• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

Н.А. Юдина

Минимально инвазивные вмешательства в стоматологии: стратегии и технологии

Кафедра общей стоматологии БелМАПО

Препарирование (метод, позволяющий отделить жизнеспособные ткани от исключенной из обмена субстанции [12]) прошло эволюцию от профилактического расширения Блэка до минимально инвазивного вмешательства (табл.1).

 

Метод

Автор; внедрение

Достоинства

Недостатки

Профилактического расширения

Блэк; конец XIX в.

Долговечность пломб, низкая частота рецидивов кариеса, стандартный подход к препарированию полости

Большой объем иссекаемых здоровых тканей, ослабление прочности коронковой части, временные затраты

Биологической целесообразности

И.Г. Лукомский; 40—50 гг. ХХ в.

Максимальное сохранение тканей, малые трудозатраты, экономия времени

Недолговечность пломб

Минимально инвазивного вмешательства

R.J. Simonsen, J. Mc Lean, T. Fusayama; 90-е гг. ХХ в.

Минимальное ослабление структуры зуба; долговечность и эстетичность реставраций; снижение риска рецидива кариозной болезни

Высокая чувствительность к нарушению техники исполнения, высокая стоимость услуг (за исключением АРТ-техники)

Таблица 1. Эволюция методов препарирования твердых тканей

 

Классическое препарирование по Блэку подразумевает удаление значительного количества твердых тканей зуба для создания места под реставрацию и обеспечения ретенции этой реставрации за счет конфигурации полости. Несмотря на то что «множество основополагающих принципов этого метода заимствовано из столярного дела» [6], он и сегодня широко используется, особенно если речь идет о препарировании кариозной полости под амальгаму.

Разработанный И.Г. Лукомским метод щадящего препарирования по принципу «биологической целесообразности» хотя и позволял максимально сохранять здоровые ткани зуба, не нашел широкого применения ввиду отсутствия эффективных пломбировочных материалов в тот период времени. А сейчас основные принципы этого метода используются в адгезивной технике препарирования.

Существенные изменения в научном понимании образования кариозного поражения, прогресс в области контроля кариозной болезни (фториды, гигиена, контроль питания) и достижения в разработке новых реставрационных материалов, способных обеспечить надежную адгезию к тканям зуба и участвовать в процессах реминерализации, привели к смене концепции при проведении оперативного вмешательства.

Предложенный в начале 90-х годов прошлого века принцип минимально инвазивного вмешательства в стоматологии одобрен и рекомендован для широкого практического внедрения на международном конгрессе FDI в 2002 г. Суть метода минимального вмешательства в стоматологии состоит в ранней диагностике кариозной болезни и минимальном оперативном вторжении в ткани зуба с последующим пломбированием специальными материалами.

Огромное влияние на результат лечения оказывают контроль факторов риска развития кариозной болезни и периодическая оценка качества реставрации (рис.1). 

Рис.1. Концепция минимально инвазивного вмешательства в стоматологии 

Ранняя диагностика кариозной болезни

С целью раннего выявления кариозной болезни врач-стоматолог проводит визуальную оценку начальных поражений (размер, цвет, блеск, локализация пятен) и использует специальные современные диагностические оптические и электрометрические методы (лазерной флюоресценции, количественной световой флюоресценции (QLF), электрометрический метод (ECM) и др.) [2–4].

Для регистрации кариеса применяется новая классификация (Г. Маунт, 1997), которая учитывает как размер, так и область поражений (табл. 2, 3). После внесения поправок она была передана на рассмотрение во Всемирную федерацию стоматологов (FDI) и в настоящее время принята в нескольких странах [7]. Преимущество новой классификации — простое числовое представление, удобное для компьютерных записей, и возможность регистрации самых ранних стадий болезни. В отличие от классификации кариозных полостей по Блэку дизайн полости не предопределяется заранее, препарирование является вопросом мастерства и здравого смысла. 

 

Область поражений 

Размер поражений 

0 – начальное поражение, полость отсутствует

1 – ямки и фиссуры на окклюзионных поверхностях боковых зубов

1 – минимальное поражение в пределах эмали и дентина, требует оперативного вмешательства

2 – контактные поверхности между рядом стоящими передними или боковыми зубами

2 – средний размер полости со значительным вовлечением в кариозный процесс дентина, значительное количество здоровых тканей, способных выдержать окклюзионную нагрузку

3 – пришеечные поверхности рядом с десной, включая открытые поверхности корня (кариес цемента)

3 – большая кариозная полость, трещины у основания бугров. Полость следует модифицировать и расширить для обеспечения дополнительной устойчивости оставшейся части коронки к окклюзионной нагрузке

 

4 – поражение вплоть до потери высоты бугров на боковых зубах или режущего края на фронтальных зубах

 

Таблица 2. Классификация кариозных поражений Г. Маунта

 
 

Область/Размер 

Нет полости 

Минимальный 

Средний 

Большой 

Очень большой 

0

1

2

3

4

Ямки фиссуры

1.0

1.1

1.2

1.3

1.4

Контактные поверхности

2.0

2.1

2.2

2.3

2.4

Пришеечные области

3.0

3.1

3.2

3.3

3.4

 

Таблица 3. Классификация кариозных поражений (применяемые коды) 

Оперативное минимальное вмешательство

Особенности минимально инвазивного оперативного вмешательства: модификация классических правил препарирования по Блэку; альтернативные методики препарирования и применение специального инструментария. В основном методика минимального инвазивного препарирования применяется при небольшом размере кариозных поражений (коды 0,1 и 2 по классификации Маунта), область поражений может быть различной (1, 2, 3).

Поражение 1.0. [8]. Начальные поражения, локализующиеся в области фиссур на окклюзионной поверхности. Анатомия фиссур сложна, зубной налет удаляется с трудом. В этой области целесообразно проведение неинвазивной герметизации фиссур.

Неинвазивная герметизация фиссур

Показания: выраженные фиссуры без признаков кариозного процесса. Очищение, кислотная обработка с последующей герметизацией.

Поражение 1.1.—1.2.

Поражение этой области Маунт описывает как малый дефект одного участка окклюзионной поверхности или фиссуры, лечение которого должно сочетаться с герметизацией остальных фиссур системы. Это осуществляется посредством инвазивной герметизации или профилактического пломбирования.

Инвазивная герметизация

Показания: глубокие фиссуры с незначительным вовлечением в процесс дентина. Для удаления пигментации и налета из фиссур могут применяться тонкие К-файлы, маленькие шаровидные боры с красной и желтой маркировкой зернистости и воздушноабразивный способ [11].

Воздушноабразивный способ

Поток песчинок (частицы оксида кремния) под давлением вылетает из тонкого отверстия наконечника (применяются аппараты RONDOflex plus, PROPHYjet (KaVo). Преимущества: щадящая обработка, уменьшение необходимости в анестезии, снижение уровня шума, вибрации, тепловыделения. Недостатки: опасен для пациентов с заболеваниями органов дыхания, необходим коффердам и аспиратор высокой производимости.

Профилактическое (превентивное)  пломбирование

Основной очаг поражения в пределах эмали и дентина препарируется очень маленькими борами 0,8—l мм специальной формы Micro-prep Set 4337 (рис. 2) или борами Fissurtomy [1]. В соседних фиссурах и ямках проводится иссечение поверхностного слоя здоровой или незначительно поврежденной эмали, как при инвазивной герметизации [11].

Все методы (неивазивная, инвазивная герметизация и профилактическое пломбирование) дают хороший эффект, который заключается в реминерализации за счет фторотдающих материалов и предупреждения ретенции налета в фиссурах.

 

Рис. 2. Набор боров Micro-prep Set 4337

 

Поражение 2.0. [9].

Главное вовремя обнаружить (прикусные снимки, ортодонтическое резиновое сепарирующее кольцо), вести наблюдение и предотвратить прогрессирование процесса.

Поражение 2.1.—2.2.

Если кариозная полость располагается на 2,5 мм ниже краевого гребня, можно использовать методику туннельного препарирования (G.M.Jinks,1963; Knight, Hunt, 1984) [11]. Препарирование начинается в межбугорковой ямке с окклюзионной поверхности, в пределах эмали создается полость овальной формы. Туннель выводят в кариозную полость, целостность маргинального гребня не нарушается (рис. 3). Для препарирования кроме боров используются специальные угловые ультразвуковые насадки. При частичном туннельном препарировании часть деминерализованной эмали сохраняется, при полном — вся деминерализованная эмаль на проксимальной поверхности удаляется.

 

Рис. 3. Вид кариозных полостей после туннельного препарирования

 

Преимущества туннельного препарирования:

1. Сохраняется прочность бугров, краевой гребень интактный.

2. Уменьшается потенциальная возможность микропроницаемости апроксимальных пломб.

3. Повреждение соседних зубов сводится к минимуму.

4. Достигается более эстетичный результат, чем при стандартной методике лечения.

Осложнения после туннельной реставрации (фрактура маргинального гребня и вторичный кариес) чаще всего связаны с использованием метода у лиц в высокой интенсивностью кариозной болезни, при неудовлетворительной гигиене и невозможности контроля факторов риска.

«Прорезь» [9] — такой дизайн кариозной полости выбирается тогда, когда расстояние между пораженными тканями и верхней частью краевого валика составляет менее 2,5 мм. Сформированная полость имеет вид конуса (основание в дентине, верхушка в эмали), удаляются только хрупкие ткани.

«Проксимальный доступ» [9] – этот метод минимального вмешательства применяется при наличии доступа с проксимальной поверхности (смежные полости, отсутствие рядом стоящего зуба). Препарирование производится без выведения на окклюзионную поверхность. 

Использование ультразвука при обработке твердых тканей

При использовании ротационного инструментария существует опасность повреждения соседних зубов. Кроме того, обработка края может быть неточной и неполноценной. Возможности препарирования полостей II класса по Блэку значительно расширились с появлением специальных ультразвуковых насадок [15]. Насадки имеют определенную форму рабочей поверхности в виде торпеды или «сплющенного полушария» с алмазным напылением только с одной стороны, что позволяет осуществлять точное препарирование и обработку края эмали. Специальные угловые насадки делают возможным препарирование без выведения на жевательную поверхность (проксимальный доступ).

Поражение 3.0. [10].

Кариозные пятна устраняются реминерализирующей терапией. Абфракционные некариозные дефекты можно приостановить путем устранения травмирующих факторов (в частности, нормализовать окклюзию избирательным пришлифовыванием зубов). При наличии начальных кариозных поражений поверхности корня пациенту назначаются комплексные профилактические мероприятия (полоскания раствором хлоргексидина, покрытие препаратами фтора, гигиена рта).

Поражение 3.1.-3.2.

Кариозные и некариозные поражения, локализующиеся в эмали и дентине (от абразии до абфракции), нуждаются в оперативных методиках лечения. Для лечения кариеса поверхности корня рекомендуется ART-методика (Taco Pilot, ВОЗ, 1994) [5, 11, 13]. Предусматривается минимальное препарирование кариозной полости с максимальным сохранением здоровых тканей и наименьшей травмой зуба, при этом отсутствует психологическое травмирование пациента. Метод не требует стоматологического оборудования.

Показания: малообеспеченные группы населения, пожилые люди, маленькие дети; пациенты с тяжелой соматической патологией и психическими заболеваниями; непреодолимый страх перед препарированием.

Эмаль удаляется с помощью эмалевых ножей и карверов, дентин — с помощью экскаватора. Для заточки инструментария необходим арканзасский камень. 

Использование кариес-детектора

Препарирование твердых тканей зуба рекомендуется проводить под контролем кариес-детектора. Обоснование его использования дал Fusayama в 1979 г. [14]. В основе действия кариес-детектора лежит разная степень прокрашивания слоев дентина в зоне кариозного поражения: мертвого наружного деминерализованного дентина (состоит из поврежденных коллагеновых волокон и разрушенных отростков одонтобластов) и частично деминерализованного внутреннего слоя, способного к реминерализации (состоит из измененных коллагеновых волокон и интактных отростков одонтобластов).

Кариес-детектор (состав: 0,5% – основной фуксин, 1% – красный раствор кислоты в пропиленгликоле) позволяет определить и удалить инфицированный, не способный к реминерализации дентин, который окрашивается в яркий цвет. Применение кариес-детектора обеспечивает менее болезненное препарирование кариозной полости; упрощает процесс удаления нежизнеспособных тканей зуба для врача; гарантирует максимальную продолжительность жизнеспособности зуба.

Кариес-детекторы различных фирм производителей: Caries Marker (VOCO); Caries Detector (H&M); Seek (Ultradent), Caries Detector (Kuraray). 

Пломбирование

Пломбирование осуществляется по принципу адгезивной реставрации, с применением современных пломбировочных материалов [16].

Требования к пломбировочным материалам, используемым при выполнении минимально инвазивной реставрации: достаточная сила адгезии, возможность адаптации в труднодоступных участках, устойчивость к нагрузке, действию ротовой жидкости, низкий модуль упругости, хорошая рентгенконтрастность.

Выбор материала. При герметизации фиссур предпочтение отдается жидкотекучим композитам и фиссурным силантам. Пломбирование мини-полостей осуществляется стеклоиономерными цементами и композитами. В качестве материалов для туннельного препарирования используются жидкотекучие и традиционные композиты, стеклоиономерный цемент. Для заполнения «прорези» необходим жидкотекучий композит или модифицированный стеклоиономерный цемент. Основным материалом для АРТ-методики является стеклоиономерный цемент. 

Контроль факторов риска

При минимально инвазивных вмешательствах профилактика включает в себя определение и удаление зубного налета, активную реминерализацию тканей зуба за счет профилактических средств (аппликации фторидов, чистка фторсодержащими зубными пастами). Пациенту необходимо рассказать о причинах возникновения кариеса, способах его лечения, обучить правильной гигиене полости рта, предложить безопасный режим питания. И только после этого совместно с пациентом следует составить план лечения и провести его с применением методики минимального вмешательства. После пломбирования пациента просят периодически приходить для профессиональной чистки зубов и нанесения препаратов фтора.

Несмотря на приоритетное положение минимально инвазивных вмешательств в современной стоматологии, при выборе тактики препарирования кариозной полости стоматолог должен руководствоваться клинической ситуацией и техническими возможностями. Необходимо учитывать такие факторы, как кариесрезистентность данного пациента (КПУ, прирост кариеса за 1 год, макроструктура эмали, глубина фиссур, количество Str. mutans и лактобацилл, количественные и качественные характеристики слюны), уровень гигиены полости рта, наличие и свойства стоматологических материалов. Важным условием проведения минимально инвазивных вмешательств остается ранняя диагностика кариозной болезни.

 

Литература 

1. Бостон Д.Б. // Клинич. стоматология. – 2007. – №2. – С. 24–29.

2. Казеко Л.А., Тихонова С.М. // Стоматол. журнал. – 2007. – №3. – С. 251–255.

3. Тихонова С.М., Беляева Ю.С. //Стоматол. журнал. – 2004. – №4. – С. 26–28.

4. Луцкая И.К., Бинцаровская Г.В., Новак Н.В. Оперативное лечение кариеса: Учеб.-метод.рекомендации. – Мн.,2002. – 25с.

5. Луцкая И.К., Марченко Е.И., Чухрай И.Г., Запашник Т.А. // Настоящее и будущее последипломного образования: Ма-лы республ. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию БелМАПО. – Мн., 2006. – С.236–239.

6. Маунт Г.Дж. // ДентАрт. – 2005. – №2. – С.24–29.

7. Маунт Г.Дж. // ДентАрт. – 2005. – №3. – С.10–13.

8. Маунт Г.Дж. // ДентАрт. – 2006. – №1. – С.14–20.

9. Маунт Г.Дж. // ДентАрт. – 2006. – №2. – С.16–22.

10. Маунт Г.Дж. // ДентАрт. – 2006. – №3. – С.14–21.

11. Модринская Ю.В., Храмченко С.Н. Методы минимального инвазивного лечения кариеса зубов. АRT-метод. Туннельная реставрация. – Мн.: БГМУ, 2005.– 26 с.

12. Петров С. // ДентАрт. – 2006.– №4.– С.75–81.

13. Пешко А.А. // Соврем. стоматология. – 2004. – №1. – С.8–12.

14. Шмидседер Дж. Эстетическая стоматология. – М., 2004.– С. 158–159.

15. Hugo B., Stassinakis A., Hotz P., Klaiber B. // Новое в стоматологии.– 2001.– №2.– С. 13–17, 21–26.

16. Wolfgang M., Boer Z.R. // Квинтэссенция. –1999.– №4. – С. 43–52.

 

Современная стоматология. – 2008. – №1. – С. 15-18. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer