Большая распространенность ишемической болезни сердца (ИБС), высокая смертность от нее [18, 23, 46, 69] и малая эффективность мер по снижению популяционного риска заболевания [54] убедительно доказывают необходимость дальнейших поисков действенных методов профилактики ИБС. Важным аспектом этих исследований является разработка концепции, которая легла бы в основу методологии составления и оценки индивидуального профиля риска заболевания.

Согласно современным представлениям, ИБС — мультифакториальное забо­левание с наследственной предрасположенностью [1], т. е. существует генетичес­кая и таксономическая общность между ИБС и конституцией. Известно, что каждому типу конституции присущи характерные особенности, относящиеся не только к морфометрическим показателям, но и к деятельности нервной и эндокринной систем, метаболизму, структуре и функции внутренних органов. Как следствие, таксономичность связи конституции и ИБС фенотипически проявляется рядом конституционально зависимых признаков, которые могут рассматриваться как факторы риска заболевания. Однако известно, что ИБС болеют лица любой конституции, конституция определяет лишь степень риска заболевания [15, 39]. Тем не менее до сих пор господствует унитарный, "эпидеми­ологический" подход к факторам риска ИБС.

Программы по уменьшению влияния факторов риска на заболеваемость и смертность от ИБС, разработанные на основании эпидемиологических данных, оказались малоэффективными. С целью повышения их результативности предло­жено рассматривать факторы риска в каждом конкретном случае. Однако при оценке индивидуального риска ИБС по-прежнему используются нормы, полу­ченные при популяционных исследованиях [18, 19, 54]. В то же время популяционная норма, определяемая как диапазон колебаний системы показателей в данной популяции, вовсе не исключает многообразия индивидуальных норм, которые могут группироваться в типологические [21].

Конституционально-клинические связи [20] диктуют необходимость разра­ботки критериев предрасположенности к ИБС с учетом фенотипа конституции. Однако без знания закономерностей взаимоотношений в системе "фенотип ИБС — фенотип больного ИБС" решение этой проблемы невозможно. В то же время патокинез ИБС с учетом исходного конституционально-типологического фона не изучен.

Точка отсчета при исследовании конституционально зависимых профилей патокинеза ИБС — соматотип, который интегрирует многие другие проявления конституции. Кроме того, рассеивание морфометрических параметров значи­тельно меньше, чем вариабельность биохимических показателей. Все это позво­ляет использовать антропометрические критерии в качестве связующей основы для изучения других конституционально зависимых показателей.

Телосложение индивида может быть рассмотрено в трехмерной системе конституциональных координат. Значения проекций на оси этих координат соответствуют интегральным параметрам мезо- и эндоморфии и величине соотношения окружности живота к обхвату бедра, отражаю­щей характер распределения подкожного жира.

На основании выраженности региональных консти­туций (костно-мышечной и жировой) можно выделить четыре основных типа телосложения: астеноидный, то­ракальный, мускульный и дигестивный (терминология В. Г. Штефко, А. Д. Островского [40]). Астеноидный тип отличается минимальным развитием мезо- и эндоморфии. Дигестивный и торакальный соматотипы различа­ются по степени эндоморфии и идентичны по выражен­ности мезоморфии, торакальный и мускульный типы характеризуются одинаковыми значениями жировой и различаются по показателям костно-мышечной коорди­наты.

Распределение подкож­ного жира в пределах каждо­го соматотипа может быть центральным (или верхним), средним и нижним (или пе­риферическим).

Увеличение доли абдоми­нального компонента жиро­вой массы у больных ИБС [33, 34] дает основание рас­сматривать центрипетальность жироотложения в ка­честве морфометрического маркера ИБС. Развитию ИБС у этих лиц может спо­собствовать, в частности, ассоциация абдоминально­го типа жироотложения с уменьшением плотности капилляров в мышечных волокнах [51, 55]. В свою очередь уменьшение емкос­ти микроциркулярного рус­ла, как известно, играет су­щественную роль в патоге­незе ИБС [2, 3, 60].

Липидный обмен — важ­ное звено метаболизма в ор­ганизме. В то же время несо­мненна значимость холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) как маркеров конституции, ибо их уровни более чем на 65% детерминированы генетически [42]. Значимость при­знака как генетического маркера тем выше, чем выше коэффициент наследуемости этого признака [5].

Вопрос о взаимоотношениях соматотипа с липидным обменом можно считать окончательно решенным в том смысле, что конституциональные различия в содержании общего ХС (ОХС) и ТГ у здоровых мужчин не вызывают сомнений. При этом крайние значения ОХС и соотноше­ния ХС ЛПВП/ОХС расположены на оси эндоморфии: ОХС минимален, соотношение ХС ЛПВП/ОХС макси­мально у здоровых лиц астеноидного телосложения, про­тивоположные значения характерны для лиц дигестивного типа. У здоровых и больных ИБС крайние значения уровней ТГ концентрируются на оси мезоморфии, воз­растая от астеников к мезоморфам. В свою очередь уровень ТГ у больных ИБС положительно скоррелирован с центральным вектором подкожного жироотложения. Аналогичная закономерность отмечена при обследова­нии здоровых [11, 56, 57, 68, 72]. При этом больные ИБС и здоровые, имеющие одинаковые квартальные значения отношения окружности живота к обхвату бедра, по содер­жанию ТГ не различаются. Таким образом, конституци­онально обусловленные различия уровней ТГ у здоровых и больных ИБС ассоциируются с централизацией жиро­отложения у больных.

На топографию жиро­отложения могут влиять циркулирующие гормоны [65]. Один из них — инсулин [24]. Высокие концентрации ТГ в сочетании с низким содержанием ХС ЛПВП и резистентностью к инсули­ну, маркером которой яв­ляется гиперинсулинемия [41, 64], рассматриваются как кластерный фактор рис­ка ИБС [43,52,70,73]. Наше исследование показало, что концентрации ТГ и иммунореактивного инсулина (ИРИ) — отражение таксо­номической общности кон­ституции и ИБС. Это про­является в том, что уровни ТГ и ИРИ, характерные для больных ИБС, наблюда­лись у здоровых мужчин, имевших значительную мезо- или (и) эндоморфию и центрипетальность жиро­отложения. Последняя, как известно, ассоциируется со снижением чувствитель­ности миоцитов к инсули­ну [51, 63] и влияет на его биологические характеристики [53].

Таким образом, конституционально-метаболический ансамбль, включающий выраженную мезо-эндоморфию, центрипетальность жироотложения, гипертриглицеридемию и гиперинсулинемию, не является обязательным спутником ИБС. Он может встречаться как у больных ИБС, так и у здоровых мужчин со значительным развити­ем мезо- или (и) эндоморфии. В то же время у больных ИБС астеноидного и торакального типов, которые отли­чаются небольшой мезо- и эндоморфией, уровень ИРИ по сравнению со здоровыми достоверно выше. Следова­тельно, повышение концентрации ИРИ у лиц астеноид­ного и торакального соматотипов может расцениваться как биохимический признак ИБС.

Очевидно, что конституционально-типологические различия уровней ИРИ у здоровых мужчин отражают общебиологические закономерности онтогенеза. Так, известно, что темп онтогенеза у лиц мускульного соматотипа ускорен. Это проявляется ранним окостенением, брахиморфией [22], а впоследствии более быстрым старе­нием [25]. Уровень инсулина с возрастом также повыша­ется (Ю. Э. Ливерганти соавт., 1974; К. Кульчицкий, П. А. Орлов, 1977 — цит. по [29]). Таким образом, ассоциация уровня инсулина с мезоморфией может быть следствием конституционально обусловленных особенностей онто­генеза. Концентрацию инсулина в этом случае следует рассматривать как маркер темпов онтогенеза. Давно было высказано предположение о том, что генетические фак­торы, обусловливающие позднее окостенение зон роста, одновременно могут быть определенной защитой от ИБС [29].

Сказанное позволяет расценивать наблюдаемую гиперинсулинемию у больных ИБС с незначительной мезо- и эндоморфией как один из признаков ускоренного, не свойственного конституции старения. Более того, разви­тие ИБС у лиц, конституционально менее предрасполо­женных к этому заболеванию, следует, по-видимому, тоже рассматривать как одно из проявлений патологичес­кого старения.

К маркерам темпов онтогенеза принадлежат также половые гормоны [14,26]. Содержание эстрадиола в плаз­ме крови у мужчин с возрастом повышается [26], что приводит к увеличению интенсивности связывания тес­тостерона с секссвязывающим глобулином [71]. Это вле­чет за собой уменьшение фракции свободного, биологи­чески активного тестостерона и снижение его влияния на чувствительные ткани [8]. Следствием снижения кон­центрации тестостерона является повышение чувстви­тельности органов-мишеней [16], обусловленное увели­чением плотности циторецепторов [61, 62], ибо суммар­ное число рецепторных мест ядра и цитоплазмы в каждой клетке на протяжении жизни не изменяется [45]. В свою очередь содержание рецепторов андрогенов в цитоплазме прямо пропорционально активности ростовых процессов [27], а развитие мускулатуры в значительной степени связано с действием тестостерона [32, 59]. Учитывая, что в период созревания максимальная концентрация гормо­на в плазме крови наблюдается у юношей мускульного телосложения [37], а в возрасте 36—60 лет у здоровых мужчин мышечного телосложения концентрация тес­тостерона минимальна [10, 16], тестостерон можно рас­сматривать как маркер темпов онтогенеза [66]. В пользу этой гипотезы свидетельствуют также результаты иссле­дования Е. Hamalainen et al. [50], которое показало, что у здоровых мужчин между содержанием тестостерона и массо-ростовым индексом существуют обратные взаимо­отношения. Значения массо-ростового индекса, как сле­дует из наших данных, высоко коррелируют с интеграль­ным показателем телосложения, величина которого па­раллельна мезо-эндоморфии и центрипетальности жиро­отложения.

Избыточная масса тела также может влиять на пери­ферический обмен стероидов, обусловливая снижение содержания тестостерона и повышение уровня эстрогенов, т. е. изменяя эстроген-андрогенные соотношения [58]. Согласно полученным нами данным, у здоровых лиц отношение эстрадиол/тестостерон было обратно про­порционально величине центрипетальности жироотло­жения, а снижение тестостерона наблюдалось у больных ИБС с выраженной централизацией жироотложения. В то же время периферический тип аккумуляции подкожного жира ассоциировался с более высоким содержанием тес­тостерона. Таким образом, центрипетальный вариант жироотложения следует рассматривать как морфологи­ческий маркер ускоренного онтогенеза ( A. R. Frisancho, R. N. Hegel, 1982 - цит. по [36]).

Дисбаланс в содержании половых гормонов, являясь одним из определяющих моментов в наступлении преж­девременных возрастных изменений [30], способствует развитию метаболических сдвигов в циркуляции липидов и липопротеидов. Параллельно со снижением уровня тестостерона и увеличением концентрации эстрадиола увеличивается содержание ОХС [8, 67], снижается ХС ЛПВП [9, 38, 44, 47—50]. Патологический круг, таким образом, замыкается. Если содержание эстрадиола у здо­ровых мужчин обратно величине отношения мезоморфии к эндоморфии, то прогестерон как физиологический синергист эстрадиола [4] ассоциирован больше с осью мезоморфии. При ИБС конституционально-типологи­ческие различия уровней прогестерона нивелируются за счет повышения его содержания у больных ИБС астеноидного и торакального соматотипов. Следовательно, "диа­гностическая мощность" прогестерона как маркера ИБС, по-видимому, пропорциональна его концентрации и об­ратно пропорциональна мезоморфности индивида.

Взаимосвязь ряда гормонов плазмы крови с морфоло­гическими особенностями телесной конституции здоро­вых и больных ИБС свидетельствует об ограниченности каждого из генетически детерминированных биохими­ческих показателей в диагностике ИБС, подтверждая, что всякий генетический маркер условен, т. е. некоторый признак может рассматриваться как маркер только в рамках данной модели прогноза [28].

Анализ конституционально-метаболических ассо­циаций у здоровых и больных ИБС позволяет выде­лить два полярных фенотипа ИБС: с сохраненными конституционально-типологическими характерис­тиками липидного и гормонального спектров плаз­мы крови и с конституционально-инвертированны­ми липидно-гормональными показателями. Пер­вая модель ИБС наиболее типична для мужчин мускульного телосложения, вторая — астеноидного. Как следствие, у больных ИБС астеноидного соматотипа значения ряда биохимических показа­телей плазмы крови приближаются к тем, которые наблюдаются у здоровых лиц противоположного полюса мезо- или эндоморфии. В результате у больных ИБС нивелируются конституционально-типологические различия в содержании ОХС, тес­тостерона, эстрадиола, прогестерона, ИРИ, соот­ношений ХС ЛПВП/ОХС и эстрадиол/тестостерон. Установленный характер морфогормональных вза­имосвязей дает основание считать, что у мужчин, конституция которых в классическом представле­нии имеет меньше таксономических связей с ИБС, патогенез заболевания ассоциирован с ускорен­ным старением. Кроме того, можно предположить, что переход от здоровья к болезни у лиц, конститу­ционально более предрасположенных к ИБС, не сопровождается выраженными изменениями со­держания липидов и гормонов в плазме крови. Возможно, патогенез ИБС у этих лиц связан не с изменением их концентраций, а с нарушением метаболизма на рецепторном уровне.

Конституциональные аспекты фенотипических про­явлений ИБС — частный вопрос проблемы диалектичес­кого единства онтогенеза и патогенеза хронических мультифакториальных заболеваний. Большинство исследова­телей вкладывают в понятие "патогенез" механизмы па­тологического процесса. В то же время ряд ученых счита­ет, что эти механизмы в принципе физиологические, а не патофизиологические [12, 35]. По мнению И. В. Давыдов­ского [13], правильнее было бы говорить не о патогенезе, а просто о генезе процесса. За этим генезом стоят обще­биологические законы развития физиологических про­цессов, ибо индивидуально взятая живая система полнос­тью подчинена второму закону термодинамики [17]. В этом случае таксономическая общность конституции и ИБС выступает как клинически значимое проявление конституционально зависимых особенностей онтогенеза.

Таким образом, существование противоположных с точки зрения биологической систематики (таксономии) профилей патокинеза ИБС свидетельствует о бесперспек­тивности поиска общих для всей популяции генетических маркеров ИБС. Успешная профилактика ИБС также невозможна на основе популяционно-ориентированной модели патогенеза ИБС. Как полагает Е. И. Чазов, под общим понятием "атеросклероз", который составляет морфологическую основу ИБС [6,7], скрываются процес­сы с различными механизмами развития атеросклеротических изменений в сосудистой стенке [38]. Если это так, то составление универсальной программы профилактики ИБС для всего человечества или какой-то расы либо нации в принципе невозможно, ибо различные патогене­тические звенья заболевания имеют неодинаковую кон­ституциональную детерминированность.

Не исключено, что установленные конституциональ­но зависимые взаимоотношения в системе "фенотип ИБС — фенотип больного ИБС" являются основой для выделения принципиально различных по патогенезу и, возможно, прогнозу форм ИБС, существование которых в свое время отстаивал талантливый русский клиницист Л. И. Фогельсон [32].

Литература

1.Атеросклероз: М-лы дискуссии сессии ВКНЦ, 1-2 марта 1990 г. // Терапевт. архив. — 1990.— N 8. — С. 7 — 21.

2. Атрощенко Е. С., Шагисултанов Э. Р. Влияние гемосорбции на состояние микроциркуляции у больных со стабильной стенокардией по данным радиоиндикции // Кардиология. — 1991.  —  N 10.  —  С. 25 — 27.

3. Атрощенко Е. С., Карпова И. С., Чещевик О. В., Калинин Л. М. // Влияние ксантинол-никотината на состояние аутоиммунитета и проницаемость капилляров у больных со стабиль­ной стенокардией // Кардиология. — 1991.— N 3 — С. 18—21.

4. Балаболкин М. И. Эндокринология. — М.: Медицина, 1989.  —  416 с.

5. Бубнов Ю. И. Генетические маркеры и предрасположен­ность человека к заболеваниям сердечно-сосудистой системы // Генетические маркеры в антропологии и медицине: Тез. докл. 4-го Всесоюз. симпоз. — Хмельницкий, 1988. — С. 170—173.

6. Вихерт А. М. Морфологические исследования при коро­нарной болезни сердца // Коронарная недостаточность. — М.: Медицина, 1977.  —  С. 44 — 76.

7. Вихерт А. М., Жданов В. С. Основные механизмы прогрессирования атеросклероза // Бюл. ВКНЦ АМН СССР. — 1978.— N 1.  —  С. 13 — 20.

8. Воронцова Е. Н. Возрастные особенности уровня гонадотропинов и половых стероидов плазмы и их связь с липидемией у мужчин: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. — М., 1984. — 22 с.

9.Герасимова Е. Н., Боброва Е. А., Зыкова Н. В. и др. Содержание тестостерона и липопротеидов различных классов в плазме крови мужчин 40-59 лет // Кардиология.— 1978.— N 3. —  С. 60 — 66.

10.Горбачев В. В., Хапалюк А. В., Секач Н. С. Гормональные показатели старения при различных конституциональных ти­пах у здоровых и больных ишемической болезнью сердца // Ускоренное старение, связь с возрастной патологией: Тез. докл. науч. конф. 13-15 окт. 1992 г. — Киев, 1992.  —  С. 44.

11. Горбачев В. В., Хапалюк А. В., Костин Г М., Лещенко К А. Индивидуально-типологическая оценка содержания общего холестерина и триглицеридов плазмы крови у здоровых и больных ишемической болезнью сердца // Тез. докл. IV науч. съезда специалистов по клин. и лабор. диагностике Республики Беларусь. — Гродно, 1992. — С. 73—74.

12. Давыдовский И. В. Геронтология. — М.: Медицина, 1966.  — 300 с.

13. Давыдовский И. В. Общая патология человека. — М.: Медицина, 1969. — 612 с.

14. Дильман В. М. Четыре модели медицины.— Л.: Медици­на, 1987. —  288 с.

15. Зборовский Э. И. Распространенность и методические аспекты первичной профилактики ишемической болезни серд­ца в популяции мужчин с учетом индивидуальных особеннос­тей организма: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Каунас, 1984.  — 35 с.

16. Клиорин А. И. Учение о конституциях человека и медицинская генетика // Вестн. АМН СССР. — 1986.— N 9. — С. 66 — 71.

17. Ковалев И. Ф. Второй закон термодинамики в индиви­дуальной и общей эволюции живых систем // Вопр. филосо­фии.  —  1964. —  N 5.  —  С. 113 — 119.

18. Константинов В. В., Жуковский Г. С., Шестов Д. Б. Эпидемиология ишемической болезни сердца и ее связь с основными факторами риска среди мужского населения в некоторых городах СССР // Терапевт. архив. —1991.— N 1. — С. 11 — 16.

19. Константинов В. В., Жуковский Г. С., Бурлуцкий Г И. и др. Эпидемиология факторов риска сердечно-сосудистых забо­леваний и их комбинации среди мужского населения в городах различных регионов СНГ и Прибалтийских государств. Коопе­ративное исследование // Терапевт. архив. —1993.— N 4.— С. 18 — 24.

20. Корнетов Н. А. Клиническая антропология — раздел современной медицинской антропологии // Новости спорт, и мед. антропологии. — М., 1991. — Вып. 2 (6). — С. 21—23.

21. Корольков А. А., Петленко В. П. Философские проблемы теории нормы в биологии и медицине. — М.: Медицина, 1977. — 391 с.

22.Никитюк Б. А., Козлов А. И. Новая техника соматотипирования // Новости спорт, и мед. антропологии. — М., 1990. — Вып. 3. — С. 121 — 141.

23. Оганов Р. Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца. — М.: Медицина, 1990. — 160 с.

24. Орехов С. Д., Ляликова С. А., Орехова В. А. Особенности влияния инсулина на толщину подкожножирового слоя у здоровых людей // Новости спорт. и мед. антропологии. — М., 1990.  —  Вып. 2.  —  С. 82 — 83.

25. Павловский О. М., Полина М. И. Антропологические аспекты оценки "предвестников старения": проблемы, методи­ка, нормативы // Проблемы современной антропологии. — Мн.: Наука и техника, 1983. — С. 21—26.

26. Пристром М. С Показатели липидного и гормонального спектров крови и первичного гемостаза у здоровых лиц, у больных ишемической болезнью сердца различных возрастных групп и у долгожителей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Л., 1989.  —  44 с.

27. Розен В. Б., Смирнов А. И. Рецепторы и стероидные гормоны. —  М.: Изд-во МГУ, 1981.  —  312 с.

28. Ростовцев В. Н. Технология поиска генетических марке­ров // Генетические маркеры в антропогенетике и медицине. — Хмельницкий, 1988. — С. 28—32.

29. Свечникова Н. В., Беккер В. И. Некоторые показатели функционального состояния системы гипофиз-кора надпочеч­ников у долгожителей // Геронтология и гериатрия: Ежегодник.  —  Киев, 1973.  —  С. 186 — 189.

30. Сергиенко Л. П. Влияние наследственных и средовых факторов на особенности телосложения человека // Новости спорт. и мед. антропологии. — М., 1990. — Вып. 1. — С. 133.

31. Таннер Дж. Рост и конституция человека // Биология человека.  — М.: Мир, 1979. — С. 367 — 471.

32. Фогельсон Л. И. Грудная жаба и инфаркт миокарда // Клин. медицина.  —  1938. —  N 10.  —  С. 1284 — 1299.

33. Хапалюк А. В., Костин Г. М. Регионарное распределение подкожного жира и уровни липидов в плазме крови у больных ишемической болезнью сердца // Вопросы кардиологии: Тез. докл. I съезда кардиологов Казахстана. — Алма-Ата, 1991. — СИЗ.

34. Хапалюк А. В. Характеристика телосложения больных ишемической болезнью сердца // Здравоохр. Беларуси. — 1993. —  N 4.  —  С. 20 — 22.

35. Хорст А. Молекулярные основы патогенеза болезней. — М.: Медицина, 1982. — 454 с.

36. Хрисанфова Е. Н. Конституция и биохимическая инди­видуальность человека. — М.: Изд-во МГУ, 1990. — 152 с.

37. Хрисанфова Е. Н., Титова Е. И "Эндокринная формула" как конституциональный признак в периоде развития // Антро­пология медицине. — М.: Изд-во МГУ, 1989. — С. 109—124.

38. Чазов Е. И. Проблемы профилактики с позиций специ­ализации и интеграции // Терапевт. архив. — 1983.— N 1. — С. 5 — 9.

39. Шевкуненко В. П., Геселевич В. М. Типовая анатомия.— М.: Биомедгиз, 1935.— 232 с.

40. Шорова Т. В. Конституция человека и хронические заболевания внутренних органов // Антропология медицине. — М.: Изд-во МГУ, 1989. — С. 125 — 135.

41.Abbot W. G. Н., Lillioja S., Young A. A. et al. Relationships between plasma lipoprotein concentrations and insulin action in an obese hyperinsulinemic population // Diabetes. — 1987.— V. 36. — P. 897 — 904.

42. Bodurtha J. N., Chen Ch. W., Mosteller M. et al. Genetic and environmental contributions to cholesterol and its subfractions in 11-year-old twins: The medical colledge of Virginia twin study // Arteriosclerosis and Thrombosis. — 1991. — V. 11, N4. — P. 844— 850.

43. Cambien F., Warner J. M., Eschweg E. et al. Body mass, blood pressure, glucose and lipids: Does plasma insulin explain their relation­ship? // Arteriosclerosis.  —  1987. —  V. 7.  —  P. 197 — 202.

44.Dai W. S., Gutai J. P., Kuller L. H. et al. Relation between high — density lipoprotein cholesterol and sex hormone concentration in men // Amer. J. Cardiol.  — 1984. — V. 53. — P. 1259 — 1263.

45. Fichman К R., Nyberg L. M., Bujnovszky P. et al. The ontogeny of the androgen receptor in human foreskin // J. Clin. Endocrin. Metab.  —  1981.  —  V. 52.  —  P. 919 — 923.

46. Gertler M. M., Whit P. D., Cady L., Whiter H. H. Coronary heart disease. A prospective study // Amer. J. Med. Sci. — 1964. — V. 248. — P. 378 — 398.

47. Gotto A. M. High density lipoproteins: biochemical and metabolic factors // Amer. J. Cardiol. — 1983. — V. 52. — P. 2B— 4B.

48. Gotto A. M., Phil D., Gorry G. A. et al. Relationship between plasma lipid concentrations and coronary artery disease in 496 patients // Circulation.  —  1977. — V. 56, N 5.  —  P. 875 — 883.

49. Gutai J., LaPorte R., Kuller L. et al. Plasma testosteron, high density lipoprotein cholesterol and other lipoprotein fractions // Amer. J. Cardiol. — 1981. — V. 48, N 5. — P. 897 — 902.

50. Hamalainen E., Adlercruetz H., Ehnholm C., Puscka P. Relationship of serum lipoproteins and apoproteins to sex hormones and to the binding capacity of sex hormone binding globulin in healthy Finnish men // Metabolism.  —  1986.  —  V. 35. — P. 535 — 541.

51. Holm G., Krotkiewski M. Potential importance of the muscles for development of insulin resistence in obesity // Acta Med. Scand.  — 1988. — Suppl. 723. — P. 95 — 101.

52. Howard B. V., Reitman J. S., Vasquez В., Zech E. Very low density lipoprotein triglyceride metabolism in non — insulin dependent diabetes melitus. Relationship to plasma insulin and free fatty acids // Diabetes.  —  1983.  —  V. 32.  —  P. 271 — 276.

53. Jimenez J., Zumiga-Guajardo S., Zinman B., Angel A. Effects of weight loss in massive obesity on insulin and C-peptids dynamics: sequential changes in insulin production, clearans, and sensitivity // J. Clin. Endocrin. Metab. —  1987.  —  V. 64, N 4.  —  P. 661 — 668.

54. Kannel W. B. Framingham study. 30 years follow — up: current status of cardiovascular risk factors // Epidemiol. Atheroscler.: 8th Intern. Symp. Atheroscler.: Satell. Met., Porto Cervo, Oct. 14—15 1988.  — Roma, 1988.  —  P. 27 — 31.

55. Krotkiewski M., Bjorntorp P. Muscle tissue in obesity with different distribution of adipose tissue. Effect of physical training // Intern. J. Obes.  — 1986. — V. 10. — P. 331—341.

56. Lapidus L., Bengtsson C., Larsson B. et al. Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: a 12 year follow up of participants in the population study in women in Gothenburg, Sweden // Brit. Med. J.  —  1984.  —  V. 289.  —  P. 1257 — 1261.

57. Laws A., King A. C., Haskell W. P., Reaven G. M. Relation of fasting plasma insulin concentration to high density lipoprotein cholesterol and triglyceride concentration in men//Arteriosclerosis. — 1991.  —  V. 11, N 6.  —  P. 1636 — 1642.

58. Longcope C., Pratt J. H., Schneider S. H. et al. Aromatisation of androgens by muscle and adipose tissue // J. Clin. Endocrin. Metab.  — 1978.  —  V. 46, N 1.  —  P. 146 — 152.

59. Mainwaring W. J. P., Symes E. K., Higgins S. J. Nuclear components responsible for the retention of steroid — receptor comple­xes, especially from the standpoint of the specificity of hormonal responses // Biochem J. — 1976. — V. 156. — P. 129—141.

60. Moerl H. Atherosklerotische Gefaesserkrankungen und Mikrozirkulation. Abhandlungen moderner Medizin. — Leipzig, 1971.  — Bd 3. — 156 S.

61. Mowszowich I., Melanitsu E., Doukani A. et al. Androgen binding capacity and 5 — reductase activity in public skin fibroblasts from hirsute patients // J. Clin. Endocrin. Metab. — 1983. — V. 56, N 6. —  P. 1209 — 1213.

62. Mowszowich L, Riahi M., Wright F. et al. Androgen receptor in human // J. Clin. Endocrin. Metab. — 1981. — V. 52, N 2.  —  P. 338 — 344.

63. Pollare Т., Vessby В., Lithell H. Lipoprotein lipase activity in skeletal muscle is related to insulin sensitivity // Arteriosclerosis. — 1991.  —  V. 11, N 5.  —  P. 1192 — 1203.

64.Reaven G. M. Banting lecture, 1988: role of insulin resistence in human disease // Diabetes.  —  1988. — V. 37. — P. 1595—1607.

65. Rebuff-Scrive M. Steroid hormones and distribution of adipose tissue // Acta Med. Scand. — 1988. — Suppl. 723. — P. 143— 146.

66. Reisert P. M. Zum Problem des "Climacterium virile" // Therapiewoche.  —  1987.  —  Bd 37, N 16.  —  S. 1421 — 1428.

67. Schaffer E. J., Foster D. M., Zech L. A. et al. The effects of estrogen adminisration on plasma lipoprotein metabolism in premeno­pausal females // J. Clin. Endocrin. Metab. — 1983.  —  V. 57, N 2. — P. 262 — 267.

68. Stefanick M. L., Williams P. Т., Krauss R. M. et al. Relationships of plasma estradiol, testosteron, and sex hormone — binding globulin with lipoproteins, apoproteins, and high density lipoprotein subfractions in men // J. Clin. Endocrin. Metab. — 1987.  — V. 64, N 4. — P. 723 — 729.

69. Schettler G. Die europeischen Cholesterin — Konsensus — Konferenzen. Spielen die koronaren Herzkirankheiten in unserer Gesellschaft noch immer eine wesentliche Rolle ? // Arzneim. — Forsch. — 1990.— Bd 40, N ЗА. — S. 399 — 404.

70. Tobey T. A., Greenfield M., Kraemer F., Reaven G. M. Relationship between insulin resistance, insulin secretion, very — low — density lipoprotein kinetics, and plasma triglyceride levels in normo-triglyceridemicman//Metabolism. — 1981. — V. 30. — P. 165—171.

71. Vermeulen A., Rubens K., Verdouck L. Testosterone secretion and metabolism in male senescense // J. Clin. Endocrin. — 1972. — V. 34. — P. 730 — 735.