Успехи, достигнутые в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) за последние десятилетия, во многом обусловлены применением различных групп антитромботических препаратов. В настоящее время общепризнано, что назначение антиагрегантов при отсутствии противопоказаний является обязательным звеном терапии клинических проявлений атеротромбоза. Результаты крупного метаанализа по оценке эффективности антитромбоцитарных препаратов, включавшего 287 исследований среди более чем 200 000 пациентов с высоким риском развития сосудистых осложнений, показали, что назначение антиагрегантов снижает суммарный риск развития сосудистых событий приблизительно на 25%, нефатального инфаркта миокарда (ИМ) – на 33%, нефатального инсульта – на 25%, сосудистой смерти – приблизительно на 17% [14].

На сегодняшний день аспирин остается наиболее широко применяемым антиагрегантом, клиническая эффективность и безопасность которого подтверждена многочисленными контролируемыми исследованиями и метаанализами (табл. 1). В последние годы аспирин, согласно рекомендациям, назначают в малых дозах, что вполне обосновано как с фармакологической, так и с клинической точки зрения. Применение низких доз аспирина (75–150 мг/сут) для длительной терапии так же эффективно, как средних (160–325 мг/сут) или высоких (500–1500 мг/сут), хотя подчеркивается, что в ряде «острых» клинических ситуаций начальная доза должна составлять не менее 150 мг. Известно, что назначение аспирина в суточной дозе 75–325 мг приблизительно на 50% снижает вероятность смерти и ИМ при остром коронарном синдроме (ОКС) без подъемов сегмента ST на ЭКГ [2]. Длительный прием аспирина больными, перенесшими ОКС, на 25% уменьшает суммарный риск развития ИМ, инсульта и сосудистой смерти [4]. Согласно рекомендациям Всероссийского и Европейского обществ кардиологов [3, 7], аспирин при отсутствии противопоказаний целесообразно назначать всем больным с подозрением на ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ.

Таблица 1. Результаты непрямого сравнения эффективности различных доз аспирина в профилактике сосудистых осложнений у пациентов с высоким риском 

Проведенные в 90-х годах ХХ в. исследования дали основание рекомендовать использование аспирина и для первичной профилактики лицам с факторами риска развития ССЗ, за исключением плохо контролируемой артериальной гипертонии [12, 17]. В исследовании НОТ [10] впервые продемонстрировано преимущество применения малых доз аспирина у больных с артериальной гипертонией, в том числе при наличии у них сахарного диабета (СД), в условиях подобранной гипотензивной терапии. По результатам проведенного в 2002 г. метаанализа пяти контролируемых исследований по первичной профилактике сердечно-сосудистых событий [16], в которых аспирин назначался ежедневно или через день, частота сердечно-сосудистой смертности и нефатального ИМ снизилась на 28%. Не отмечено достоверного влияния аспирина на общую смертность и общее количество инсультов, в то время как частота геморрагических инсультов и желудочно-кишечных кровотечений увеличилась у получавших аспирин. Показано, что назначение аспирина позволяет избежать от 6 до 20 случаев инфаркта миокарда на 1000 пациентов с 5%-ным риском развития сосудистых событий в течение 5 лет и в то же время может вызвать до 2 геморрагических инсультов и от 2 до 4 желудочно-кишечных кровотечений. На основании полученных данных Американская ассоциация по изучению роли аспирина в первичной профилактике ССЗ рекомендовала прием препарата пациентам, чей 5-летний риск составляет 3% при наличии факторов риска ССЗ, включая мужчин старше 40 лет, женщин в постменопаузе и более молодых пациентов при наличии у них артериальной гипертонии, СД и привычки курения. Эффективная доза аспирина для первичной профилактики может составлять 75 мг/сут.

Однако вопрос о применении аспирина у больных с ХСН до конца не решен. Есть вероятность блокады синтеза простациклина даже при использовании малых доз препарата (75 мг) [5, 9]. Блокада фермента циклооксигеназы, определяющая механизм действия аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, чревата одновременным ослаблением эффекта иАПФ, диуретиков, альдактона и даже бета-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами, например карведилола (уровень доказательности В) [1, 8, 11, 13]. В то же время одной из причин прогрессирования ХСН и ухудшения прогноза больных является развитие тромботических нарушений, частота которых колеблется от 1,5 до 20% [1]. Несмотря на большую практическую значимость и актуальность, многоцентровые специальные исследования по лечению и профилактике тромбозов у больных ХСН ранее не проводились. Учитывая, что у половины пациентов с ХСН встречается мерцательная аритмия и само наличие ХСН, при которой развивается дилатация камер сердца, нередко сопровождается появлением тромбов в полостях сердца, актуальным остается вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, риск которых у таких больных увеличивается в 2,3 – 16,9 раза [1].

В исследовании, проведенном в лаборатории ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности РНПЦ «Кардиология», изучалась эффективность антиагрегационной терапии аспирином в дозах 75 и 150 мг у больных ХСН II—III функционального класса (ФК) тяжести (NYHA) с повышенной агрегационной активностью тромбоцитов.

В исследование включено 50 пациентов с ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН II—III ФК, у которых отмечалась повышенная агрегационная активность тромбоцитов. Исследования агрегационных свойств тромбоцитов выполнялись на анализаторе агрегации тромбоцитов АТ-2110 “SOLAR”. Объектом изучения служила богатая тромбоцитами плазма крови больных, стандартизированная по количеству клеток ((200—250)х10⁹/л). Для интерпретации полученных данных и сопоставительного анализа использовались параметры агрегации тромбоцитов здоровых лиц (n=50). Динамику агрегационных функций тромбоцитов оценивали по следующим показателям: скорости агрегации тромбоцитов — САТ (%/мин), степени агрегации тромбоцитов — СТАТ (%), времени агрегации тромбоцитов — ВАТ (с).

Исходные показатели агрегатограмм пациентов получали после отмены любой антиагрегантной терапии как минимум за 2 недели до исследования (табл. 2). Далее все больные были пролечены аспирином (кардиомагнилом) в дозе 75 мг в сутки в течение 1 месяца.

Таблица 2. Исходные показатели агрегатограмм пациентов с ИБС, осложненной ХСН II и III ФК тяжести

По результатам повторных агрегатограмм (через 1 месяц лечения аспирином) выделены две группы пациентов: лица, достигшие нормо- и умеренной гипоагрегации (36 чел., 72%), и лица, у которых сохранялась повышенная агрегационная активность тромбоцитов (14 чел., 28%). Учитывая сохранявшуюся гиперагрегацию тромбоцитов у пациентов 2-й группы, дозу аспирина (кардиомагнила) увеличили до 150 мг в сутки. В результате выполнения агрегатограммы у этих пациентов (через 2 месяца лечения аспирином) получены следующие данные: 13 чел. достигли умеренной гипоагрегации, а у одного пациента сохранялась выраженная гиперагрегация тромбоцитов даже после увеличения дозы аспирина до 300 и 450 мг в сутки, что свидетельствует о резистентности к аспиринотерапии у данного больного. Все пациенты 1-й группы, получавшие 75 мг аспирина в сутки, сохраняли показатели агрегационной активности тромбоцитов на уровне умеренной гипоагрегации после 2-го месяца лечения.

Результаты исследования показали, что у пациентов с ХСН наблюдается повышение функциональной активности тромбоцитов, выраженное в гиперагрегационном ответе тромбоцитов на АДФ-индуктор в дозах 0,5 и 1,5 мкМ, но лишь у 72% обследованных с гиперагрегацией при проведении аспиринотерапии в дозе 75 мг в сутки достигаются нормальные показатели агрегационной активности тромбоцитов, а 28% больных нуждаются в увеличении дозы аспирина до 150 мг в сутки для достижения эффективности гипоагрегационной терапии.

Таким образом, аспирин остается наиболее доступным и широко распространенным антитромботическим препаратом, использующимся как для вторичной, так и для первичной профилактики ССЗ. Клиническая эффективность аспирина в отношении снижения частоты ИМ, инсульта и сосудистой смерти в группах высокого риска подтверждена результатами многочисленных контролируемых исследований и метаанализов, тем не менее появляются новые данные о применении препарата. В настоящее время достаточной для длительного назначения у пациентов с высоким риском сосудистых осложнений признана доза аспирина 75–100 мг/сут. Подчеркивается, что в «острых» клинических ситуациях, когда необходимо быстрое и полное ингибирование тромбоксан А2-зависимой агрегации тромбоцитов, показано использование нагрузочной дозы аспирина 150 мг. Однако данную терапию желательно проводить под контролем показателей агрегационной активности тромбоцитов для подбора индивидуальной дозы препарата.

В настоящее время установлено, что назначение антитромботических препаратов различного механизма действия способно усилить терапию аспирином в некоторых группах высокого риска. Результаты исследований CURE, CURE - PCI, CREDO убедительно продемонстрировали, что комбинация аспирина и клопидогреля в течение 9–12 мес приводит к дополнительному снижению риска развития сосудистых эпизодов у больных с ОКС и после коронарной баллонной ангиопластики [6, 15]. Эффективность ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов при вмешательствах на коронарных артериях также продемонстрирована на фоне приема аспирина. Учитывая, что антитромбоцитарные препараты не влияют на каскад коагуляции, активация которого обусловлена усиленным тромбино- и фибринообразованием, перспективными в плане профилактики сердечно-сосудистых эпизодов представляются комбинации аспирина с пероральным ингибитором тромбина – ксимелагатраном, а также с ингибиторами комплекса тканевого фактора с VII фактором свертывания крови.

Для окончательного ответа на многие вопросы требуется проведение специальных контролируемых исследований, дизайн которых должен предполагать изучение взаимодействия иАПФ и аспирина. Тем не менее, в тех случаях, когда нет противопоказаний для первичной профилактики у пациентов с повышенным риском ИБС и для вторичной профилактики у больных после ОИМ, аспирин должен оставаться одним из главных средств лечения. Проблема в том, что врачи недостаточно назначают аспирин, когда он показан, а вместо этого делается попытка лечить тех, кому назначение антиагрегантов не нужно, что лишь снижает эффективность других лекарственных средств.

Л И Т Е Р А Т У Р А 

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. // Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. — М.: Медиа Медика,   2000. – C. 266.

2. ПанченкоЕ.П. // Consilium medicum. — 2001. — Т. 3, N 10. — C. 472.

3. Применение антитромбоцитарных препаратов (по материалам рекомендаций Рабочей группы по применению антитромбоцитарных препаратов у больных атеросклерозом Европейского общества кардиологов (2004 г.)) // Клин. фармакология и терапия. – 2004. — Т.13 (3). — С.1—8.

4. Collet J.P., Montalescot G. et. al. // Circulation. — 2004. – V.110. — P.2361—2367.

5. Davie A.P., Love M.P., McMurray J.J. // Clin. Pharmacol. Ther. – 2000. – V.67. – P. 530—537.

6. Effect of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST elevation. The CURE trial investigators // New Engl. J. Med. — 2001. – V. 345. – P. 494 — 502.

7. Expert Consensus Document on the use of antiplatelet agents. The Task Force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. — 2004. — V. 25. — P.166 —181.

8. Guazzi M., Pontone G., Agostoni P. // Amer. Heart J. – 1999. – V.138. – P.254–260.

9. Hall D., Zeitler H., Rudolph W. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1992. — V. 20. — P.1549–1555.

10. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. // Lancet. — 1988. – V.351. – P.1762—1766.

11. Jhunds P.S., Davie A.P., McMurray J.J. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2001. – V.37. – P.1234–1238.

12. Levine M. et al. // Chest. — 2004. — V.126. – P. 287s—310s.

13. Lindfeld J.A., Robertson A.D., Lowes B.D. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2001. – V. 38. – P. 1950–1956.

14. McConnel H. // Brit. Med. J. — 2002. – V. 324. —P.71—86.

15. Mehta S., Ysuf S., Peters R. et al. // Lancet. — 2001. — V.358. — P. 527.

16. Patrono C. // New Engl. J. Med. – 1994. — V.330. — P.1287—1294.

Медицинские новости. – 2007. – №8. – С. 46-48. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.