Адаскевич В.П.
Современные методы лечения атопического дерматита
Витебский медицинский институт
Проблема лечения больных атопическим дерматитом относится к одной из самых сложных и в то же время наиболее интересных в клинической дерматологии. Существует большое количество различных методов и подходов к решению этого вопроса в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания [3].
Для лечения атопического дерматита предложено множество средств, что свидетельствует о направленной полипрагмазии в терапии этого заболевания. Текущая терапия больных атопическим дерматитом включает препараты общего действия и местное наружное применение различных средств. Местное лечение включает препараты из дегтя, антибактериальные и противозудные средства, стероидные и индифферентные мази и кремы [40]. Наиболее эффективны кортикостероидные мази и кремы. Длинный список существующих на сегодняшний день различных по активности стероидных средств для наружного применения постоянно пополняется новыми. Среди новейших следует назвать мометазона фуроат и дуодерм+клобетазол [41].
Важный компонент в лечении больных атопическим дерматитом — воздействие на медиаторный механизм воспалительной реакции [31,43]. К имеющимся в арсенале антигистаминным и антисеротониновым средствам можно добавить антибрадикининовые, антипростагландиновые, антикалликреиновые препараты [14, 37]. Часто применяемые антигистаминные средства являются Н1-антагонистами (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил). Однако их назначение не всегда оправдано [11], поскольку, с одной стороны, они ингибируют Н1-эффекты гистамина и способствуют подавлению зуда и эритемы, но с другой — одновременно стимулируют Н2-эффекты гистамина, что неблагоприятно сказывается на течении заболевания. Противоречивы мнения и относительно клинической эффективности Н1-антагонистов при атопическом дерматите, особенно это касается новейших неседативных веществ, таких как терфенадин, астемизол, лоратадин и цетиризин [41, 46]. По данным некоторых авторов, эффективна сочетанная терапия блокаторами Н1(гидроксизин) и Н2(фамотидин) [39]. Однако двойное слепое исследование при комбинированном применении Н1(хлорфенирамин)- и Н2(циметидин)-антагонистов не дало ожидаемого клинического результата [41]. Сравнительное изучение противозудного эффекта седативного антигистамина клемастина с неседативным антагонистом Н1-рецептора терфенадином в двойном слепом перекрестном исследовании с плацебо не выявило преимуществ ни одного из препаратов [46]. Применение неседативных Н1-антигистаминов – лоратадина и гидроксизина в качестве противозудных средств при атопическом дерматите также дало противоречивые результаты [43]. Одним из наиболее эффективных противоаллергических препаратов является кетотифен (задитен), который препятствует дегрануляции тучных клеток и ингибирует действие медиаторов аллергического воспаления [14]. Для лечения больных атопическим дерматитом в сочетании с другими признаками атопии кетотифен оказался особенно эффективным [22]. Путем стабилизации мембраны тучных клеток, подавления высвобождения гистамина и других медиаторов обеспечивается эффект хромогликата натрия (интала) [14]. Применение хромогликата натрия внутрь у больных с тяжелым атопическим дерматитом позволило получить хороший клинический результат через 8 недель [41].
Исходя из важного патогенетического значения активации калликреин-кининовой системы при атопическом дерматите [3, 17] были разработаны методики лечения больных с использованием ингибиторов протеиназ и нестероидных противовоспалительных средств. Хороший терапевтический результат был получен при лечении антибрадикининовым препаратом пармидином (продектин, ангинин) [17]. Учитывая антипростагландиновый эффект индометацина, препарат применяли внутрь и местно в виде 10%-ной мази, что позволило констатировать его заметное противовоспалительное и противозудное действие [12]. Сочетанное использование ингибиторов протеиназ — мефенаминовой кислоты (блокирует переход калликреиногена в калликреин), аминокапроновой кислоты (обладает способностью нейтрализовать кининогеназный эффект протеолитических ферментов), а также индометацина (угнетает образование кининов и простагландинов) дало благоприятный клинический эффект при атопическом дерматите [3].
К патогенетическим видам лечения относится десенсибилизирующая (гипосенсибилизирующая) терапия, направленная на измененные механизмы гиперчувствительности больных атопическим дерматитом. Разработаны способы лечения заболевания методами специфической гипосенсибилизации [2, 3, 14], которая издавна считалась потенциальным инструментом в терапии этого дерматоза, однако результаты ее применения убедили не всех дерматологов [42]. Сообщается о новом подходе к специфической гипосенсибилизации больных атопическим дерматитом, заключающемся в применении смеси аллергена с собственными антителами пациента к этому аллергену (комплекс "аллерген—антитело") [36].
Атопический дерматит является вторичным иммунодефицитным заболеванием, требующим соответствующей целенаправленной иммунокоррекции [22]. Назначение тех или иных иммунопрепаратов производится с целью исправления дефектов иммунной системы, учитывая особенности иммунологической реактивности организма и клинического течения заболевания, в комплексе с другими терапевтическими средствами. В зависимости от доз, условий применения, клинического периода болезни иммуномодулирующие препараты могут оказывать иммуностимулирующий или иммуносупрессивный эффект. К иммуностимулирующей терапии прибегают при торпидном, вялотекущем атопическом дерматите с выявленным снижением содержания Т- и В-лимфоцитов, дисбалансом их субпопуляций, значительным понижением уровня одного или нескольких классов иммуноглобулинов, изменением активности фагоцитов и другими нарушениями иммунного статуса [14]. В качестве иммуномодуляторов применялись левамизол, нуклеинат натрия, бестатин, α-интерферон, диуцифон [2, 14, 40, 41]. Первые оптимистические отзывы относительно левамизола сменились пессимизмом и угасанием интереса к нему как к препарату, способному улучшить клиническую картину дерматоза. Нуклеинат натрия оказывал иммуномодулирующее действие при комплексной терапии больных атопическим дерматитом, повышал эффективность лечения, увеличивал продолжительность ремиссии [12]. Применение иммуномодулятора бемитила позволило получить клинический эффект и способствовало повышению общего количества нейтрофилов и активности рецепторов, ответственных за фагоцитоз [20]. Отмечена клиническая эффективность гемодеза, который обладает не только дезинтоксикационными свойствами, но и оказывает выраженное иммунокорригирующее действие, что выражается в увеличении функциональной активности и количества Т-супрессоров и, следовательно, в снижении синтеза ІgЕ и антител других классов [13]. Использование лейкинферона (комплекс γ-интерферона и цитокинов) способствовало нормализации содержания В-клеток, теофиллин-резистентных и теофиллин-чувствительных субпопуляций Т-лимфоцитов [9]. Получены положительные результаты при лечении α-интерфероном [44], однако отсутствовала корреляция гистоморфологических и иммунофенотипических данных, возможно, в связи с резистентными и подверженными бактериальной инфекции случаями.
С целью иммуностимуляции при атопическом дерматите широко применяются регуляторные пептиды и цитокины: тимозин, тималин, Т-активин, тимопоэтин, вилозен, интерлейкин-1, интерлейкин-2 [14, 22, 26, 41]. Использование иммунорегулятора миелопида повышало эффективность лечения и удлиняло сроки клинической ремиссии с тенденцией к нормализации клеточного и гуморального иммунитета [21]. Методом непрямого эндолимфатического введения Т-активина удалось получить стойкую ремиссию [12]. Отмечено иммунокорригирующее свойство тимотропина с одновременной нормализацией гормонального профиля. Эффективность и безопасность тимопептина доказаны в двойном слепом рандомизированном опыте с плацебо-контролем [41] и в сравнении с традиционной терапией [35]. Авторы отмечают, что тимопептин увеличивает производство γ-интерлейкина и γ-интерферона, ослабляет спонтанное производство ІgЕ мононуклеарными клетками [41], снижает уровень гистамина в плазме [32]. Установлено положительное клиническое действие вилозена, а также нормализующее его влияние на основные субпопуляции Т-клеток, иммунорегуляторный индекс, показатель РБТЛ, количество клеток, уровень ЦИК [26].
При торпидном рецидивирующем течении дерматоза, а также в случае неэффективности терапии обычными средствами показана иммунодепрессивная терапия в комплексном лечении больных [14]. С этой целью используются стероиды, цитостатики, а также экстракорпоральные средства в виде плазмафереза, лимфафереза, лейкофереза. При тяжелом торпидном течении атопического дерматита иногда возникает необходимость в назначении кортикостероидов внутрь [5] по щадящей и физиологичной альтернирующе-стимулирующей схеме [17]. Даже при диффузных и экссудативных формах атопического дерматита стероиды рекомендуется применять кратковременно и в умеренных дозах.
В последние годы большое количество работ посвящено применению при этом заболевании циклоспорина А (сандиммун) [40, 41, 46]. Этот иммунодепрессант активен в лечении тяжелого атопического дерматита, резистентного к традиционной терапии. Его назначают внутрь, однако клинически эффективным оказалось и местное лечение кремом, содержащим циклоспорин. Использование циклоспорина ограничено из-за высокой стоимости препарата и побочных эффектов (гипертензия, дисфункция почек), но он открывает возможности применения аналогичных по-своему действию препаратов, которые будут иметь более низкий профиль токсичности. Учитывая нежелательные эффекты и возможные осложнения, антиметаболит азатиоприн назначался только больным атопическим дерматитом с тяжелым торпидным течением. Применение препарата позволило добиться ремиссии до нескольких месяцев. Имеются данные о клинико-иммунологической эффективности обменного плазмафереза [3, 12], а также гемосорбции и плазмафереза [3]. Высокая эффективность последнего объясняется разблокированием β-адренорецепторов, активацией системы макрофагов и механическим удалением избытка ІgЕ [3].
Проблема иммунокорригирующей терапии больных атопическим дерматитом до настоящего времени не разрешена в связи с отсутствием четких критериев назначения иммунопрепаратов, контроля за их эффективностью, а также разной направленностью и непредсказуемостью воздействия на иммунную систему организма.
Среди других видов лечения заслуживает внимания фотохимиотерапия (ФХТ), эффективность которой отмечают многие авторы [2, 7, 27, 41]. Комбинированное применение ФХТ и Т-активина [12], а также ФХТ в сочетании с тимогеном [15] дало положительный терапевтический и иммунокорригирующий эффект. Разработан комплексный метод использования ФХТ и карбоната лития в лечении больных атопическим дерматитом с распространенным поражением кожи и торпидным течением заболевания, у которых функциональная активность щитовидной железы обычно повышена [27]. Однако ФХТ сопровождается рядом побочных эффектов и противопоказаний, возможны осложнения. Эти нежелательные явления удается устранить путем селективной фототерапии (СФТ) без приема фотосенсибилизаторов [33]. Клиническая оценка результатов свидетельствует о возможности применения СФТ у больных атопическим дерматитом с относительно легким и среднетяжелым течением [7], а при лечении СФТ в сочетании с задитеном и перитолом — с тяжелым течением. Восстанавливается уровень естественных антител к гистамину. Сочетанное назначение СФТ и димоцифона при атопическом дерматите обеспечивает терапевтическую эффективность за счет иммунокорригирующего действия димоцифона [16]. Исследования показывают, что СФТ более эффективна в ослаблении симптомов и тяжести атопического дерматита, вызывает меньшее количество побочных фототоксичных явлений, поэтому пациенты предпочитают ее, а не обычное УФО [33]. Однако высокодозированная УФ-терапия (УФ-А1) дает более быстрый эффект, чем СФТ, что подтверждалось улучшением клинической картины заболевания [35]. Вместе с тем высокие дозы УФ-А1 могут способствовать преждевременному старению кожи и возникновению рака кожи. Сравнительный анализ применения ФХТ и СФТ показал лучший, но кратковременный эффект при ФХТ, однако СФТ вызывала меньше осложнений [33, 41].
Для лечения атопического дерматита предложено множество альтернативных методов [1, 4, 34]. Сочетанное применение акупунктуры, гомеопатии и диетотерапии дало возможность получить клиническую ремиссию [30]. Предложен метод лечения электроимпульсными токами в режиме центральной электроанадгезии, что способствовало нормализации вегетативных и нейроэндокринных функций при атопическом дерматите, а также сопровождалось репаративными процессами в нервных волокнах [1]. Разработаны оптимальные варианты применения гипербарической оксигенации как дополнительного метода комплексной терапии больных [19]. Чрескожное лазерное облучение крови при тяжелых, резистентных к другим методам лечения формах атопического дерматита оказывало выраженное седативное, дезинтоксикационное и противовоспалительное действие [25]. Применение магнитотерапии в комплексном лечении способствовало терапевтическому эффекту [10]. Предприняты попытки возобновить использование гипноза в лечении обострений атопического дерматита, вызванных стрессами. Гипнорелаксация является безопасным, полезным и долгосрочным методом лечения. Некоторые пациенты отмечают улучшение состояния после традиционной китайской фитотерапии. В последние годы при лечении атопического дерматита все чаще применяют акупунктуру [4, 12, 17, 24]. Методы пунктурной физиотерапии, не получив еще должного научного обоснования при атопическом дерматите, подтвердили свою высокую терапевтическую эффективность. Но механизм их лечебного действия изучен мало.
Проблема терапии атопического дерматита до сих пор не решена в связи с отсутствием исчерпывающих знаний об этиологии и патогенезе заболевания, полипрагмазией при назначении лечения, отсутствием методов контроля и прогнозирования проводимой терапии.
Со списком литературы можно ознакомиться в бумажной версии журнала
Медицинские новости. – 1996. – №10. – С. 16-19.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Содержание »
Архив »
|
|