Проблема лечения больных атопическим дерматитом относится к одной из самых сложных и в то же время наиболее интересных в клинической дерматоло­гии. Существует большое количество различных методов и подходов к решению этого вопроса в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания [3].

Для лечения атопического дерматита предложено мно­жество средств, что свидетельствует о направленной полипрагмазии в терапии этого заболевания. Текущая терапия больных атопическим дерматитом включает препараты общего действия и местное наружное применение различ­ных средств. Местное лечение включает препараты из дегтя, антибактериальные и противозудные средства, сте­роидные и индифферентные мази и кремы [40]. Наиболее эффективны кортикостероидные мази и кремы. Длинный список существующих на сегодняшний день различных по активности стероидных средств для наружного примене­ния постоянно пополняется новыми. Среди новейших следует назвать мометазона фуроат и дуодерм+клобетазол [41].

Важный компонент в лечении больных атопическим дерматитом — воздействие на медиаторный механизм воспалительной реакции [31,43]. К имеющимся в арсена­ле антигистаминным и антисеротониновым средствам можно добавить антибрадикининовые, антипростагландиновые, антикалликреиновые препараты [14, 37]. Часто применяемые антигистаминные средства являются Н₁-антагонистами (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил). Однако их назначение не всегда оправдано [11], поскольку, с одной стороны, они ингибируют Н₁-эффек­ты гистамина и способствуют подавлению зуда и эрите­мы, но с другой — одновременно стимулируют Н₂-эффек­ты гистамина, что неблагоприятно сказывается на тече­нии заболевания. Противоречивы мнения и относительно клинической эффективности Н₁-антагонистов при атопическом дерматите, особенно это касается новейших неседативных веществ, таких как терфенадин, астемизол, лоратадин и цетиризин [41, 46]. По данным некоторых авторов, эффективна сочетанная терапия блокаторами Н₁(гидроксизин) и Н₂(фамотидин) [39]. Однако двойное слепое исследование при комбинированном применении Н₁(хлорфенирамин)- и Н₂(циметидин)-антагонистов не дало ожидаемого клинического результата [41]. Сравни­тельное изучение противозудного эффекта седативного антигистамина клемастина с неседативным антагонистом Н₁-рецептора терфенадином в двойном слепом пере­крестном исследовании с плацебо не выявило преиму­ществ ни одного из препаратов [46]. Применение неседативных ­ Н₁-антигистаминов – лоратадина и гидроксизина в качестве противозудных средств при атопическом дер­матите также дало противоречивые результаты [43]. Од­ним из наиболее эффективных противоаллергических препаратов является кетотифен (задитен), который пре­пятствует дегрануляции тучных клеток и ингибирует дей­ствие медиаторов аллергического воспаления [14]. Для лечения больных атопическим дерматитом в сочетании с другими признаками атопии кетотифен оказался особен­но эффективным [22]. Путем стабилизации мембраны тучных клеток, подавления высвобождения гистамина и других медиаторов обеспечивается эффект хромогликата натрия (интала) [14]. Применение хромогликата натрия внутрь у больных с тяжелым атопическим дерматитом позволило получить хороший клинический результат че­рез 8 недель [41].

Исходя из важного патогенетического значения акти­вации калликреин-кининовой системы при атопическом дерматите [3, 17] были разработаны методики лечения больных с использованием ингибиторов протеиназ и не­стероидных противовоспалительных средств. Хороший терапевтический результат был получен при лечении антибрадикининовым препаратом пармидином (продектин, ангинин) [17]. Учитывая антипростагландиновый эффект индометацина, препарат применяли внутрь и местно в виде 10%-ной мази, что позволило констатиро­вать его заметное противовоспалительное и противозудное действие [12]. Сочетанное использование ингибито­ров протеиназ — мефенаминовой кислоты (блокирует переход калликреиногена в калликреин), аминокапроновой кислоты (обладает способностью нейтрализовать кининогеназный эффект протеолитических ферментов), а также индометацина (угнетает образование кининов и простагландинов) дало благоприятный клинический эф­фект при атопическом дерматите [3].

К патогенетическим видам лечения относится десенси­билизирующая (гипосенсибилизирующая) терапия, направ­ленная на измененные механизмы гиперчувствительнос­ти больных атопическим дерматитом. Разработаны спо­собы лечения заболевания методами специфической гипосенсибилизации [2, 3, 14], которая издавна счи­талась потенциальным инструментом в терапии этого дерматоза, однако результаты ее применения убедили не всех дерматологов [42]. Сообщается о новом подходе к специфической гипосенсибилизации больных атопичес­ким дерматитом, заключающемся в применении смеси аллергена с собственными антителами пациента к этому аллергену (комплекс "аллерген—антитело") [36].

Атопический дерматит является вторичным иммунодефицитным заболеванием, требующим соответствующей целенаправленной иммунокоррекции [22]. Назначе­ние тех или иных иммунопрепаратов производится с целью исправления дефектов иммунной системы, учиты­вая особенности иммунологической реактивности орга­низма и клинического течения заболевания, в комплексе с другими терапевтическими средствами. В зависимости от доз, условий применения, клинического периода бо­лезни иммуномодулирующие препараты могут оказывать иммуностимулирующий или иммуносупрессивный эф­фект. К иммуностимулирующей терапии прибегают при торпидном, вялотекущем атопическом дерматите с выявленным снижением содержания Т- и В-лимфоцитов, дисбалансом их субпопуляций, значительным понижени­ем уровня одного или нескольких классов иммуноглобу­линов, изменением активности фагоцитов и другими нарушениями иммунного статуса [14]. В качестве иммуномодуляторов применялись левамизол, нуклеинат на­трия, бестатин, α-интерферон, диуцифон [2, 14, 40, 41]. Первые оптимистические отзывы относительно левамизола сменились пессимизмом и угасанием интереса к нему как к препарату, способному улучшить клиническую картину дерматоза. Нуклеинат натрия оказывал иммуномодулирующее действие при комплексной терапии боль­ных атопическим дерматитом, повышал эффективность лечения, увеличивал продолжительность ремиссии [12]. Применение иммуномодулятора бемитила позволило получить клинический эффект и способствовало повыше­нию общего количества нейтрофилов и активности ре­цепторов, ответственных за фагоцитоз [20]. Отмечена клиническая эффективность гемодеза, который обладает не только дезинтоксикационными свойствами, но и ока­зывает выраженное иммунокорригирующее действие, что выражается в увеличении функциональной активности и количества Т-супрессоров и, следовательно, в снижении синтеза ІgЕ и антител других классов [13]. Использование лейкинферона (комплекс γ-интерферона и цитокинов) способствовало нормализации содержания В-клеток, теофиллин-резистентных и теофиллин-чувствительных суб­популяций Т-лимфоцитов [9]. Получены положительные результаты при лечении α-интерфероном [44], однако отсутствовала корреляция гистоморфологических и иммунофенотипических данных, возможно, в связи с резис­тентными и подверженными бактериальной инфекции случаями.

С целью иммуностимуляции при атопическом дерма­тите широко применяются регуляторные пептиды и цитокины: тимозин, тималин, Т-активин, тимопоэтин, вилозен, интерлейкин-1, интерлейкин-2 [14, 22, 26, 41]. Ис­пользование иммунорегулятора миелопида повышало эффективность лечения и удлиняло сроки клинической ремиссии с тенденцией к нормализации клеточного и гуморального иммунитета [21]. Методом непрямого эндолимфатического введения Т-активина удалось получить стойкую ремиссию [12]. Отмечено иммунокорригирую­щее свойство тимотропина с одновременной нормализа­цией гормонального профиля. Эффективность и безопас­ность тимопептина доказаны в двойном слепом рандоми­зированном опыте с плацебо-контролем [41] и в сравне­нии с традиционной терапией [35]. Авторы отмечают, что тимопептин увеличивает производство γ-интерлейкина и γ-интерферона, ослабляет спонтанное производство ІgЕ мононуклеарными клетками [41], снижает уровень гистамина в плазме [32]. Установлено положительное клини­ческое действие вилозена, а также нормализующее его влияние на основные субпопуляции Т-клеток, иммунорегуляторный индекс, показатель РБТЛ, количество клеток, уровень ЦИК [26].

При торпидном рецидивирующем течении дерматоза, а также в случае неэффективности терапии обычными средствами показана иммунодепрессивная терапия в ком­плексном лечении больных [14]. С этой целью использу­ются стероиды, цитостатики, а также экстракорпораль­ные средства в виде плазмафереза, лимфафереза, лейкофереза. При тяжелом торпидном течении атопического дерматита иногда возникает необходимость в назначении кортикостероидов внутрь [5] по щадящей и физиологич­ной альтернирующе-стимулирующей схеме [17]. Даже при диффузных и экссудативных формах атопического дерматита стероиды рекомендуется применять кратко­временно и в умеренных дозах.

В последние годы большое количество работ посвяще­но применению при этом заболевании циклоспорина А (сандиммун) [40, 41, 46]. Этот иммунодепрессант активен в лечении тяжелого атопического дерматита, резистент­ного к традиционной терапии. Его назначают внутрь, однако клинически эффективным оказалось и местное лечение кремом, содержащим циклоспорин. Использова­ние циклоспорина ограничено из-за высокой стоимости препарата и побочных эффектов (гипертензия, дисфунк­ция почек), но он открывает возможности применения аналогичных по-своему действию препаратов, которые будут иметь более низкий профиль токсичности. Учиты­вая нежелательные эффекты и возможные осложнения, антиметаболит азатиоприн назначался только больным атопическим дерматитом с тяжелым торпидным течени­ем. Применение препарата позволило добиться ремиссии до нескольких месяцев. Имеются данные о клинико-иммунологической эффективности обменного плазмафе­реза [3, 12], а также гемосорбции и плазмафереза [3]. Высокая эффективность последнего объясняется разбло­кированием β-адренорецепторов, активацией системы макрофагов и механическим удалением избытка ІgЕ [3].

Проблема иммунокорригирующей терапии больных атопическим дерматитом до настоящего времени не раз­решена в связи с отсутствием четких критериев назначе­ния иммунопрепаратов, контроля за их эффективностью, а также разной направленностью и непредсказуемостью воздействия на иммунную систему организма.

Среди других видов лечения заслуживает внимания фотохимиотерапия (ФХТ), эффективность которой отме­чают многие авторы [2, 7, 27, 41]. Комбинированное применение ФХТ и Т-активина [12], а также ФХТ в сочетании с тимогеном [15] дало положительный терапев­тический и иммунокорригирующий эффект. Разработан комплексный метод использования ФХТ и карбоната лития в лечении больных атопическим дерматитом с распространенным поражением кожи и торпидным тече­нием заболевания, у которых функциональная активность щитовидной железы обычно повышена [27]. Одна­ко ФХТ сопровождается рядом побочных эффектов и противопоказаний, возможны осложнения. Эти нежела­тельные явления удается устранить путем селективной фототерапии (СФТ) без приема фотосенсибилизаторов [33]. Клиническая оценка результатов свидетельствует о возможности применения СФТ у больных атопическим дерматитом с относительно легким и среднетяжелым течением [7], а при лечении СФТ в сочетании с задитеном и перитолом — с тяжелым течением. Восстанавливается уровень естественных антител к гистамину. Сочетанное назначение СФТ и димоцифона при атопическом дерма­тите обеспечивает терапевтическую эффективность за счет иммунокорригирующего действия димоцифона [16]. Исследования показывают, что СФТ более эффективна в ослаблении симптомов и тяжести атопического дермати­та, вызывает меньшее количество побочных фототоксич­ных явлений, поэтому пациенты предпочитают ее, а не обычное УФО [33]. Однако высокодозированная УФ-терапия (УФ-А1) дает более быстрый эффект, чем СФТ, что подтверждалось улучшением клинической картины заболевания [35]. Вместе с тем высокие дозы УФ-А1 могут способствовать преждевременному старению кожи и воз­никновению рака кожи. Сравнительный анализ примене­ния ФХТ и СФТ показал лучший, но кратковременный эффект при ФХТ, однако СФТ вызывала меньше ослож­нений [33, 41].

Для лечения атопического дерматита предложено мно­жество альтернативных методов [1, 4, 34]. Сочетанное применение акупунктуры, гомеопатии и диетотерапии дало возможность получить клиническую ремиссию [30]. Предложен метод лечения электроимпульсными токами в режиме центральной электроанадгезии, что способство­вало нормализации вегетативных и нейроэндокринных функций при атопическом дерматите, а также сопровож­далось репаративными процессами в нервных волокнах [1]. Разработаны оптимальные варианты применения ги­пербарической оксигенации как дополнительного метода комплексной терапии больных [19]. Чрескожное лазерное облучение крови при тяжелых, резистентных к другим методам лечения формах атопического дерматита оказы­вало выраженное седативное, дезинтоксикационное и противовоспалительное действие [25]. Применение магнитотерапии в комплексном лечении способствовало те­рапевтическому эффекту [10]. Предприняты попытки возобновить использование гипноза в лечении обостре­ний атопического дерматита, вызванных стрессами. Гипнорелаксация является безопасным, полезным и долго­срочным методом лечения. Некоторые пациенты отмеча­ют улучшение состояния после традиционной китайской фитотерапии. В последние годы при лечении атопическо­го дерматита все чаще применяют акупунктуру [4, 12, 17, 24]. Методы пунктурной физиотерапии, не получив еще должного научного обоснования при атопическом дерма­тите, подтвердили свою высокую терапевтическую эффек­тивность. Но механизм их лечебного действия изучен мало.

Проблема терапии атопического дерматита до сих пор не решена в связи с отсутствием исчерпывающих знаний об этиологии и патогенезе заболевания, полипрагмазией при назначении лечения, отсутствием методов контроля и про­гнозирования проводимой терапии. 

Медицинские новости. – 1996. – №10. – С. 16-19.