• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

А.И. Попов, И.В. Прокопчук

Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы радиочастотной термодеструкцией (10-летний опыт)

Республиканский клинический госпиталь инвалидов Великой Отечественной войны им. П.М. Машерова

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. До настоящего времени основным методом лечения ДГПЖ является оперативный. В то же время, учитывая рост числа пациентов, страдающих помимо ДГПЖ рядом тяжелых сопутствующих заболеваний, нельзя считать оперативный метод идеальным в связи с высокой частотой послеоперационных осложнений и летальных исходов. Все это диктует необходимость поиска более щадящих и эффективных способов терапии ДГПЖ у данной категории больных [4].

Специалисты обратили внимание на малоинвазивные методы, связанные с использованием тепловой энергии. Один из них — трансуретральная радиочастотная термодеструкция (ТУРТ) тканей предстательной железы [1].

 Материалы и методы

Идея воздействия высокой температурой (82 оС) при выраженных обструктивных проявлениях ДГПЖ нашла отражение в методе ТУРТ простаты и была реализована в аппарате «Тurapy-70» израильской фирмы «Direx Medical Sistems» [2, 3, 5].

Активный электрод, смонтированный на катетере Фолей, размещается в области простатического отдела уретры. На пояснице устанавливают пассивные электроды. На электроды подается ток высокой частоты, в результате чего между ними создается радиочастотное электромагнитное поле. Метод основан на прохождении через организм больного токов высокой частоты от излучающего трансуретрального электрода к направляющим.

В результате прохождения тока через ткань предстательной железы, обладающей высокой резистивностью, высвобождается большое количество тепловой энергии, что обусловливает термическое повреждение простатического отдела уретры от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка и прилежащих к уретре тканей простаты вследствие локального повышения температуры более 80оС. После отторжения и эвакуации некротических масс через 4—6 недель в этой области формируется полость, подобная дефекту, образующемуся после ТУР предстательной железы, что приводит к устранению инфравезикальной обструкции.

Длительность процедуры термодеструкции — около 1 часа. Мощность подаваемого излучения определяется программой на основе измерения импеданса между пассивным и активным электродами, причем суммарная энергия, поглощаемая тканью предстательной железы, составляет около 30 кДж. В устройстве системы присутствует зона охлаждения наружного сфинктера током жидкости, что устраняет риск его повреждения и развития недержания мочи.

Компьютерная программа «Turapy-70» позволяет регулировать уровень мощности радиочастотного электромагнитного излучения, контролировать температуру нагревания до 82оС и глубину деструкции. В целях безопасности пациента в ходе процедуры проводится измерение температуры в простатическом отделе уретры, области наружного сфинктера и в прямой кишке. Система автоматического отключения не позволяет температуре в области наружного сфинктера и передней стенки прямой кишки подниматься выше критического уровня (42оС).

Обследование больных, предшествующее ТУРТ, должно быть не менее тщательным, чем при назначении операции. Помимо рутинных клинических анализов необходимо исследование функции почек, простатоспецифического антигена, а также ультразвуковые и уродинамические исследования. Практическое значение имеет биопсия простаты. В анамнезе должны отсутствовать хирургические вмешательства на простате или шейке мочевого пузыря, проктологические операции.

Мы располагаем опытом лечения методом трансуретральной радиочастотной термодеструкции 183 больных ДГПЖ в возрасте от 68 до 90 лет (средний возраст — 79 лет) с объемом предстательной железы от 35 до 150 смз (в среднем 55 смз). Пациенты имели надлобковые цистостомические дренажи, которые были установлены в различных лечебных учреждениях в связи с острой задержкой мочеиспускания. При оценке качества жизни по 8-му пункту анкеты I-PSS все больные отмечали 6 баллов.

У всех обследованных соматический статус был отягощен сопутствующими заболеваниями различной степени тяжести. Так, ишемическая болезнь сердца с нарушениями ритма сердечной деятельности наблюдалась у 83 чел., инфаркт миокарда в анамнезе – у 73, причем у 9 пациентов он был дважды; инсульты с параличами конечностей – у 11 чел., бронхиальная астма – у 8, артериальная гипертензия 3 стадии – у 11, сахарный диабет – у 4.

Общее состояние больных, отягощенное сопутствующими заболеваниями, не позволило провести им хирургическое лечение. Общепринятым критерием отбора пациентов с ДГПЖ было наличие выраженной обструктивной симптоматики и цистостомы.

Специфические показания к применению метода термодеструкции:

- объем простаты более 25 смз;

- расстояние от простатического отдела уретры до стенки прямой кишки не менее 15 мм;

- расстояние от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка не менее 30 мм.

Противопоказания к проведению сеанса термодеструкции:

- склероз шейки мочевого пузыря;

- стриктура уретры;

- камни и дивертикулы мочевого пузыря;

- воспалительные заболевания мочеполовых органов в фазе обострения;

- нейрогенный мочевой пузырь;

- злокачественные заболевания органов малого таза;

- наличие в анамнезе оперативных вмешательств, нарушающих анатомическое соотношение органов малого таза;

- искусственный водитель ритма;

- металлические протезы тазобедренного или коленного суставов.

Перед сеансом после очистительной клизмы больным назначали премедикацию анальгетиками и седативными препаратами, слизистую уретры анестезировали 2% лидокаиновым гелем. Сеанс термодеструкции проводился согласно протоколу клинического исследования фирмы «Direx».

В начале сеанса все пациенты отмечали болезненное чувство жжения в мочеиспускательном канале, наиболее выраженное при повышении температуры с 40 до 60оС. Через 1—2 минуты после достижения максимальной температуры (82оС) интенсивность этих ощущений заметно снижалась, что связано с термодеструкцией чувствительных нервных окончаний простаты и задней уретры. После сеанса термодеструкции у некоторых больных в течение 1,5—2 часов наблюдалась гематурия, не требовавшая гемостатической терапии.

На протяжении 7—8 дней после сеанса больным назначали антибиотики и анальгетики. По завершении курса лечения пациентов выписывали домой сроком до 8 недель.

При последующем поступлении в госпиталь у больных повторно проводили лабораторные и рентгенологические (уретроцистография) исследования. Определяли сформированную полость в простатическом отделе уретры, после чего восстанавливали самостоятельное мочеиспускание, удаляли надлобковый дренаж и заживляли мочепузырный свищ.

Результаты и обсуждение

Через 2 месяца после сеанса термодеструкции надлобковый свищ был закрыт и мочеиспускание восстановлено у 148 (80,9 %) пациентов. Хорошим результатом мы считали восстановление самостоятельного мочеиспускания с определением максимальной скорости объемного потока мочи при урофлоуметрии Qmax =13—15 мл/с, отсутствием остаточной мочи (по УЗИ), суммарным количеством баллов по анкете I-PSS из 7 вопросов не более 10—12 и не более 2—3 при ответе на 8-й вопрос анкеты.

Удовлетворительный результат лечения определялся при значениях Qmax от 8 до 13 мл/с, наличии остаточной мочи (по УЗИ) от 50 до 80 мл, суммарном количестве баллов по анкете I-PSS из 7 вопросов 12—15 и 3—4 — при ответе на 8-й вопрос анкеты.

Согласно этим критериям результат лечения был оценен как хороший у 106 (58,1 %) пациентов, как удовлетворительный — у 42 (22,9 %).

У 35 (19 %) больных после курса лечения надлобковый свищ не был закрыт (из них у 12 пациентов в связи с размерами ДГПЖ 150 смз), что расценено нами как неудовлетворительный результат. Мы полагаем, что при больших объемах ДГПЖ энергии 30 кДж недостаточно для формирования полости в простате. В связи с этим указанным больным после подготовки и улучшения у них функции сердечно-сосудистой системы было проведено хирургическое лечение (открытая аденомэктомия – у 8, трансуретральная резекция – у 4), после чего мочеиспускание было восстановлено. 23 пациента остались жить с мочепузырным свищом, так как, несмотря на образовавшуюся полость в простате, хорошую проходимость уретры и восстановленное мочеиспускание, у них сохранялось большое количество остаточной мочи (до 150 мл). Это были больные с параличами верхних и нижних конечностей, паркинсонизмом и хроническим пиелонефритом с нарушением азотовыделительной функции почек.

Нами установлено, что на результат лечения влияют размеры ДГПЖ. У всех пациентов с объемом простаты до 65 смз без нарушения функции нервной системы результат лечения был хороший, а у лиц с объемом ДГПЖ более 80 смз чаще всего имел место удовлетворительный результат.

Что касается инфекционно-воспалительных осложнений после термодеструкции, то у 7 (3,8 %) больных мы наблюдали развитие одностороннего орхоэпидидимита, который был купирован антибактериальной терапией.

Таким образом, метод трансуретральной термодеструкции ДГПЖ весьма перспективен. Его можно рекомендовать больным с тяжелым соматическим статусом и наличием цистостомы. При небольших размерах ДГПЖ данный метод по эффективности не уступает ТУР предстательной железы, причем не вызывает осложнений, свойственных этой операции. Внедрение в урологическую практику метода термодеструкции ДГПЖ позволит многим мужчинам пожилого и старческого возраста избавиться от необходимости жить с мочепузырным надлобковым свищом.

 

Литература 

1.         Аполихин О.И., Сивков А.В., Дорофеев С.Д. и др. // Урология и нефрология.— 1997. — № 3.– С. 35—40.

2.         Попов А.И. // Состояние и эволюция методов лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы: тез. докл.— Минск, 1995.— С. 90—91.

3.         Попов А.И., Василевский С.И. // Мед. новости.— 1997.— № 5.— С. 33—34.

4.         Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Мезенцев В.А. // Урология и нефрология. – 1996.— № 5.– С. 41—47.

5.         Popov A., Vasilevsky S. рt 2.—P. 272—274.  // Wiad. Lek. —1997.—Vol. 50.—Suppl., 

 

Медицинские новости. – 2008. – №4. – С. 78-80. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer