые воспалительные осложнения рассматриваются как один из наиболее значимых модифицируемых факторов риска. A.S. El Agwany (2020) продемонстрировал, что эндометрит, гематомы в зоне шва и субинволюция матки ассоциированы с более выраженным истончением остаточного миометрия при последующем ультразвуковом контроле [8].
Анамнестические и метаболические факторы. Клинический профиль пациентки также оказывает существенное влияние на процессы заживления. Короткий интергенетический интервал (<12–18 месяцев) рассматривается как фактор риска несостоятельности рубца, поскольку завершенность процессов ремоделирования миометрия к моменту наступления новой беременности может быть недостаточной [26]. Это приводит к функциональной перегрузке еще не полностью сформированного рубца.
Ожирение и сахарный диабет ассоциированы с нарушением микроциркуляции, пролонгированной воспалительной реакцией и замедлением синтеза зрелых коллагеновых волокон, что может снижать качество рубцевания [3].
Возраст старше 35 лет также рассматривается как потенциальный фактор риска, отражающий снижение регенераторного потенциала тканей [3].
Повторные кесаревы сечения. Частота несостоятельности рубца возрастает с увеличением числа повторных операций. B.E. Swift и соавт. (2019) отмечают, что каждый последующий разрез формирует зону повторной травматизации с усилением фиброзной трансформации и уменьшением толщины функционального миометрия [23]. При этом возрастает риск патологического прикрепления плаценты и разрыва матки при последующей беременности [12, 14, 18, 23]. Таким образом, каждое последующее кесарево сечение формирует условия для прогрессирующей структурной дезорганизации нижнего сегмента матки, что увеличивает вероятность не только несостоятельности рубца, но и тяжелых акушерских осложнений при последующей беременности [9, 26].
В совокупности представленные данные подтверждают, что формирование несостоятельного рубца обусловлено комплексным влиянием хирургических, воспалительных и системных факторов. Отсутствие единого доминирующего предиктора подчеркивает необходимость многофакторной оценки риска уже на этапе планирования оперативного родоразрешения.
Инструментальная диагностика и критерии оценки состоятельности рубца
Оценка состоятельности рубца на матке после кесарева сечения в клинической практике базируется преимущественно на методах инструментальной визуализации. Следует подчеркнуть, что в настоящее время отсутствуют унифицированные диагностические критерии несостоятельности рубца, а также стандартизированные методики измерения его параметров, что существенно ограничивает сопоставимость данных различных исследований [7].
Трансвагинальное УЗИ является методом первой линии для оценки толщины остаточного миометрия и выявления дефекта по типу ниши (истмоцеле). По данным C. Adu-Takyi и соавт. (2024), толщина остаточного миометрия менее определенного порогового значения ассоциирована с повышенным риском развития акушерских осложнений. Однако авторы подчеркивают значительную вариабельность результатов в зависимости от фазы менструального цикла и методики измерения [1].
G.J. Marchand и соавт. (2021) отмечают, что важное значение имеет не только абсолютная толщина мио-метрия, но и соотношение глубины дефекта к общей толщине стенки матки, что отражает относительную степень структурной несостоятельности [16]. Диагностическая точность трансвагинального УЗИ зависит от срока обследования, фазы менструального цикла и наполненности полости матки, что может влиять на измеряемую толщину остаточного миометрия [31].
Соногистерография повышает диагностическую чувствительность за счет контрастирования полости матки физиологическим раствором, что позволяет более точно определить глубину и протяженность дефекта [8]. В систематическом обзоре B.E. Swift и соавт. (2019) показано, что ультразвуковая оценка толщины нижнего сегмента матки имеет прогностическое значение в отношении разрыва матки [23]. Метод особенно информативен при наличии ациклических кровянистых выделений и подозрении на внутриполостной застой содержимого [17].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется в сложных клинических случаях и при планировании беременности у пациенток с выраженным истончением нижнего сегмента. По данным T. Lu и соавт. (2019), МРТ обеспечивает более точную оценку структуры миометрия и позволяет дифференцировать фиброзную трансформацию от остаточной мышечной ткани [15]. Однако высокая стоимость и ограниченная доступность ограничивают применение метода в рутинной практике. Применение МРТ целесообразно при выраженном истончении миометрия, сомнительных ультразвуковых данных и планировании беременности у пациенток высокого риска.
Гистероскопия позволяет визуализировать нишу со стороны полости матки и оценить ее клиническую значимость. R. Mashiach и соавт. (2021) подчеркивают, что данный метод сочетает диагностическую и лечебную функцию, поскольку при необходимости может быть выполнена резекция дефекта [17].
Несмотря на широкое использование инструментальных методов, их прогностическая ценность остается предметом обсуждения. Изолированная оценка толщины остаточного миометрия не позволяет с достаточной точностью предсказать риск разрыва матки или патологического прикрепления плаценты, что подчеркивает необходимость комплексной интерпретации данных с учетом клинического контекста [12].
Репродуктивные и акушерские последствия несостоятельного рубца
Структурная несостоятельность рубца на матке рассматривается как клинически значимый фактор, способный модифицировать как процессы имплантации, так и течение последующей беременности [26]. Анализ опубликованных данных свидетельствует, что выраженность структурных изменений в зоне рубца коррелирует с частотой гинекологических и акушерских осложнений [26].
Ниша (истмоцеле) может сопровождаться ретенцией менструального содержимого, что создает условия для хронического воспаления и изменения рецептивности эндометрия [29]. Предполагается, что деформация полости матки и нарушение сократительной активности нижнего сегмента могут негативно влиять на транспорт сперматозоидов и имплантацию эмбриона [28].
При этом степень влияния ниши на фертильность остается предметом дискуссии, поскольку ряд авторов не выявили прямой зависимости между размерами дефекта и частотой наступления беременности [25].
Формирование рубцовой беременности связывают с имплантацией бластоцисты в зону дефекта с истонченным миометрием и нарушенной децидуализацией, что облегчает инвазию трофобласта в мышечный слой [10, 21, 30]. Имплантация плодного яйца в область рубца относится к редким, но потенциально жизнеугрожающим состояниям. Клинические наблюдения демонстрируют высокий риск массивного кровотечения и необходимости экстренного хирургического вмешательства при рубцовой беременности [21]. Основным предрасполагающим фактором рассматривается выраженное истончение остаточного миометрия и наличие глубокого дефекта, создающего условия для атипичной инвазии трофобласта [23].
Рост частоты патологического прикрепления плаценты во многом связывают с увеличением числа кесаревых сечений. Популяционные и клинические исследования подтверждают, что риск врастания плаценты возрастает пропорционально количеству операций [12, 14].
Истончение нижнего сегмента может сопровождаться болевым синдромом и повышенной сократительной активностью матки. По данным C. Adu-Takyi и соавт. (2024), у женщин с выраженным истончением остаточного миометрия чаще диагностируется угроза прерывания беременности [1]. Однако прогностическая ценность толщины миометрия в отношении преждевременных родов остается недостаточно доказанной и требует дальнейших исследований [16].
Разрыв матки по рубцу является наиболее тяжелым осложнением и определяет тактику родоразрешения. S.F. McLeish и соавт. (2023) продемонстрировали, что критическое истончение миометрия значительно повышает риск развития интранатальных осложнений [18]. В то же время вопрос о конкретных пороговых значениях толщины остаточного миометрия, при которых риск разрыва становится клинически значимым, остается дискуссионным [23].
Таким образом, клиническая значимость несостоятельного рубца определяется не только его морфологическими характеристиками, но и совокупностью акушерских и репродуктивных факторов. Комплексная оценка состояния рубца имеет решающее значение для прогнозирования течения беременности и профилактики тяжелых осложнений.
Прогнозирование и оценка риска неблагоприятных репродуктивных исходов
В условиях роста частоты выполнения кесарева сечения возрастает необходимость разработки надежных инструментов прогнозирования несостоятельности рубца и связанных с ней акушерских осложнений. Современные подходы предполагают интеграцию клинических, хирургических и инструментальных параметров в единую систему оценки риска [11, 13, 17, 19].
Толщина остаточного миометрия остается наиболее изученным инструментальным предиктором, однако ее прогностическая ценность варьирует в зависимости от методики измерения и срока обследования [1, 2, 13, 16, 23]. По данным B.E. Swift и соавт. (2019), снижение толщины остаточного миометрия ассоциировано с повышением риска разрыва матки и патологического прикрепления плаценты [23]. В то же время S.K. Alalaf и соавт. (2022) подчеркивают, что абсолютное значение толщины не всегда отражает истинную степень риска, поскольку существенное значение имеет соотношение глубины дефекта к общей толщине стенки матки [2].
Ряд авторов предлагают использовать комбинированные параметры – индекс ниши, отношение толщины остаточного миометрия к толщине интактного миометрия, а также оценку объема дефекта при соногистерографии [16, 23]. Однако отсутствие унифицированных пороговых значений ограничивает внедрение этих критериев в клинические протоколы.
I.D. Futterman и соавт. (2025) разработали прогностические модели, включающие возраст пациентки, количество предыдущих кесаревых сечений, интергенетический интервал, наличие послеоперационных осложнений и толщину остаточного миометрия. По мнению авторов, комбинированный подход позволяет повысить прогностическую точность по сравнению с изолированной оценкой ультразвуковых показателей [11]. Оценка риска позволяет определить тактику ведения пациенток на этапе планирования беременности и родоразрешения. При умеренном истончении миометрия возможно динамическое наблюдение с регулярным ультразвуковым контролем, тогда как выраженная несостоятельность требует более осторожной тактики и планового оперативного родоразрешения [4, 8]. Однако большинство предложенных моделей разработаны на ограниченных выборках, что ограничивает их применение в широкой клинической практике.
В последние годы обсуждается возможность применения алгоритмов машинного обучения для интеграции большого числа клинических и инструментальных переменных [11, 13]. По данным M. Kement (2022), алгоритмы, основанные на нелинейных моделях, способны выявлять скрытые взаимосвязи между факторами риска и прогнозировать вероятность осложнений с большей точностью по сравнению с традиционными статистическими методами [13].
Таким образом, прогнозирование неблагоприятных исходов при наличии рубца на матке требует перехода от оценки отдельных параметров к комплексной оценке риска. Интеграция клинических, хирургических и инструментальных данных представляет собой наиболее перспективный подход к персонализированному ведению пациенток и формирует основу для дальнейшей акушерской тактики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Adu-Takyi C., Munazzah R., et al. // BJOG. – 2024. – Vol.131, N13. – P.1771–1779. doi:10.1111/1471-0528.17872
2. Alalaf S.K., Mansour T.M.M., Sileem S.A., Shabila N.P. // BMC Pregnancy Childbirth. – 2022. – Vol.22, N1. – P.409.
3. Budny-Winska J., Zimmer-Stelmach A., Pomorski M. // Adv Clin Exp Med. – 2022. – Vol.31, N1. – P.41–48.
4. Cui H. // BMC Pregnancy Childbirth. – 2024. – Vol.24, N1. – P.869. doi:10.1186/s12884-024-07101-x
5. Dominoni M., Torella M., Molitierno R., et al. // Arch Gynecol Obstet. – 2025. – Vol.312. – P.1095–1106.
6. Dominguez J.A., Alonso Pacheco L., Moratalla E. // Ultrasound Obstet Gynecol. – 2023. – Vol.62, N3. – P.336–344. doi:10.1002/uog.26171
7. Donnez O. // Fertil Steril. – 2020. – Vol.113, N4. – P.704–716.
8. El Agwany A.S. // J Ultrasound. – 2020. – Vol.23, N4. – P.613–619.
9. Fatusic J., Hudic I., Zildzic-Moralic A., Hadziefendic B. // Med Arch. – 2019. – Vol.73, N1. – P.58–60.
10. Fu L., Luo Y., Huang J. // J Obstet Gynaecol Res. – 2022. – Vol.48, N7. – P.1683–1690.
11. Futterman I.D., et al. // Am J Perinatol. – 2025. – Vol.42, N3. – P.281–292.
12. Jauniaux E., Hussein A.M., Fox K.A., Collins S.L. // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. – 2019. – Vol.61. – P.75–88.
13. Kement M. // AJOG Glob Rep. – 2022. – Vol.2, N4. – P.100085.
14. Liu X., Wang Y., Wu Y., et al. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2021. – Vol.259. – P.81–89.
15. Lu T., Pu H., Li K.D., Mei J., Huang M.W., Wang S.Y. // BMC Pregnancy Childbirth. – 2019. – Vol.19, N1. – P.531.
16. Marchand G.J., Masoud A., King A., Ruther S. // Turk J Obstet Gynecol. – 2021. – Vol.18, N4. – P.322–332.
17. Mashiach R., Burke Y.Z. // J Minim Invasive Gynecol. – 2021. – Vol.28, N3. – P.565–574.
18. McLeish S.F., Murchison A.B., Smith D.M., Ghahremani T., Johnson I.M., Magann E.F. // Obstet Gynecol Surv. – 2023. – Vol.78, N5. – P.302–308. doi:10.1097/OGX.0000000000001143
19. Nabighadim M., Vaezi M., Maghalian M., Mirghafourvand M. // BMC Surg. – 2025. – Vol.25, N1. – P.60. doi:10.1186/s12893-025-02796-x
20. Qayum K., Kar I., Sofi J., Panneerselvam H. // Cureus. – 2021. – Vol.13, N9. – e18405. doi:10.7759/cureus.18405
21. Silva B., Viana Pinto P., Costa M.A. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2023. – Vol.288. – P.36–43. doi:10.1016/j.ejogrb.2023.06.030
22. Stegwee S.I., Jordans I.P.M., van der Voet L.F., et al. // BMC Pregnancy Childbirth. – 2019. – Vol.19, N1. – P.85. doi:10.1186/s12884-019-2221-y
23. Swift B.E., Shah P.S., Farine D. // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2019. – Vol.98, N7. – P.830–841.
24. Tahermanesh K., Allahqoli L., Karimzadeh A. // Am J Obstet Gynecol. – 2025. – Vol.232, N4. – e1–373.
25. van den Tweel M.M., van der Struijs S., Le Cessie S., Boers K.E. // J Obstet Gynaecol. – 2024. – Vol.44, N1. – P.2349714. doi:10.1080/01443615.2024.2349714
26. Verberkt C., Lemmers M., de Leeuw R.A., van Mello N.M. // AJOG Glob Rep. – 2022. – Vol.3, N1. – P.100143. doi:10.1016/j.xagr.2022.100143
27. Vidal A., Pape J. // J Clin Med. – 2025. – Vol.14, N11. – P.3628.
28. Vissers J., Hehenkamp W.J.K., Lambalk C.B., Huirne J.A.F. // Hum Reprod. – 2020. – Vol.35, N7. – P.1484–1494. doi:10.1093/humrep/deaa094
29. Vitagliano A., Cicinelli E., Viganò P., et al. // Fertil Steril. – 2024. – Vol.121, N2. – P.299–313. doi:10.1016/j.fertnstert.2023.11.007
30. Yang X., Zheng W., Zhang H., Wei X., Yan J., Yang H. // J Matern Fetal Neonatal Med. – 2022. – Vol.35, N25. – P.8066–8071. doi:10.1080/14767058.2021.1940942
31. Zhu M., Xia W., Liang Y., Zhang J. // J Minim Invasive Gynecol. – 2023. – Vol.30, N3. – P.178–179. doi:10.1016/j.jmig.2023.01.004
Медицинские новости. – 2026. – №4. – С. 8-12.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.