Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

 

DOI: https://doi.org/ 10.24412/2076-4812-2026-6381-73-77

 

Baranchuk D.^1,2, Voevodskaya O.², Rustamov Kh.¹, Padhaiski U.¹

^{1Belarusian State Medical University, Minsk}

^{2Minsk Regional Clinical Hospital, Belarus}

First experience with interfascial blocks of the anterolateral chest wall as a component of multimodal anesthesia in reconstructive rhinoseotoplasty

 

Резюме. Реконструктивная риносептопластика с использованием реберного аутотрансплантата является сложным вмешательством, сопровождающимся выраженным болевым синдромом в донорской зоне. Традиционная мультимодальная анестезия обеспечивает базовый уровень обезболивания, однако применение опиоидов связано с риском возникновения респираторных и желудочно-кишечных осложнений. Межфасциальные блокады PECS и SAPB рассматриваются как перспективный компонент мультимодальной анестезии, позволяющий снизить потребность в опиоидах и улучшить качество послеоперационного ведения.

Цель. Оценить клиническую эффективность и безопасность комбинации межфасциальных блокад PECS и SAPB в составе мультимодальной анестезии при заборе реберного аутотрансплантата в реконструктивной риносептопластике.

Материалы. В проспективное рандомизированное исследование включены 22 пациента в возрасте 30–60 лет с приобретенной деформацией носа V типа. Пациенты были разделены на две группы: контрольная (n=11) – сбалансированная мультимодальная анестезия; блок-группа (n=11) – мультимодальная анестезия с дополнительными блокадами PECS и SAPB. Оценивались интраоперационная потребность в опиоидах, интенсивность боли по ВАШ, частота послеоперационной тошноты и рвоты (PONV), показатели гемодинамики и синхронизации с ИВЛ.

Результаты. Средний расход фентанила составил 390±25 мкг в контрольной группе и 125±25 мкг – в блок-группе (p<0,001). В раннем послеоперационном периоде выраженный болевой синдром отмечали 72,7% пациентов контрольной группы (ВАШ 5,8±1,2), тогда как в блок-группе лишь 18,2% пациентов сообщали об умеренном дискомфорте (ВАШ 2,1±0,9, p<0,01). Частота PONV составила 27,3% и 4,5% соответственно (p<0,05). Гемодинамика была сопоставима, но синхронизация с ИВЛ была выше в блок-группе (95,0±1,0% против 90,5±1,5%, p=0,002), а частота десинхронизаций ниже (1,8±0,5 против 3,8±1,2 событий/ч, p=0,001). Осложнений, связанных с выполнением блокад, не зарегистрировано.

Заключение. Включение межфасциальных блокад PECS и SAPB в протокол мультимодальной анестезии при реконструктивной риносептопластике достоверно снижает потребность в опиоидах, уменьшает выраженность болевого синдрома и частоту PONV, а также обеспечивает стабильные показатели гемодинамики. Методика продемонстрировала высокий профиль безопасности и может быть рекомендована для клинической практики.

Ключевые слова: грудная клетка, межфасциальные блокады, периоперационное обезболивание, реконструктивная риносептопластика, реберный хрящ.

 

Для цитирования: Баранчук Д.А., Воеводская О.Р., Рустамов Х.М., Подгайский В.Н. Первый опыт использования межфасциальных блокад переднебоковой области грудной клетки как компонента мультимодальной анестезии в реконструктивной риносептопластике // Медицинские новости. – 2026. – №6. – С.73–77.

 

Summary. Reconstructive rhinoseptoplasty with rib cartilage autograft harvesting is a complex procedure associated with significant donor site pain. Conventional multimodal anesthesia provides baseline analgesia, but opioid use carries risks of respiratory and gastrointestinal complications. Fascial plane blocks such as PECS and SAPB are considered promising components of multimodal anesthesia, reducing opioid requirements and improving postoperative outcomes.

Objective. To evaluate the clinical efficacy and safety of combining PECS and SAPB blocks within multimodal anesthesia during rib cartilage harvesting for reconstructive rhinoseptoplasty.

Materials. A prospective randomized study included 22 patients aged 30–60 years with acquired nasal deformity type V. Patients were divided into two groups: control group (n=11) – balanced multimodal anesthesia; block group (n=11) – multimodal anesthesia with additional PECS and SAPB blocks. Intraoperative opioid consumption, postoperative pain intensity (VAS), incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV), hemodynamic parameters, and ventilator synchrony were assessed.

Results. Mean fentanyl consumption was 390±25 µg in the control group and 125±25 µg in the block group (p<0.001). Severe postoperative pain was reported by 72.7% of patients in the control group (VAS 5.8±1.2), whereas only 18.2% of patients in the block group experienced moderate discomfort (VAS 2.1±0.9, p<0.01). The incidence of PONV was 27.3% and 4.5%, respectively (p<0.05). Hemodynamic parameters were comparable, but ventilator synchrony was higher in the block group (95.0±1.0% vs. 90.5±1.5%, p=0.002), with fewer asynchrony events (1.8±0.5 vs. 3.8±1.2 per hour, p=0.001). No block-related complications were observed.

Conclusion. Incorporation of interfascial blocks (PECS and SAPB) into the multimodal anesthesia protocol for reconstructive rhinoseptoplasty was associated with a significant reduction in opioid requirements, lower pain scores, and decreased incidence of PONV, while maintaining stable hemodynamic parameters. The technique demonstrated a high safety profile and can be recommended for clinical practice.

Keywords: thoracic region, fascial plane blocks, perioperative analgesia, reconstructive rhinoseptoplasty, rib cartilage.

 

For citation: Baranchuk D., Voevodskaya O., Rustamov Kh., Padhaiski U. First experience with interfascial blocks of the anterolateral chest wall as a component of multimodal anesthesia in reconstructive rhinoseotoplasty // Meditsinskie novosti. – 2026. – N6. – P. 73–77.

__________________________________________________________________________________

Использованные сокращения: PECS – Pectoral Nerve Blocks (комбинацияблоков PEC I + PEC II), PEC I – Pectoral Nerve Block I, PEC II – Pectoral Nerve Block II, PONV – частотапослеоперационнойтошнотыирвоты, SAPB – Serratus Anterior Plane Block, ВАШ – визуальнаяаналоговаяшкала, ИВЛ – искусственнаявентиляциялегких, НПВС – нестероидныепротивовоспалительныесредства

___________________________________________________________________________________

Реконструктивная риносептопластика у пациентов с тяжелыми деформациями носа требует применения надежных аутотрансплантатов. «Золотым стандартом» считается использование реберного хряща (чаще VI ребро) благодаря его прочности и достаточному объему [1]. Однако забор трансплантата сопровождается выраженным болевым синдромом в донорской зоне и удлинением периода реабилитации [2].

Интенсивная периоперационная боль при операциях на органах грудной клетки может достигать 7–8 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и нередко переходит в хронический болевой синдром (до 50% пациентов) [3, 4]. По данным литературы, частота развития легочных осложнений после торакотомии достигает 80% [5], а постторакотомический болевой синдром может сохраняться до 6–12 месяцев [6, 7].

Неадекватное обезболивание снижает качество жизни, ограничивает мобильность, нарушает дыхательную функцию и повышает риск возникновения инфекционных осложнений [8]. Традиционная мультимодальная анестезия (опиоиды, НПВС, парацетамол, инфильтрация местным анестетиком) обеспечивает базовый уровень анальгезии, но связана с риском развития респираторных и желудочно-кишечных осложнений [9].

Регионарные методики (паравертебральная блокада, блокада плоскости выпрямляющей мышцы позвоночника) эффективны, но могут сопровождаться техническими трудностями и осложнениями (гипотензия, сосудистая пункция, неврологические нарушения, пневмоторакс) [10].

В последние годы все чаще применяют межфасциальные блокады, выполняемые под ультразвуковым контролем: PEC I (Pectoral Nerve Block I), PEC II (Pectoral Nerve Block II) и SAPB (Serratus Anterior Plane Block). Они позволяют снизить потребность в опиоидах и улучшить качество периоперационного обезболивания [11–13]. Согласно классификации Канадского общества анестезиологов, данные методики относятся к группе среднего риска развития геморрагических осложнений, что делает их клинически приемлемыми [14].

Таким образом, актуальность исследования обусловлена необходимостью поиска безопасных и эффективных методов анестезии при реконструктивной риносептопластике с использованием реберного аутотрансплантата.

Цель исследования – оценить клиническую эффективность и безопасность комбинации межфасциальных блокад PECS (Pectoral Nerve Blocks, это комбинация блоков PECI + PECII) и SAPB в составе мультимодальной анестезии для обеспечения адекватного обезболивания при заборе реберного аутотрансплантата в реконструктивной риносептопластике.

Материалы и методы

Исследование носило проспективный, рандомизированный, сравнительный характер. В него были включены 22 пациента в возрасте от 30 до 60 лет с диагнозом М95.0 Приобретенная деформация носа: Ринолордоз (Седловидная деформация) V тип, катастрофический, в соответствии с классификацией Daniel & Brenner, 2006 [1] (рис. 1), которым проводилась плановая реконструктивная риносептопластика с аутотрансплантацией реберного хряща. Распределение пациентов на группы осуществлялось методом случайной выборки (рандомизации) с применением генератора случайных чисел, что обеспечило равномерное распределение по основным демографическим и клиническим характеристикам.

Группа I (контрольная группа, n=11) – проводилась сбалансированная мультимодальная анестезия.

Группа II (блок-группа, n=11) в дополнение к сбалансированной мультимодальной анестезии пациентам выполнялись блоки (PECS + SAPB).

Данные таблицы 1 показывают, что такой дизайн позволил сопоставить эффективность различных анестезиологических подходов при сохранении однородности выборок.

 

Таблица 1. Характеристика пациентов I и II группы

 

В качестве оценки эффективности анестезии использовали:

· необходимость в дополнительной интраоперационной анальгезии (определялась по показателям гемодинамики и синхронизации с ИВЛ (табл. 2));

 

Таблица 2. Сравнение расхода фентанила с показателями гемодинамики и вентиляции в контрольной и блок группе

 

· необходимость в дополнительной послеоперационной анальгезии;

· субъективная оценка комфорта пациента в ближайший послеоперационный период по трехбалльной шкале.

Для облегчения работы с пациентом в ближайшем послеоперационном периоде использовалась валидированная ВАШ для оценки интенсивности болевого синдрома. Пациенты самостоятельно указывали уровень боли по десятибалльной шкале, где 0 соответствовало отсутствию болевых ощущений, а 10 – максимально выраженной боли. Полученные значения позволяли объективизировать субъективные жалобы и определить необходимость дополнительной анальгезии.

Во всех случаях применялась сбалансированная общая анестезия: вводная индукция пропофолом, фентанилом и миорелаксантом; поддержание – севофлуран. В контрольной группе использовали стандартные компоненты мультимодальной анальгезии (фентанил, НПВС, парацетамол). В основной группе дополнительно выполняли межфасциальные блокады. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты всем пациентам вводили 8 мг дексаметазона внутривенно [15].

Блоки выполняли пациентам после вводной анестезии в положении на спине (рис. 2). Использовали ультразвуковой датчик с линейным преобразователем. После обработки кожи в асептических условиях выполнялась инъекция 0,25% ропивакаина, использовали инъекционную иглу 21 G и производили инъекцию после отрицательной аспирационной пробы.

PEC I: 10 мл раствора вводили в фасциальное пространство между большой и малой грудными мышцами.

PEC II: 10 мл раствора вводили между малой грудной и передней зубчатой мышцами.

SAPB: 20 мл раствора вводили в фасциальную плоскость между широчайшей и передней зубчатой мышцами.

Техника и ориентиры представлены на рисунках 3–4 (авторские изображения).

Технически забор реберного аутотрансплантата выполнялся по одной и той же методике. Осуществляется горизонтальный S-образный разрез в области передней грудной стенки длиной 3–5 см над хрящевой частью VI ребра таким образом, чтобы половина разреза была укрыта в субмаммарной складке (данная методика обеспечивает достаточный объем операционного поля и формирование малозаметного рубца). Послойно рассекаются мягкие ткани до обнажения большой грудной мышцы. Из последней выкраивается фрагмент фасции 5*5 см, который в дальнейшем будет использован для формирования фасциально-хрящевого аутотрансплантата, а также в качестве «камуфляжа». После чего методом тупой диссекции тканей обнажается надхрящница ребра. Надхрящница аккуратно рассекается продольно по ходу ребра. С помощью диссектора или скальпеля надхрящница отделяется от хряща. После полного отделения надхрящницы хрящ аккуратно выделяется из окружающих тканей. Используя скальпель, отсекается необходимый участок хряща (обычно длиной 3–6 см) (рис. 5). Важно сохранить целостность надхрящницы, так как она играет ключевую роль в регенерации хряща. После забора проводится тщательный гемостаз. Надхрящница ушивается рассасывающимся шовным материалом для предотвращения деформации ребра и стимуляции регенерации хряща. Мягкие ткани послойно ушиваются.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета Microsoft Excel (версия 2021 Pro Plus) и IBM SPSS Statistics (версия 26). Для анализа количественных переменных (возраст, масса тела, рост, индекс массы тела, расход фентанила, показатели гемодинамики и синхронизации с ИВЛ) применялся двухвыборочный t-критерий Стьюдента при независимых выборках. В случае отклонения распределения от нормального использовался непараметрический критерий Манна – Уитни.

Категориальные переменные (пол, статус ASA, наличие жалоб в раннем послеоперационном периоде, частота послеоперационной тошноты и рвоты) сравнивали с использованием критерия c² Пирсона или точного критерия Фишера при малых выборках.

Основными переменными для анализа служили:

· интраоперационная потребность в опиоидных анальгетиках (с учетом антропометрических характеристик пациентов),

· интенсивность боли по ВАШ,

· частота послеоперационной тошноты и рвоты (PONV),

· показатели гемодинамики (ЧСС, MAP, SpO, EtCO),

· показатели синхронизации с аппаратом ИВЛ (процент синхронных циклов, частота десинхронизаций).

Результаты представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (M±SD) для количественных переменных и как абсолютные значения и проценты (n, %) для категориальных переменных. Уровень статистической значимости устанавливался на уровне p<0,05.

Результаты и обсуждение

В контрольной группе (группа I), где применялась сбалансированная мультимодальная анестезия, средний расход фентанила составил 390±25 мкг (0,031±0,001 мкг/кг·мин). В раннем послеоперационном периоде 8 пациентов (72,7%) отмечали выраженный дискомфорт и болевой синдром, что потребовало дополнительного назначения анальгетиков. Средние значения по ВАШ в этой группе составили 5,8±1,2 балла. Эти данные согласуются с результатами других исследований, где хронический болевой синдром после торакотомии сохранялся у значительной части пациентов [3, 4, 7].

В блок-группе (группа II), где в дополнение к мультимодальной анестезии выполняли регионарные блокады PECS и SAPB, средний расход фентанила был достоверно ниже (табл. 3) – 125±25 мкг (0,009±0,001 мкг/кг·мин, p<0,001). В раннем послеоперационном периоде лишь 2 пациента (18,2%) предъявляли жалобы на умеренный дискомфорт без выраженных болевых ощущений. Средний уровень боли по ВАШ составил 2,1±0,9 балла, что было статистически значимо ниже по сравнению с контрольной группой (p<0,01).

 

Таблица 3. Сравнительный анализ показателей между контрольной и блок-группой

 

Частота послеоперационной тошноты и рвоты (PONV) также различалась между группами: в контрольной группе – 27,3%, в блок-группе – 4,5% (p<0,05).

Анализ показателей гемодинамики и синхронизации с аппаратом ИВЛ (табл. 3) показал, что обе группы были сопоставимы по основным параметрам (ЧСС, MAP, SpO, EtCO). Однако в блок-группе отмечалась лучшая синхронизация с аппаратом (95,0±1,0% против 90,5±1,5%, p=0,002) и меньшая частота десинхронизаций (1,8±0,5 против 3,8±1,2 событий/ч, p=0,001).

Осложнений, связанных с выполнением блоков PECS и SAPB, в блок-группе не зафиксировано. Таким образом, применение регионарных блокад в дополнение к мультимодальной анестезии позволило достоверно снизить потребность в опиоидных анальгетиках, уменьшить выраженность болевого синдрома и частоту послеоперационной тошноты и рвоты, а также улучшить показатели синхронизации с ИВЛ. Эффективность этих методик ранее была показана в оригинальных работах R. Blanco и соавт. [11, 12], а анатомическое обоснование SAPB представлено в исследовании J. Mayes и соавт. [13].

Нужно отметить, что наше исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, небольшая выборка пациентов (22 случая) снижает статистическую мощность результатов и не позволяет делать обобщающие выводы. Во-вторых, мы не проводили сравнение с другими регионарными методиками (паравертебральная блокада, блокада плоскости выпрямляющей мышцы позвоночника), что ограничивает возможности экстраполяции данных. Наконец, период наблюдения ограничивался ранним послеоперационным этапом, поэтому не исключается вероятность различий в отдаленной динамике болевого синдрома.

Выводы:

1. Применение межфасциальных блокад PECS и SAPB в составе мультимодальной анестезии при реконструктивной риносептопластике достоверно снижает интраоперационную потребность в опиоидных анальгетиках.

2. Включение блокад PECS и SAPB при заборе реберного аутотрансплантата уменьшает выраженность послеоперационной боли в донорской зоне и снижает частоту тошноты и рвоты.

3. Использование PECS и SAPB в мультимодальной анестезии обеспечивает стабильные показатели гемодинамики в периоперационном периоде.

4. В исследовании не зарегистрировано осложнений, связанных с выполнением блокад PECS и SAPB, что подтверждает высокий профиль их безопасности.

5. Методика межфасциальных блокад PECS и SAPB может быть рекомендована как эффективный и безопасный компонент мультимодальной анестезии при реконструктивной риносептопластике с использованием реберного аутотрансплантата.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Daniel R.K., Brenner K.A. Saddle nose deformity: classification and treatment // Plast Reconstr Surg. – 2006. – Vol.118, N2. – P.404–415.

2. Gottschalk A., Cohen S.P. Preventing and treating pain after thoracic surgery // Anesthesiology. – 2007. – Vol.106, N6. – P.1186–1197.

3. Bayman E.O., Brennan T.J. Incidence and severity of chronic pain at 3 and 6 months after thoracic surgery // Anesthesiology. – 2014. – Vol.120, N3. – P.675–683.

4. Wildgaard K., Ravn J., Kehlet H. Chronic post-thoracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention // Eur J Cardiothorac Surg. – 2009. – Vol.36, N1. – P.170–180.

5. Mazo V., Sabaté S., Canet J. Pulmonary complications after thoracic surgery // Curr Opin Anaesthesiol. – 2010. – Vol.23, N1. – P.19–23.

6. Maguire M.F., Latter J.A., Mahajan R., Duffy J.P. A study exploring the role of intercostal nerve injury in chronic pain after thoracic surgery // Eur J Cardiothorac Surg. – 2006. – Vol.29, N5. – P.873–879.

7. Perttunen K., Tasmuth T., Kalso E. Chronic pain after thoracic surgery: a follow-up study // Acta Anaesthesiol Scand. – 1999. – Vol.43, N5. – P.563–567.

8. Joshi G.P., Bonnet F., Shah R., Wilkinson R.C., Camu F., Fischer H.B. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia // Anesth Analg. – 2008. – Vol.107, N3. – P.1026–1040.

9. Elmore B., Horlocker T., Kopp S., Schroeder D., Hebl J. A retrospective review of 273 consecutive paravertebral blocks for analgesia after thoracic surgery // Reg Anesth Pain Med. – 2010. – Vol.35, N4. – P.422–426.

10. Yeung J.H., Gates S., Naidu B.V., Wilson M.J., Gao Smith F. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy // Cochrane Database Syst Rev. – 2016. – Vol.2. – P.CD009121.

11. Blanco R. The ‘pecs block’: a novel technique for providing analgesia after breast surgery // Anaesthesia. – 2011. – Vol.66, N9. – P.847–848.

12. Blanco R., Fajardo M., Parras Maldonado T. Ultrasound description of PECS II (modified PECs block) // Anaesthesia. – 2012. – Vol.67, N9. – P.1101–1102.

13. Mayes J., Davison E., Panahi P., Patten D., Moppett I., Wiles M. An anatomical study of serratus anterior plane block // Anaesthesia. – 2016. – Vol.71, N9. – P.1064–1069.

14. Canadian Anesthesiologists’ Society. Guidelines to the practice of anesthesia // Can J Anaesth. – 2019. – Vol.66, N1. – P.75–108.

15. De Oliveira G.S., Castro-Alves L.J., Khan J.H., McCarthy R.J. Perioperative systemic dexamethasone for postoperative pain: a meta-analysis of randomized controlled trials // Anesth Analg. – 2011. – Vol.112, N2. – P.454–460.

__________________________________________________________________________________

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Форма участия авторов в работе: хирургическая часть концепции и дизайна исследования, написание статьи, сбор материала, обработка данных и анализ – Баранчук Д.А.; анестезиологическая часть концепции и дизайна исследования, написание статьи, сбор материала, обработка данных и анализ – Воеводская О.Р.; редактирование и статистический анализ – Рустамов Х.М.; контроль исследования – Подгайский В.Н.

Финансирование: авторы заявляют об отсутствии специального финансирования (гранты и другие виды финансирования исследований).

Информация об авторах

Автор, ответственный за переписку: Баранчук Денис Андреевич – старший преподаватель кафедры пластической хирургии и комбустиологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения БГМУ, e-mail: denisbaranchuck@yandex.ru, ORCID: https://orcid.org/0009-0005-5525-2218

Воеводская Ольга Ришардовна – врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации №1 Минской областной клинической больницы

Подгайский Владимир Николаевич – доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой пластической хирургии и комбустиологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения БГМУ

Рустамов Халид Мирзабекович – кандидат мед. наук, доцент кафедры пластической хирургии и комбустиологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения БГМУ

 

Медицинские новости. – 2026. – №6. – С. 73-77.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.