Точная морфологическая верификация патологического процесса в органах грудной полости необходима для строгой индивидуализации планов лечения больных. При этом применяют биопсию тканей, которая должна обеспечивать получение достаточно информативного материала и быть как можно менее травматичной.

В настоящее время растет интерес к торакоскопии как методу диагностики заболеваний органов грудной полости. По мнению специалистов, торакоскопия при ее техническом оснащении и перспективах развития на основе новых технологий станет основным методом в диагностике патологии органов грудной полости [5, 25].

В большинстве случаев при плановых диагностических исследованиях хирурги используют обычную торакоскопию [60]. Основными показаниями к ней являются туберкулез легких и плевры; экссудативные плевриты; новообразования легких, плевры и органов средостения; спонтанный пневмоторакс; нагноительные заболевания в грудной полости; диссеминированные поражения легочной паренхимы. Разрешающие возможности обычной торакоскопии в диагностике плевритов составляют 54—87% [6, 25, 56], легочных диссеминированных процессов — 80—93% [15, 24], медиастинальных новообразований — 85—91,6 % [5], причин патологического пневмоторакса — 70—85% [2, 3, 20].

Появление новой эндоскопической аппаратуры и инструментария позволило повысить диагностические возможности метода. Как и обычная торакоскопия, видеоторакоскопия (ВТС) имеет большое значение в диагностике диссеминированных процессов в легких [20, 53, 62]. Разработанная для этих целей эндоскопическая клиновидная (краевая) резекция легочной ткани позволяет морфологически верифицировать диагноз [4, 11, 21, 26, 28, 40, 41, 49]. Наибольший опыт в этом имеют H.P. Liu et al., сообщившие о 300 подобных операциях [41]. Для видеоторакоскопической диагностики многие хирурги используют удаление участка легкого с помощью петли Редера [36, 38], взятие биопсийного материала эндоскопическими щипцами [16], торакоскопическую тонкоигольную биопсию легочной паренхимы [23, 39, 49], резекцию легкого с помощью эндоскопических ножниц с последующим закрытием дефекта фибриноклеем [37].

О высокой эффективности видеоторакоскопических диагностических вмешательств на легких свидетельствуют данные, приведенные в таблице, и результаты исследований A. Geiger et al. [32], J.P. Harley et al. [35], J. Matsumoto et al. [45], T. Ohbuchi et al. [50], A. Passetchnikov [51] и Y. Tokat et al. [63]. Однако L.J. Molin et al. при сравнении двух групп пациентов (16 — подвергшихся видеоторакоскопии и 21 — мини-торакотомии) не отметили статистически достоверных различий в продолжительности оперативного вмешательства и послеоперационного периода, а также необходимости введения наркотических анальгетиков. Подсчитав стоимость операций (при видеоторакоскопии — 2663+384 $, при мини-торакотомии — 1801+94 $) и стоимость анестезий (при видеоторакоскопии — 309+11 $, при мини-торакотомии — 244+15 $), авторы пришли к выводу о том, что для морфологического установления диагноза целесообразнее использовать мини-торакотомный доступ.

Видеоторакоскопические резекции легочной ткани применяются и для верификации характера поражения легкого и органов средостения при СПИД [31].

Видеоторакоскопия широко используется в дифференциальной диагностике заболеваний плевры и плевральных выпотов [19, 44, 47, 48, 52, 57, 64]. H.P. Liu et al., сравнивая две группы больных с экссудативным плевритом (первая — подвергшиеся торакоскопии, вторая — стандартной торакотомии), доказали эффективность метода при малой травматичности эндоскопического вмешательства [41]. В работах M. Celik et al. показано, что у 95,2% больных с ранее недиагностированным плевральным выпотом диагноз был установлен методом ВТС [26]. При плевритах, обусловленных бронхогенным раком, эндоскопический осмотр органов грудной полости дополняет представление о распространенности поражения, возможных причинах накопления экссудата, тем самым позволяя определить операбельность больного [5].

Современные возможности торакоскопии заставляют пересмотреть показания к проведению данной манипуляции как методу распознавания новообразований плевры, легкого и органов средостения [29, 34, 59, 61, 65]. Прекрасное качество изображения, доступность для исследования практически всех отделов грудной полости и возможность биопсии всех групп лимфатических узлов позволяют видеоторакоскопии успешно конкурировать с такими традиционными методиками, как медиастиноскопия и парастернальная медиастинотомия, значительно снизить число эксплоративных торакотомий при лечении пациентов с опухолями легкого и средостения [1, 7—9, 30, 58]. Многие авторы отмечают, что в онкологической практике видеоторакоскопия в первую очередь показана больным с новообразованиями легкого и средостения для верификации процесса, выяснения степени его распространения, а пациентам с увеличенными лимфоузлами средостения — для уточнения гистологического типа заболевания [10, 13, 14, 17, 18].

T. De Giacomo et al., проводя видеоторакоскопическую диагностику при III В стадии немелкоклеточного рака легкого для неоадъювантой терапии, корректировали стадии заболевания у 39 из 43 (90,7%) пациентов [27]. J.R. Roberts et al. сравнивали правильность стадирования рака легкого при КТ-диагностике и видеоторакоскопии. Результаты подчеркнули высокую информативность эндоскопического метода (по Т-стадированию: при КТ — 56%, при видеоторакоскопии — 96%; по N-стадированию: 50% и 74% соответственно) [54]. В.А. Порханов, выполнив 97 видеоторакоскопий с целью определения стадии рака легкого, считает, что обнаружение при этом выраженной инвазии грудной стенки, крупных сосудов и элементов корня легкого избавит больного от выполнения эксплоративной торакотомии, а оценка вовлеченности в процесс медиастинальных лимфатических узлов позволит выбрать необходимый открытый доступ, объем резекции и провести соответствующую предоперационную подготовку [12]. Применив метод видеоторакоскопии у 67 больных раком легкого, L.Lopez-Rivero et al. показали в 6 (8,9%) случаях нерезектабельность онкологического процесса, что помогло избежать ненужной торакотомии [42]. С другой стороны, G.F. Menconi et al., используя эндосонографию в процессе видеоторакоскопического стадирования рака легкого, получили у всех больных гистологическое подтверждение диагноза и данные по распространению патологического процесса. Это позволило авторам у 70% пациентов впоследствии поменять лечебную тактику, сделав ее более активной [46]. К похожему выводу пришли J. Loscertales et al., которые выполнили видеоперикардиоскопию у больных раком легкого и установили у 6 (35,3%) из 17 пациентов операбельность. В других лечебных учреждениях этим больным, по данным компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса, было отказано в оперативном лечении [43].

В настоящее время видеоторакоскопии придается большое значение в диагностике мезотелиом плевры [33]. Метод ВТС позволяет не только различать мезотелиальные опухоли по внешнему виду, но и благодаря прицельной биопсии дает возможность уточнить их морфологический тип [5].

Таким образом, видеоторакоскопию относят к числу эффективных, но не получивших до настоящего времени широкого распространения методов диагностики, хотя ее информативность превосходит другие методики. Следует также отметить, что телевизионная торакоскопия может с успехом конкурировать не только с другими специальными методами диагностики, но и с диагностической торакотомией.

Литература 

1.      Барчук А.С., Журавлев К.В., Щербаков А.М. // Эндоскоп. хирургия. — 1995. — № 2—3. — С. 37—41.

2.      Гаипов Р.Г. Диагностические и лечебные возможности торакоскопии: Автореф. дис. ... … канд. мед. наук. — Фрунзе, 1984. — 28 с.

3.      Гаипов Р.Г., Фунлоэр И.С., Казакбаев А.Т. // Здравоохр. Киргизии. — 1988. — № 4. — С. 59—60.

4.      Галлингер Ю.И., Русаков М.А., Гудовский Л.М., Станкевич Т.М. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1995. — № 2. — С. 62—66.

5.      Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия. — Киев: Здоров`я, 1995. — 208 с.

6.      Диагностическая и оперативная торакоскопия / Под ред. М.А. Алиева. — Алма-Ата, 1988. — 142 с.

7.      Клименко В.Н., Барчук А.С., Щербаков А.М. // Эндоскоп. хирургия. — 1999. — № 6. — С. 32—33.

8.      Комаров И., Отто Т. // Эндоскоп. хирургия. — 1997. — № 3. — С. 34—40.

9.      Комаров И., Отто Т. // Эндоскоп. хирургия. — 1997. — № 4. — С. 42—48.

10.     Мотус И.Я. // Сб. тез. 2-го Московск. междунар. конгр. по эндоскоп. хирургии, Москва, 23—25 апр. 1997 г. — М., 1997. — С. 242—243.

11.     Новиков В.Н., Перепелицын В.Н., Тришкин Д.В., Ложкина Н.В. // Эндоскоп. хирургия. — 2001. — №3. — С. 61.

12.     Порханов В.А. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1997. — № 3. — С. 47—49.

13.     Решетов А.В., Андреев А.Л., Оржешковский О.В. // Сб. тез. 2-го Московск. междунар. конгр. по эндоскоп. хирургии, Москва, 23—25 апр. 1997 г. — М., 1997. — С. 249—250.

14.     Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Потанин В.П. и др. // Эндо-скоп. хирургия. — 1995. — № 4. — С. 30—32.

15.     Трусов А.А. Торакоскопическая биопсия в диагностике диссеминированных заболеваний легких: Автореф. дис. ... … канд. мед. наук. — М., 1990. — 16 с.

16.     Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. — 413 с.

17.     Хамидуллин Р.Г., Сигал Е.И. // Эндоскоп. хирургия. — 1997. — № 1. — С. 108—109.

18.     Хамидуллин Р.Г., Сигал Е.И., Гамиров Р.Р. // Эндоскоп. хирургия. — 1997. — № 1. — С. 109.

19.     Цепаев Г.Н., Перепелицын В.Н., Нагаев А.С. // Эндоскоп. хирургия. — 1997. — № 1. — С. 110—111.

20.     Шнитко С.Н. // М-лы 2-го конгр. Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, Санкт-Петербург, 23—25 сент. 1998 г. — СПб., 1998. — С. 342.

21.     Шнитко С.Н. // Редкие и труднодиагностируемые заболевания в практике хирурга: Сб. тр. — Мн., 1998. — С. 193—196.

22.     Эйзингер В.К. Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса: Автореф. дис. ... … канд. мед. наук. — М., 1991. — 21 с.

23.     Bousаmra-II M., Clowry L. // Ann. Thorac. Surg. — 1997. — V. 64, N 4. — P. 1191—1193.

24.     Boutin C., Viallat J.R., Aelony Y. Practical Thoracoscopy. — Berlin; Heidelberg; NY: Springer, 1991. — 107 p.

25.     Brandt H.-J., Loddenkemper R., Mai J. Atlas der diagnostischen Thorakoskopie. — Stuttgart; N. Y.: G. Thieme Verlag, 1983. — 274 s.

26.     Celik M., Halezeroglu S., Senol C. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 1998. —V. 14, N 2. — P. 113—116.

27.     De Giacomo T., Rendina E.A., Venuta F. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1997. — V. 64, N 5. — P. 1409—1411.

28.     Eckersberger F., Mьller M., Kandioler D., Wolner E. // Thorac. and Cardiovasc. Surg. — 1994. — V. 42 (Suppl. 1). — P. 114.

29.     Edards J. G., Rengarajan A., Mьller A., Waller D.A. // Abstr. 7th Eur. Conf. on General Thorac. Surg. — Nancy, 1999. — P. 44.

30.     Elia S., Guggino G., Griffo S. et al. // Ibid. — P. 268.

31.     Flum D.R., Steinberg S.D., Bernik Th. R. et al. // J. Thorac. and Cardiovasc. Surg. — 1997. — V. 114, N 3. — P. 361—367.

32.     Geiger A., Fцrster R., Weigel U. et al. // Thorac and Cardiovasc. Surg. — 1994. — V. 42 (Suppl. 1). — P. 112.

33.     Grossebner M.W., Arifi A.A., Goddard M., Ritchie A.J. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. — 1999. — V. 16, N 6. — P. 619—623.

34.     Hau T., Fцrster E., Gandawidjaja L., Heemken R. // Eur. J. Surg. — 1996. — V. 162, N 1. — P. 23—28.

35.     Hurley J.P., Mc Carthy J.F., Wood A.E. // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1994. — V. 28, N 2. — P. 94—96.

36.     Inderbitzi R. Surgical Thoracoscopy. — Berlin; Heidelberg; NY: Springer-Verlag, 1994. — 159 p.

37.     Inderbitzi R., Grillet M.-P. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. — 1996. — V. 10. — P. 483—489.

38.     Kadohura M., Colby Th.V., Myers J.L. et al. // Thorac. and Cardiovasc. Surg. — 1995. — V. 109, N 3. — P. 494—498.

39.     Klein J.S. Zarke M.A. // J. Thorac. Imaging. — 1997. — V. 12, N 4. — P. 232—249.

40.     Lin C.C., Mo L.R., Lee L.S. et al. // Eur. J. Surg. — 1998. — V. 164, N 4 (Suppl.). — P. 13—16.

41.     Liu H.P., Chang C.H., Liu P.J. et al. // J. Thorac. and Cardiovasc. Surg. — 1994. — V. 108, N 5. — P. 834—840.

42.     Lopez-Rivero L., Ouevedo S., Perez-Alonso E. et al. // Surg. Endosc. — 1998. — V. 12, N 5. — P. 682.

43.     Loscertales J., Jimenez-Merchan R., Congregado-Loscertales M. et al. // Abstr. 7th Eur. Conf. on General Thorac. Surg. — Nancy, 1999. — P. 160.

44.     Mask M.J., Landreneau R.J., Hazelrigg S.R., Acuff T.E. // Chest. — 1993. — V. 103, N 4 (Suppl.). — P. 390—393.

45.     Matsumoto J., Ohtsuka T., Nakajima J. et al. // Surg. Endosc. — 1998. — V. 12, N 5. — P. 527.

46.     Menconi G.F., Ambrogic M.C., Melfi F.M.A. et al. // Surg. Endosc. — 1998. — V. 12, N 6. — P. 816—819.

47.     Miller J.I. // Ann. Thorac. Surg. — 1991. — V. 52. — P. 1036—1037.

48.     Miller J.I. // J. Amer. College Surg. — 1996. — V. 182, N 2. — P. 162—169.

49.     Nakajima J., Furuse A., Kohno T. et al. // Surg. Endosc. — 1999. — V. 13, N 4. — P. 386—389.

50.     Ohbuchi T., Takeuchi E. // Surg. Endosc. — 1998. — V. 12, N 5. — P. 683.

51.     Passetchnikov A. // Surg. Endosc. — 1998. — V. 12, N 5. — P. 683.

52.     Radev R., Kuzmanov Y., Nenkov R. et al. // Surg. Endosc. — 1997. — V. 11, N 5. — P. 560.

53.     Rena O., Casadio C., Leo F.et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. — 1999. — V. 16, N 6. — P. 624—627.

54.     Roberts J.R., Blum M.G., Arildsen R. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1999. — V. 68, N 4. — P. 1154—1158.

55.     Rothenberg S.S., Wagner J.S., Chang J.H.T., Fan L.L. // J. Pediatric Surg. — 1996. — V. 31, N 1. — P. 100—104.

56.     Rusch V.W., Mountain C. // Amer. J. Surg. — 1987. — V. 154, N 9. — P. 274—278.

57.     Senol C., Celik M., Keles M. et al. // Abstr. 7th Eur. Conf. on General Thorac. Surg. — Nancy, 1999. — P. 164.

58.     Solaini L., Bagioni P., Campanini A., Poddic B.D. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. — 1998. — V. 13, N 5. — P. 491—493.

59.     Suzuki T., Suzuki S., Kamio Y. et al. // Thorac. and Cardiovasc. Surg. — 1997. — V. 45, N 3. — P. 140—142.

60.     Szinicz G., Taxer F., Riedlinger J., Erhart K. // Thorac. and Cardiovasc. Surg. — 1992. — V. 40, N 4. — P. 190—191.

61.     Szoke T., Trojan I., Furak J. // Abstr. 7th Eur. Conf. on General Thorac. Surg. — Nancy, 1999. — P. 162.

62.     Takahashi T., Suzuki K., Kita Y. et al. // Abstr. 9th Intern. Congr. of the EAES. — Maastricht, 2001. — P. 115.

63.     Tokat Y., Ersin S., Zeytunlu M. et al. // Surg. Endosc. — 1998. — V. 12, N 5. — P. 684.

64.     Tos M., Molteni B., Balzarotti L. et al. // Surg. Endosc. — 1998. — V. 12, N 5. — P. 753.