Микробно-воспалительные заболевания мочевой системы занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости у детей и подростков. Распространенность инфекций мочевых путей составляет около 80% всех болезней органов мочевой системы [1, 3, 6 — 8].

Инфекция мочевых путей (ИМП) — инфекционно-воспалительный процесс в различных отделах мочевой системы без указания уровня поражения — является групповым понятием и охватывает пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию [1, 3, 4, 6 — 8].

Постановка диагноза «инфекция мочевых путей» возможна только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, бактериурия), но нет четких указаний на уровень локализации воспалительного процесса. В дальнейшем такие пациенты подвергаются обследованию для определения уровня поражения органов мочевой системы, после чего устанавливается более точный диагноз (цистит, ПН и т.д.).

В медицинской литературе широко используется термин «инфекция мочевыводящих путей», который подразумевает воспалительный процесс в мочевыводящих путях (лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре, уретре) без вовлечения в процесс паренхимы почек [1, 3, 4, 6 — 8].

ИМП характеризуется наличием различной степени выраженности интоксикации (немотивированные подъемы температуры тела, снижение аппетита, бледность кожных покровов, адинамия, диспепсические расстройства), дизурии, болевого абдоминального и мочевого синдромов [1, 3, 4, 6 — 8].

В ряде случаев выявляется бактериурия без каких-либо клинических симптомов ИМП, в связи с чем выделяют понятия асимптоматической и симптоматической бактериурии.

Под симптоматической бактериурией понимают присутствие в моче микроорганизмов в сочетании с клиническими симптомами ИМП. Асимптоматическая бактериурия, не имея клинической манифестации, обычно протекает скрыто и является случайной находкой при диспансерном осмотре детей.

Одним из основных, а иногда и единственным диагностическим критерием ИМП является мочевой синдром в виде лейкоцитурии преимущественно нейтрофильного типа и бактериурии: 10 и более микробных тел в 1 мл мочи; либо более 10⁵ колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи; либо 10³ колоний микроорганизмов одного вида из 1 мл мочи, взятой катетером; либо любое количество колоний микроорганизмов из 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции [3, 7 — 10].

Наиболее значимыми факторами риска развития ИМП у детей являются:

•        пиелонефрит беременных;

•        наличие хронических инфекций у матери, особенно урогенитальной патологии;

•        воспалительные заболевания у девочек (вульвиты, вульвовагиниты);

•        патологическое течение беременности (особенно гестозы);

•        наследственная отягощенность по почечной патологии;

•        наличие болезней обмена у родителей и ближайших родственников;

•        профессиональные вредности у матери во время беременности.

Последние четыре причины могут привести к нарушениям дифференцировки почечной ткани и к аномалиям развития органов мочевой системы, что в последующем способствует ее инфицированию. Возбудитель может попадать в органы мочевой системы тремя путями: гематогенным, восходящим и лимфогенным.

ИМП – инфекционный процесс, развитие и течение которого зависят от особенностей макроорганизма и свойств микроорганизма. Мочевая система сообщается с внешней средой и не является абсолютно стерильной, следовательно, предполагается возможность попадания микроорганизмов в мочевые пути. В условиях нормального функционирования мочевой системы и состояния местной иммунной защиты инфекционный процесс не развивается. При снижении системы иммунитета, а также при проникновении вирулентных микроорганизмов, обладающих способностью адгезировать на поверхности уроэпителия, развивается воспалительная реакция.

Этиология. В этиологии циститов у детей играют роль инфекционные (бактериальные, вирусные, микотические), химические, токсические, лекарственные и другие факторы [1– 3, 7— 10].

Инфицирование мочевого пузыря может произойти нисходящим, восходящим, гематогенным и лимфогенным путем. Последние два пути имеют особое значение у новорожденных, детей грудного и раннего возраста. В большинстве случаев инфицирование происходит восходящим путем.

Ведущая роль в развитии циститов принадлежит бактериям. Наиболее частым возбудителем заболевания является E.coli (около 80% случаев), реже обнаруживают  Staphylococcus spp., Enterococcus, Klebsiella, Proteus.

Основной причиной геморрагических циститов служат вирусы.

Неинфекционные циститы могут развиваться в результате обменных нарушений (кристаллурия при дисметаболической нефропатии), лекарственного поражения (цитостатики, сульфаниламиды, рентгеноконтрастные вещества и др.), аллергических реакций и др.

Классификация. В настоящее время пользуются классификацией циститов, предложенной Н.А. Коровиной и соавт. (2001), согласно которой выделяют форму, течение заболевания, степень распространения воспалительного процесса, морфологические изменения слизистой мочевого пузыря и наличие осложнений [7] (табл. 1). 

Мочевой синдром представлен лейкоцитурией и эритроцитурией (эритроциты неизмененные) различной степени выраженности, а также бактериурией. Лейкоцитурия носит нейтрофильный характер.

При проведении УЗИ мочевого пузыря могут быть выявлены косвенные признаки воспалительного процесса: утолщение стенок мочевого пузыря, наличие остаточной мочи.

Основной метод диагностики цистита — цистоскопия, которая позволяет выявить характер изменений слизистой мочевого пузыря.

Микционная цистография позволяет определить анатомо-функциональные особенности мочевого пузыря и мочеточников.

Лечение. Лечение цистита должно быть комплексным и включает общее и местное воздействие. Терапия направлена на нормализацию расстройств мочеиспускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого синдрома.

В острой фазе заболевания показан постельный режим до стихания дизурических явлений, общее согревание пациента, на область мочевого пузыря — сухое тепло.

Диетотерапия предусматривает щадящий режим с исключением острых, пряных блюд, специй, экстрактивных веществ. Показана молочно-растительная диета, фрукты. После купирования болевого синдрома рекомендуется обильное питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные компоты).

Медикаментозная терапия цистита включает назначение спазмолитических, уросептических и антибактериальных препаратов.

При болевом синдроме используют спазмолитические и обезболивающие препараты (но-шпа, папаверин, баралгин и др.) в возрастных дозах.

Антибактериальная терапия обычно назначается эмпирически до получения результатов бактериологического исследования мочи. В качестве стартовых препаратов применяют пероральные формы ингибиторзащищенных пенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота), как альтернатива — цефалоспорины 2—3 поколений (ципрофлоксацин, цефаклор, цефтибутен). При выявлении атипичной флоры показано назначение макролидов, в случае обнаружения грибов принимают антимикотические препараты.

Длительность назначения антибактериальных препаратов определяется состоянием больного, видом микробной флоры, динамикой лабораторных показателей, наличием осложнений воспалительного процесса. Как правило, минимальная продолжительность антибактериального лечения составляет 7 дней.

В качестве уросептиков детям и подросткам с циститами рекомендуются препараты нитрофуранового ряда (фурагин), нефторированные хинолоны (препараты налидиксовой и пипемидиновой кислот, производные 8-оксихинолина). Заслуживает внимания также фосфомицин (монурал), обладающий широким антимикробным спектром действия.

В остром периоде можно назначать фитотерапию. Используют лекарственные растения, обладающие противовоспалительным, антимикробным, дубильным и регенерирующим действием: лист и плоды брусники, кора дуба, зверобой, календула, крапива, мать-и-мачеха, подорожник, ромашка, ячмень и др.

Антибактериальная терапия хронического цистита проводится длительно и обязательно должна сочетаться с местным лечением в виде инстилляций мочевого пузыря. В зависимости от морфологической формы цистита для инстилляций используются водный раствор фурацилина, масла облепихи и шиповника, растворы колларгола и нитрата серебра и др.

Состав высеваемой флоры при хроническом течении ПН имеет некоторые особенности. Повышается роль микробных ассоциаций, наличие которых рассматривается в качестве одного из факторов хронизации ПН. При хроническом процессе в два раза реже, чем при остром, выявляется диагностически значимая бактериурия. Кроме этого, возрастает роль грамположительной флоры, чаще обнаруживаются L -формы бактерий.

Классификация. В настоящее время в основном используется классификация, предложенная М.Я.Студеникиным и соавт. в 1980 г. и дополненная В.Г. Майданником и соавт. в 2002 г. [1, 3, 6 — 8] (табл. 2).

 Таблица 2. Классификация ПН 

Клинические проявления ПН характеризуются наличием симптомов интоксикации, болевого синдрома, канальцевых нарушений и дизурических расстройств, обусловленных поражением мочевого пузыря при восходящей инфекции.

В 80% случаев острый ПН проявляется ухудшением общего состояния пациента, вялостью, слабостью, утомляемостью, нарушениями сна, нередко жалобами на головные боли. Возможна лихорадка, часто ремиттирующего характера. Симптомы интоксикации особенно выражены у детей раннего возраста, редко возможно развитие нейротоксикоза с признаками менингеальной симптоматики, частыми срыгиваниями и рвотой на высоте интоксикации. У детей старшего возраста симптомы интоксикации в большинстве случаев менее выражены, на фоне обычного самочувствия возможны «беспричинные» подъемы температуры тела.

При осмотре пациентов обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз. Свидетельством водно-электролитных нарушений, возникающих в связи с вовлечением в патологический процесс интерстиция и канальцев почек, является пастозность лица (периорбитальная пастозность, припухлость верхних и нижних век), у некоторых – даже пастозность в области голеней. 

Болевой синдром — типичное проявление ПН. Обычно дети предъявляют жалобы на боли в животе. У детей раннего возраста эквивалентом боли может быть беспокойство, а у детей старшего возраста боль обычно локализуется в поясничной области. Боль, как правило, тупая, но иногда может быть достаточно интенсивной и ребенок принимает вынужденное положение – сгибание в пояснице с приведением ноги к туловищу на стороне поражения. Иногда болевой синдром слабо выражен и болезненность выявляется только при пальпации в коста-вертебральном углу с положительным симптомом поколачивания.

Интенсивность дизурических расстройств обусловлена степенью поражения мочевого пузыря. Проявляется этот синдром в виде учащенного или редкого мочеиспускания, ночного недержания мочи.

У пациентов с ПН мочевой синдром характеризуется наличием лейкоцитурии и бактериурии, но при окклюзии мочеточника на стороне поражения они могут отсутствовать. Лейкоцитурия носит нейтрофильный характер (более 50% нейтрофилов). Ведущее значение в диагностике ПН имеют посевы мочи, которые необходимо повторять не менее 3 раз. Возможна незначительная цилиндрурия за счет гиалиновых, иногда лейкоцитарных цилиндров. Протеинурия, как правило, незначительная, потеря белка составляет менее 1 г/л в сутки, является следствием нарушения реабсорбции белка в проксимальном отделе нефрона. Нередко у детей с ПН отмечается эритроцитурия, обычно это единичные и неизмененные эритроциты. Макрогематурия может быть на фоне почечной колики или папиллонекроза.

В анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ. По мере развития и прогрессирования воспаления вследствие бактериальной интоксикации нарастает анемия. В биохимическом анализе крови выявляется диспротеинемия (гипер-γ- и гипер-α₂-глобулинемия), повышается уровень С-реактивного белка.

Клинические проявления хронического ПН более разнообразны. При обострении рецидивирующего ПН имеют место признаки острого ПН, но симптомы менее выраженные. В периоде ремиссии заболевание может не проявляться или иметь признаки только мочевого синдрома. При латентном течении ПН обнаруживается либо случайно (по изменениям в анализах мочи), либо по признакам почечной недостаточности.

При хроническом ПН у детей и подростков выражены признаки астении: раздражительность, утомляемость, и т.д. Начавшийся в раннем возрасте ПН может приводить к задержке роста и развития.

По мере прогрессирования заболевания и развития нефросклероза наблюдается нарастающее снижение почечных функций, развивается анемия (в том числе за счет снижения выработки эритропоэтина) и артериальная гипертензия, формируется хроническая почечная недостаточность. Однако повышение артериального давления не характерно для острого ПН. По мере сморщивания почки при хроническом ПН (чаще вторичном) отмечается постепенная тенденция к развитию артериальной гипертензии. Синдром ренальной артериальной гипертензии — один из основных неблагоприятных факторов в плане прогноза развития хронической почечной недостаточности.

При хроническом обструктивном ПН выявляюся различные аномалии развития почек и мочевыводящих путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретерогидронефроз, гидронефроз, мегауретер, удвоение, дистопия почки и др.).

Диагностика. Диагностика острого ПН в старшем возрасте обычно не представляет трудностей и основывается на характерной клинической картине (лихорадка, боль в боку, дизурия) и лабораторных признаках (лейкоцитурия, бактериурия, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ).

Трудности диагностики ПН у ребенка грудного возраста связаны с преобладанием симптомов общей интоксикации.

Диагностика хронического ПН основывается на клинических признаках затяжного течения заболевания (более 6 месяцев), повторных обострениях, проявлениях поражения тубулоинтерстиция   вследствие бактериальной инфекции.

При всех вариантах течения ПН у больного необходимо провести весь комплекс обследований, направленных на уточнение активности микробно-воспалительного процесса, определение этиологического фактора, оценку функционального состояния почек, подтверждение или исключение признаков обструкции, поражения паренхимы почек и нарушений метаболизма.

Лечение. Пациентам с ПН назначается комплексное лечение, которое включает антибактериальные препараты, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Большое значение имеет соблюдение режима, физической активности в зависимости от тяжести состояния больного. Постельный режим необходим только в остром периоде заболевания, при выраженных симптомах интоксикации. По мере исчезновения экстраренальных симптомов двигательный режим расширяется.

Рекомендуется небольшое ограничение белка и соли в остром периоде заболевания. Целесообразно чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3—5 дней. Это создает неблагоприятные условия для роста и размножения бактерий.

Основа медикаментозного лечения ПН — антибактериальная терапия. При выборе препарата необходимо учитывать его активность в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей ИМС (табл. 3), нефротоксичность, вероятность создания высоких концентраций в очаге воспаления, бактерицидность и влияние на рН мочи. 

 Таблица 3. Этиотропная терапия пиелонефрита (по Н.А.Коровиной и соавт., 2003, с измен.)

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя. Обычно она составляет около 4 недель с обязательной сменой препарата каждые 7—10 дней.

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2—3 дня следует сменить антибиотик.

При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят парентерально (внутривенно или внутримышечно). В период уменьшения активности ПН предпочтение отдается пероральному приему препаратов, возможна «ступенчатая терапия».

При стартовой терапии ПН наиболее часто используемыми антибиотиками являются:

•        ингибиторзащищенные пенициллины:

-амоксициллин/клавуланат (аугментин 25—50 мг/кг/сут, амоксиклав 20—40 мг/кг/сут);

•        цефалоспорины 2-го поколения:

-ципрофлоксацин, цефамандол (мандол) 80—160 мг/кг/сут;

•        цефалоспорины 3-го поколения:

-цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум) 75—200 мг/кг/сут;

•        аминогликозиды:

-гентамицин 3,0—7,5 мг/кг/сут,

-амикацин 15—30 мг/кг/сут.

В период снижения активности ПН антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, который вводился парентерально (или препарат той же группы). Наиболее часто в этот период используются:

•        ингибиторзащищенные пенициллины:

-амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав);

•        цефалоспорины 2-го поколения:

-ципрофлоксацин 20—40 мг/кг/сут,

-цефуроксим аксетил (зиннат) 250 мг/сут;

•        цефалоспорины 3-го поколения:

-цефтибутен (цедекс) 9 мг/кг/сут;

•        производные нитрофурана:

-нитрофурантоин 5—7 мг/кг/сут;

•        производные хинолона (нефторированные):

-налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) 60 мг/кг/сут,

-пипемидиновая кислота (палин, пимидель) 0,4—0,8 г/сут,

-5-НОК (нитроксолин) 10 мг/кг/сут;

•        сульфаметоксазол и ко-тримоксазол (триметоприм, бисептол) 4—6 мг/кг/сут по триметоприму.

При тяжелом течении ПН с микробными ассоциациями, при полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, для расширения спектра антимикробного действия используется комбинированная антибактериальная терапия.

Потенцируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды.

Эффективность антибактериальной терапии зависит также и от значения рН мочи (табл. 4), что следует учитывать при выборе препарата. 

 Таблица 4. Оптимальные величины рН мочи для некоторых антибактериальных препаратов

После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.

Высокоэффективный уроантисептик — налидиксовая кислота. Препараты налидиксовой кислоты являются бактериостатиками или бактерицидными в зависимости от их дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их назначают детям старше 2 лет. Механизм действия препарата заключается в ингибиции синтеза ДНК микроба. Налидиксовая кислота высокоактивна в отношении грамотрицательных бактерий: E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp. После приема внутрь препарат абсорбируется из ЖКТ. Его биодоступность составляет 96%, связь с белками – 93%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1—2 часа, в моче – через 3—6 часов. Наибольшие концентрации создаются в почках. Период полувыведения налидиксовой кислоты составляет 1,1—2,5 часа (при нарушении функции почек – до 21 часа). Частично препарат метаболизируется в печени с образованием активного метаболита гидроксиналидиксовой кислоты. Выводится почками: 2—3% в неизмененном виде, 13% — в виде активного метаболита, 80%— в виде неактивного метаболита. Курс лечения составляет от 7 до 10 дней.

Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны – препараты широкого бактерицидного действия.

Препаратом резерва является препарат офлоксацин из группы фторхинолонов. Он обладает широким спектром действия: активен в отношении E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Str. рyogenes и внутриклеточной флоры (хламидии, микоплазмы). Резистентность бактерий к фторхинолонам развивается относительно медленно. Препарат быстро всасывается в ЖКТ, при этом прием пищи несколько замедляет его всасывание. Офлоксацин хорошо проникает в ткани и различные клетки (нейтрофилы, макрофаги и др.), длительно циркулирует в организме, выводится почками. Назначается детям старше 12 лет в дозе 200 мг 2 раза в сутки. Курс лечения – 7—10 дней.

В комплексном лечении ИМП и ПН можно также рекомендовать триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол). Его применение предпочтительно при отсутствии обструкции.

В первые дни заболевания при выраженных симптомах интоксикации проводится инфузионная терапия, объем и состав которой определяются показателями гемостаза, диурезом и состоянием функций почек.

Патогенетическое лечение проводится при уменьшении активности микробно-воспалительного процесса и включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокорригирующую и антисклеротическую терапию.

В последние годы для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии применяют противовоспалительные нестероидные препараты. Противопоказанием к их назначению является гематурия. С этой целью рекомендуются ортофен, вольтарен, сургам. Курс лечения — 10—14 дней.

В комплексную терапию пациентов с пиелонефритом целесообразно включать препараты, обладающие антиоксидантной и антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1—2 мг/кг/сут), β-каротин (1 капля на 1 год жизни) и др. Улучшению микроциркуляции в почках способствуют трентал, циннаризин, эуфиллин, пентоксифиллин, дипиридамол.

В периоде ремиссии можно использовать фитотерапию. Противовоспалительным действием обладают зверобой, ромашка, мать-и-мачеха, спорыш; мочегонным – листья брусники, толокнянка, березовые почки, крапива, кукурузные рыльца, шиповник; улучшают регенерацию почечный чай, пол-пала, спорыш, мята, зверобой, корень солодки; универсальное действие оказывает отвар овса.

Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное лечение антибактериальными средствами: назначается один из препаратов налидиксовой кислоты и пипемидиновой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней месяца в обычных дозировках в течение 3—4 месяцев. Можно также рекомендовать курсы лечения бисептолом и фурагином в малых дозах. Бисептол назначают из расчета 2 мг/кг по триметоприму и 10 мг/кг по сульфаметоксазолу 1 раз в сутки в течение 4 недель; фурагин — из расчета 6—8 мг/кг в течение 2 недель, затем при нормальных анализах мочи переход на 1/2 —1/3 дозы в течение 4—8 недель.

В схему противорецидивного лечения необходимо включать курсы фитотерапии по 2 недели каждого месяца. У детей раннего возраста целесообразно использовать не сборы трав, а отвар одной из трав.

При лечении пациентов с ПН на фоне дисметаболической нефропатии необходима соответствующая коррекция питания и медикаментозная терапия.

В каждом конкретном случае обсуждается вопрос о выборе препарата для иммунокорригирующего лечения (ликопид, рибомунил, циклоферон и др.).

Только в результате индивидуального подхода к выбору рациональной антибактериальной терапии при инфекциях мочевых путей у детей и подростков можно достичь положительного результата в лечении, что уменьшит риск хронизации процесса.

Литература

1.       Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. – Киев: Книга плюс, 2002.

2.       Захарова И.Н. // Нефрология и диализ. – 2001. — №1. – С. 20—23.

3.       Клиника, диагностика и лечение инфекции мочевой системы у детей: учеб.-метод. пособие/ З.А.Станкевич, А.В.Сукало, Е.С.Зайцева, Н.И.Тур. – Мн.: Технопринт, 2005.

4.       Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей. – М., 2000.

5.       Крохина С.А., Сукало А.В. // Мед. панорама. – 2004. — № 2. – С. 42—44.

6.       Малкоч А.В., Гаврилова В.А., Юрасова Ю.Б. // Лечащий врач. – 2006. — №7.

7.       Нефрология детского возраста /под ред. В.А.Таболина, С.В.Бельмера, М.Османова. – М.: ИД Медпрактика - М, 2005.