• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

И.М. Лаптева, В.Л. Крыжановский

Пневмонии тяжелого течения

Министерство здравоохранения Республики Беларусь, Белорусский государственный медицинский университет

Распространенность пневмоний в Беларуси в последние годы составляет в среднем 4 на 1000 населения. Наиболее часто болеют дети до 5 лет и лица старше 75 лет. Смертность от тяжелых пневмоний составляет 8,7 на 100 тыс. населения, летальность — 0,64 (2003 г.). Досуточная летальность в реанимационных отделениях достигает 50%. Анализ показателя смертности свидетельствует о преобладании среди умерших лиц трудоспособного возраста. Приведенные данные подчеркивают не только медицинскую, но и социальную значимость пневмоний. Высокая распространенность заболевания, увеличение количества больных с тяжелым течением болезни и неблагоприятным исходом, расширение спектра респираторных патогенов и появление тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС—SARS) — все это делает проблему пневмоний одной из наиболее актуальных в медицине.

Несмотря на достижения фармацевтической промышленности в разработке новых генераций антибактериальных препаратов, углубление знаний в понимании патогенеза пневмоний, внедрение новых диагностических и лечебных технологий, отмечается рост числа больных с тяжелым течением болезни, увеличение смертности. Общество пульмонологов России после проведенного в Москве и Санкт-Петербурге исследования, показавшего расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов у пациентов, умерших от пневмонии, пришло к выводу, что число врачебных ошибок превысило 30%. Несоблюдение рациональных рекомендаций привело к тому, что при лечении в течение 22,5 дня полное разрешение пневмонии наблюдалось лишь у 8,75% больных. Поздняя диагностика, полипрагмазия, необоснованное лечение обусловливают утяжеление течения заболевания, удлиняют сроки терапии, вызывают различные осложнения [5, 6, 19-21].

Пневмония — острое заболевание, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, экспекторация мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка), наличием внутриальвеолярной экссудации и рентгенологическими доказательствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [2].

Пневмония тяжелого течения — особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса либо септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии [17]. В развитии пневмонии тяжелого течения имеют значение преморбидное состояние пациента, особенности возбудителя, условия развития заболевания, своевременность и правильность установления диагноза и назначение адекватного лечения. Наиболее тяжелое течение с летальным исходом развивается при грамотрицательной флоре (до 50%), P.aeruginosa (70-80%).

В соответствии с консенсусом между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом в настоящее время используется следующая классификация пневмоний:

1. Внебольничные (коммунальные, домашние) пневмонии.

2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии (ГП).

3. Аспирационные пневмонии.

4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.

По рекомендации Европейского респираторного общества к внебольничным пневмониям (ВБП) относятся:

- легкая пневмококковая пневмония;

- легкая атипичная пневмония;

- тяжелая пневмококковая пневмония;

- тяжелая пневмония неизвестной этиологии;

- аспирационная (анаэробная) пневмония.

Этиология. Наиболее частыми бактериальными возбудителями ВБП являются пневмококки и гемофильные палочки. У молодых людей пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет — ассоциациями возбудителей, представленными обычно сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний варьирует от 5 до 50%. Этим инфекциям чаще подвержены молодые люди. Спектр значимых возбудителей пневмонии зависит от региона и многих дополнительных факторов. Основные возбудители ВБП: Str. pneumoniae (15—60%), H. influenzae (3—10%), Mycoplasma spp. (1—30%), Chlamydophila spp. (5—30%), Legionella spp. (2—8%), S. aureus (3—5%), Moraxella catarrhalis (1—2%), грамотрицательные бактерии(3—10%),вирусы(2—15%). До 10% ВБП обусловлено ассоциацией двух и более микроорганизмов [2, 4, 8—10, 18].

При тяжелых ВБП возбудителями заболевания являются S. aureus, грамотрицательныебактерии, K. pneumoniae, P. aeruginosa. Вирусные инфекции — причина 5% всех тяжелых пневмоний, причем основное значение имеют вирусы гриппа. Вирусные пневмонии преобладают преимущественно в зимнее время.

В табл. 1 и 2 (см. бумажную версию журнала) представлены наиболее значимые патогены в зависимости от степени тяжести ВБП.

Летальность при ВБП отражена в табл. 3 (см. бумажную версию журнала).

Основные синдромы пневмонии:

-        синдром интоксикации, включая инфекционно-токсический шок;

-        синдром поражения дыхательных путей;

-        синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани;

-        синдром раздражения плевры;

-        синдром плеврального выпота;

-        синдром ателектаза;

-        синдром острой дыхательной недостаточности.

Критерии диагноза пневмонии — пять признаков «золотого стандарта» [21]:

·              острое начало заболевания с лихорадкой;

·              появление кашля, гнойной мокроты;

·              укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легкого;

·              лейкоцитоз, реже лейкопения с нейтрофильным сдвигом;

·              при рентгенологическом исследовании — инфильтрат в легких, который ранее не определялся.

Оценка степени тяжести пневмонии. При первичной оценке больного с пневмонией необходимо решить, где он должен лечиться: в домашних условиях, в стационаре или в ОРИТ.

Критерии ВБП, требующие госпитализации [2]:

·              возраст >65 лет;

·              наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая СПИД);

·              отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней;

·              снижение уровня сознания;

·              возможная аспирация;

·              частота дыхания >30 в минуту;

·              нестабильная гемодинамика;

·              сепсис или метастатическая инфекция;

·              вовлечение в процесс нескольких долей легкого;

·              значительный плевральный выпот;

·              образование полостей;

·              лейкопения <4х109 клеток в 1 л или выраженный лейкоцитоз >20х109 клеток в 1 л;

·              анемия (гемоглобин <90 г/л);

·              острая почечная недостаточность (мочевина крови >7 ммоль/л);

·              социальные проблемы.

Критерии пневмонии, требующие госпитализации в ОРИТ [1, 2] (табл. 4, см. бумажную версию журнала):

·              острая дыхательная недостаточность;

·              гипоксемия (РаО2/ FiO2 <250 мм рт. ст. или <200 мм рт. ст. у больных ХОБЛ);

·              признаки утомления диафрагмы;

·              потребность в искусственной вентиляции легких;

·              нестабильная гемодинамика;

·              шок (систолическое АД <90 мм рт. ст. или диастолическое АД <60 мм рт. ст.);

·              потребность в вазопрессорах более 4 ч;

·              диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии);

·              острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа;

·              ДВС-синдром;

·              менингит;

·              кома.

В иностранной литературе для оценки тяжести и прогноза ВБП применяют шкалу, предложенную М. Fine в 1997 г. [25]. Используя этот алгоритм, можно группировать больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Пациенты, относящиеся к I, II и III классам, имеют невысокий риск летальности (менее 5%) и могут получать терапию во внебольничных условиях. У пациентов IV класса риск летальности более высокий (до 30%), и они должны быть доставлены в стационар. Больные, относящиеся к V классу, нуждаются в неотложной интенсивной терапии.

Атипичные пневмонии. Из атипичных пневмоний тяжелым течением отличаются легионеллезная, хламидиозная (табл. 3) и ТОРС, обусловленный коронавирусом. Описаны тяжелые случаи внебольничных пневмоний, вызванных М. pneumoniae, однако в целом значение этих атипичных агентов при тяжелых пневмониях невелико.

Аспирационные пневмонии обусловлены попаданием в дыхательные пути из желудка (при регургитации) неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании с грамотрицательной микрофлорой. После массивной аспирации содержимого желудка с высокой кислотностью (рН<3,5) грамотрицательные микробы выделяются редко. В этом случае необходима дифференциальная диагностика с синдромом Мендельсона.

Аспирационные пневмонии часто принимают тяжелое течение. При аспирационных ГП высока вероятность этиологической роли анаэробов, поэтому в схему лечения включают антианаэробные препараты широкого спектра действия (защищенные бета-лактамы (клавоцин), цефокситин, цефотетан, цефметазол, карбапенемы) или узкой направленности (метронидазол (клион), тинидазол, линкомицин, клиндамицин).

Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета связаны с цитомегаловирусной инфекцией, патогенными грибами, Pneumocystis carinii в сочетании с микробными агентами, указанными выше. Течение таких пневмоний всегда тяжелое. Имеется определенная взаимосвязь между характером иммунологических нарушений у пациентов и выделенными у них клинически значимыми патогенами (табл. 5, см. бумажную версию журнала).

Принципы рациональнойантибиотикотерапии ВБП. Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т.е. эмпирически. По существующим мировым стандартам антибиотик должен быть назначен не позже чем через 8 ч после установления диагноза пневмонии. Алгоритм выбора антибиотика основан на знании [2, 10, 13] эпидемиологической ситуации, анамнеза (возраст и статус здоровья), клинической картины заболевания, степени его тяжести.

При получении бактериологических данных лечение корректируют.

В последнее время во всем мире наблюдается рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S.pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам. По данным многоцентрового исследования «ПеГАС-1», в России умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 11% случаев. Резистентность штаммов существенно варьирует в каждом регионе. Отдельную проблему представляет устойчивость к антибактериальным препаратам синегнойной палочки. По данным исследования в Москве, устойчивость P. aeruginosa к цефтазидиму составляла 55%, к цефепиму — 47%, к гентамицину — более 60%, к ципрофлоксацину — 45%; наименьшей устойчивостью P. aeruginosa обладала по отношению к имипенему — 12%. Резистентность H. influenzae к аминопенициллинам составляет 3%, к ко-тримоксазолу — 17%. Частота устойчивых штаммов S.pneumoniae к пенициллину достигает 24%, к тетрациклину — 27%, к ко-тримоксазолу — 32% [4, 7, 12].

Предложено множество национальных схем лечения ВБП, в которых отражены актуальные для каждого конкретного региона патогены и приоритетные антибактериальные препараты (табл. 6—8, см. бумажную версию журнала).

Больным пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и грамотрицательную флору, «ингибиторзащищенные» пенициллины (клавоцин, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины II—IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы [13]. В ряде случаев используется комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами и рифампицином (при подозрении на легионеллезную пневмонию). Продолжительность антимикробной терапии — 14—20 дней.

В последние годы успешно применяется так называемая ступенчатая (step-down) терапия [15, 16]. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного назначения антибиотика. По достижении клинического эффекта (обычно через 2—3 сут), когда состояние больного улучшается (снижение или нормализация температуры тела, уменьшение лейкоцитоза), возможен переход на применение антибиотиков внутрь, если предполагается хорошая всасываемость. Предпочтение отдается препаратам, которые можно применять 1—2 раза в сутки.

У больных ВБП с факторами риска (протезы сосудов, клапанов сердца, в/в катетеры, в/в наркоманы, ожоги и/или нейтропения) наиболее актуальными возбудителями являются стафилококки, энтерококки, энтеробактерии, анаэробы, кандиды. Препараты выбора — оксациллин, цефалоспорины I поколения, гликопептид при MRSA >5%, клион, метронидазол, оксациллин + цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью, микосист, амфотерицин В (при C. krusei).

При лечении абсцедирующей пневмонии препаратами выбора являются клавоцин или ампициллин/сульбактам ± клион; альтернатива — линкозамид + цефалоспорины II—III поколений или фторхинолон или имипенем (меропенем).

Актуальная микрофлора у больных ВБП при СПИД: пневмоцисты, пневмококк, H. influenzae, гистоплазма, кокцидиоидомикоз. Препараты выбора — ко-тримоксазол + ампициллин. Альтернатива: пентамидин + цефалоспорины II—III поколений (клавоцин или ампициллин/ сульбактам) ± микосист.

Предлагается [3] в ОРИТ у больных тяжелой пневмонией с сопутствующими заболеваниями использовать сумамед (± рифампицин) + цефалоспорин III поколения с антипсевдомонадной активностью либо имипенем или ципрофлоксацин ± микосист.

Госпитальная пневмония определяется как пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации (при условии отсутствия какой-либо инфекции в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар). ГП делят на ранние (развившиеся до 5 сут пребывания в стационаре) и поздние (развившиеся после 5 сут).

Ранее считалось, что на 2—5-й день пребывания в стационаре происходит резкий переход от патогенов коммунального (внегоспитального) типа к патогенам госпитального типа [4, 14]. Однако совместные наблюдения в Дании и Израиле (2000) опровергают это предположение.

В трех клиниках выявлено возрастание инфицирования крови по линейной зависимости [26]:

-        P. аeruginosa с 1%, 1% и 7% в первые 2—3 дня до 7%, 4% и 14% на 3-й неделе;

-        Candida spp. с 0%, 2% и 1% в первые 2—3 дня до 3%, 4% и 9% на 3-й неделе;

-        S. аureus, устойчивый к метициллину: с 26 до 69%;

-        S. аureus, устойчивый к пенициллину: 84% и 100%.

Имеющиеся данные позволяют считать, что частота ГП составляет 5—10 случаев на 1000 госпитализаций, причем этот показатель возрастает в 6—20 раз у больных, находящихся на ИВЛ. ГП является третьей по частоте внутрибольничной инфекцией (после мочевых и раневых), но наиболее тяжелой. В структуре летальности от инфекции в стационаре ГП занимает первое место [23]. Развитие ГП увеличивает сроки пребывания в больнице на 7—9 дней.

Общий уровень смертности среди больных ГП превышает 70%, если этиологическими агентами являются P. aeruginosa и Acinetobacter.

Факторы риска ГП (табл. 9, см. бумажную версию журнала): тяжелые, острые или хронические заболевания, кома, неполноценное питание, длительная госпитализация и/или послеоперационный период, постельный режим, операции на грудной и брюшной полости, гипотония, метаболический ацидоз, курение, дисфункция ЦНС, ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, азотемия и дыхательная недостаточность, эндотрахеальная интубация, ИВЛ, печеночная недостаточность, пожилой возраст, ожирение и т.д.

К ослаблению защитных сил организма приводят нарушение сознания, иммунодефицит, различные лекарственные средства (препараты, угнетающие ЦНС, кортикостероиды и цитостатики); продолжительное и неадекватное применение антибиотиков, антацидов и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов [4, 8, 21]; длительный наркоз нарушает деятельность мерцательного эпителия (дисфункция ресничек отмечается в течение 2—3 сут после операции).

Немалое значение имеют и недостатки в работе медицинского персонала по выполнению санитарно-гигиенических требований, неполная дезинфекция оборудования (особенно дыхательной аппаратуры). Каждые сутки пребывания больного в ОРИТ при проведении ИВЛ увеличивают риск ГП на 1—3% [22].

Микробиологические данные. Спектр возбудителей ГП является полимикробным, свойственным конкретному стационару. Наиболее частые возбудители ГП: P.aeruginosa, Enterobacter, Е. coli, K. pneumoniae, Proteus spp., Serratia marcescens, Н. influenzae, S. aureus и Str. pneumoniae (табл. 10, см. бумажную версию журнала). При тяжелом течении могут выделяться высокорезистентные грамотрицательные микроорганизмы (P. aeruginosa, Acinetobacter), метициллин-резистентный S. aureus [4], Candida spp., Aspergillus, Pneumocysta carinii.

Этиологическими факторами пневмоний в ОРИТ являются P. аeruginosa (30%), S. aureus (30%), Enterobacter spp. (20—40%), Str. epidermidis (20%), Acinetobacter spp. (до 10%), Pseudomonas spp. (1,5—5%). Приводятся и другие данные [3]: P. аeruginosa spp.(41%), Citrobacter freundii (12%), S. aureus (11%), Proteus spp. (11%), Enterobacter spp. (9%), Klebsiella spp., Staphylococci spp. (7%), E. coli (4%), грибы. Этиология ИВЛ-ассоциированных пневмоний представлены в табл. 11 (см. бумажную версию журнала).

Госпитальные случаи легионеллеза обусловлены неблагоприятными эпидемиологическими факторами (обычно это результат заражения больничного водопровода).

Госпитальная пневмония диагностируется по наличию «нового» инфильтрата в легких в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу. К таким признакам относятся ухудшение общего состояния больного, повышение температуры тела (в том числе «вторая волна» лихорадки), наличие гноя в мокроте или лейкоцитоз.

Ни один из диагностических критериев не является абсолютным. Под маской ГП могут скрываться инфильтративный туберкулез легких, застойная сердечная недостаточность, ателектаз, тромбоэмболия сосудов легких, лекарственные аллергические реакции и др. (табл. 12, см. бумажную версию журнала).

Критерии тяжелого течения ГП [4, 21]:

·              Дыхательная недостаточность (частота дыхания >30 в минуту)

·              Гипоксемия (РаО2 <60 мм рт. ст.)

·              Температура тела >39°С или <36,5°С

·              Нарушение сознания

·              Гиперлейкоцитоз или лейкопения

·              Быстрое прогрессирование рентгенологических изменений, многоочаговая пневмония или образование полостей распадов в легочном инфильтрате

·              Данные о наличии сепсиса, сопровождаемого гипотонией, и/или полиорганной недостаточности:

шок (САД <90 мм рт. ст. или ДАД <60 мм рт. ст.);

потребность в вазопрессорных препаратах более чем 4 часа;

диурез менее 20 мл/ч или суммарное отхождение мочи менее 80 мл за 4 часа.

Факторы риска летального исхода при ГП [3, 4]:

-        возраст старше 65 лет;

-        интубация, ИВЛ более 2 сут;

-        тяжесть основного заболевания (травма головы, кома, ОНМК);

-        тяжелые сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, цирроз печени, злокачественные опухоли);

-        наличие бактериемии;

-        проблемные микроорганизмы: P. aeruginosa, Acinеtobacter spp. (особенно антибиотикорезистентные), полимикробная флора;

-        предшествующая неэффективная антибактериальная терапия;

-        гипотензия или шок;

-        нейтропения;

-        билатеральное поражение;

-        неадекватная антибиотикотерапия;

-        диссеминированный микоз с полиорганным поражением.

В иностранной литературе для оценки тяжести состояния больных ГП используют шкалу APACHE. При сумме баллов до 4 прогнозируемая летальность менее 5%; при сумме баллов 20—24 летальность не превышает 40%; при сумме баллов более 34 летальность достигает 90%.

Для подтверждения пневмонии у пациентов, находящихся на ИВЛ, используется шкала CPIS. При сумме баллов 7 и более диагноз «ИВЛ-ассоциированная пневмония» является достоверным.

Антибиотикотерапия госпитальных пневмоний. Неадекватный выбор антибиотиков, по данным многоцентровых исследований, возможен в 24—73% случаев, что в значительной степени сказывается на исходе заболевания. При сравнении летальности больных тяжелыми нозокомиальными инфекциями при адекватной и неадекватной стартовой антимикробной терапии в шести клиниках получены следующие результаты: 1-я клиника — 38% и 91%, 2-я — 28% и 62%, 3-я — 33% и 61%, 4-я — 9% и 52%, 5-я — 17% и 38%, 6-я клиника — 16% и 23%. Сделано заключение, что неадекватная стартовая антимикробная терапия является независимым фактором риска неблагоприятного исхода тяжелых нозокомиальных инфекций [4, 7].

Требования, предъявляемые к антибактериальному препарату для монотерапии тяжелой ГП [15—17]:

- широкий спектр антимикробной активности, охватывающий основных возбудителей;

- бактерицидный характер действия;

- устойчивость к β-лактамазам;

- невысокий уровень резистентности госпитальных штаммов микроорганизмов;

- хорошее проникновение в ткани легких, поддержание бактерицидных концентраций в течение всего интервала между введениями;

- простота дозирования и применения;

- отсутствие токсичности и хорошая переносимость.

Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальных пневмоний в отделениях общего профиля [11]

I. Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующего применения антибиотиков.

Вероятные возбудители: S. аureus (метициллин-чувствительный — MS), Str. рneumoniae (пенициллин-чувствительный — PS), Haemophilus influenzae.

Основными средствами 1-го ряда являются цефуроксим (кетоцеф) ± гентамицин или клавоцин (амоксициллин/клавуланат) ± гентамицин; альтернатива — цефотаксим или цефтриаксон. Препараты 2-го ряда (резерв): цефепим, тикарциллин/клавуланат ± аминогликозиды.

II. Тяжелое течение или наличие факторов риска либо предшествующее применение антибиотиков.

Вероятные возбудители: Enterobacteriaceae, S. aureus MS (возможен MR), Str. рneumoniae (возможен PR), Acinetobacter spp.

Основным средством 1-го ряда является цефепим, при риске аспирации добавляют клион или линкомицин; при выделении S. aureus MSназначают ванкомицин или рифампицин.Альтернатива: тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам. Препаратами 2-го ряда (резерва) являются фторхинолоны, имипенем, меропенем.

III. Любое течение при наличии факторов риска.

Вероятные возбудители: Enterobacteriaceae, S. aureus MS (возможен MR), S. рneumoniae (возможен PR), Acinetobacter spp., P. аeruginosa.

Основными средствами 1-го ряда являются цефтазидим, цефоперазон ± аминогликозид. Альтернатива: цефепим, ципрофлоксацин ± аминогликозид; препарат резерва — имипенем или меропенем.

IV. Риск аспирации или абсцедирование.

Вероятные возбудители: S. аureus, К. рneumoniae, анаэробы.

Основными средствами 1-го ряда являются клавоцин, линкомицин ± аминогликозид. Альтернатива: цефалоспорин III поколения + клион или линкомицин. Препараты резерва: цефепим или фторхинолон + клион, имипенем, меропенем.

В табл. 13—15 (см. бумажную версию журнала) представлены алгоритмы подхода к началу эмпирической антибактериальной терапии ГП, предложенные Американским торакальным обществом (1999 г.) и адаптированные к условиям России.

Для удобства выбора начальной антибактериальной терапии ГП предложено подразделять на две подгруппы [11]:

1. Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля, без факторов риска, или ранние ИВЛ-ассоциированные пневмонии, развивающиеся у больных в ОРИТ. Препаратами выбора для эмпирической терапии могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах, а в качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны. При высоком риске псевдомонадной этиологии ГП целесообразно назначить антисинегнойные цефалоспорины III—IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, цефпиром) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин). Гентамицин менее эффективен в связи с растущей резистентностью возбудителей ГП к данному препарату.

2. Поздние ИВЛ-ассоциированные пневмонии, возникающие у пациентов в отделениях общего профиля, при наличии факторов риска или предшествующей антибактериальной терапии или антибиотикопрофилактики.У этой категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных (госпитальных) штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков. Варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (меропенем 1 г 3 раза; имипенем 0,5 г 4 раза), антипсевдомонадные цефало-спорины III—IV поколений + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/ клавулановая кислота) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин + аминогликозиды; при подозрении на легионеллезную инфекцию — макролиды (сумамед, макропен и др.); при высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции — гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии добавляют противогрибковые препараты (микосист, амфотерицин В). Отдельно разработана схема лечения больных госпитальной пневмонией в ОРИТ, связанная с применением ИВЛ (табл. 16, см. бумажную версию журнала).

Лечение больных ГП с лейкопенией. Пациентам с количеством лейкоцитов <1000, но >100 в 1 мкл, препараты выбора: цефтазидим (фортум), или имипенем (тиенам), или цефепим (максипим), или меропенем. При отсутствии эффекта добавить ванкомицин или тейспланин (таргицид) + аминогликозид. У больных с выраженной лейкопенией отмечается рост грибов. Преобладает кандидамикозная инфекция. Преимущество имеют препараты с внутривенным путем введения (микосист, амфотерицин В); антимикотики (кетоконазол, итраконазол) внутрь не рекомендуются. После улучшения состояния больного микосист назначают внутрь.

Пациентам с количеством лейкоцитов <100 в 1 мкл препараты выбора — пиперациллин/тазобактам (пиптазоцим) или цефепим (максипим) + амикацин. При отсутствии эффекта добавить ванкомицин. Антимикотическая терапия соответствует лечению в предыдущей группе [7, 22].

Терапия больных ГП с нейтропенией, леченных антибиотиками широкого спектра

Актуальная микрофлора: S. aureus, Legionella spp., Candida spp., Aspergillus (возможны и другие грибы). Препараты выбора: ванкомицин + аминогликозиды с антисинегнойной активностью или пенициллины с антисинегнойной активностью или цефалоспорины III с антисинегнойной активностью + микосист, амфотерицин В. Альтернативные препараты: имипенем или фторхинолон (кроме норфлоксацина) или ампициллин/сульбактам + микосист, амфотерицин В. Лечение ГП значительно упрощается, если удается идентифицировать возбудителя заболевания (табл. 17, см. бумажную версию журнала). 

Длительность антибиотикотерапии при ГП, определяемая обычно индивидуально, варьирует в зависимости от характера течения и колеблется от 7—10 до 14—21 дня [21, 22]. Основным критерием завершения антибиотикотерапии является стойкая (в течение 3—4 дней) нормализация температуры. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. Рекомендуются методы медицинской реабилитации, включающие физиотерапию, дозированные физические нагрузки и дыхательную гимнастику.

Основными ранними осложнениями тяжелой пневмонии, которые приводят к смерти, являются острая дыхательная недостаточность (ОДН) и инфекционно-токсический шок (ИТШ).

ОДН (РаО2 <60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 45 мм рт. ст.) может быть обусловлена:

·              сокращением дыхательной поверхности легких;

·              обструкцией бронхиального дерева мокротой;

·              нарушением диффузионной способности;

·              редукцией функционирующих участков (ателектаз, коллапс);

·              неполноценной функцией дыхательных мышц;

·              нарушениями в системе сурфактанта;

·              нарушениями функции дыхательного центра либо блокадой афферентных или эфферентных звеньев регуляции дыхательных мышц;

·              несоответствием между вентиляцией и перфузией.

Наиболее часто ОДН развивается при распространенных пневмониях — пневмококковой, стафилококковой, легионеллезной, клебсиелльной, геморрагической гриппозной, ТОРС.

Клиническая картина острой дыхательной недостаточности

I степень ОДН. Характеризуется жалобами на ощущение нехватки воздуха, беспокойством, эйфорией. Кожа влажная, бледная, с легким акроцианозом. Нарастающая одышка (25—30 дыханий в минуту), умеренное повышение АД. РаО2=60—79 мм рт. ст., SaO2=90—94 %, РаСО2 повышено до 50 мм рт. ст.

II степень ОДН. У больного возникают бред, возбуждение, галлюцинации, профузный пот, цианоз (иногда с гиперемией), выраженная одышка (35—40 дыханий в минуту), тахикардия, артериальная гипертензия. РаО2 =40—59 мм рт. ст., SaO2=75—89%, РаСО2 повышено до 60 мм рт. ст.

III степень ОДН. Кома с клоническими и тоническими судорогами, зрачки широкие, выраженный цианоз, дыхание поверхностное, частое (более 40 в минуту), перед остановкой сердца дыхание становится редким. АД резко снижено. РаО2<40 мм рт. ст., SaO2<75%, РаСО2 >70 мм рт. ст.

Шкала определения тяжести дыхательной недостаточности представлена в табл. 18 (см. бумажную версию журнала).

Лечение острой дыхательной недостаточности

При компенсированной форме ОДН (I степень) — комплекс консервативных мероприятий (ингаляции О2, муколитики, бронхолитики).

При декомпенсированной форме ОДН (II и III степень):

- оксигенотерапия — кислород увлажняют и подают через носовые катетеры;

- при выраженной обструкции дыхательных путей, ателектазе — лечебная бронхоскопия.

Показания к переводу на ИВЛ:

- клинические: возбуждение или потеря сознания, нарастающий цианоз, изменение величины зрачков, выраженная одышка (> 35 дыханий в минуту), активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры с гиповентиляцией;

- лабораторные: РаСО2>70 мм рт. ст.; РаО2 <50 мм рт. ст.; рН <7,2.

Одна из сложных проблем — вентиляция больного с асимметричным поражением легких (односторонняя пневмония). Использование положительного давления на выдохе в данной ситуации опасно (риск баротравмы). Для улучшения соотношения вентиляция/перфузия используют алмитрин. Периодически больному придают положения на здоровом боку [1, 6, 7].

Стандартный протокол лечения атипичной пневмонии, вызванной коронавирусом, — ТОРС (эпидемическая вспышка 2003 г.):

Антибактериальная терапия:

Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки в/в или внутрь.

Для лиц моложе 18 лет и беременных:

Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в сутки.

Рибавирин и метилпреднизолон назначают:

- при двустороннем или распространенном поражении;

- если в течение 48 ч отсутствует положительная динамика;

- если отмечено ухудшение;

- при развитии дистресс-синдрома.

Рибавирин: 400 мг каждые 8 ч внутривенно, минимум 3 дня, затем 1200 мг каждые 12 ч внутрь в течение 7—8 дней.

Метилпреднизолон: по 1 мг/кг каждые 8 ч внутривенно в течение 5 дней, затем 1 мг/кг каждые 12 ч внутривенно в течение 5 дней, далее переходят на прием внутрь с 0,5 мг/кг каждые 12 ч со снижением доз на 50% каждые 3 дня.

Оксигенотерапия — при одышке (или сатурации кислорода <96%).

Инфекционно-токсический шок:

1-я стадия — стадия «теплой гипертензии»:

-        интоксикация без клинических признаков шока. Имеется озноб с последующим повышением температуры до фебрильных цифр, тошнота, рвота, диарея;

-        гипервентиляция — алкалоз (респираторный), церебральные нарушения — беспокойство или заторможенность;

-        АД нормальное или сниженное, реже незначительно повышенное.

2-я стадия — стадия «теплой гипотензии»:

-        низкое периферическое сопротивление и высокий сердечный выброс;

-        тахикардия, тахипноэ, гипотония, бледность конечностей с акроцианозом, олигурия и церебральные нарушения. Летальность — 40%.

3-я стадия — «холодная гипотензия»:

-        шок с высоким периферическим сопротивлением и низким сердечным выбросом;

-        сопорозное состояние, переходящее в кому;

-        кожа бледная, холодная, может быть петехиальная сыпь;

-        тахикардия, тахипноэ, олигурия (анурия);

-        гипотермия, глубокий метаболический ацидоз. Летальность — 60—70%.

Лечение ИТШ:

1.       Стабилизация артериального давления. Инфузия инотропных препаратов: допамин, норадреналин, добутамин или их комбинации; преднизолон или другие кортикостероиды до 1—2 г/сут (в преднизолоновом эквиваленте).

2.       Коррекция метаболического ацидоза под контролем рН крови.

3.       Антибиотики в начальный период ИТШ должны быть ограничены. Это предотвращает массивный лизис микроорганизмов, высвобождение эндотоксинов и усугубление шока.

Начальная эмпирическая терапия сепсиса: клавоцин, цефалоспорины III—IV поколений + аминогликозид, тикарциллин/клавуланат (пиперациллин/тазобактам)+аминогликозид, имипенем или меропенем.

4. Инфузионная терапия. Наряду с синтетическими коллоидами используется 100—200 мл и более 25% раствора альбумина. Общее количество жидкости не должно превышать 1,5 л в сутки во избежание развития отека легких.

5. Коррекция микроциркуляторных нарушений — гепарин до 20000 ед/сут. Альтернативой являются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан и др.), обладающие хорошей биодоступностью, не требующие тщательного лабораторного контроля и дающие возможность подкожного введения 1—2 раза в день.

6. Ингибирование протеолитических ферментов. Внутривенно капельно вводят трасилол (100 000—200 000 ед/сут) или контрикал (50 000—100 000 ед/сут) в 300—500 мл 5% раствора глюкозы.

7. Повышению сократительной способности миокарда способствуют допамин, 0,05% раствор строфантина.

Оценка эффективности лечения пневмоний [2]:

- общий анализ крови — на 2—3-й день и после окончания антибактериальной терапии;

- биохимический анализ крови — контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании;

- исследование газов крови (при тяжелом состоянии) — постоянно до нормализации показателей;

- рентгенография грудной клетки — 2—3 недели после начала лечения (перед выпиской), при ухудшении состояния пациента — в более ранние сроки.

Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии:

- температура тела <37,5°С;

- отсутствие интоксикации;

- отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыханий < 20 в минуту);

- отсутствие гнойной мокроты;

- нормализация лейкоцитов крови (нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%);

- отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Профилактика пневмоний. По рекомендации Комитета по иммунизационной практике (ACIP, 1997) пневмококковая вакцинация необходима лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции, в том числе в возрасте 60 лет и старше, пациентам от 2 до 64 лет с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ХОБЛ, сахарным диабетом, алкоголизмом, хроническими заболеваниями печени, после спленэктомии и др. Ревакцинации подлежат лица в возрасте 65 лет и старше, если первая доза вакцины вводилась 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет [2]. Кроме того (ACIP, 2001), необходима ежегодная противогриппозная вакцинация, особенно в группах риска. Вакцинации снижают число заболевших пневмонией, тяжесть заболевания, количество госпитализаций и летальность [2].

 

Литература 

1.       Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. // Рус. мед. журнал. —2001. — Т. 9, № 5.— С.177—178.

2.       Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика: Практ. рекомендации МЗ РФ. — М., 2002.

3.       Гельфанд Б.Р. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ, у хирургических больных. — М., 2000.

4.       Госпитальная пневмония у взрослых: диагностика, оценка степени тяжести заболевания, начальное антимикробное лечение и стратегия профилактики (Американское торакальное общество, Медицинское отделение Американской пульмонологической ассоциации: согласованное заявление) // Рус. мед. журнал. — 1998. — № 5 (Приложение). — С. 3—25.

5.       Данциг И.И. и др. // Терапевт. архив. — 1999. — № 3. —С.32—35.

6.       Дворецкий Л.И. и др. // Инфекции и антимикробная терапия. — 2001. — Т.3, № 2.—С.44—46.

7.       Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных болезней. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств / Под ред. T. Deam et al. — Смоленск, 1996.

8.       Зайцев А.А. и др. Антибиотикотерапия внебольничной и внутрибольничной пневмонии (метод. пособие для врачей). — СПб., 2000.

9.       Зубков М.Н., Зубков М.М. // Consilium medicum. —2001. — Т.23, № 1. — С.32—35.

10.     Зубков М.Н. // Рус. мед. журнал. — 2004. — Т. 12, № 5. — С. 290—294. 

11.     Казанцев В.А., Удальцов Б.Б. Пневмония: Руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит., 2002.

12.     Никонова Е.В. // Пульмонология. — 1997. — № 1. — С.60—63.

13.     Новиков Ю.К. // Рус. мед. журнал. —1999. —Т.7, № 17. — С.825—829.

14.     Новиков Ю.К. // Рус. мед. журнал. — 2000. —Т.8, № 12. — С.501—504.

15.     НониковВ.Е. // Consilium medicum. —2000. — Т.2, № 10. —С.396—400.

16.     Ноников В.Е. и др. // Инфекции и антимикробная терапия. —1999. — № 2. —С.44—46.

17.     Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания / Под общ. ред. А.Г. Чучалина. — М.: Литтерра, 2004.

18.     Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Сивая О.В. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка степени тяжести, антибактериальная терапия, профилактика. — М., 2002.

19.     Суворова М.П. и др. // Антибиотики и химиотерапия. —2001. —Т.46, № 9. — С.40—44.

20.     Терещенко И.В., Каюшева Е.Е. // Клин. медицина. —2003. — № 9. —С. 65—68.

21.     Чучалин А.Г. // Рус. мед. журнал. —2000. —Т.8, № 17. —С.727.

22.     ЯковлевС.В. // Consilium medicum. — 2000. —Т.2, № 10. — С. 400—404.

23.     ЯковлевС.В., ЯковлевВ.П. // Consilium medicum. — 2001. —Т.3, № 1. — С.4—50.

24.     Ewig S. // Eur. Respir. J. —1997. — N 3. —P. 13—35.

25.     Fine M.J. et al. // New Engl. J. Med. — 1997. — V. 336. — P. 243—250.

26.     Leibovici L. et al. // J. of Hosp. Infect. — 2000. — V. 44, N 1. — P. 452—455.

27.     Mandell L.A. et. al. // Clin. Infect. Dis. — 2000. — V. 31. — P.383—421.

Медицинские новости. — 2004. — №10. — С. 25-36.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer