Профилактическое направление здравоохранения практически во всех странах мира, в том числе Беларуси, декларируется основополагающим принципом охраны здоровья народа. Необходимость профилактичес­кого подхода особенно важна по отношению к ишемической болезни сердца (ИБС) - самой распространенной среди сердечно-сосудистых заболеваний. В Беларуси, поданным статистической отчетности, в 1993 г. среди всех причин смерти на долю сердечно сосудистых заболеваний пришлось 49,5%. При этом в структуре смертности от этих заболеваний около 70% случаев вызвано ИБС.

Характеризуясь многообразием клинических форм, ИБС нередко дебютирует с самых острых и опасных, таких как инфаркт миокарда и внезапная коронарная смерть. Среди больных ИБС, выявленных с по­мощью эпидемиологических исследований, 50% узнало о наличии за­болевания только в результате этих исследований [7], Подобных фактов достаточно для доказательства необходимости не только декларирова­ния, но и разработки мер профилактики этой грозной патологии.

Стратегическим в профилактике ИБС во всем мире признано на­правление, основанное на концепции факторов риска. Анализ результа­тов длительных проспективных исследований показал, что концепция факторов риска по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний применима для всех стран, в том числе и для Беларуси [3,5,9]. Исследо­ваниями установлено, что профилактика ИБС во многом зависит не столько от медицинской помощи, сколько от образа и условий жизни и окружающей среды, что ставит социальные мероприятия на одно из первых мест в профилактике этого заболевания [7].

В то же время сложные социально-экономические преобразования в странах СНГ, приведшие их население к крайне низкому жизненному уровню, не позволяют выдвигать широкомасштабную программу улуч­шения образа жизни и изменения в благоприятную сторону среды оби­тания. Именно по этой причине Р.Г.Оганов, подводя итоги эпидемио­логических исследований, сказал, что, несмотря на большой прогресс в знании эпидемиологии основных сердечно-сосудистых заболеваний, мы пока больше наблюдаем за событиями, чем контролируем их [5].

И все же, невзирая на драматичность сложившейся ситуации, необ­ходимо искать пути, приемлемые идля наших условий. Особенно это актуально для Беларуси, в наибольшей мере подвергшейся радиоактив­ному заражению в результате аварии на Чернобыльской АЭС. В послед­ние годы появился ряд публикаций как экспериментального, так и кли­нического плана, свидетельствующих об ускорении развития атеросклеротического процесса под воздействием малых доз радиации [1,6], т.е. для жителей Беларуси в связи с катастрофой появился еще один фактор риска ИБС.

Эксперты ВОЗ выделяют три основных стратегических компонента в профилактике ИБС [9]:

-       стратегию массовой профилактики для всего населения в целом, включающую просвещение населения, формирование у него установки на соблюдение принципов здорового образа жизни и создание условий для их реализации;

-       стратегию высокого риска, подразумевающую выявление лиц с высоким уровнем риска развития ИБС, т.е. с наличием нескольких факторов риска, и проведение их коррекции;

-        вторичную профилактику, т.е. выявление, лечение и реабилитацию больных ИБС.

К сожалению, стратегия массовой профилактики, особенно созда­ние условий для реализации принципов здорового образа жизни, в на­стоящее время неприменима.

В Республике Беларусь эпидемиологические исследования и различ­ные профилактические программы по предупреждению ИБС проводят­ся сотрудниками БелНИИ кардиологии более 10 лет. Ближайшая наша задача - продолжение этих исследований и оценка эффективности вы­полнявшихся профилактических мероприятий. Важным направлением мы считаем работу по повышению грамотности населения в области сердечно-сосудистых заболеваний. Для этого необходимо использовать все средства массовой информации. Нужны постоянные передачи по радио и телевидению, ориентированные на разные слои населения. Ес­тественно, основные элементы правил здорового образа жизни должны найти отражение в школьных и вузовских программах. Роль медицинс­ких работников в этом направлении невелика и заключается в основном в подготовке санитарно-просветительских материалов, рецензировании образовательных программ, проведении различного рода курсов, школ и т.д.

Конечно, осуществление даже этих мероприятий потребует немалых финансовых вложений, поэтому основная задача органов здравоохранения заключается в убеждении правительства в необходимости их выде­ления.

Роль здравоохранения существенно возрастает при реализации стра­тегии высокого риска. Помимо проведения массовых профилактичес­ких обследований с целью выявления лиц с высоким риском развития ИБС здесь уже требуется специальная подготовка медицинского персо­нала по вопросам индивидуальной профилактики и оздоровительных мероприятий и готовность учреждений здравоохранения к их выполне­нию. Однако следует отметить, что в настоящее время мы не готовы к реализации этих мероприятий. С одной стороны, высшая школа не имеет соответствующих программ по подготовке специалистов, способных вести профилактическую работу. Как отмечалось [7], к сожалению, выпус­кники наших медицинских институтов ориентированы в основном на концепцию «болезнь», а не на концепцию «здоровье», поэтому они не владеют методами профилактики и укрепления здоровья населения.

В связи с этим одной из ближайших задач высшей школы должно стать дополнение или расширение учебных программ вопросами пер­вичной профилактики. К тому же наше министерство планирует укреп­ление первичного рубежа здравоохранения путем подготовки врача об­щей практики (семейного врача).

С другой стороны, у органов здравоохранения отсутствуют механиз­мы заинтересованности к проведению такой работы.

Известно, что эффекта даже от полностью реализованных профилак­тических мероприятий можно ожидать не ранее чем через 5 лет от нача­ла их проведения [2,7]. В то же время в здравоохранении ориентируют­ся пока на сиюминутные показатели улучшения здоровья. По этой при­чине организованные в доперестроечный период кабинеты профилак­тики в поликлиническом звене здравоохранения, на которые возлага­лись некоторые функции первичной профилактики, в настоящее время или прекратили свое существование, или значительно сузили круг сво­их обязанностей, хотя именно они должны быть в этом плане надежной опорой участковых врачей. Здесь больной должен получать основную информацию по имеющимся факторам риска, по методам их контроля и, пожалуй, основное - здесь ему должны выдаваться конкретные мате­риалы по методам воздействия на факторы риска (памятки, листовки и т.п.). В таких кабинетах могут проводиться специальные беседы, лек­ции, встречи по интересам, консультации специалистов и т.д. Сущес­твенно повысить их популярность можно путем организации оператив­ного определения уровня холестерина. Это не вызовет больших труд­ностей, так как теперь имеется достаточное количество различных пор­тативных аппаратов и стандартных наборов для быстрого и точного оп­ределения уровня холестерина. Для Беларуси это важно еще и потому, что авария на ЧАЭС может ускорять развитие атеросклероза.

Даже беглый перечень мероприятий, которые могут проводиться в отделениях профилактики или других подобных структурах, свидетель­ствует о том, что это только одно из звеньев большой цепи, в которой есть место и профильным институтам, и обществу «Знание», и домам санитарного просвещения. При надлежащей постановке работы через 3-5 лет будет получен реальный результат по снижению заболеваемости и смертности от болезней сердечно-сосудистой системы. Особенно он реален для лиц, имеющих сочетание трех и более факторов риска [5, 7], т.е. при реализации стратегии высокого риска.

В условиях, не позволяющих надеяться на широкие социально ори­ентированные программы, реальным шагом на пути повышения эф­фективности профилактических мероприятий даже в рамках стратегии высокого риска является правильный выбор приоритетов воздействия. Сотрудниками Белорусского НИИ кардиологии на основании резуль­татов проспективного 7-летнего наблюдения за 3667 мужчинами 40-59 лет г. Минска было установлено, что среди всех факторов риска (ФР) наибольший относительный риск развития инфаркта миокарда имели лица с артериальной гипертонией (АГ) [3]. К тому же с точки зрения распространненности различных ФР среди населения Минска в воз­расте 20-64 лет АГ также оказалась на первом месте у женщин (23,0%) и на втором (после курения - 44,2%) у мужчин (26,1%). Следовательно, приоритетом воздействия должна быть АГ. Реализация такого подхода в одном из районов Минска уже принесла первые обнадеживающие ре­зультаты: за 3 года распространенность только АГ снизилась на 2,4%. На основании этих данных готовится приказ по Министерству здраво­охранения по выявлению, диагностике и диспансеризации лиц с АГ.

Велика роль здравоохранения в проведении мероприятий по вторич­ной профилактике ИБС. К сожалению, и в этом направлении у здраво­охранения имеется много нерешенных проблем. Основная из них - низкая выявляемость сердечно-сосудистой патологии. Сопоставление результатов эпидемиологических исследований по выявлению ИБС и гипертонической болезни (ГБ) среди жителей республики, полученных сотрудниками БелНИИ кардиологии, и данных статистической отчет­ности свидетельствует о том, что эти состояния диагностируются при­мерно в 1/3 случаев. У остальных 2/3 больных болезнь не распознается своевременно, следовательно, они не получают необходимой медицин­ской помощи.

Это плохо, с одной стороны, потому, что достаточно часто первыми проявлениями ИБС бывает внезапная коронарная смерть или инфаркт миокарда. С другой стороны, помощь оказывается на далеко зашедших стадиях процесса, когда ее возможности существенно ограничены. В качестве примера можно привести тот факт, что при наиболее распрос­траненной форме ИБС - стенокардии ее основной клинический при­знак - боль - появляется тогда, когда происходит сужение одного или нескольких сосудов, питающих сердечную мышцу, более чем на 50 или даже, по некоторым данным, на 75%. Вполне очевидно, что в таких случаях действенная помощь возможна только при хирургическом вме­шательстве.

В связи с этим повышение выявляемости ИБС и ГБ необходимо рассматривать как одну из первоочередных задач здравоохранения. Пора отказываться от основного принципа выявляемости по обращаемости, существующего сейчас, и использовать более активные методы работы. Начинавшаяся когда-то кампания по всеобщей диспансеризации насе­ления предполагала решение и этой проблемы, но она не могла быть реализована ни в то время, ни сейчас из-за отсутствия необходимых материально-экономических условий и соответствующего кадрового обеспечения. Однако следует отметить, что эта кампания все же дала положительные результаты. Например, многие лечебные учреждения смогли укомплектоваться необходимой диагностической аппаратурой (велоэргометры, реографы, эхокардиографы и т.д.), с помощью которой можно диагностировать многие сердечно-сосудистые заболевания на ранних этапах развития. Но теперь с изменением политики здравоохра­нения часть этой аппаратуры оказалась невостребованной. Следовательно, необходимо искать такие формы работы, которые могли бы объединить наши усилия по улучшению выявляемости сердечно-сосудистой пато­логии с наиболее полным использованием имеющегося оборудования. Один из таких путей - заключение договоров, в первую очередь с круп­ными промышленными предприятиями, на проведение профилактичес­ких осмотров их работников. Дальновидные руководители производст­ва уже начали проводить такую работу, и можно с уверенностью ска­зать, что со временем она окупится.

Повысить выявляемость сердечно-сосудистой патологии и при этом снизить расходы на ее проведение можно с помощью использования различных методов анкетного опроса населения. Существует достаточ­но много различных стандартизированных опросников по выявлению ИБС, которые могли бы распространяться в определенных регионах, коллективах, на доврачебном приеме и т.д. В дальнейшем специалист, проанализировавший эти анкеты, может отобрать для углубленного ос­мотра тех, кто в нем нуждается в первую очередь. Этот способ можно использовать даже в случае обычного обращения человека в поликли­нику. Особенно это важно для лиц ЗО-50-летнего возраста, Здесь не требуется каких-то больших временных и материальных затрат: в ожи­дании приема врача, независимо от его профиля, пациенту предлагается ответить на несколько вопросов анкеты, а медсестра за это время долж­на измерить ему артериальное давление. Проанализированные анкет­ные данные стану! основой для составления списков лиц, нуждающих­ся в углубленном обследовании специалистами. С этой же целью мож­но использовать различные компьютерные варианты сбора информа­ции. Разработанная в БелНИИ кардиологии программа доврачебного кардиологического осмотра, основанная на автоинтервьюировании па­циентов, позволяет не только выявлять лиц с риском заболевания ИБС и ГБ, но и накапливать банк данных по любому заданному признаку, а также выдавать конкретные рекомендации на функциональные иссле­дования.

Углубленное обследование кардиологических больных для установ­ления степени имеющихся повреждений и определения возможностей восстановления нарушенных функций тоже является одним из слабых мест здравоохранения. Дело в том, что часть оборудования уже вырабо­тала все сроки эксплуатации, часть морально устарела, а новое не при­обретается чаще всего из-за его дороговизны. В настоящее время разра­ботаны методы диагностики, позволяющие дать объективную характе­ристику деятельности любого отдела сердечно-сосудистой системы [8], и проблема заключается только в средствах для приобретения необхо­димого оборудования. В какой-то мере она решается в рамках програм­мы «Диагностика», разрабатываемой БелНИИ кардиологии совместно с рядом крупных промышленных предприятий. Уже создано 7 опытных образцов различных приборов медицинского назначения, в частности, программно-управляемые микропроцессорные электрокардиографы, импедансные реографы, предназначенные для оснащения каждого зве­на догоспитального и стационарного этапов кардиологической службы. Разработанный аппаратно-программный комплекс «Импекард», пред­назначенный для оперативной оценки параметров сердечной деятель­ности и длительного гемодинамического мониторирования с учетом таких показателей, как давление наполнения левого желудочка и среднее ар­териальное давление, уже успешно используется в кабинетах функцио­нальной диагностики и реанимационных отделениях, в том числе для больных, перенесших операции на сердце и сосудах. Некоторые разра­ботки уже прошли технические и клинические испытания и готовы к серийному производству.

Однако приборы, без которых в настоящее время невозможно уста­новление характера, локализации и размеров патологического процесса в сердечно-сосудистой системе, например, ядерно-магнитный резонанс, ангиоскопы, эхокардиографы, холтер-мониторы, должны закупаться Министерством здравоохранения за рубежом. Естественно, их закупку необходимо согласовать со специалистами из Института кардиологии, а оснащаться современным оборудованием должны в первую очередь го­ловные учреждения с тем расчетом, чтобы в дальнейшем они могли выполнять функции учебно-методической базы для остальных учреж­дений службы кардиологии. Чем быстрее будет решена эта проблема, тем экономичнее это будет для государства.

Не менее важно для здравоохранения республики в целом и для кар­диологии, в частности, создание необходимых условий для проведения всех видов лечения, включая хирургические. Известно, что хирургичес­кие методы реваскуляризации миокарда при вторичной профилактике ИБС наиболее эффективны, они значительно повышают качество жиз­ни больных ИБС, ими широко пользуются за рубежом. Целый ряд па­тологических состояний сердечно-сосудистой системы лечится только хирургическим путем. Наибольший поток больных, которых сейчас при­ходится отправлять в страны ближнего и дальнего зарубежья для хирур­гического лечения, относится к кардиохирургическому профилю. Это происходит только из-за отсутствия необходимых условий при наличии в институте подготовленных квалифицированных кадров. Таким обра­зом, возникла острая необходимость строительства современного рес­публиканского кардиологического центра.

Конечная цель лечения больных - не только выживание или улучше­ние их физического статуса, но и улучшение качества жизни [4]. Дости­жение этой цели возможно только при сочетании лечебных мероприя­тий с полноценным процессом реабилитации, предусматривающим вос­становление физического, психологического и социального статуса до оптимально достижимого уровня, который определяется возможностя­ми адаптационных механизмов [4]. К настоящему времени в Беларуси отработана и функционирует только программа реабилитации больных инфарктом миокарда. Для больных с другими видами патологии сер­дечно-сосудистой системы не разработаны ни научные, ни практичес­кие программы реабилитации. Особенно это касается послеоперацион­ных больных, которые после хирургического вмешательства, как прави­ло, признаются инвалидами II группы. Поэтому решение вопросов вто­ричной профилактики сейчас невозможно без проведения полноцен­ных реабилитационных мероприятий, а для их реализации требуется активное участие как ученых, так и практических работников самого различного профиля - от организаторов здравоохранения, врачей фун­кциональной диагностики до психологов и специалистов по професси­ональной ориентации.

 1.Гапонова В.П., Якубчик Т.Н. Метаболизм липидов и углеводов у больных ИБС под влиянием экологических факторов // Актуальные вопросы кардиологии: Тез. докл. 3-го Республ. съезда кардиологов Беларуси совместно с Ассоц. кардио­логов СНГ. -Мн., 1994.- Ч. 1.- С. 111.

2.Козлов И.Д., Апанасевич В.В., Фомина Р.Ф. Приоритеты в профилактике ишемической болезни сердца с точки зрения эпидемиологии и клиники // Там же.-С. 15.

3.      Калинина А.И., Чазова Л.В., Павлова Л.И., Деев А.Д. Проспективное наблюдение за смертностью и частотой возникновения инфаркта миокарда и мозгового инсульта в популяции мужчин 40-59 лет с различным уровнем риска // Кардиология.- 1990.- N 10.- С. 65-67.

4.Николаева Л.Ф. Перспективы развития реабилитационного направления в кардиологии // Кардиология.   1988.- N П.- С. 5-11.

5.Оганов Р.Г. Перспективы развития исследований по предупреждению сер­дечно-сосудистых заболеваний // Кардиология.-1991.- N 5.- С. 5-7.

6.Подпалов В.П., Олферов А.И., Дворкин В.И. Сравнительная характеристика некоторых показателей липидного обмена у населения, проживающего в различ­ных регионах Республики Беларусь // Актуальные вопросы кардиологии: Тез. докл. 3-го Респ. съезда кардиологов Беларуси совместно с Ассоц. кардиологов СНГ.-Мн., 1994.- Ч. 1. - С. 20.

7.Чазов Е.И. Эволюция методов диагностики сердечно-сосудистых заболева­ний // Мед. новости.- 1995.- N 1.- С. 6-10.

8.Чазова Л.В. Некоторые проблемы профилактики ишемической болезни сер­дца // Кардиология.- 1991.- N 6.- С. 5-7.