Проводимые в здравоохранении реформы, направленные на повышение доступности и качества медицинской помощи, по-новому ставят вопросы финансового и ресурсного обеспечения отрасли. Оптимальный уровень медицинской помощи может быть достигнут только при соответствующем кадровом обеспечении организаций здравоохранения. Формирование численности медицинского персонала, установление норм труда, рациональная расстановка и использование кадров — приоритетные задачи сегодняшнего здравоохранения республики.

Для рационального использования кадровых ресурсов в первую очередь требуется действенная система научно обоснованного нормирования труда медицинского персонала. В связи с тем, что в настоящее время в здравоохранении Республики Беларусь при нормировании труда медицинских работников применяется нормативная база, разработанная более 20 лет назад, организация научных исследований с целью приведения ее в соответствие с современным уровнем развития медицины, несомненно, является одним из наиболее актуальных путей повышения качества оказания медицинской помощи.

В результате проведенного хронометражного исследования на базе поликлиник №№ 4, 32 и 34 г. Минска определены структура рабочего дня и соотношение видов деятельности (основная деятельность, работа с документацией, вспомогательная деятельность, служебные разговоры, личное необходимое время, незагруженное время), а также показатели затрат времени врачей амбулаторно-поликлинического приема на выполнение различных трудовых операций и на одно посещение.

Данные о структуре рабочего дня врачей амбулаторно-поликлинического приема и соотношении видов деятельности приведены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Структура рабочего времени врачей на амбулаторно-поликлиническом приеме (%)

Таблица 2. Фактические затраты времени врачей разных специальностей на лечебно-диагностическое посещение 

Установлено, что на выполнение своих функциональных обязанностей участковый врач-терапевт затрачивает 97,72±3,42 % рабочего времени.

Основная деятельность в структуре рабочего дня врача-терапевта составляет 67,44±2,40 % и включает обследование больного, установление диагноза и назначение лечения. В данном виде деятельности наиболее часто встречаются осмотр и обследование больного (частота встречаемости Р на 100 больных составила при приеме первичных пациентов 97 %, повторных – 68 %), беседа с больным (94 % и 77 % соответственно).

На работу с документацией на амбулаторно-поликлиническом приеме участковый врач-терапевт затрачивает 27,69±2,01% своего рабочего времени. Вспомогательная деятельность занимает в среднем 2,59±0,51%. Деятельность участкового врача-терапевта, не связанная непосредственно с приемом больных, занимает 1,17±0,18 % рабочего времени.

По нашим данным, участковый врач-терапевт затрачивает на одно первичное посещение 16,6±0,90 мин, на одно повторное посещение – 13,7±0,73 мин, что в среднем составляет 14,7±0,63 мин. Нагрузка врача-терапевта на амбулаторном приеме, по данным хронометражного наблюдения, составила 4,1 посещения в час.

Врач-оториноларинголог на выполнение своих функциональных обязанностей затрачивает в среднем 98,0±1,84 % рабочего времени. В структуре его рабочего дня основной вид деятельности занимает 69,82±2,04 % рабочего времени. На работу с документацией врач-оториноларинголог на амбулаторно-поликлиническом приеме затрачивает 25,16±1,11% рабочего времени. Вспомогательная деятельность занимает в среднем 3,10±0,21 %.

Деятельность, не связанная непосредственно с приемом больных, занимает 1,79±0,21 % рабочего времени.

Врач-оториноларинголог затрачивает на одно первичное посещение 8,1±0,49 мин, на одно повторное посещение – 9,2±0,47 мин. В среднем на одно посещение уходит 8,6±0,36 мин. Нагрузка на амбулаторном приеме, по данным хронометражного наблюдения, составляет 7,0 посещения в час.

Хронометражное исследование трудозатрат врача-хирурга показало, что на выполнение своих функциональных обязанностей он затрачивает 98,0±2,03% рабочего времени. В структуре рабочего дня врача-хирурга амбулаторного приема основной вид деятельности занимает 72,25±1,03 % рабочего времени, что обусловлено необходимостью проведения обследования пациентов, установления диагноза, выполнения небольших хирургических вмешательств, перевязок и назначения лечения. На работу с документацией врач-хирург на амбулаторно-поликлиническом приеме затрачивает 21,50±0,88 % своего рабочего времени. Вспомогательная деятельность занимает более значимую, чем у других специалистов, часть рабочего времени — в среднем 4,30±0,34 %.

Деятельность врача-хирурга, не связанная непосредственно с приемом больных, занимает 0,91±0,11 % рабочего времени.

Время на одно первичное посещение составляет 9,2±0,52 мин, на повторное – 7,5±0,42 мин. На прием одного больного хирург затрачивает в среднем 8,1±0,36 мин. Нагрузка врача-хирурга на амбулаторном приеме, по данным хронометражного наблюдения, составила 7,4 посещения в час.

По результатам хронометражного исследования установлено, что на выполнение функциональных обязанностей врач-офтальмолог затрачивает 97,0±2,07% своего рабочего времени. В структуре его рабочего дня основной вид деятельности занимает 76,45±1,55 %. На работу с документацией врач-офтальмолог на амбулаторно-поликлиническом приеме затрачивает 18,55±0,46 % рабочего времени. Вспомогательная деятельность занимает незначительную часть рабочего времени — в среднем 2,01±0,30 %.

Деятельность врача-офтальмолога, не связанная непосредственно с приемом больных, занимает 2,92±0,25 % рабочего времени.

Врач-офтальмолог на одно первичное посещение затрачивает 10,4±0,40 мин, на одно повторное посещение—7,8±0,26 мин, а в среднем — 9,0±0,22 мин. Нагрузка врача-офтальмолога на амбулаторном приеме, по данным хронометражного наблюдения, составляет 6,7 посещения в час.

Врач травматолог-ортопед амбулаторного приема на выполнение своих функциональных обязанностей затрачивает 96,5±1,88 % рабочего времени. В структуре его рабочего дня основной вид деятельности занимает 72,40±1,16 % рабочего времени. На работу с документацией на амбулаторно-поликлиническом приеме он затрачивает 20,01±0,46 % рабочего времени. Вспомогательная деятельность занимает более значимую, чем у других специалистов, часть рабочего времени, — в среднем 4,10±0,29 %.

Деятельность врача травматолога-ортопеда, не связанная непосредственно с приемом больных, занимает 2,40±0,21% рабочего времени.

Время, затрачиваемое на одно первичное посещение врачом-травматологом ортопедом, составило 10,5±0,38 мин, одно повторное посещение – 9,7±0,37 мин, среднее значение этого показателя – 10,1±0,25 мин. Нагрузка врача травматолога-ортопеда на амбулаторном приеме, по данным нашего хронометражного наблюдения, составляет 5,9 посещения в час.

По данным хронометража, врач-невролог амбулаторного приема на выполнение своих функциональных обязанностей затрачивает в среднем 96,8±2,04 % рабочего времени. Основная деятельность в структуре рабочего дня врача-невролога занимает 70,50±1,40% и включает обследование больного, установление диагноза и назначение лечения. На работу с документацией уходит 23,50±1,05% рабочего времени. Вспомогательная деятельность занимает в среднем 2,80±0,39 %.

Деятельность врача-невролога, не связанная непосредственно с приемом больных, занимает 2,24±0,36 % рабочего времени.

Время, затрачиваемое на одно первичное посещение, у врача-невролога составило 14,7±0,68 мин, на одно повторное посещение – 11,7±0,55 мин, среднее время на одно посещение — 12,9±0,42 мин. Нагрузка врача-невролога на амбулаторном приеме, по данным хронометражного наблюдения, составляет 4,7 посещения в час.

Установлено, что на выполнение своих функциональных обязанностей врач-эндокринолог затрачивает в среднем 95,8±3,02 % рабочего времени. Основная деятельность в структуре рабочего дня врача-эндокринолога занимает 73,20±1,35 % и включает обследование больного, установление диагноза и назначение лечения. На работу с документацией врач-эндокринолог на амбулаторно-поликлиническом приеме затрачивает 20,50±0,76% своего рабочего времени. Вспомогательная деятельность занимает в среднем 2,12±0,31 %.

Деятельность врача-эндокринолога, не связанная непосредственно с приемом больных, занимает 2,40±0,26 % рабочего времени.

Время, затраченное врачом-эндокринологом на одно первичное посещение, составило 16,3±0,75 мин, на одно повторное посещение – 13,5±0,45 мин, среднее значение этого показателя – 14,4±0,39 мин. Нагрузка врача врача-эндокринолога на амбулаторном приеме, по данным нашего хронометражного наблюдения, составляет 4,2 посещения в час.

На выполнение своих функциональных обязанностей врач-инфекционист затрачивает в среднем 94,75±3,66 % рабочего времени. Основная деятельность в структуре рабочего дня этого специалиста занимает 72,45±1,66 % и включает обследование больного, установление диагноза и назначение лечения. На работу с документацией на амбулаторно-поликлиническом приеме врач-инфекционист затрачивает 19,70±0,93 % рабочего времени. Вспомогательная деятельность занимает в среднем 2,60±0,42 %.

Деятельность врача-инфекциониста, не связанная непосредственно с приемом больных, занимает в сравнении с другими специалистами более значимую часть рабочего времени (4,80±0,92 %).

Время, затраченное врачом-инфекционистом на одно первичное посещение, составило 15,5±0,72 мин, на одно повторное посещение – 13,1±0,61 мин, среднее значение этого показателя — 14,6±0,48 мин. Нагрузка врача врача-инфекциониста на амбулаторном приеме, по данным нашего хронометражного наблюдения, составила 4,1 посещения в час.

В результате проведенных хронометражных исследований установлено, что врачи амбулаторно-поликлинического приема значительную часть рабочего времени затрачивают на работу с документацией (от 18,55±0,46 % у врача-офтальмолога до 27,69±2,01 % у врача-терапевта). Это свидетельствует как о большом количестве обязательных к заполнению документов и форм, так и о неудовлетворительной организации труда врачей из-за недостаточной компьютеризации рабочих мест, а также медленного внедрения автоматизированных информационных систем (АИС «Поликлиника», АИС «Профосмотр» и др.) в амбулаторно-поликлинических организациях.

В ряде случаев врачи выполняют работу, относящуюся к функциональным обязанностям среднего медицинского персонала: сопровождение больного, поиск амбулаторных карт, написание направлений на исследования, выписка различных справок, выполнение ряда лечебно-диагностических манипуляций (тонометрия, антропометрия и др.). Исключение этих затрат времени из труда врачей соответствует принципу прогрессивности научно обоснованных норм труда, устанавливаемых с учетом рациональных форм работы, применения современных лечебно-диагностических методов.

Целесообразно возложить на медицинских сестер ряд обязанностей врача, что позволит увеличить время на выполнение им работы, направленной на непосредственное обслуживание пациента.

 Установлено, что затраты труда на первичное посещение по сравнению с повторным достоверно выше у врача-хирурга — 9,2±0,35 и 7,5±0,28 мин соответственно, врача-офтальмолога – 10,4±0,40 и 7,8±0,26 мин, врача-невролога — 14,7±0,68 и 11,7±0,53 мин, врача-эндокринолога — 16,3±0,75 и 13,5±0,45 мин (Р<0,01), участкового врача-терапевта — 16,6±1,08 и 13,7±0,83 мин, врача-инфекциониста — 15,5±0,72 и 13,1±0,61 мин (Р<0,05). Наши исследования не выявили достоверных различий в затратах времени на первичное и повторное посещение у врача-оториноларинголога и врача травматолога-ортопеда.

Сравнение полученных нами фактических затрат времени врачей разных специальностей на лечебно-диагностическое посещение с используемыми в настоящее время нормами обслуживания для врачей государственных амбулаторно-поликлинических учреждений [1] свидетельствует о том, что реальные затраты времени врачей большинства специальностей существенно превышают используемые. Так, например, средние затраты времени врача-хирурга на одно посещение составляют 8,1±0,36 мин, а используемые нормы — 6,7 мин (табл. 3). Средние затраты времени превышают используемые также у офтальмолога, травматолога-ортопеда, эндокринолога, инфекциониста.

Таблица 3.Используемые нормы нагрузки, фактические и рекомендуемые затраты времени врачей различных специальностей амбулаторно-поликлинических организаций на лечебно-диагностическое посещение

Особого внимания заслуживает должность участкового врача-терапевта. Ориентация на перераспределение объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторно-поликлинический уровень потребует от врачей-терапевтов расширения своих профессиональных и служебных обязанностей. Распределение основного потока пациентов по узким специалистам происходит на уровне участковых врачей, следовательно, нагрузка на врача-терапевта возрастет. К тому же заболеваемость населения в последние годы приобретает все больше хронический характер, что требует от врача большего внимания и напряжения. Учитывая, что физиологические возможности врачей не безграничны, а оказываемая медицинская помощь должна быть качественной, мы считаем, что нагрузка в поликлинике у врачей-терапевтов должна быть не более 4 посещений в час (или 15 минут на прием), что соответствует результатам нашего исследования.

Нами разработаны, а Министерством здравоохранения Республики Беларусь рекомендованы к использованию в амбулаторно-поликлинических организациях системы Минздрава нормы нагрузки (обслуживания) врачей, рассчитанные в минутах на одно посещение. Помимо лечебно-диагностического посещения в поликлиниках выделены профилактические осмотры, консультативные посещения в городских и районных поликлиниках, консультативные посещения в республиканских и областных организациях здравоохранения.

1. Сборник штатных нормативов и типовых штатов учреждений здравоохранения / сост. А.Л. Маргулис, Д.И. Анискевич; под ред. С.П. Буренкова. — М., 1986. 

Медицинские новости. — 2007. — №8. — С. 71—74.