Острая травма зубов (ОТЗ) — достаточно широко распространенная патология в разных возрастных группах населения, но чаще встречается у детей. По данным литературы, в последнее время отмечается рост травматических повреждений твердых тканей зубов на фоне снижения распространенности кариеса. Травматические повреждения зубов выявляются у 41 — 50% детей дошкольного возраста и 3,6 — 33% школьного (Н.М. Чупрынина, 1993; F.M. Andreasen, 1992; C.M. Forsberg, 1990).
Во временном прикусе ОТЗ чаще всего наблюдается у детей 2 — 3 лет, что связано с их любознательностью и неопытностью в сочетании с отсутствием охранительных и неустойчивостью нервно-мышечных рефлексов. В сменном и постоянном прикусе пик травматизма приходится на 8 — 10 лет, это обусловлено становлением ребенка в коллективе, началом активных занятий спортом, отсутствием должного контроля за поведением детей со стороны родителей и воспитателей.
Чаще травмируются центральные и боковые резцы верхней челюсти. Это обусловлено неподвижностью верхней челюсти, меньшей толщиной ее кортикальной пластинки по сравнению с пластинкой нижней челюсти, передним расположением резцов, незащищенностью их мягкими тканями.
Самая распространенная травма временных зубов — вывих, что объясняется особенностями строения периодонта, эластичностью костной ткани челюсти и тем, что большую часть своего существования временные зубы находятся в динамическом развитии (вначале формируются, затем рассасываются), что снижает их устойчивость.
Постоянные зубы более устойчивы в челюсти даже при несформированном корне, поэтому самая распространенная травма постоянных зубов — перелом коронки. Повреждения моляров и премоляров встречаются значительно реже, в большинстве случаев сочетаются с переломами челюсти и альвеолярных отростков.
Основная причина ОТЗ — падение чрезмерно активных детей при неорганизованных играх и удар разными предметами (игрушка, клюшка и т.д.). Фактором, предрасполагающим к травме зубов, является неправильный прикус. У детей с дистальным прикусом повреждение передних верхних зубов встречается в 2,5 раза чаще, чем у детей с ортогнатическим прикусом.
Диагностика ОТЗ у детей обычно не вызывает особых трудностей в силу своей очевидности и основана на анализе жалоб, анамнестических данных причин, обстоятельств травмы и на результатах объективного обследования. Во всех случаях травмы твердых тканей зубов необходимы тщательный клинический осмотр полости рта ребенка по топографическим зонам и дополнительные методы исследования: рентгенологический, электроодонтометрия, трансиллюминационный метод с использованием волоконно-оптических световодов. Не следует упрощать обследование ребенка, так как повреждения твердых тканей зуба могут быть сочетанными. Например, перелом коронки зуба в пределах эмали нередко сопутствует перелому корня зуба.
Для оценки состояния пульпы зуба после травмы применяют термо- и электроодонтодиагностику (ЭОД). Термодиагностика позволяет более четко определить состояние пульпы, так как ощущения, возникающие при смене температурных раздражителей, более привычны и понятны ребенку, чем ощущения, возникающие при ЭОД. Для проведения термопробы можно использовать сухой лед, разогретую гуттаперчу, хлорэтил. С помощью температурных раздражителей определяют реакцию на смену температуры сначала заведомо здорового зуба, а затем поврежденных зубов. При длительном (свыше месяца) отсутствии реакции зуба на воздействие температурных раздражителей можно предположить некроз пульпы.
В постоянных сформированных зубах целесообразнее определять электровозбудимость пульпы, однако надо помнить о том, что проводить это исследование необходимо не ранее чем через 2 часа после травмы и затем каждые 10 — 12 дней. Результаты, полученные непосредственно после травмы, не являются решающими. Чаще всего в первое посещение выявляют снижение чувствительности пульпы поврежденного зуба, что не всегда свидетельствует о значительном повреждении сосудисто-нервного пучка и может быть вызвано сотрясением пульпы, сдавлением ее образовавшейся гематомой или является следствием травматического неврита. В последнем случае восстановление электровозбудимости пульпы до нормы может произойти не ранее чем через месяц и даже позже. В то же время сохранение показателей ЭОД в пределах нормы при первичном обращении не исключает возникновения воспаления и гибели пульпы в будущем.
Таким образом, результаты исследования ЭОД, полученные в первое посещение, носят временный характер и используются для сравнения с данными, получаемыми в динамике наблюдения. Если у ребенка при первом исследовании наблюдалось снижение электровозбудимости пульпы и в последующем появились признаки восстановления жизнеспособности пульпы, то необходимо проводить контрольные исследования ЭОД до тех пор, пока пульпа не будет реагировать на ток силой 5 — 6 мкА. Если показатели ЭОД остаются в норме в течение 3 мес, пострадавшего можно снять с диспансерного учета.
При острой травме несформированного постоянного зуба диагностическую ценность представляют не абсолютные показатели ЭОД, а изменения этих показателей в процессе наблюдения за ребенком. Если пульпа сохраняет свою жизнеспособность, то электровозбудимость будет постоянно повышаться, а при ее гибели — снижаться.
У детей до 3 лет, а нередко и более старших, проведение термо- и электроодонтодиагностики затруднительно или невозможно. И в таких случаях о состоянии пульпы можно судить косвенно по динамике рентгенологических данных. Рентгенологическое обследование ребенка при травме зуба обязательно, так как на основании полученных данных проводится диагностика, составляется план лечения, определяется эффективность проводимого лечения, прогнозируется исход травмы.
Рентгенологические критерии сохранения жизнеспособности пульпы: удлинение корня, утолщение его стенок, уменьшение ширины канала и апикального отверстия.
Появление новых клинических признаков в динамике наблюдения (усиление воспалительного процесса через 2 — 3 дня или спустя более длительный период после травмы, потемнение коронки зуба, образование свища и наличие рентгенологически определяемой деструкции костной ткани и верхушки корня) также характеризует состояние пульпы.
Таким образом, сопоставление клинических данных и данных дополнительных методов обследования, рассматриваемых в зависимости от возраста ребенка и степени повреждения прилежащих тканей, позволяют врачу выбрать рациональные методы лечения, благоприятствующие развитию зуба, альвеолярных структур и росту челюстей.
Ушиб — закрытое механическое повреждение органов и тканей без нарушения их анатомической целостности. При ушибе зуба с помощью трансиллюминационного метода у половины пострадавших выявляют трещины эмали, локализующиеся чаще всего у режущего края преимущественно в поверхностных слоях эмали. Однако основная сила удара при ушибе передается на периодонт в области верхушки корня, в результате чего может произойти разрыв части волокон периодонта или наступить ишемия его за счет отека тканей или сдавления тканей периодонта гематомой. Пульпа может погибнуть при разрыве сосудисто-нервного пучка у входа в апикальное отверстие, но повреждение сосудисто-нервного пучка у верхушки корня не всегда приводит к некрозу пульпы, так как кровоснабжение пульпы осуществляется и по мелким сосудам, проходящим в стенках корней, из периодонта. Разрыв сосудисто-нервного пучка у входа в широкое апикальное отверстие несформированных зубов происходит значительно реже, чем в сформированных. Это связано с меньшей амплитудой смещения верхушки корня несформированного зуба, большей величиной пространства, в котором расположена корневая пульпа, и особенностями строения пульпы (низкодифференцированные клетки зоны роста более жизнеспособны).
Клиника ушиба. В первые часы после травмы больной отмечает ноющую боль в области травмированного зуба, усиливающуюся при прикосновении. Зуб кажется выше других. Это ощущение обусловлено посттравматическим отеком периапикальных тканей. Коронка зуба сохраняет свою форму и прежнее положение в зубном ряду. Перкуссия болезненная, больше вертикальная. Может быть небольшая подвижность зуба. На рентгенограмме изменений нет.
У некоторых пострадавших при кровоизлиянии в пульпу возможно окрашивание коронки зуба в розовый цвет. Интенсивность окраски постепенно уменьшается и исчезает полностью, если пульпа сохраняет жизнеспособность.
Диагноз «ушиб зуба» устанавливают на основании клинико-рентгенологических данных. Вследствие отсутствия внешних признаков травмы зуба и быстрого исчезновения боли при ушибе у пострадавших редко возникает сильное беспокойство по поводу травмированного зуба, и дети не часто обращаются к врачу. Обычно за помощью больные обращаются, если случилась более серьезная травма других зубов, и стоматолог попутно выявляет ушиб зуба. О бывшем ушибе нередко больные узнают спустя несколько месяцев или лет, когда возникают осложнения в виде хронического, обострившегося хронического периодонта или радикулярной кисты. Часто ушиб зуба, при котором не пострадала пульпа, остается недиагностированным.
Следует дифференцировать ушиба зуба и неполный вывих зуба без видимого смещения, перелом корня, внутрипульпарную гранулему.
Исход ушиба:
· восстановление функции пульпы;
· переход розового цвета коронки зуба в серый свидетельствует о гибели пульпы (потемнение коронки при некрозе пульпы может возникнуть и первично);
· облитерация корневого канала;
· гибель пульпы временного зуба может привести к апикальному периодонтиту с вовлечением в процесс зачатка постоянного зуба и ускоренной или замедленной резорбции корня временного зуба;
· образование радикулярной кисты;
· изменение положения зачатка постоянного зуба и/или его ретенция;
· гибель пульпы постоянного зуба ведет к развитию хронического апикального периодонтита или радикулярной кисты;
· гибель пульпы постоянного несформированного зуба ведет к прекращению развития корня.
Лечение. Создание покоя зуба на 3 — 4 недели. Для обеспечения покоя ушибленному зубу и устранения окклюзионного дискомфорта возможно изготовление капповых ортодонтических аппаратов, разобщающих прикус, или пришлифовывание зубов-антагонистов (во временном прикусе), рекомендуется щадящая диета.
При некрозе пульпы в зубах со сформированными корнями показано эндодонтическое лечение. При некрозе пульпы и сохранении зоны роста в зубах с несформированными корнями необходимо проведение мероприятий, обеспечивающих апексогенез, в случае гибели зоны роста необходимо проведение мероприятий, обеспечивающих апексофикацию. Оссификация очага деструкции костной ткани у верхушки корня при адекватном лечении происходит в течение 3 — 18 мес.
Диспансерное наблюдение при сохранении жизнеспособности пульпы осуществляется через 1 неделю, 1, 3, 6, 12 мес и затем 1 раз в год до полного формирования корня. При наличии очагов деструкции костной ткани в области корней травмированных зубов после эндодонтического лечения необходимо диспансерное наблюдение до полной ликвидации патологических изменений в тканях периодонта.
Перелом коронки зуба. При одномоментной механической травме откалывается часть коронки зуба. Отлом редко проходит в горизонтальной плоскости, т.е. параллельно режущему краю или в вертикальной — по продольной оси зуба, а чаще по косой линии — отлом угла зуба (мезиальный угол отламывается чаще, чем дистальный). Эмаль обычно откалывается по эмалево-дентинной границе. В зависимости от величины отломившейся части коронки зуба пульпа находится на разном расстоянии от линии перелома, а нередко бывает обнажена в одной точке или на большом протяжении (рис. 1).
Рис. 1. Перелом коронки зуба в пределах эмали и дентина
Клиника. В первые дни после травмы дети с переломом коронки без вскрытия полости зуба обращаются с жалобами на кратковременную боль от температурных и механических раздражителей в области травмированного зуба или с жалобами на косметический дефект, изменение величины и формы коронки зуба. Иногда пациенты жалуются на боль в области губы, языка в результате повреждения их острыми краями эмали. При этом на слизистой оболочке губы или языка обнаруживается эрозия или язва. При отломе части эмали болевых ощущений в зубе пострадавший обычно не испытывает, очень редко возникает быстро проходящая боль от холодного или сладкого.
Если ребенок обращается к врачу через несколько дней или недель после травмы, то чаще всего предъявляет жалобы на самопроизвольную ноющую боль или боль от горячего в области травмированного зуба, что свидетельствует о воспалении пульпы или ее некрозе.
Причиной пульпита является воздействие на пульпу химических и температурных раздражителей через тонкий слой сохранившегося над ней дентина, но чаще в результате проникновения в пульпу микробов и их токсинов через обнаженные дентинные канальцы или через отверстие свода полости зуба, возникшее при отломе части коронки зуба.
В еще более поздние сроки после травмы дети обращаются к стоматологу в связи с потемнением коронки, появлением свища на десне или по поводу воспаления тканей периодонта в области травмированного зуба. К таким проявлениям приводит некроз пульпы, возникший в нелеченом зубе, или в неправильно леченном травмированном зубе. Некроз пульпы вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка в области апикального отверстия при переломе коронки встречается редко, так как отлом части коронки зуба гасит силу удара, которая могла бы передаться на корень и периодонт.
При позднем обращении ребенка за помощью нередко наблюдаются кариес и трещины эмали по краям отлома.
При осмотре: отсутствует часть коронки зуба, зондирование и реакция (болезненная или безболезненная) на температурные раздражители зависит от состояния пульпы.
Лечение. Если отломана только часть эмали, достаточно сошлифовать острые края дефекта. При этом следует соблюдать щадящий режим обработки (малая скорость, прерывистость работы, охлаждение, хороший инструмент). Если нужно сошлифовать много эмали, то надо помнить, что величина снимаемого одновременно слоя не должна превышать 0,3 мм. Необходимо отполировать поверхность эмали, провести реминерализующую терапию. Методом выбора лечения является восстановление дефекта композитом.
При прохождении линии перелома в пределах эмали и дентина без вскрытия пульпы в зубах, которые в первые дни после травмы имели нормальную электровозбудимость пульпы, через какое-то время может наблюдаться прогрессирующее ее понижение. Это свидетельствует о том, что изменения в пульпе обусловлены не только влиянием травмы, но чаще являются следствием проникновения в нее инфекции изполости рта через обнаженные дентинные канальцы, по которым проникают бактерии и продукты их распада с бляшки, которая фиксируется на поверхности отлома. Если над пульпой постоянного сформированного зуба сохранился значительный слой дентина, линию перелома необходимо закрыть цинк-оксидным или стеклоиономерным цементом.
Если ребенок не предъявляет жалоб на боли при нормальных данных термо-, электро- и рентгенодиагностики, через 20 — 30 дней можно восстановить анатомическую форму коронки фотополимером, вкладкой или косметическим микропротезом. При восстановлении композитом необходимо использовать изолирующую прокладку или бондинг-системы VI — VII поколений.
В молочном зубе, если линия перелома находится далеко от полости зуба, достаточно закрыть линию перелома стеклоиономерным цементом и оставить зуб до физиологической смены (рис. 2).
Рис. 2. Перелом коронок зубов 51 и 61
Не следует торопиться с восстановлением дефекта в постоянных зубах с несформированными корнями. Это определяется следующими факторами:
1. Основная цель лечения в таких случаях — защита пульпы, создание условий для дальнейшего формирования корня и предотвращение смещения поврежденного зуба и его антагониста.
2. Требование эстетики в этом возрасте не является определяющим фактором.
3. Существует большая вероятность послеоперационных осложнений, поскольку в несформированных зубах широкие дентинные канальцы, относительно небольшой слой дентина и большая полость зуба затрудняют правильное изготовление и фиксацию вкладок и парапульпарных штифтов. То есть восстановление коронки может осложниться воспалением пульпы, что потребует эндодонтического лечения, а это в зубах с несформированными корнями связано с техническими трудностями.
До окончания формирования корней нужно защитить поверхность отлома от воздействия внешних раздражителей и инфицирования пульпы с помощью цинк-оксидных стеклоиономерных цементов.
При отсутствии контакта травмированного зуба с антагонистом коронка должна быть восстановлена металлической коронкой, стандартным или поливинилхлоридным колпачком в ближайшие после травмы дни, иначе в короткие сроки произойдет перемещение обоих зубов, что затруднит в дальнейшем протезирование. При наложении коронки следует проверить, не мешает ли она прикусу. После окончания формирования корней осуществляется реставрация композитом.
При переломе коронки в зоне препульпарного дентина перед врачом стоят следующие задачи:
- защита пульпы от внешних раздражителей;
- предотвращение деформации прикуса;
- ликвидация эстетических нарушений.
В молочных зубах при отломе значительной части коронки даже без вскрытия полости зуба целесообразна витальная ампутация в несформированных зубах и витальная экстирпация — в сформированных.
В постоянных зубах проводят непрямую пульпотерапию (один из кальцийсодержащих препаратов для непрямого покрытия пульпы нанести на обнаженную поверхность дентина и фиксировать поливинилхлорвиниловым колпачком или ортодонтической коронкой с окошком на вестибулярной поверхности для контроля ЭОД). Если зуб сформирован, то коронки носят в течение 1 года, периодически проверяя ЭОД, чтобы своевременно выявить гибель пульпы.
По данным литературы, заместительный дентин формируется в течение 6 — 8 мес. Если коронка была поставлена на несформированный постоянный зуб, то ребенок должен пользоваться ею до окончания формирования корней, подтвержденного рентгенологически. После окончания формирования зуба и образования заместительного дентина в области перелома снимают коронку и восстанавливают анатомическую форму зуба одним из методов реконструктивной терапии или проводят витальную экстирпацию и восстанавливают форму зуба с помощью косметического протезирования.
Перелом коронки с обнажением пульпы в одной точке или на большем протяжении. При визуальном обследовании и зондировании пульпа ярко-красная, резко болезненная. Зуб реагирует на температурные раздражители. При неоказании своевременной помощи через час в пульпе выявляются морфологические признаки воспаления, через 3 дня развивается острый общий пульпит, через 7 и более дней — хронический фиброзный или гангренозный пульпит. В несформированных зубах изменения наступают медленнее, чем в сформированных.
Тактика врача в этих случаях определяется состоянием здоровья пациента; степенью сформированности корня; величиной участка обнажения пульпы; временем, прошедшим с момента травмы до обращения к врачу.
Если больной обратился к врачу в первые 6 — 12 часов с момента травмы с обнажением пульпы в одной точке (особенно если зуб находится в стадии формирования), показан метод прямой пульпотерапии с использованием кальцийсодержащих паст для прямого покрытия пульпы и стандартных колпачков или ортодонтических коронок.
Если условия не позволяют осуществить прямую пульпотерапию, то проводят витальную ампутацию в несформированных зубах или витальную экстирпацию — в сформированных.
При отсутствии возможности провести адекватное обезболивание в зубах с несформированными корнями применяют метод девитальной ампутации с использованием безмышьяковистой пасты, а при сформированных корнях — девитальную экстирпацию с последующим восстановлением анатомической формы зуба.
После сохраняющего лечения травмированных зубов ребенок должен находиться на диспансерном учете. Осмотр проводится через 1 неделю, 1, 3, 6, 12 мес с контролем ЭОД. Рентгенологический контроль проводится через 3, 6, 12 мес.
Критерии оценки эффективности лечения:
1. Клинические: отсутствие боли, зуб устойчив, перкуссия безболезненная, слизистая оболочка в проекции корней зуба без патологических изменений.
2. Рентгенологические: формирование дентинного мостика при ампутации, рост корня в длину, сужение корневого канала, закрытие верхушки корня, уменьшение объема полости зуба при непрямой и прямой пульпотерапии.
Перелом коронки на уровне шейки. Существуют разные взгляды на тактику врача в таких случаях. Некоторые авторы считают, что у детей в возрасте 2 — 5 лет при отломе коронки временного зуба показано удаление корня с последующим замещением временным съемным протезом, мотивируя это тем, что не оправдано сохранение в челюсти корней зубов, не артикулирующих с антагонистами. Другие считают, что отлом всей коронки не является показанием для удаления корня временного зуба при условии, если в нем не начался процесс резорбции и нет воспаления в периапикальных тканях. В таких случаях рекомендуют провести лечение корня методом витальной или девитальной экстирпации и пломбировать канал с целью его сохранения, чтобы предотвратить преждевременное прорезывание постоянного зуба.
При отломе коронки постоянного сформированного зуба без нарушения зубодесневого прикрепления проводят эндодонтическое вмешательство и протезирование.
При отломе коронки постоянного несформированного зуба осуществляют комплекс мероприятий, обеспечивающих апексогенез (витальная ампутация) с последующим использованием корня для микропротезирования.
Если отлом коронки произошел с нарушением зубочелюстного прикрепления, то план лечения согласовывается с ортодонтом или ортопедом на предмет возможности протезирования. Перед протезированием в таких случаях проводят экструзию корня (хирургическим или ортодонтическим методом) и эндодонтическое лечение (рис. 3).
Рис. 3. Коронко-корневые переломы зубов
Перелом корня. В первые часы после травмы пострадавший жалуется на незначительную ноющую боль и боль при накусывании на зуб. Интенсивность боли у пациентов неодинакова. Иногда больного тревожит подвижность зуба разной степени, реже наблюдается изменение положения коронки зуба в зубном ряду.
Клиническая картина схожа с таковой ушиба или вывиха зуба. Диагноз перелом корня, локализация линии перелома, ее направление, смещение отломков, состояние периодонта и альвеолярного отростка в области перелома уточняется при рентгенологическом исследовании. Основные рентгенологические показатели перелома — одна или две линии (темные на негативе), идущие от мезиальной к дистальной поверхности корня, и нарушение целостности контура корня зуба.
Перелом корня возможен на любом уровне: вблизи шейки зуба, посредине корня, на границе средней и верхушечной трети корня или вблизи апекса. В зависимости от направления перелома различают поперечный, косой, продольный и оскольчатый переломы корня.
Перелом корня зуба следует дифференцировать с ушибом, вывихом зуба, переломом альвеолярной пластинки.
Выбор метода лечения перелома корня зависит от состояния здоровья пациента; групповой принадлежности зуба; локализации линии перелома; возраста ребенка; наличия или отсутствия смещения отломков; состояния пульпы и периапикальных тканей; времени, прошедшего с момента травмы.
Для выбора метода лечения важны данные о жизнеспособности пульпы. При переломах корня пульпа выживает чаще, чем при вывихе. Большей жизнеспособностью обладает пульпа несформированных зубов.
Лечение перелома корня временного зуба. Если произошел перелом корня временного зуба (что встречается очень редко) с воспаленной или некротизированной пульпой и наличием изменений в периапикальных тканях, то зуб подлежит удалению.
При переломе корня интактного временного зуба без смещения отломков показано наблюдение (вначале 1 раз в неделю в течение месяца, затем через каждых 1, 3, 6 мес). При живой пульпе осложнений не бывает. Физиологическая резорбция наступает своевременно (рис.4).
Рис. 4. Перелом корней интактных временных зубов
Преждевременная резорбция происходит, если пульпа погибает и, как следствие, развивается хронический периодонтит, который и является причиной ускоренной резорбции.
Если возникает воспалительный процесс в области травмированного зуба, то зуб подлежит удалению.
При переломе корня временного зуба с вывихом коронковой части удаляют последний фрагмент, а апикальная часть постепенно рассасывается.
В случае перелома постоянных зубов тактика врача определяется локализацией линии перелома, соотношением отломков и состоянием пульпы зуба.
При переломе корня необходимо провести репозицию и иммобилизацию. Исход лечения во многом зависит от своевременности и аккуратности проведения этого этапа лечения. Репозицию отломков проводят под анестезией, обязательна контрольная рентгенограмма. Для иммобилизации используют назубные шины из быстротвердеющей пластмассы, изготовленные одномоментно или лабораторным путем; проволочно-композитные или композитные шины, включающие по 2 интакных зуба по обе стороны от травмированного.
1. Под анестезией проводят репозицию коронкового фрагмента, делают рентгенограмму и жестко фиксируют зубы на 4 — 8 недель (некоторые авторы рекомендуют до 3 мес). Самый простой способ шинирования — проволочно-композитная шина. Из твердой ортодонтической проволоки толщиной 0,6 — 0,8 мм формируется дуга, которая обычно охватывает по 2 здоровых зуба с каждой стороны от поврежденного. После очистки губной поверхности фронтальных зубов середина коронки протравливается. На протравленную поверхность последовательно наносятся бонд, композит, в него без натяжения устанавливается проволока, и композит полимеризуется. Затем наносится новая порция композита до полного закрытия проволочной шины. Края проволоки также закрывают, чтобы не травмировали слизистую оболочку полости рта. Травмированный зуб следует выключить из окклюзии, что достигается разобщением прикуса пластмассовой каппой или пластинкой с окклюзионными накладками.
2. Существует другой вариант шинирования — соединение композитом поврежденного зуба с двумя соседними. Однако в таких случаях часто наблюдаются интердентальные переломы композита.
После иммобилизации следует проверять состояние пульпы. В несформированных зубах это лучше делать с помощью разогретой гуттаперчи.
80% зубов с переломом корня остаются живыми, поэтому не следует торопиться с удалением пульпы даже в случае, если зубы не реагируют на термические раздражители в первые недели после травмы. Если в течение 3 — 6 мес ЭОД не восстанавливается или появляются симптомы некроза, то зуб необходимо трепанировать и провести эндодонтическое лечение.
В случае перелома корня в верхушечной трети при условии, что нет разрыва пульпы в месте перелома, нет смещения отломков и подвижности зуба, следует рекомендовать щадящую диету, наложить шину-каппу на 3 — 4 недели или проволочно-композитную шину, захватывая в блок по 2 соседних зуба справа и слева. Обязательно проконтролировать жизнеспособность пульпы.
Чувствительность пульпы часто возвращается к норме в период от 1 мес до года. Полный разрыв пульпы по линии перелома часто приводит к гибели пульпы в одном (коронковом) отломке. О некрозе пульпы свидетельствует изменение цвета коронки (потемнение), наличие резорбции кости в области перелома (реже в области апекса) и данные электроодонто- и термодиагностики. В таком случае необходимо эндодонтическое лечение, включающее многократное временное пломбирование кальцийсодержащими пастами с последующим пломбированием гуттаперчевыми штифтами коронкового отломка, не выходя за линию перелома.
Если перелом корня в верхней трети ближе к апексу, то пломбируют коронковый отломок, а верхушечную часть удаляют. Если перелом в средней трети — пломбируют оба отломка и вводят штифт, чтобы соединить 2 фрагмента.
Самый неблагоприятный прогноз — при переломе корня, локализующемся ближе к шейке зуба. При смещении отломков сохранение зуба зависит от возможности возвращения отломков в прежнее положение (контроль рентгенограммы обязателен) и успешного их соединения штифтом.
В период лечения и после него необходимо проводить неоднократные рентгенологические исследования для определения правильности совмещения отломков, установления ширины канала, определения качества обтурации апекса, выявления попадания цемента между отломками, определения глубины введения штифта, проверки эффективности лечения.
Дети с переломом корня находятся на диспансерном учете, осмотр проводится через 1 и 2 недели, 1, 2, 3, 6 и 12 мес.
Исход перелома корня:
· выпадение коронкового отломка;
· смещение коронкового отломка;
· гибель пульпы в коронковом отломке;
· развитие хронического периодонтита с образованием свища;
· образование внутрипульпарной гранулемы;
· возникновение периодонтита с резорбцией альвеолярного гребня;
· заживление перелома корня.
Наиболее частый исход перелома корня — заживление. Различают следующие механизмы заживления перелома корня:
1. Прорастание твердых тканей (дентина и цемента) в линию перелома. Сразу после травмы в линии перелома формируется сгусток крови, а в пульпе — признаки гиперемии. Пролиферирующие одонтобласты и другие клетки пульпы скапливаются в области перелома. Если нет необратимого повреждения или инфицирования пульпы, то через несколько недель между фрагментами корня образуется дентинная мозоль. С наружной поверхности корня в линию перелома внедряется соединительная ткань периодонта, что приводит к образованию цемента. Предпосылкой для такого типа заживления является иммобилизация в течение 6 — 8 недель, линия перелома должна находиться в здоровом периодонте. Рецессия десны может осложнить заживление перелома корня. Прогноз заживления зависит от типа и степени смещения фрагмента, несущего коронку.
2. Прорастание соединительной ткани в линию перелома. Зуб остается чувствительным, но слегка подвижным. Острые края фрагментов корня подвергаются физиологической резорбции и закругляются, что выявляется при рентгенологическом исследовании.
3. Прорастание соединительной ткани и кости в линию перелома. Этот способ заживления имеет место при значительном смещении фрагментов корня, которые могут еще больше раздвинуться из-за прорастания кости. Рентгенологически линия перелома может быть представлена костеподобной структурой. В обоих фрагментах определяется сплошная «периодонтальная» щель без признаков воспаления. Через некоторое время их края закругляются, а просвет канала может склерозироваться.
4. Прорастание грануляционной ткани в линию перелома при некрозе пульпы. Грануляционная ткань может появиться в результате инфицирования периодонта и пульпы. Клинически зуб не реагирует на электрические и термические тесты, имеет измененную в цвете коронку и слегка подвижен. Линия перелома заполняется грануляционной тканью. Такой вариант можно диагностировать через 3 недели, и он не считается заживлением.
Условия заживления перелома корня по Кронфельду:
· точная репозиция с обеспечением плотного контакта обоих фрагментов;
· прочная иммобилизация фрагментов в этом положении;
· отсутствие инфицирования пульпы;
· хороший иммунитет пациента, способствующий репаративным и регенеративным процессам.
Современная стоматология. – 2006. – №1. – С. 22-28.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.