ВИЧ-инфекция была обнаружена в 1983 г. и за прошедший период распространилась по всем континентам земного шара, т. е. приобрела пандемический характер. Несмотря на явные успехи в изучении этиологии, патогенеза, терапии, в разработке методов диагностики этой болезни и некоторых мер профилактики, следует признать, что ВИЧ-инфекция продолжает оставаться нераспознанным, почти неконтролируемым биологическим феноменом, уносящим жизни самой активной части населения. До сих пор инфекция не утратила ни одного из свойств, присущих агрессивным злокачественным заболеваниям, — фатальности и всеобщей восприимчивости людей к заражению. Другими словами, неясными остаются главные, наиболее опасные для человечества стороны инфекционного процесса: каким образом обеспечить надежную специфическую профилактику болезни и добиться ее гарантированного излечения?

Как известно, интенсивные научные изыскания последних лет не привели к созданию надежных лекарственных и вакцинных препаратов [7, 9]. Тем не менее успехи в этой области есть. Они наиболее существенны в разработке средств специфической терапии ВИЧ-инфекции и тех инфекционных и паразитарных заболеваний, которые сопутствуют СПИДу.

Современная терапия вызванного ВИЧ иммунодефицита развивается по трем основным направлениям:

1) разработка средств и схем специфической противовирусной терапии;

2) химиопрофилактика и специфическая терапия оппортунистических ин­фекций и опухолей;

3) восстановление или стимуляция пострадавшей вследствие инфекции гемопоэтической системы организма.

Специфическая противовирусная терапия

Рассмотрим меры специфической противовирусной и противоопухолевой терапии.

Схемы и приемы специфической терапии ВИЧ-инфекции меняются весьма стремительно. Достигнутые успехи в комплексном лечении СПИДа и сопутству­ющих заболеваний позволяли на неопределенный срок отодвинуть фатальный исход болезни. Этот факт уже сам по себе вселяет уверенность в победе над синдромом приобретенного иммунного дефицита.

С момента открытия возбудителя СПИДа ведутся интенсивные поиски препаратов, которые оказывали бы существенное влияние на репликацию вирус­ного агента. Обнадеживающие результаты испытаний были зарегистрированы более чем у 40 химических соединений, причем в большинстве случаев их ингибирующее репликацию действие приходилось не на фазу адсорбции вируса, а на этапы трансляции и транскрипции, что затрагивало интимные процессы формирования внутри зараженной клетки вирусной РНК. Учитывая, что преоб­ладающее большинство испытанных химических соединений уступает по своей активности другим препаратам (хотя некоторые из них еще продолжают оставать­ся в поле зрения фармакологов), медицинская общественность многих стран возлагает большие надежды на четыре лекарственных средства: зидовудин, диданозин, зальцитабин и ставудин.

Зидовудин (азидотимидин, AZT) — первый лицензион­ный препарат, примененный для лечения СПИДа. Он синтезирован в США еще в 1964 г. и был известен как противоопухолевое средство. В 1980 г. сотрудниками фирмы "Wellcome" был ресинтезирован и с 1987 г. при­меняется в терапии СПИДа.

Уже первые клинические испытания AZT позволили убедиться, что с его помощью удается уменьшить тяжесть клинических проявлений болезни. Установлено также [1], что принимавшие препарат бессимптомные ВИЧ-носители или больные СПИДом средней тяжести (под наблюдением находились лишь те пациенты, у которых уровень содержания в крови СД4-лимфоцитов — "хелперов" — не превышал 500 клеток в 1 мкл) прогрессировали клинически медленнее и сохраняли ремиссию дольше. Американский Национальный комитет по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA) разрешил применение AZT на территории страны, оговорив, прав­да, что лечение этим препаратом показано лишь тем ВИЧ-инфицированным, содержание "хелперов" у которых снижено до 500 и менее клеток. Однако до сих пор у исследователей нет единого мнения относительно старто­вой концентрации лимфоцитов. Обсудив этот вопрос коллегиально, большинство специалистов [5, 16] пришли к заключению, что лечение AZT следует начинать при показателе СД4-лимфоцитов 200—500 (в среднем 300) кл/мкл. Если показатель достигает 500 кл/мкл и более, то лечение препаратом не рекомендовано.

Острота обсуждаемого вопроса — когда и кому следует назначать AZT — связана с тем, что уже на первых этапах испытания препарата было обращено внимание на вызы­ваемый им побочный эффект [1]. Так, около 40 % регуляр­но принимавших AZT имели субъективные жалобы (тош­нота, рвота, общая слабость). Как правило, по истечении 1,5 мес эти жалобы исчезали. Объективно побочное дей­ствие AZT проявлялось прежде всего в развитии анемии и нейтропении. Характерно, что и та, и другая заметно ослабевают и даже прекращаются полностью, если в курсе лечения AZT наступил перерыв или доза препарата умень­шена. Избежать осложнений можно и в том случае, если AZT своевременно заменить другим вирусспецифическим или стимулирующим иммунитет препаратом. Однако в любом случае терапия AZT должна сопровождаться регулярным контролем за формулой крови (включая под­счет тромбоцитов). В течение первых двух месяцев кон­троль должен проводиться ежемесячно, а в последующем — через каждые три месяца или чаще (в зависимости от тяжести клинических проявлений болезни). С такой же периодичностью следует осуществлять контроль за функ­цией печени (ориентироваться хотя бы на уровень креатин-фосфокиназы).

Несмотря на споры и существенные противоречия в решении вопроса о дозировке AZT, за основу взяты рекомендации Американской ассоциации врачей [16], в соответствии с которыми дневная доза препарата при средней массе пациента 50—74 кг составляет 500 мг. Эта дозировка применима как при раннем, так и при поздно начатом лечении. Поскольку некоторыми исследователя­ми [18] положительный эффект препарата отмечен при суточной дозе 300 мг, ее принято расценивать как субоп­тимальную. Максимальной дозой считается 1000—2000 мг в день. Ее рекомендуют лишь тем пациентам, у которых, несмотря на законченный стандартный курс лечения, продолжают регистрироваться признаки усиления деменции.

Лечащие врачи предпочитают делить суточную дозу AZT на 3 части (а не на 6, как предусмотрено инструк­цией). Не исключено, что такой подход целесообразен и с теоретической точки зрения: процесс фосфорилирования и разрушения AZT внутри живой клетки длится дольше, чем в сыворотке крови.

Средняя стоимость месячного курса лечения зидовудином (при дневной дозе 500 мг) приближается к 200 долл. США.

Относительно частая изоляция от лечившихся AZT больных резистентных к нему штаммов ВИЧ ставит под сомнение целесообразность использования зидовудина для лечения на ранних стадиях СПИДа и пре-СПИДа. Исследования показали, что лекарственно устойчивые вирусы появляются лишь через 6 мес регулярного приема препарата. Можно допустить, что еще через 1—1,5 года, т.е. в самый разгар болезни, когда препарат особенно ценен как лекарственное средство, он может оказаться для пациента бесполезным. Не исключено, что именно по этой причине AZT не оказывает заметного положитель­ного влияния на продолжительность жизни больного СПИДом [10]. Впрочем, до сих пор не удалось установить четкой зависимости между действием зидовудина и сте­пенью устойчивости выделяемых от больных штаммов: описаны случаи, когда AZT оказывал несомненный пози­тивный эффект, несмотря на присутствие в организме резистентных вариантов ВИЧ.

Осторожность должна соблюдаться и в тех случаях, когда прием зидовудина вынужденно (например, при лечении пневмонии) сочетают с антибиотиками: послед­ние могут оказывать токсичное влияние на деятельность костного мозга. К разряду нежелательных относят также комбинированное применение AZT и ганцикловира (пре­парат эффективен для подавления часто выявляемой у больных СПИДом цитомегаловирусной инфекции), по­скольку такое сочетание, по мнению некоторых исследо­вателей [19], довольно часто сопровождается гематологи­ческими нарушениями. Напротив, сочетание AZT с фоскарнетом (применяется для купирования оппортунисти­ческих инфекций герпетической природы) дает хороший клинический эффект. Лечение названными препаратами обеспечивало больным СПИДом довольно длительную ремиссию и удлиняло жизнь. Эти преимущества очевид­ны при сравнении с группой пациентов, лечившихся комбинацией AZT и ганцикловира [5]. Оценивая в целом сочетанное воздействие зидовудина и фоскарнета как положительное, следует все же обратить внимание на то, что курс лечения фоскарнетом длится дольше, а сама процедура сопряжена с некоторыми трудностями: боль­ные вынуждены пользоваться аппаратурой для капельных инъекций, используемой, как правило, лишь в условиях клинического стационара. В связи с этим пациенты часто отдают предпочтение ганцикловиру.

Диданозин (дидезоксиинозин, ДЦ1), как и AZT, является производным дидезоксинуклеозидов. Он зарегистриро­ван FDA и разрешен к применению на территории США. Препарат предназначен для лечения устойчивых к зидовудину форм ВИЧ-инфекции. Основным показанием для применения ДД1 является неуклонное понижение в кро­ви леченных AZT больных количества СД4-лимфоцитов. Препарат помогает восстановить прежний уровень лим­фоцитов и заодно снизить в крови концентрацию вирус-специфического антигена р24.

Недавно появилось сообщение о том, что по оказыва­емому эффекту ДД1 превосходит AZT [10]. Это преиму­щество особенно заметно в тех случаях, когда предшест­вовавший курс лечения (по крайней мере в течение 2—4 последних месяцев) был целиком ориентирован на зидовудин. Тем не менее большинство клиницистов не торо­пятся менять один препарат на другой даже по истечении 4-месячного срока. При решении вопроса о замене пре­паратов они предпочитают основываться на данных о динамике клинических проявлений СПИДа и результатах лабораторных исследовании крови пациента. Сигналом для безусловной замены AZT на ДД1 служит снижение показателя уровня СД4-лимфоцитов или появление яв­ных признаков прогрессирования СПИДа.

Лечение диданозином связано с некоторыми неудоб­ствами [5, 8]. При приеме peros препарат разрушается желудочным соком, поэтому его рекомендуют принимать натощак (за час до еды) или спустя 2—3 ч после приема пищи. ДД1 выпускается в форме таблеток или порошка. Таблетированный препарат лучше принимать в два при­ема, тщательно разжевав и запив. Поскольку таблетки разжевываются с трудом, некоторые больные предпочи­тают порошки. Иногда препарат разводят перед приемом в специальном растворе. Входящий в состав такого растворителя буферный компонент может способство­вать лечению диареи, которая чаще появляется после приема порошка ДД1. И порошковая, и таблетированная формы препарата рассчитаны на массу пациента. Для взрослых с массой 35—49 кг обычно рекомендуют следую­щие дозировки: 2 раза в день по 125 мг (таблетки) и по 167 мг (порошок). Для весовой категории 50—74 кг на каждый из двух суточных приемов прописывают соответственно по 200 и 250 мг. Наконец, взрослым, масса тела которых превышает 75 кг, рекомендуется принимать по 300 и 375 мг препарата также дважды в день.

В отличие от AZT диданозин не вызывает анемии, но может стать причиной нейтропении. Иногда с приемом ДД1 связывают возникновение панкреатита [8]: он встре­чался у 5—10 % лечившихся больных (у 0,4 % из них заболевание закончилось летальным исходом). Особое внимание следует проявлять и к тем лицам, которые в анамнезе имеют перенесенный панкреатит или проходят курс лечения триметаприм-сульфаметоксазолом, пентамидином (препараты, используемые для лечения пневмо­нии; их также связывают с развитием панкреатита). Во время лечения диданозином следует исключить алкоголь. Все принимающие ДД1 пациенты должны знать, что при появлении первых признаков тошноты, рвоты, болей в абдоминальной области им следует самостоятельно пре­рвать лечение и обратиться за советом к специалисту для исключения панкреатита.

Среди других свойственных ДЦ1 побочных эффектов наиболее часты (примерно у 1/3 лечившихся препаратом) жалобы на сухость во рту и развитие периферических невритов. Они обратимы и всецело зависят от дозы получаемого препарата. Следует упомянуть также о воз­можности (хотя и очень редкой) появления признаков нарушения функции печени, развитии гипокалиемии, гипокальциемии и гипомагнезиемии.

Зальцитабин (дидезокситидин, ДДС), как и диданозин, является производным дидезоксинуклеозидов и рекомен­дован FDA для лечения устойчивых к AZT форм ВИЧ-инфекции. Он также способствует восстановлению преж­него уровня СД4-лимфоцитов. По мнению некоторых клиницистов [10], ДДС имеет некоторые преимущества перед другими родственными препаратами (AZT, ДД1): он более прост в употреблении и не оказывает побочного воздействия на гемопоэтическую систему. Средняя ле­чебная доза для одного приема — 0,005—0,01 мг на 1 кг массы больного. Препарат принимается peros с интерва­лом 8 ч. Официнальный препарат выпускается в таблетированной форме по 0,375 и 0,75 мг.

Сравнительная проверка эффективности ДДС и AZT выявила преимущества последнего (при раздельном при­еме). Комбинационная же терапия (AZT+ДДС) оказалась более подходящей, чем лечение монопрепаратом AZT. Эффект в этом случае был не меньшим, чем при лечении больных препаратами ДД1 [10].

Как и диданозин, зальцитабин может быть причиной периферических невритов. Некоторые исследователи [ 1, 10] не исключают появления связанных с этим препара­том панкреатитов и афтозных язв.

Ставудин (ДЧТ) — один из немногих вирусспецифических препаратов, который, возможно, сможет заменить AZT, ДД1 и ДДС в случае их неэффективности. Доказано, что препарат обеспечивает повышение в крови уровня СД4-лимфоцитов и снижает антигенемию р24. Принци­пиально отличаясь от трех предыдущих препаратов хими­ческой структурой, ставудин может оказаться лидером в новой серии специфических лекарственных средств. Осо­бую пользу он может принести тем больным, у кого уровень СД4-лимфоцитов снижен до показателя 300 кл/ мкл и ниже. Среди вызываемых им побочных реакций упоминаются невриты периферических нервов и гепати­ты. Сообщалось также [19] о редких случаях панкреатита, хотя документально его связь со ставудином не подтверж­дена. Средняя лечебная доза препарата колеблется в пределах 20—80 мг в день.

Следует остановиться на возможностях комбиниро­ванной терапии зидовудином, диданозином, зальцитабином и ставудином. Есть надежда, что недостатки каждого из них (формирование резистентных штаммов ВИЧ, пло­хая переносимость пациентом, выраженность побочных эффектов и др.) могут быть в значительной мере нивели­рованы другими соединениями нуклеозидной или другой природы. В данном случае, похоже, соблюдается законо­мерность, давно апробированная применительно к хи­миотерапии злокачественных новообразований. Экспе­риментами invitro подтверждена [5, 16] принципиальная возможность усиления ингибирующего репликацию ви­руса комбинированного влияния на ВИЧ двух и более соединений нуклеозидной или другой природы, воздей­ствующих на разные фазы размножения вириона. Клини­ческие же испытания зачастую не подтверждали лабора­торных наблюдений. Так, проверка двух схем лечения — комбинации зидовудина и зальцитабина, с одной сторо­ны, и лечения монопрепаратом (зидовудином), с другой, не выявила преимуществ ни одной из них: выживаемость пациентов в обеих группах наблюдения была примерно одинаковой [4].

Тем не менее, несмотря на имеющееся несоответствие экспериментальных и клинических наблюдений, боль­шинство клиницистов остаются верны приемам комби­нированной терапии и применяют их во всех необходи­мых (тем более в безвыходных) ситуациях. К числу пос­ледних принято относить такие, при которых отмечается снижение эффективности используемого для лечения монопрепарата, до критического уровня падает показа­тель клеточноопосредованного иммунитета (концентра­ция СД4-лимфоцитов), выявляются признаки лекарственноустойчивых форм инфекции, возникают обуслов­ленные препаратом побочные реакции.

Большинство вызываемых вирусспецифическими пре­паратами осложнений относится к разряду гематологи­ческих. Многие из них удается устранить, применяя в качестве корригирующих средств различные иммуности­мулирующие факторы. Среди последних особое место занимает препарат эритропоэтин (эпоетин альфа). Как показали экспериментальные и клинические наблюдения [16], он особенно полезен в качестве терапевтического средства при анемиях. Начальная дозировка — 8000 ед. в неделю (обычно эта доза распределяется на три приема). В процессе лечения дозировка препарата может быть увеличена до 12000 ед. (максимальная доза — 48000 ед. в неделю).

С целью стимуляции формирования нейтрофилов в последнее время стали использовать такие препараты, как филграстим (гранулоцит-стимулирующий фактор, G-CSF) и сарграмостим (гранулоцит-макрофаг-стимулирующий фактор, GM-CSF). Клиницисты отдают предпочтение первому из них, так как сарграмостим, стимулируя фор­мирование моноцитов, теоретически может способ­ствовать размножению находящихся в них вирионов ВИЧ. Филграстим вводится подкожно, ежедневная доза состав­ляет 5 мг/кг. Курс лечения длится до тех пор, пока концентрация нейтрофилов не достигнет уровня 1000 кл/мкл. Препарат часто применяется у больных, лечившихся до этого зидовудином или ганцикловиром (как уже отме­чалось, прием именно этих препаратов связывают с раз­витием нейтропении).

Химиопрофилактика и специфическая терапия оппортунистических инфекций и опухолей. Предыдущий раздел был посвящен коррекции патоло­гических нарушений, обусловленных самим вирусом им­мунодефицита. Рассмотрим клинические особенности и лечение тех заболеваний, которые сопровождают СПИД, порождены им, но этиологически совершенно самостоя­тельны. По сути именно эти заболевания, получившие название оппортунистических, и определяют "лицо" СПИДа как синдрома: поочередно или одновременно они выступают на передний план и начинают играть главную роль в развитии патологического процесса. Во многих случаях эти заболевания являются непосредственной при­чиной летального исхода СПИДа.

Ориентируясь на этиологическую принадлежность, оппортунистические инфекции можно подразделить на следующие группы [6].

1.Инфекции, вызываемые P. carinii (воспалительные процессы в легких).

2.Микоплазменные инфекции, вызываемые М. avium (преимущественно легочной локализации).

3.Протозойные инвазии, грибковые инфекции (гене­рализованные и локализованные формы, преимущест­венно в мозге и легких).

4.Цитомегаловирусная инфекция (чаще других встре­чаются легочная, желудочно-кишечная, печеночная и глазная локализации).

5.Инфекции, вызванные вирусами группы герпеса (преимущественное поражение слизистых рта, генита­лий, ткани головного мозга, кожи).

6.ВИЧ-ассоциированные онкологические поражения кожи и висцеральных органов.

Пневмоцистная инфекция. По единодушному мнению клиницистов [5, 6], самым частым осложнением СПИДа является воспаление легких, вызванное P.carinii. Им стра­дают около 75% ВИЧ-инфицированных. Клиническая диагностика пневмоцистной пневмонии весьма сложна, поскольку большинство сопровождающих ее симптомов (лихорадка, кашель, одышка и др.) носит неспецифичес­кий характер и свойственно респираторным заболевани­ям различной этиологии. Замечено, что тяжесть заболева­ния часто не соответствует выраженности клинических проявлений этой инфекции (массивные патологические изменения в легочной ткани при умеренной температур­ной реакции, редком кашле по утрам, слабой одышке). Решающая роль в диагностике отводится рентгенологи­ческому обследованию [12]. Примерно у 2/3 больных на рентгенограмме видны следы диффузных и перихиллярных инфильтратов, причем чаще всего они локализуются в верхних долях легких. Однако и этот признак не всегда достоверен: около 5—10 % страдающих пневмоцистной пневмонией имели нормальный рисунок легочной ткани. Некоторые авторы [5] обращают внимание на наличие связи между выраженностью патологического процесса и повышением уровня сывороточной лактат-дегидрогеназы. Впрочем, эта параллель просматривается и при разви­тии лимфомы, диссеминированного гистоплазмоза, а также в процессе лечения AZT. Хорошее подспорье в установле­нии диагноза пневмоцистной пневмонии оказывает мик­роскопия мазков мокроты. С помощью этого теста удается подтвердить диагноз примерно у 50—80 % заболевших [19]. Результативность исследования существенно повы­шается, если мокроту собирают после предварительной ингаляции больным 3%-ного солевого раствора. В тех случаях, когда с помощью бронхоскопии удается полу­чить бронхоальвеолярный лаваж, чувствительность микроскопического метода повышается до 95%. Достаточно информативными и полезными для диагностики оказы­ваются и отдельные гематологические показатели. Так, например, некоторые клиницисты [12] с уверенностью отвергают диагноз пневмоцистной пневмонии лишь на том основании, что уровень сывороточной лактат-дегидрогеназы у них не превышает 220 МЕ/л, а РОЭ меньше 50 мм/ч. Другие исследователи особое значение придают концентрации в крови больного СД4-лимфоцитов. По их мнению [10], пневмоцистная пневмония развивается лишь у тех пациентов, у кого упомянутый показатель длитель­ное время сохраняется на предельно низком уровне (250 кл/мкл и ниже). Химиотерапия легочных заболеваний, сопровождающих ВИЧ-инфекцию (в частности, пневмо­цистной пневмонии), имеет в своем распоряжении ряд препаратов. Приводим некоторые апробированные схе­мы лечения, дозировки препаратов и сведения об их возможном побочном эффекте [5, 13, 17].

Всем ВИЧ-инфицированным, перенесшим ранее пневмоцистную пневмонию, настоятельно рекомендуется пройти противорецидивный курс химиотерапии. В пер­вую очередь эти рекомендации касаются тех, у кого показатель клеточного иммунитета (количество СД4-лим-фоцитов) достиг критического уровня — 200 кл/мкл и ниже. Если этот ориентир отсутствует, следует руководст­воваться такими критериями, как появление признаков кандидозного поражения слизистой рта или сильное по­худание пациента.

Профилактика рецидивов пневмоцистной пневмонии предусматривает применение тех химиопрепаратов, кото­рые больной получал при лечении острых форм болезни. Чаще других используется комбинированный препарат триметоприм с сульфаметоксазолом [6, 22]. В отличие от лечебного курса профилактику обычно начинают с при­ема одной таблетки сдвоенного препарата с интервалом в 1—2 дня. Спустя несколько недель эта дозировка рассчи­тывается уже на ежедневный прием, т.е. по 1 табл. в день. В случае появления аллергических высыпаний в схему лечения включают дифенгидрамин (diphenhydramine) — по 25—50 мг peros через каждые 4 ч. Однако успешная десенсибилизация отмечается примерно у 40 % лечив­шихся [1].

Существенного эффекта при профилактике пневмо­нии удается добиться с помощью аэрозольной формы пентамидина (300 мг/мес). Побочные реакции в этом случае отмечаются гораздо реже. Препарату свойственны и недостатки: он дорог (на месячный курс лечения требу­ется около 160 долл.) и не всегда достаточно эффективен в случае локализации очагов пневмонии в периферийных отделах легкого. По мнению же некоторых клиницистов [5], он уступает триметоприм-сульфаметоксазоловой про­филактике. Более того, описаны случаи, когда прием пентамидина непосредственно связывался с развитием пневмоторакса (правда, это относилось к тем пациентам, в анамнезе которых уже имелась перенесенная пневмоцистная пневмония).

Похоже, неплохие перспективы у нового профилакти­ческого средства дапсона [5]. Он сравнительно недорогой, редко вызывает побочные реакции, в том числе аллерги­ческие. Хотя клинические испытания его еще не законче­ны, можно надеяться, что дапсон станет альтернативным «препаратом при невозможности использовать триметоприм с сульфаметоксазолом. На сегодня в применении препарата установлены некоторые ограничения: он мо­жет послужить причиной развития гемолитической ане­мии. Его нельзя принимать одновременно с диданозином, который, вызывая в желудке щелочную реакцию, препятствует всасыванию дапсона.

Кортикостероидная терапия. Современные представ­ления о патогенезе ВИЧ-инфекции априорно исключают применение кортикостероидов в лечении СПИДа. Тем не менее эмпирические наблюдения свидетельствуют об обратном. Группой клиницистов [5] было показано, что безотлагательное назначение больным пневмоцистной пневмонией (под наблюдением находились пациенты, страдающие средней и тяжелой формами пневмонии) преднизона оказывало выраженный терапевтический эф­фект: выздоровление наступало быстрее, ремиссии были более продолжительными. Авторы рекомендуют следую­щую схему лечения. В течение первых 5 сут больные получают препарат (разовая доза — 40 мг) 2 раза в день, затем еще 5 сут эта же доза назначается 1 раз в день, и после этого, вплоть до полного выздоровления, больной принимает ежесуточно 20 мг препарата.

К микобактериальным инфекциям относятся сходные между собой инфекционные заболевания преимущест­венно легочной локализации, вызываемые различными вариантами М.avium. Наиболее распространенным видом у человека является М.aviumintracellulare. Вызываемая им патология в значительной мере сходна с той, которая присуща М. tuberculosis. Являясь активным иммуносупрессантом, М.avium размножается именно в тех услови­ях, которые свойственны ВИЧ-инфицированному орга­низму. По этой причине микобактериальные инфекции часто (уступают лишь P.carinii) можно обнаружить у больных СПИДом; по мнению некоторых исследователей [2, 20], их присутствие может быть документально под­тверждено у каждого третьего ВИЧ-инфицированного. Авторы работ, применив в своих наблюдениях метод "слепой" выборки, доказали безусловную эффективность такого препарата, как рифамбутин (rifambutin). При этом в расчет принимались лишь те больные, показатель СД4-лимфоцитов у которых был равен 200 кл/мкл и ниже. Эмпирически установлено, что критическое снижение этого показателя (например, до уровня 50 кл/мкл и ниже) сопровождается резким подъемом инфицированности больных М.aviumintracellulare. Руководствуясь этим, мно­гие клиницисты [5, 20] прибегают к рифамбутину (днев­ная доза — 300 мг) лишь в тех случаях, когда клеточный показатель приближается к 75—100 кл/мкл. Кроме того, лечащий врач должен быть уверен, что подлежащий лечению рифамбутином пациент не нуждается в терапии очагов активного туберкулеза. Дело в том, что как рифам­бутин, так и применяемый для лечения туберкулеза рифампин индуцируют у возбудителей перекрестную устой­чивость к обоим препаратам. В тех случаях, когда лечение названных заболеваний по времени совпадает, рифампин лучше заменить изониазидом (isoniazid, дневная доза — 300 мг). Необходимость в замене препаратов ощущается осо­бенно тогда, когда речь идет о длительной химиопрофилактике туберкулеза среди восприимчивых (реагирующих положительно на туберкулин) пациентов. Самыми часты­ми осложнениями после приема рифамбутина являются аллергические кожные высыпания и нарушение функции печени. Среди других достойных внимания средств лече­ния и профилактики инфекций, вызываемых М.avium, должен быть упомянут кларитромицин (clarithromycin). Разовая доза (препарат принимается peros 2 раза в сутки) — 750—1000 мг. Наибольший эффект достигается тогда, когда лечение кларитромицином сочетается со следую­щими лечебными средствами (по меньшей мере с двумя из них):

—клофазимин (clofazimine) — принимается peros, один раз в сутки, в дозе 100 мг на прием;

—этамбутол (ethambutol) — дневная доза — 15 мг/кг (максимально —1 г), peros;

—рифампин (rifampin) — дневная доза 10 мг/кг (мак­симальная — 600 мг);

—ципрофлоксацин (ciprofloxacin) — принимается peros, 2 раза в день по 750 мг;

—амикацин (amikacin) — вводится внутривенно 1—2 раза в сутки в дозе 7,5 мг/кг в течение 2—4 недель.

В качестве побочных эффектов указывается на воз­можность развития воспалительных реакций в печени, появления в процессе лечения тошноты, рвоты, болей в эпигастральной области, расстройства стула, иногда ал­лергической экзантемы [5, 20].

Протозойные инвазии, грибковые инфекции. Эта груп­па оппортунистических болезней включает в себя множе­ство инфекций, объединяемых одним общим свойством: они поражают лиц с нарушенным иммунологическим статусом.

В нее входят:

— токсоплазмоз (чаще всего возбудитель локализуется в легких и ЦНС);

—криптоспоридиоз (поражает слизистую кишечника);

— кандидоз (различают генерализованные, висцераль­ные и поверхностные формы инфекции);

— криптококкоз — подострый или хронический микоз (поражает мозг, легкие, кожу, слизистые оболочки).

Характеризуя доступные современной медицине ме­тоды лечения и тем более профилактики этих заболева­ний, следует обратить внимание на их относительную эффективность и недостаточную теоретическую обосно­ванность [4]. Почти все известные приемы и лечебные средства рассчитаны на длительное применение и на­правлены на продление состояния ремиссии. Например, при лечении токсоплазмоза надежду возлагают на пириметамин, который в зависимости от применяемой тера­певтической схемы комбинируют с сульфадиазином или клиндамицином.

1-я схема лечения предусматривает однократный при­ем (peros) ударной дозы (100—200 мг) пириметамина (pyrimethamine), после чего дозировка препарата понижа­ется до 50—75 мг в день. Параллельно больному назнача­ют сулъфадиазин (sulfadiazine) по 1 — 1,5 г peros, 4 раза в день, вместе с фолиевой кислотой (дневная доза — 10 мг). Курс лечения — 4—8 недель, затем дозировка всех трех компонентов уменьшается в 2 раза и лечение продолжа­ется до полного выздоровления.

2-я схема лечения начинается с тех же ударной и сниженной доз пириметамина, после чего в схему вклю­чают клиндамицин (clindamycin) — по 600 мг препарата peros, через каждые 6 ч в течение 4—8 недель в сочетании с фолиевой кислотой (10 мг в день). Продолжают лечение половинными дозами этих же препаратов. В последнее время появились сообщения [2], что некоторый положи­тельный эффект на токсоплазмозную инфекцию оказы­вают такие препараты, как триметаприм с сулъфаметоксазолом или комбинация пириметамина (недельная доза препарата — 25 мг) и дапсона (100 мг в день).

Криптококковые микозы и, в частности, криптококковые менингиты неплохо поддаются лечению амфотерицином В (amphotericin В) — дневная доза 0,6 мг/кг (макси­мальная доза не должна превышать 1,5 г). В качестве замены этому препарату выбран флюконазол (fluconazole) — по 400 мг на ежедневный прием peros, в течение 6 недель, затем дневная дозировка уменьшается в 2 раза [11, 14].

Флюконазол с успехом применяется также для лече­ния грибковых поражений слизистых пищевода и генита­лий (по 100—200 мг в день, в течение 2 недель) [4]. Иногда его заменяют кетоконазолом (ketoconazole, по 200 мг 2 раза в день peros, в течение 2 недель).

Побочное действие препаратов выражено не столь существенно, как при приеме вирусспецифических анти-ВИЧ средств. Так, при лечении токсоплазменной инфек­ции пириметамином у некоторых пациентов появляется аллергическая экзантема, иногда они жалуются на боле­вые ощущения в абдоминальной области, тошноту [12]. Описаны случаи развития лейкопении. При лечении грибковых поражений флюконазолом и кетоконазолом у отдельных больных были обнаружены признаки дис­функции печени (кстати, осложнения такого рода клини­цисты отмечают и у лиц, лечившихся этими препаратами по поводу криптококкового менингита). Лечение амфотерицином иногда провоцировало лихорадочную реакцию, развитие анемии, сопровождавшейся гипокалиемией и азотемией.

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция — одно из наи­более распространенных оппортунистических заболева­ний при СПИДе. Клиницисты выделяют желудочно-кишечные (диарея с появлением крови в стуле, панкреа­тит), печеночные, легочные (чаще всего у реципиентов пересаженного костного мозга, но регистрируются и у ВИЧ-инфицированных), невралгические формы ЦМВ-инфекции (полирадикулоневриты, энцефалиты). Пос­ледним, как правило, сопутствуют выявляемые лишь инструментально ретиниты.

В качестве антивирусных лекарственных средств при ЦМВ-инфекции используют два препарата. Первый — ганцикловир (ganciclovir, аналог ацикловира). Его назнача­ют по 5—10 мг/кг, внутривенно, через 12 ч, в течение 2 недель; затем следует поддерживающая терапия этим же препаратом в дозе 5—7 мг/кг в течение недели. При появлении признаков почечной недостаточности дози­ровка понижается. У некоторых больных (главным обра­зом у тех, кто принимал ганцикловир одновременно с AZT) препарат вызывает нейтропению [21].

Второй препарат — фоскарнет (foscarnet) — вводится внутривенно, по 60 мг/кг через каждые 8 ч. Начальный курс — 10—14 дней, после чего дозу повышают до 90 мг/ кг, но вводят его 1 раз в день. И в этом случае следует держать под контролем функцию почек. Из других побоч­ных явлений обращают внимание на возможное развитие гипокалиемии, гипокальциемии, гиперфосфатемии и азо­темии. Часто во время лечения у больного отмечаются диспепсические явления, среди которых преобладает тош­нота [15, 21].

Герпесвирусные инфекции, как и ЦМВ-инфекция, чаще развиваются у иммунодефицитных, а следовательно, у ВИЧ-инфицированных пациентов. У больных СПИДом наиболее часто обнаруживают заболевания, вызванные вирусами простого герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2) и возбудите­лем герпес-зостер (вирус ветряной оспы), или вирусом опоясывающего лишая. Вирусы простого герпеса поража­ют преимущественно слизистые рта (ВПГ-1) или генитальной сферы (ВПГ-2). Оба вируса могут инфицировать плод внутриутробно и являться причиной врожденных уродств. В отдельных случаях очаги поражения локализу­ются в мозге или роговице заболевшего (как правило, это свойственно ВПГ-1). Что же касается инфекции герпес-зостер, то характерные для нее кожные высыпания лока­лизуются в основном по ходу ветвей нервов и сосредото­чены преимущественно на коже грудной клетки, поясни­цы, а иногда в области шеи или по ходу ветвей тройнич­ного нерва. Ведущий симптом опоясывающего лишая — выраженный болевой синдром на месте экзантемы. В осложненных случаях инфекция может развиться в диссеминированную форму, когда пустулезные высыпания появляются во внутренних органах и даже в мозге, обу­словливая различные невралгические нарушения, вплоть до энцефалита.

Лекарственная терапия вызываемой ВПГ инфекции основана прежде всего на применении ацикловира. Боль­ным с подозрением на герпетический энцефалит реко­мендуется незамедлительно, до установления оконча­тельного диагноза, ввести внутривенно ацикловир (разо­вая доза —10 мг/кг; препарат вводится с интервалом в 8 ч в течение 10 сут). Диссеминированные формы неонатальной инфекции у заболевших с подавленным иммуните­том лечат по той же схеме, уменьшив дозировку препарата в 2 раза и сократив курс лечения до 5 дней. Возможна и поверхностная аппликация препарата. В этом случае поль­зуются его 5%-ным раствором.

Лабиальный и генитальный герпес обычно поддаются лечению при применении следующей схемы: на протяже­нии 7—10 дней больной принимает ежедневно по 1 г (доза делится на 5 приемов, т.е. составляет около 200 мг) ацикловира. В том случае, если в результате лечения возникают устойчивые к препарату формы инфекции, ацикловир обычно заменяют на фоскарнет. Последний вводится внутривенно в дозе 40—60 мг/кг, через каждые 8 ч. Эти препараты рекомендованы и для больных, стра­дающих опоясывающим лишаем, однако тогда доза ацик­ловира увеличивается до 800 мг на один прием (препарат принимают peros, 5 раз в сутки, в течение 7—10 дней). Фоскарнет назначают по той же схеме, как и при ВПГ-инфекции [8, 18].

Среди побочных явлений специфической терапии указывают на возможное нарушение функции почек у больных, получавших фоскарнет.

ВИЧ-ассоциированные онкологические поражения кожи, мозга и висцеральных органов. Если ориентироваться на составленный американским Центром контроля заболе­ваемости (СДС) перечень важнейших клинических про­явлений СПИДа, имеется по меньшей мере 4 ассоцииро­ванных с ВИЧ вида онкологической патологии: саркома Капоши, лимфома не-Ходжкина, первичная лимфома мозга и цервикальная карцинома [5]. Чаще встречаются два первых заболевания, особенно саркома Капоши. По данным СДС, саркоматозное поражение кожи, если оно обнаружено у пациентов моложе 60 лет, почти гарантиро­ванно свидетельствует об инфицированности ВИЧ. Уста­новлено также, что около половины из них в скором будущем наряду с кожными будут иметь и висцеральные (кишечник, легкие и др.) саркоматозные поражения. На начальной стадии болезни вполне уместно применение интерферона, поочередное введение винкристина (vincris­tine) и винбластина (vinblastine) или ограниченная рентге­нотерапия наиболее пораженных участков кожи. Позже, по мере выявления висцеральных форм болезни, обычно прибегают к комбинированной химиотерапии даунорубицином (daunorubicin), блеомицином (bleomycin) и винбластином. В качестве побочных эффектов на первый план выступают невриты периферийных нервов, лихорадочная реакция, кардиотоксикоз, подавление функции костного мозга.

Лимфома не-Ходжкина в последнее время приобрета­ет все более агрессивный характер. Покидая лимфоузлы, лимфома преимущественно (примерно в 90 % случаев) поражает ЦНС. В таких случаях обычно прибегают к рентгенотерапии. Диссеминированные формы болезни довольно успешно лечат химиопрепаратами [5]. Чаще других применяют комбинацию циклофосфамида (cyclo­phosphamide), доксорубицина (doxorubicine), винкристина и преднизона (prednisone) — так называемый препарат CHOP. Недавно на смену ему (или для разнообразия курса лечения) пришла новая лечебная пятикомпонентная композиция — препарат M-BACOD (metotrexate, bleomycin, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, dexa-methasone). На заключительном этапе лечения к нему добавляют филграстим (filgrastim).

Что касается часто обнаруживаемой цервикальной карциномы (она встречается примерно у 40% инфициро­ванных ВИЧ женщин), то именно она, по мнению гине­кологов [5], является непосредственной причиной смер­ти. Это случается даже чаще, чем по вине самого ВИЧ. Методы лечения (как хирургические, так и терапевтичес­кие) принципиально не отличаются от тех, которые при­меняются в акушерско-гинекологической практике. Ле­чение проводится, как правило, в стационарных условиях. 

Литература 

1. Bartlett J. С. //N. Engl. J. Med. 1993.- N 329.- P. 351.

2. Collier A. et al. //Ann. Intern. Med.- 1993.- N 119.- P. 786.

3. Cooper D. A. // N. Engl. J. Med. - 1993.- N 329.- P. 297.

4. Fischl M. A. et al. //Ann. Intern. Med.- 1993.- N 118.- P.762.

5. Hollander H., Katz M. N. HIV-infection // Current Medical Diagnosis and Treatment.— 1995.- P. 1103-1127.

6.Gallant J. E., Moore R. D., Chaisson R. E. //Ann. Intern. Med.— 1994.- N 120.- P. 932.

7. Jewett J. F., Hecht F. M. //JAMA.— 1993.-N 269.-P. 1144.

8. Kahn J. et al. // N. Engl. J. Med.- 1992.- N 327.- P. 581.

9.Letvin N. E // N. Engl. J. Med.- 1993.- N 329.- P. 1400.

10.Meng T. et al. //Ann. Intern. Med.- 1992.- N 116.- P. 13.

11.Powdery W. G. et al.//N. Engl. J. Med.- 1992.-N 326.- P. 793.

12.Rabeneck E. et al. //Ann. Intern. Med.— 1993.— N 119.— P.895.

13.Ruskin J. //Lancet.- 1991.- N 337.- P. 468.

14.Saag M. S. et al. // N. Engl. J. Med.- 1992.- N 326.- P. 83.

15.Safrin S. et al. // Ann. Intern. Med. 1991.- N 115.- P. 19.

16.Sande M. A. et al. // JAMA .- 1993.- N 270.- P. 2583.

17.SepkowitzK. A. etal.//Ann. Intern. Med.— 1991.—N 114.— P. 455.

18.Shih С. et al. // J. Infect. Dis.- 1991.- N 163.- P. 625.

19.Skowron G. et al. //Ann. Intern. Med.- 1993.- N 118.- P.321.

20.Small P. M. et al. // N. Engl. J. Med. -1991.- N 324.- P.289.

21.Studies of Ocular Complications of AIDS Research Group: Mortality in patients with the acquired immunodeficiency syndrome treated with either foscarnet or ganciclovir for cytomegalovirus retinitis // N. Engl. J. Med.- 1992.- N 326.- P. 213.

22.White M. V. et al. // Ann. Allergy.- 1989.- N 62.- P. 177. 

Медицинские новости. – 1996. – №8. – С. 3-10.