Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

DOI: https://doi.org/ 10.24412/2076-4812-2026-8383-43-48

 

Nasretdinova M.T., Tadjibaev D.A.

Samarkand State Medical University, Uzbekistan

Vasomotor rhinitis In reproductive-age women with subclinical hypothyroidism:effect of thyroid status correction on mucociliary clearance, secretory IgA and nitric oxide

 

Резюме. Субклинический гипотиреоз (СГТ) нарушает мукозальный барьер носа, угнетая мукоцилиарный клиренс, синтез секреторного IgA и продукцию оксида азота. При вазомоторном рините (ВР) некорригированный СГТ снижает эффективность как консервативного, так и хирургического лечения. Влияние предоперационной заместительной терапии левотироксином на результаты вазоплексотомии у данной когорты систематически не изучалось.

Цель. Сравнить динамику мукоцилиарного клиренса (сахариновый тест), секреторного IgA (sIgA) и оксида азота (NO) назального секрета, а также 12-месячные клинические исходы у женщин 18–45 лет с ВР и СГТ при трех тактиках ведения: консервативной, хирургической без коррекции тиреоидного статуса и хирургической с предоперационным курсом левотироксина.

Материалы. Проспективное контролируемое открытое трехгрупповое нерандомизированное клиническое исследование 102 женщин (18–45 лет) с ВР и СГТ (ТТГ 4,5–10,0 мЕД/л, свободный Т4 в норме). Группа I (n=34): мометазона фуроат 200 мкг/сут + ирригационная терапия 12 недель без коррекции ТТГ. Группа II (n=34): подслизистая вазоплексотомия нижних носовых раковин без предоперационной заместительной терапии. Группа III (n=34): левотироксин натрия до нормализации ТТГ (целевое значение 1,0–2,5 мЕД/л, медиана курса 14 нед.) с последующей вазоплексотомией. Оценивали время мукоцилиарного транспорта (ВМТ, сахариновый тест), sIgA (ИФА, Abcam), суммарные нитраты/нитриты (NOx, реакция Грисса), назальный NO (NObreath, Bedfont Scientific) и NOSE-score исходно, через 3, 6 и 12 месяцев. Статистика: SPSS v.26, критерий Краскела – Уоллиса, тест Данна, c²-критерий, логистическая регрессия (OR, 95% ДИ), ROC-анализ.

Результаты. Исходно группы были сопоставимы по всем параметрам (p>0,05). Через 12 месяцев стойкая ремиссия (NOSE-score ≤15 + риноскопическая нормализация) достигнута у 18/34 (52,9%) в группе I, 23/34 (67,6%) в группе II и 30/34 (88,2%) в группе III (c²=13,42; p=0,001). Группа III продемонстрировала наименьшее ВМТ (11,4±3,2 мин против 20,8±5,1 в группе II и 21,9±5,6 мин в группе I; p<0,001), наибольший sIgA (138,4±17,6 против 96,2±14,8 и 88,6±13,4 мкг/мл; p<0,001) и наибольший NOx (32,6±6,4 против 20,4±5,2 и 18,8±4,9 мкмоль/л; p<0,001). Предоперационная нормализация ТТГ являлась независимым предиктором ремиссии (OR=6,8; 95% ДИ 2,4–19,3; p<0,001).

Заключение. У женщин с ВР и СГТ предоперационная коррекция тиреоидного статуса левотироксином перед вазоплексотомией обеспечивает достоверно лучшие исходы (ремиссия 88,2%) по сравнению с хирургией без подготовки (67,6%) и консервативной терапией (52,9%), что сопровождается нормализацией мукоцилиарного клиренса, восстановлением sIgA и NO-зависимой мукозальной защиты.

Ключевые слова: вазомоторный ринит, субклинический гипотиреоз, левотироксин, мукоцилиарный клиренс, сахариновый тест, секреторный IgA, оксид азота, вазоплексотомия, женщины репродуктивного возраста.

 

Для цитирования: Насретдинова М.Т., Таджибаев Д.А. Вазомоторный ринит у женщин репродуктивного возраста с субклиническим гипотиреозом: влияние коррекции тиреоидного статуса на мукоцилиарный клиренс, секреторный IgA и оксид азота // Медицинские новости. – 2026. – №8. – С. 43–48.

 

Summary. Subclinical hypothyroidism (SCH) impairs the nasal mucosal barrier by suppressing mucociliary clearance, secretory IgA synthesis and nitric oxide production. In vasomotor rhinitis (VMR), uncorrected SCH reduces the efficacy of both conservative and surgical treatment. The impact of preoperative levothyroxine therapy on vasoplexotomy outcomes in this cohort has not been systematically studied.

Objective. To compare the dynamics of mucociliary clearance (saccharin test), secretory IgA (sIgA) and nasal nitric oxide (NO), as well as 12-month clinical outcomes in women aged 18–45 years with VMR and SCH across three management strategies: conservative therapy, surgery without thyroid correction, and surgery preceded by levothyroxine.

Materials. A prospective, open-label, controlled, non-randomised three-group clinical study of 102 women (18–45 years) with VMR and SCH (TSH 4.5–10.0 mIU/L, free T4 normal). Group I (n=34): mometasone furoate 200 µg/day for 12 weeks plus nasal irrigation (conservative; no TSH correction). Group II (n=34): submucosal vasoplexotomy without preoperative replacement therapy. Group III (n=34): levothyroxine sodium until TSH normalisation (target 1.0–2.5 mIU/L, median course 14 weeks) followed by submucosal vasoplexotomy. Groups were comparable for age, BMI, baseline TSH and VMR stage. Assessments: mucociliary transit time (MTT, saccharin test), sIgA (ELISA, Abcam), total nitrates/nitrites (NOx, Griess assay), nasal NO (NObreath, Bedfont Scientific) and NOSE-score at baseline, 3, 6 and 12 months. Statistics: SPSS v.26, Kruskal – Wallis test, Dunn post-hoc, chi-square, logistic regression (OR, 95% CI), ROC analysis.

Results. Groups were comparable at baseline for all parameters (p>0.05). At 12 months, sustained remission (NOSE score ≤15 plus rhinoscopic normalisation) was achieved in 18/34 (52.9%) in Group I, 23/34 (67.6%) in Group II and 30/34 (88.2%) in Group III (c²=13.42; p=0.001). Group III showed the lowest MTT (11.4±3.2 vs 20.8±5.1 and 21.9±5.6 min; p<0.001), highest sIgA (138.4±17.6 vs 96.2±14.8 and 88.6±13.4 µg/mL; p<0.001) and highest NOx (32.6±6.4 vs 20.4±5.2 and 18.8±4.9 µmol/L; p<0.001). Preoperative TSH normalisation was an independent predictor of remission (OR=6.8; 95% CI 2.4–19.3; p<0.001).

Conclusion. In women with VMR and SCH, preoperative thyroid status correction with levothyroxine before vasoplexotomy provides significantly better outcomes (88.2% remission) compared with surgery alone (67.6%) or conservative therapy (52.9%), associated with normalisation of mucociliary clearance, sIgA and NO-mediated mucosal protection.

Keywords: vasomotor rhinitis, subclinical hypothyroidism, levothyroxine, mucociliary clearance, saccharin test, secretory IgA, nitric oxide, vasoplexotomy, reproductive-age women.

 

For citation: Nasretdinova M.T., Tadjibaev D.A. Vasomotor rhinitis In reproductive-age women with subclinical hypothyroidism: effect of thyroid status correction on mucociliary clearance, secretory IgA and nitric oxide // Meditsinskie novosti. – 2026. – N8. – P. 43–48.

__________________________________________________________________________________

Использованные сокращения: ВР – вазомоторный ринит, ВМТ – время мукоцилиарного транспорта, СГТ – субклинический гипотиреоз, NO – оксид азота, NOx – метаболиты оксида азота, sIgA – секреторный IgA

___________________________________________________________________________________

Вазомоторный ринит (ВР) – один из наиболее распространенных фенотипов хронического неаллергического ринита, характеризующийся назальной гиперреактивностью в ответ на неспецифические физические, химические или термические триггеры [1]. Согласно эпидемиологическим данным, ВР составляет от 7% до 16% в структуре всей оториноларингологической патологии, что сопряжено со значительным снижением качества жизни и высокими экономическими затратами на здравоохранение [2]. Особую категорию больных представляют женщины репродуктивного возраста, у которых клиническое течение ВР разворачивается в условиях циклической гормональной нестабильности и нередко отягощается сопутствующей эндокринной патологией [3].

Среди коморбидных эндокринопатий в данной когорте ведущее место занимает субклинический гипотиреоз (СГТ), распространенность которого у женщин 18–45 лет достигает 8–12% [3]. В соответствии с современными международными консенсусами, СГТ определяется как изолированное повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ >4,5 мЕД/л) при сохранении концентрации свободного тироксина (св. Т4) в пределах референсных значений [3]. Несмотря на отсутствие манифестных системных проявлений, минимальный дефицит тиреоидных гормонов на клеточном уровне оказывает многоуровневое повреждающее воздействие на гистофизиологию слизистой оболочки носа, нарушая ее барьерную и регуляторную функции [4, 5].

Патогенетическое влияние СГТ на респираторный эпителий носит комплексный характер и реализуется через несколько взаимосвязанных механизмов. Во-первых, снижение метаболической активности фибробластов ведет к замедлению деградации гликозаминогликанов, накоплению гиалуронана и гидрофильных мукополисахаридов в межклеточном матриксе собственной пластинки, что вызывает стойкий интерстициальный отек и усугубляет назальную обструкцию [5]. Во-вторых, дефицит тироксина угнетает АТФ-зависимые аксонемальные двигательные белки (динеины) и нарушает внутриклеточную Ca²?-регуляцию реснитчатых клеток, приводя к падению частоты биения ресничек и критическому нарушению мукоцилиарного клиренса [4, 5, 9]. В-третьих, тиреоидные гормоны являются прямыми модуляторами местного иммунитета: их дефицит подавляет транскрипцию полимерного рецептора иммуноглобулинов (pIgR) эпителиоцитами, что блокирует трансцитоз и снижает секрецию секреторного иммуноглобулина А (sIgA) в назальный секрет, существенно ослабляя противоинфекционную защиту слизистой оболочки [6, 10]. Наконец, при гипотиреозе угнетается экспрессия эндотелиальной (eNOS) и индуцибельной (iNOS) изоформ NO-синтаз, что влечет за собой снижение продукции оксида азота – важнейшего эндогенного регулятора тонуса микроциркуляторного русла, цилиарной активности и местного иммунитета в верхних дыхательных путях [7, 8].

Таким образом, у пациенток с ВР на фоне СГТ формируется неблагоприятный патогенетический синергизм. Локальный вегетативный дисбаланс с преобладанием парасимпатических влияний, характерный для ВР, накладывается на системное метаболическое нарушение мукозальной защиты, обусловленное гипотиреозом. В клинической практике это нередко приводит к торпидности заболевания к стандартной топической консервативной терапии [17], а выполнение вазоплексотомии в условиях некорригированного тиреоидного статуса ассоциировано с высоким риском затяжного послеоперационного воспаления, нарушением регенерации слизистой оболочки и ранними рецидивами назальной обструкции [11, 13].

Несмотря на патогенетическую обоснованность междисциплинарного подхода, влияние предоперационной заместительной гормональной терапии левотироксином на функциональное состояние слизистой оболочки носа и долгосрочные исходы хирургического лечения у данной категории больных до настоящего времени систематически не изучалось. Восполнение этого пробела определило концепцию настоящего исследования. Впервые проспективно оценено влияние нормализации тиреоидного статуса на результаты вазоплексотомии и применена комплексная трехкомпонентная биомаркерная панель (МЦК, sIgA, NOx/NO) в качестве объективных критериев готовности слизистой оболочки к хирургической травме.

Цель исследования – сравнить 12-месячные клинические исходы и динамику биомаркеров мукозальной защиты (ВМТ, sIgA, NO) у пациенток с ВР и СГТ при трех тактиках ведения: консервативной терапии, подслизистой вазоплексотомии без предоперационной подготовки и подслизистой вазоплексотомии с предшествующей нормализацией ТТГ левотироксином.

Материалы и методы

Проспективное контролируемое открытое трехгрупповое исследование проведено на базе ЛОР-отделения и эндокринологического отделения Самаркандского областного многопрофильного медицинского центра в период с января 2022 по декабрь 2024 года. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Самаркандского государственного медицинского университета (протокол №18 от 20.01.2022 г.); все участницы подписали письменное добровольное информированное согласие.

Обследованы 102 женщины в возрасте 18–45 лет с верифицированным ВР в сочетании с первичным СГТ. Критерии включения: клинически выраженные симптомы ВР (назальная обструкция, ринорея) длительностью ≥6 месяцев; риноэндоскопическое подтверждение патологии; NOSE-score >25 баллов; отрицательные кожные прик-тесты со стандартной панелью ингаляционных аллергенов (Dermatophagoides pteronyssinus, пыльцевые и плесневые аллергены, эпидермис кошки/собаки); ТТГ 4,5–10,0 мЕД/л при двух последовательных измерениях с интервалом >4 недель; отсутствие приема левотироксина на момент включения.

Критерии исключения: аллергический или медикаментозный ринит; манифестный гипотиреоз или тиреотоксикоз; беременность, лактация или планирование беременности; доминирующее искривление перегородки носа; системные аутоиммунные заболевания и дефекты гемостаза; прием системных глюкокортикостероидов или иммуносупрессантов в течение 3 месяцев до включения.

Минимальный размер выборки рассчитан, исходя из ожидаемой разницы частоты стойкой ремиссии между группами консервативного и сочетанного лечения (52% против 72%), при α=0,05 и мощности 80%, что потребовало не менее 30 пациенток в группе. С учетом 10% выбывания итоговый расчетный объем составил 33 человека; для статистической устойчивости в каждую группу включено 34 пациентки.

Включение осуществлялось методом последовательного подбора параллельных групп (квазирандомизация) до достижения равного объема выборок. Исходные характеристики групп представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Исходная характеристика групп (M±SD или n, %)

Примечание: межгрупповые различия исходных параметров статистически незначимы (p>0,05 во всех случаях).

 

Пациентки группы I (n=34) получали интраназально спрей мометазона фуроат 200 мкг/сут (по 2 дозы в каждый носовой ход утром) в сочетании с ирригационной терапией 0,9% NaCl (2 дозы × 2 раза/сут) в течение 12 недель, а коррекция ТТГ не проводилась, однако пациентки находились под динамическим наблюдением эндокринолога. Пациентки группы II (n=34) перенесли подслизистую вазоплексотомию нижних носовых раковин с использованием эндоскопической техники (оптика Karl Storz 0° и 30°) под местной инфильтрационной анестезией (2% лидокаин + адреналин 1:200 000), но заместительная терапия не назначалась. Пациентки группы III (n=34) на дооперационном этапе получали левотироксин натрия в начальной дозе 25–50 мкг/сут с последующей титрацией каждые 4–6 недель под контролем ТТГ до достижения стабильного эутиреоза (ТТГ 1,0–2,5 мЕД/л; медиана курса 14 недель, диапазон 10–20 недель), после чего выполнялась вазоплексотомия по аналогичной методике. В послеоперационном периоде (12 месяцев) прием подобранной дозы левотироксина продолжался под контролем эндокринолога.

Сахариновый тест выполнялся утром натощак в стандартизованных условиях (20–22 °C, относительная влажность 40–60%). Кристалл сахарина (1–2 мг) помещался на слизистую оболочку медиальной поверхности переднего конца нижней носовой раковины, отступя 1 см кзади от носового клапана. Время мукоцилиарного транспорта (ВМТ) регистрировалось от момента аппликации до появления сладкого вкуса в ротоглотке (в минутах). Нормативный интервал: 7–20 мин; значения ВМТ >25 мин расценивались как клинически значимое нарушение МЦК. При отсутствии вкусовых ощущений через 60 мин тест прекращали, фиксируя результат как 60 мин. Точки контроля: исходно, через 3, 6 и 12 месяцев.

Исследование sIgA и NOx проводился следующим образом: назальный смыв получали из каждого носового хода (по 5 мл PBS, pH 7,4; экспозиция 10 с; наклон головы 45°) с последующим центрифугированием (400 g, 10 мин, +4°C) и заморозкой аликвот при -80°C. Уровень sIgA определяли методом ИФА (Human Secretory IgA ELISA Kit, Abcam, кат. №ab108938), а результаты нормировали по концентрации общего белка (метод Брэдфорд) и выражали в мкг/мл (CV <10%). Суммарные нитраты/нитриты (NOx) оценивали колориметрически (Nitrate/Nitrite Colorimetric Assay Kit, Cayman Chemical, №780001) после восстановления NO?? в NO?? нитрат-редуктазой (λ=540 нм, результаты в мкмоль/л). Назальный газообразный NO измеряли хемилюминесцентным анализатором NObreath (Bedfont Scientific) при постоянном экспираторном потоке 0,3 л/мин (результаты в ppb). Измерения выполнялись исходно, через 6 и 12 месяцев.

Субъективная оценка проводилась по шкале NOSE (0–100 баллов, визиты исходно, через 3, 6, 12 месяцев). Объективный статус – передняя риноскопия и видеориноэндоскопия (Karl Storz 0°/30°). Критерий стойкой ремиссии определялся на основании NOSE-score ≤15 баллов + полная эндоскопическая нормализация при двух последовательных осмотрах (6 и 12 месяцев). Критерий рецидива заключался в повторном росте NOSE >25 и манифестации риноскопических признаков гипертрофии или отека раковин.

Данные обрабатывались в IBM SPSS Statistics v.26 и MedCalc v.22. Нормальность распределения проверяли по критерию Шапиро – Уилка ввиду преимущественно ненормального распределения данные представлены как M±SD. Три независимые группы по количественным признакам сравнивали критерием Краскела – Уоллиса с апостериорным тестом Данна (поправка Бонферрони). Качественные показатели (частота ремиссии) сравнивали по критерию Пирсона c² с попарными сравнениями по методу Холма в основном при малых подгруппах (n<10) применяли точный критерий Фишера. Внутригрупповую динамику оценивали критерием Вилкоксона. Независимые предикторы ремиссии выявляли методом бинарной логистической регрессии (метод Enter; OR, 95% ДИ). Прогностическую ценность предикторов оценивали ROC-анализом (AUC, порог отсечения по критерию Юдена) и уровень значимости оценивался как p<0,05.

Результаты

Исходно межгрупповых статистически значимых различий по показателям ВМТ, sIgA, NOx и назального NO выявлено не было (p>0,05 для всех параметров), что подтверждает сопоставимость сформированных клинических выборок (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика биомаркеров мукозальной защиты на этапах наблюдения (M±SD)

Примечание: * – p<0,05 vs. исходное значение внутри группы (критерий Вилкоксона); ** – p<0,05 vs. группы I и II (тест Данна с поправкой Бонферрони).

 

Динамическое наблюдение показало, что к 6 месяцу во всех группах зафиксировано статистически значимое улучшение функциональных параметров слизистой оболочки по сравнению с исходным уровнем. Вместе с тем выраженность этого ответа кардинально различалась. В группе III к 6 месяцу сформировалось высокозначимое превосходство перед группами I и II (p<0,001): ВМТ сократилось до 14,2±3,8 мин – вдвое по сравнению с исходным значением, – тогда как в группах I и II оно оставалось на уровне субкомпенсированного нарушения (21,6±5,4 и 20,8±5,1 мин соответственно), не достигая физиологического норматива.

К 12 месяцу наблюдения преимущество группы III стало еще более выраженным. Показатели локального иммунитета (sIgA – 138,4±17,6 мкг/мл) и продукции оксида азота (NOx – 32,6±6,4 мкмоль/л; назальный NO – 241±43 ppb) фактически достигли физиологической нормы. Напротив, в группе I (изолированная консервативная терапия) и группе II (вазоплексотомия без коррекции СГТ) биомаркеры мукозальной защиты стабилизировались на патологически низких значениях, демонстрируя персистирующий дефицит цилиарной функции и местного иммунитета.

Анализ частоты достижения стойкой клинико-эндоскопической ремиссии через 12 месяцев выявил статистически значимую неоднородность эффективности между тремя тактиками (c²=13,42; d.f.=2; p=0,001). Абсолютное терапевтическое преимущество продемонстрировала группа III, где ремиссия достигнута у 30/34 (88,2%) пациенток, тогда как в группе II – у 23/34 (67,6%), а в группе I – лишь у 18/34 (52,9%). Попарный анализ с поправкой Холма подтвердил высокозначимое превосходство схемы «LT4 + хирургия» над консервативным подходом (c²=11,31; p=0,001) и над изолированной вазоплексотомией (c²=4,96; p=0,026). Различия в эффективности между группами I и II не достигли уровня значимости (c²=2,07; p=0,150).

При стратификации результатов по морфологической стадии ВР (табл. 3) ключевые межгрупповые различия оказались наиболее выражены в подгруппе хронического отека (p=0,021, точный критерий Фишера). Предоперационный прием левотироксина позволил минимизировать тканевую гидрофильность и добиться ремиссии у 92,9% пациенток против 76,9% в группе II, где отсутствие коррекции СГТ приводило к затяжному отеку раковин у каждой третьей больной в послеоперационном периоде. При вазодилататорной стадии вектор преимущества группы III сохранялся (92,9%), однако значимой межгрупповой разницы не зафиксировано (p=0,148). Гиперпластическая стадия оказалась наиболее рефрактерной во всех группах: развитие грубого склерозирования и истинной костно-стромальной гипертрофии требует иных объемов хирургической редукции.

 

Таблица 3. Структура клинических исходов через 12 месяцев с учетом исходной стадии ВР

Примечание: * – точный критерий Фишера (n<10 в подгруппах). Жирным шрифтом выделены значения p<0,05.

 

Субъективная тяжесть симптомов по NOSE исходно была сопоставима во всех группах (56,8±9,4; 57,4±10,1 и 56,2±9,8 балла; p=0,913). Уже через 3 месяца в хирургических группах (II и III) наблюдался резкий спад баллов за счет восстановления просвета носовых ходов; в группе I динамика была значительно скромнее. Однако к 6 месяцу в группе II наметился подъем индекса NOSE вследствие рецидивирования подушкообразного отека слизистой оболочки на фоне сохраняющегося некомпенсированного гипотиреоза. К 12 месяцу средний балл в группе III снизился до 18,4±5,6 (регресс симптоматики на 67,3% от исходного), причем среди 30 пациенток с ремиссией медиана NOSE составила 12,1±3,4 балла. В группе II финальный показатель составил 26,8±7,4 балла (регресс 53,3%), в группе I – 32,6±8,2 балла (регресс 42,6%); межгрупповые различия по критерию Краскела – Уоллиса достигли высокого уровня значимости на рубежах 6 и 12 месяцев (p<0,001).

Для оценки изолированного вклада тиреоидного статуса в хирургический успех выполнен ROC-анализ в объединенной когорте оперированных пациенток (группы II и III, n=68). Дооперационный уровень ТТГ продемонстрировал высокую прогностическую способность (AUC=0,82; 95% ДИ 0,71–0,91; p<0,001). Оптимальный порог отсечения по критерию Юдена – ТТГ <2,5 мЕД/л: чувствительность 84,4%, специфичность 78,2%. Модель многофакторной бинарной логистической регрессии для всей популяции (n=102) оказалась статистически значимой (c²=38,41; p<0,001), корректно классифицировала 81,4% случаев и соответствовала критериям согласия (тест Хосмера – Лемешова: p=0,642). Независимые предикторы ремиссии представлены в таблице 4.

 

Таблица 4. Многофакторный анализ предикторов достижения стойкой ремиссии через 12 месяцев

 

Таким образом, наиболее мощным независимым предиктором стойкой ремиссии является предоперационная нормализация ТТГ до значений <2,5 мЕД/л (OR=6,8; p<0,001). Функциональная готовность реснитчатого эпителия (ВМТ <20 мин) и сохранность локального иммунного барьера (sIgA >100 мкг/мл) на момент операции повышают вероятность успеха в 4,6 и 4,1 раза соответственно. Наличие обратимых стадий ВР также сохраняет независимую прогностическую значимость (OR=3,2), подчеркивая, что патоморфологический субстрат определяет потолок хирургического успеха.

Обсуждение

Главный результат настоящего исследования состоит в том, что пред-операционная нормализация ТТГ левотироксином у пациенток с ВР на фоне СГТ достоверно улучшает функциональное состояние мукозальной защиты и кардинально повышает 12-месячную клиническую эффективность подслизистой вазоплексотомии. Достигнутая в группе III частота стойкой ремиссии (88,2%) значимо превышает аналогичный показатель в группе II (67,6%; p=0,026) и группе I (52,9%; p=0,001), что является весомым патогенетическим обоснованием для включения обязательного этапа эндокринологической подготовки в протокол ринохирургического лечения данной когорты больных.

Выраженное сокращение ВМТ к 12-му месяцу в группе III (до 11,4±3,2 мин против 19,4±4,8 мин в группе II; p<0,001) обусловлено устранением плейотропных эффектов дефицита тиреоидных гормонов на реснитчатый эпителий. Известно, что левотироксин регулирует экспрессию белков динеина и нексиновых мостиков аксонемального комплекса ресничек, нормализует Ca²?-зависимые механизмы координации их биения и купирует накопление гидрофильных гликозаминогликанов в интерстиции слизистой оболочки. Наши результаты согласуются с данными Tas и соавт., продемонстрировавших существенное ускорение МЦК (снижение ВМТ с 26,4 до 13,8 мин) у пациентов с хронической назальной патологией после коррекции гипотирео-идного статуса [9].

Двукратный прирост sIgA в группе III (с 68,9±13,4 до 138,4±17,6 мкг/мл) отражает восстановление иммунокомпетентной функции слизистой оболочки. Тиреоидные гормоны являются прямыми модуляторами транскрипции гена pIgR в эпителиоцитах, обеспечивающего трансцеллюлярный транспорт IgA в просвет полости носа, а также стимулируют дифференцировку B-лимфоцитов в IgA-секретирующие плазматические клетки в lamina propria. Показательно, что в группах I и II концентрации sIgA через 12 месяцев так и не достигли нормативных значений (88,6 и 96,2 мкг/мл соответственно). Это наглядно демонстрирует, что ни изолированная местная противовоспалительная терапия, ни механическая хирургическая редукция раковин без компенсации СГТ не способны самостоятельно реабилитировать местный иммунный барьер в условиях тканевого дефицита тироксина.

Наиболее демонстративный прирост метаболитов оксида азота (NOx) и назального NO зафиксирован именно в группе сочетанного лечения. Физиологическая роль NO в полости носа состоит в цГМФ-зависимой активации цилиарного биения и прямой антимикробной защите. При СГТ подавляется экспрессия обеих изоформ NO-синтаз (eNOS и INOS); назначение левотироксина реактивирует ферментативные каскады синтеза NO. Аналогичные закономерности описывали Luongo и соавт. в экспериментальных моделях: системное введение тироксина восстанавливало генерацию NO респираторным эпителием уже через 8 недель от начала терапии [8].

Детальный анализ результатов по морфологическим стадиям ВР позволяет уточнить механизм формирования терапевтического преимущества. При стадии хронического отека изолированная вазоплексотомия (группа II) продемонстрировала субоптимальную эффективность (76,9%): хирургическая травма без предварительного гормонального контроля лишь временно деструктурирует кавернозные сплетения, но не устраняет ключевой триггер – генерализованный микседематозный отек интерстиция и сладж-феномен в микроциркуляторном русле. Как справедливо отмечают Linkov и соавт., выполнение ринохирургических вмешательств на фоне некорригированной эндокринопатии ассоциировано с пролонгированным раневым процессом, альтерацией регенерации и высокой частотой отсроченных рецидивов [11], что полностью согласуется с нашими данными. Минимальный ответ на лечение при гиперпластической стадии во всех трех группах, в свою очередь, подчеркивает, что необратимое склерозирование и костно-стромальная гипертрофия раковин являются точкой невозврата для органосохраняющих методик и диктуют необходимость щадящей турбинопластики.

На основании полученных данных разработан следующий пошаговый алгоритм ведения пациенток с ВР и СГТ. (1) При верификации ВР у женщин репродуктивного возраста обязательно определение исходного ТТГ. (2) При выявлении СГТ немедленная вазоплексотомия не рекомендуется; пациентка направляется к эндокринологу для подбора дозы левотироксина с целью достижения стабильного эутиреоза (ТТГ<2,5 мЕД/л); медиана курса подготовки – 12–14 недель. (3) По окончании курса гормональной подготовки проводится мукозальный мониторинг (сахариновый тест, sIgA, NOx). (4) При достижении критериев готовности (ВМТ <20 мин, sIgA >100 мкг/мл) пациентка допускается к плановой вазоплексотомии; при сохранении неудовлетворительных значений консервативный этап пролонгируется.

Одноцентровый характер работы и нерандомизированный дизайн ограничивают внешнюю валидность полученных результатов. Вариабельность сроков достижения эутиреоза в группе III (10–20 недель) затрудняет стандартизацию протокола. Отсутствие стратификации биомаркеров по фазе менструального цикла не исключает влияния гормональных циклических колебаний. Обозначенные ограничения определяют вектор будущих мультицентровых рандомизированных исследований с периодом наблюдения до 24 месяцев.

Выводы:

1. Включение предоперационной медикаментозной коррекции СГТ левотироксином в алгоритм лечения женщин с ВР обеспечивает стойкую долгосрочную клинико-ринологическую ремиссию в 88,2% случаев, что статистически значимо превосходит эффективность изолированного хирургического лечения (67,6%; p=0,026) и изолированной консервативной терапии (52,9%; p=0,001).

2. Патогенетический эффект пред-операционного достижения эутиреоза реализуется через комплексное восстановление всех звеньев мукозальной защиты: нормализацию двигательной активности мерцательного эпителия (ВМТ до 11,4±3,2 мин), реактивацию локального гуморального иммунитета (sIgA до 138,4±17,6 мкг/мл) и восстановление эндогенной продукции оксида азота (NOx до 32,6±6,4 мкмоль/л; назальный NO до 241±43 ppb).

3. По данным многофакторного регрессионного анализа, предоперационное достижение ТТГ ≤2,5 мЕД/л является наиболее мощным независимым предиктором стойкой ремиссии, увеличивающим шансы на благоприятный исход в 6,8 раза (OR=6,8; 95% ДИ 2,4–9,3; p<0,001). ROC-анализ подтвердил высокую прогностическую ценность показателя (AUC=0,82): чувствительность 84,4%, специфичность 78,2%.

4. Комплекс биомаркеров (ВМТ, sIgA, NOx) в назальном секрете представляет собой высокоинформативный, неинвазивный и клинически валидный инструмент объективной оценки готовности слизистой оболочки к хирургической травме и прогнозирования исходов ринохирургии.

5. Пациенткам с ВР и СГТ на дооперационном этапе показано обязательное достижение стабильного эутиреоза (ТТГ ≤2,5 мЕД/л). При сохранении цилиарной дисфункции (ВМТ >20 мин) или дефицита местного иммунитета (sIgA <100 мкг/мл) курс консервативной подготовки следует продолжить, несмотря на нормализацию системных гормональных показателей.

 

ЛИТЕРАТУРа

 

1. Settipane R.A., Charnock D.R. Epidemiology of rhinitis: allergic and nonallergic // Clin Allergy Immunol. – 2007. – Vol.19. – P.23–34. PMID: 17153005

2. Aldawas B., Bhat R. Vasomotor rhinitis: current concepts and emerging therapies // J Asthma Allergy. – 2024. – Vol.17. – P.1205–1220. doi:10.2147/JAA.S441238

3. Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G., Ridgway E.C. The Colorado thyroid disease prevalence study // Arch Intern Med. – 2000. – Vol.160, N4. – P.526–534. doi:10.1001/archinte.160.4.526

4. Ellegaard Nielsen M., Skals M., Praetorius H.A., et al. Thyroid hormone modulates ciliary beat frequency and mucociliary transport through TRα1 receptor In airway epithelium // J Clin Endocrinol Metab. – 2021. – Vol.106, N2. – e621–e634. doi:10.1210/clinem/dgaa841

5. Gupta O.P., Bhatia P.L., Agarwal M.K., et al. Nasal, pharyngeal and laryngeal manifestations of hypothyroidism // Ear Nose Throat J. – 1977. – Vol.56, N9. – P.349–356. PMID: 891047

6. Kostiukow A, Sobieska M, Samborski W. Secretory Immunoglobulin A and Its role In mucosal defence. Postepy Hig Med Dosw. – 2014. – Vol.68. – P.1077–1088. doi:10.5604/17322693.1127495

7. Lundberg J.O.N., Weitzberg E., Nordvall S.L., et al. Primarily nasal origin of exhaled nitric oxide and absence In Kartagener’s syndrome // Eur Respir J. – 1994. – Vol.7, N8. – P.1501–1504. doi:10.1183/09031936.94.07081501

8. Luongo C., Ambrosino P., Santonastaso M., et al. Nitric oxide and thyroid: a complex relationship // Int J Mol Sci. – 2022. – Vol.23, N4. – P.2140. doi:10.3390/ijms23042140

9. Tas A., Yagiz R., Karasalihoglu A.R., et al. Nasal mucociliary clearance In patients with hypothyroidism before and after levothyroxine treatment // Laryngoscope. – 2004. – Vol.114, N9. – P.1570–1573. doi:10.1097/00005537-200409000-00012

10. Shi T.T., Xin Z., Hua L., et al. Alterations of peripheral blood lymphocyte subsets In patients with Hashimoto’s thyroiditis: a systematic review and meta-analysis // Eur J Med Res. – 2019. – Vol.24, N1. – P.45. doi:10.1186/s40001-019-0403-0

11. Linkov G., Hardy S.M. The effect of hypothyroidism on surgical outcomes In chronic rhinosinusitis // Laryngoscope. – 2020. – Vol.130, N6. – P.1390–1394. doi:10.1002/lary.28152

12. Scadding G.K., Scadding G.W. Update on the use of nasal nitric oxide In the diagnosis of primary ciliary dyskinesia // Ann Allergy Asthma Immunol. – 2009. – Vol.103, N2. – P.99–105. doi:10.1016/S1081-1206(10)60158-0

13. D’Ascanio L., Cingolani C., Di Tommaso A., et al. Surgical treatment of vasomotor rhinitis: a systematic review // Eur Arch Otorhinolaryngol. – 2023. – Vol.280, N4. – P.1587–1598. doi:10.1007/s00405-022-07665-6

14. Gao Y., Zhang L. Biomarkers of autonomic dysfunction In non-allergic rhinitis: a systematic review // Front Med. – 2024. – Vol.11. – P.1352481. doi:10.3389/fmed.2024.1352481

15. Kim T.H., Cho Y.S., Lee H.M. Morphological changes In nasal mucosa and autonomic nerve activity In vasomotor rhinitis // Rhinology. – 2021. – Vol.59, N2. – P.162–169. doi:10.4193/Rhin20.261

16. Stewart M.G., Witsell D.L., Smith T.L., et al. Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale // Otolaryngol Head Neck Surg. – 2004. – Vol.130, N2. – P.157–163. doi:10.1016/j.otohns.2003.09.016

17. Liu Z., Zhou B., Wang D., et al. Conservative management of refractory vasomotor rhinitis: a multicentre study // Am J Rhinol Allergy. – 2022. – Vol.36, N4. – P.501–509. doi:10.1177/19458924221078476

18. Mullol J., Bachert C., Bernstein J.A., et al. Precision medicine In rhinitis: the right treatment for the right patient // Allergy. – 2021. – Vol.76, N8. – P.2400–2415. doi:10.1111/all.14786

___________________________________________________________________________________

 

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Форма участия авторов в работе: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Финансирование: исследование проведено без специального финансирования.

___________________________________________________________________________________

 

Медицинские новости. – 2026. – №8. – С. 43-48.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.