В конце двадцатого столетия проблема перитонита по-прежнему остается од­ной из самых актуальных в ургентной хирур­гии. Причина этого — отсутствие тенденции к существенному улучшению показателей лече­ния этого заболевания [7, 36]. Остается высо­ким уровень летальности, которая при пери­тоните в настоящее время, по мнению одних авторов, достигает 10-36,5% [7, 27], по дан­ным других — 41,3-71,7% [24]. При послеопе­рационном воспалении брюшины смертность еще выше — 41,8-72,5% [7, 36]. У пациентов пожилого и старческого возраста этот показа­тель возрастает в 4-10 раз [27], в стадии полиорганной недостаточности он достигает 76-90% [7]. При развитии инфекционно-токсического шока при перитоните летальность состав­ляет 62-80% [25]. Прогрессирующий перито­нит — главная причина смерти больных с ост­рыми хирургическими заболеваниями и трав­мами органов брюшной полости [4, 7].

В последнее время в отечественной и за­рубежной литературе опубликовано большое количество работ, расширяющих представ­ления об этиологии и патогенезе заболева­ния. Собран огромный экспериментально-клинический материал, убедительно свиде­тельствующий о том, что перитонит в абсо­лютном большинстве случаев вызывается поливалентной аэробно-анаэробной микроб­ной флорой кишечного происхождения [7, 8]. При этом частота выявления аэробных микробов в чистом виде и ассоциациях дос­тигает 64-95,2% [7]. В аэробной части мик­робного спектра доминируют энтеробактерии. Реже в развитии перитонита принимают уча­стие другие представители аэробных микро­организмов — стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтерококки. В анаэ­робном звене микробного пейзажа при пе­ритоните наиболее часто (в 47,4-49,7% случаев) выявляются представители рода Bacteroides, среди которых превалирует В. fragilis. В группе представителей неклостридиальной анаэробной микрофлоры перитонеального экссудата реже встречаются фузобактерии, пептококки, пептострептококки, эубактерии и вейлонеллы [7]. Облигатные анаэробы (клостридии) обнаруживаются при перитоните в 6-13% случаев [1, 7].

За последнее десятилетие существенно изменилась чувствительность микробов к антибактериальным препаратам, уменьши­лась эффективность большинства широко использующихся лекарственных веществ антимикробного действия [7, 34]. Она досто­верно снизилась у цефалоспоринов и аминогликозидов 1-2-го поколения, первых генераций линкоцинов (линкомицина) и фторхинолонов, а также ряда других пре­паратов, традиционно применяющихся для лечения перитонита [7, 32].

При изучении патогенеза перитонита определена ведущая роль эндогенных меди­аторов в цепи системной воспалительной реакции, пусковым моментом которой яв­ляется сложное взаимодействие микробов и организма больного. При этом прогрессирование патологических процессов следует рас­сматривать не только как результат прямого действия микробной флоры, но и как нару­шение процессов иммунорегуляции (от со­стояния чрезмерной активации звеньев им­муногенеза до полного паралича защитных реакций организма) [19, 23].

Пересмотрен взгляд на механизмы раз­вития синдрома эндогенной интоксикации при перитоните, которые еще недавно рас­сматривались как следствие действия мик­рофлоры, ее токсинов и образующихся под их влиянием продуктов тканевого распада [19, 23]. Установлено, что организм сам про­дуцирует агенты, вызывающие развитие синдрома системного воспалительного ответа. Освобожде­ние микробными клетками эндотоксина в сочетании с массивным повреждением тканей провоцирует неконт­ролируемую активацию мононуклеарных фагоцитов, ведущую к выделению огромного количества биологи­чески активных веществ, которые вызывают развитие системного воспалительного ответа [19, 23]. Среди этих субстанций ведущая роль отводится интерлейкинам 1, 2, 6, 8 и 10, фактору некроза опухолей (ФНО), продук­там метаболизма арахидоновой кислоты (лейкотриенам, простагландинам), γ-интерферонам, фактору активации тромбоцитов, перекисным и свободнорадикальным со­единениям, которые в избыточных концентрациях ока­зывают повреждающее действие на клетку, серьезно на­рушают многие метаболические процессы в организме и приводят к еще более выраженному эндотоксикозу [19, 23]. На определенном этапе развития болезни этот про­цесс становится неуправляемым, приобретает ацикли­ческий (злокачественный) характер, приводит к разви­тию полиорганной недостаточности, септическому шоку, полному иммунопараличу [19, 23].

Важная роль в развитии и прогрессировании опи­санного выше процесса принадлежит развивающемуся при перитоните синдрому энтеральной недостаточнос­ти, приводящему к микробной транслокации (переме­щению микроорганизмов и их токсинов из просвета кишечника в лимфатическую систему, портальный, а затем и системный кровоток). Транслокация бактерий индуцирует активность "цитокиновых каскадов", уси­ливает эндотоксикоз и способствует развитию полиор­ганной недостаточности [19, 23, 37].

Особая роль в патогенезе перитонита отводится ин­дуцированному антибиотиками токсинообразованию [19, 23]. Установлено, что у различных групп антибиотиков способность к освобождению микробными клетками эн­дотоксина выражена в разной степени, причем в наи­меньшей — у антибиотиков карбопенемового ряда [19]. Максимальным токсиноиндуцирующим потенциалом обладают многие β-лактамные антибиотики (в первую очередь пенициллины и цефалоспорины 1-2-го поко­ления). Промежуточную позицию занимают аминогликозиды 3-4-го поколения, монобактамы, фторхинолоны, цефалоспорины 3-4-й генерации [19].

По мнению абсолютного большинства ученых, за­нимающихся проблемой перитонита, одно из ведущих направлений комплексной терапии заболевания, непос­редственно влияющее на его результаты, — проведение полноценной антибактериальной терапии [1, 7, 36]. В литературе, посвященной ее эффективности при пери­тоните, можно выделить несколько направлений, опре­деляющих возможности усиления антибактериального эффекта при лечении перитонита.

Первое направление связано с разработкой и совер­шенствованием новых эффективных препаратов, обла­дающих широким спектром антимикробного воздействия в отношении как аэробного, так и анаэробного компо­нента инфекции. В настоящее время особая роль при про­ведении антибактериальной терапии придается исполь­зованию антибиотиков карбопенемового ряда (меронема, тиенама), препаратов клавулановой кислоты (амоксиклава, аугментина, кламоксила, бетабактила) [7, 35]. Возможность целенаправленной антибактериальной те­рапии с учетом чувствительности возбудителя во мно­гих лечебных учреждениях появляется не ранее, чем че­рез 1,5-3,5 сутки [7]. Именно поэтому эмпирическое на­значение эффективных препаратов монотерапии при пе­ритоните играет крайне важную роль для успешного ле­чения больных [7, 8]. В современных условиях использо­вание карбопенемов ограничено их высокой стоимос­тью, хотя проведенные исследования в странах СНГ и за рубежом указывают на то, что в конечном итоге их применение экономически более выгодно, чем назна­чение комбинаций антибиотиков [28]. Целесообразность использования этих препаратов при лечении перитони­та определяется не только высокими антимикробными свойствами. Их низкая активность в плане развития по­бочных эффектов (в первую очередь синдрома Яриша-Герксгеймера и антибиотикоиндуцированной токсемии) определяет их выбор при составлении программы анти­бактериальной терапии [19].

Второе направление связано с повышением эффек­тивности антимикробной терапии путем сочетания ан­тибиотиков или их комбинации с другими медикамен­тозными средствами. Установлена высокая эффектив­ность следующих комбинаций: аминогликозидов с клиндамицином или метронидазолом; цефалоспоринов (III-IV поколения) с аминогликозидами, метронидазолом или другими антибиотиками; фторхинолонов (норфлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина, пефлоксацина, эноксацина, ломефлоксацина) с цефалоспоринами и метронидазолом [7, 30, 33]. В комбинациях с исполь­зованием аминогликозидов предпочтение отдается пре­паратам третьей генерации (амикацину, сизомицину, нетромицину). Изолированное применение этих анти­биотиков, в том числе и последних поколений, без противоанаэробных средств может привести к прогрессированию воспаления в брюшной полости. С целью уси­ления антибактериального эффекта в комбинации вклю­чают пиперациллин и тазобактам, ванкомицин, азтреонам (азактам), диоксидин [7].

Сообщается об успешном применении ряда лекар­ственных препаратов и веществ, усиливающих эффектив­ность антибактериального лечения. Для этой цели совме­стно с антибиотиками используются растворы антисеп­тиков (хлоргексидина, димексида), озон содержащие ра­створы [6]. Имеются сообщения об успешном использо­вании вместе с антибиотиками раствора гипохлорита на­трия, получаемого электрохимическим путем. Примене­ние этой комбинации при внутрибрюшном введении позволяет уменьшать дозу антибактериальных препара­тов в два раза. При этом указывается на принципиально важный момент такого совместного применения — ис­пользование низких концентраций гипохлорита натрия (50-100 мг/л). Это связано с токсикологическими аспек­тами интракорпорального применения электрохимичес­ки активированного раствора, а также низкими антибиотикоразрушающими свойствами этих концентраций [7]. Доказано иммуностимулирующее действие гипохлорита натрия при внутрибрюшинном использовании вместе с антибиотиками. В комплексном лечении перитонита этот препарат также используют для непрямого электрохими­ческого окисления крови (интракорпоральной детоксикации) и интестинального диализа [7].

Сообщается об усилении эффекта антибиотиков в комбинации с антипротозойным препаратом "Нитазол". При этом имеется возможность уменьшения доз вводи­мых антибиотиков в 8-16 раз при сохранении общего бактерицидного эффекта [21].

В литературе отсутствует единое мнение по поводу совместного внутрибрюшинного введения при перито­ните растворов протеолитических ферментов и антиби­отиков. Одни авторы считают подобное лечение заболе­вания возможным и целесообразным [9]. Другие, осно­вываясь на данных о повышении общей протеолитической активности в крови и брюшной полости, с успехом применяют сочетанное введение антибиотиков с инги­биторами протеолиза (внутривенно и внутрибрюшинно). При использовании последней комбинации наблю­даются эффекты детоксикации, угнетение всасывания из брюшной полости токсических продуктов и удлине­ние срока антимикробной активности препаратов [14].

Имеются сообщения об усилении эффекта антибакте­риальной терапии при проведении обменного плазмафереза [17], ультрафиолетового облучения плазмы и крови, ла­зеротерапии [7] и местной абдоминальной гипотермии [16].

Третье направление совершенствования антибактери­альной терапии перитонита — поиск новых, более эф­фективных методов введения антибиотиков [15, 22].

По данным ряда авторов, рекомендуется введение ан­тибиотиков через трубчатые дренажи в брюшную полость. Этот метод является обязательным в лечении перитонита в связи с необходимостью местного подавления микроб­ной флоры в брюшной полости на фоне резкого наруше­ния секреторно-экскреторной функции брюшины [7].

С целью усиления процесса накопления лекарственных препаратов в пораженных тканях используют внутриартериальное (внутриаортальное) введение антибиотиков, а также введение препаратов в систему воротной вены [10].

Широкое распространение получил метод эндолимфатической антибиотикотерапии [2]. С этой целью ис­пользуется как прямое, так и непрямое введение препа­ратов в лимфатическое русло. В качестве регионарной лимфотропной терапии некоторыми авторами рекомен­дуется введение антибиотиков в забрюшинное простран­ство вблизи инфекционного очага [13].

Как правило, при лечении перитонита одновременно используют несколько путей введения антибиотиков, в том числе комбинируя вышеназванные способы с внутривен­ным или внутримышечным назначением препаратов [7].

Патогенетически обоснованным (в плане уменьше­ния феномена бактериальной транслокации) считается введение антибиотиков в кишечник в составе комбина­ций препаратов при проведении интестинального диа­лиза и энтеросорбции [23].

Четвертое направление усиления эффективности ан­тибактериальной терапии перитонита — использование иммунокорригирующих препаратов в составе лечебных схем. Существует обоснованное мнение, что изолированное назначение антибиотиков без применения препаратов иммунокорригирующего действия, учитывая патогенети­ческие аспекты перитонита, ошибочно [19]. В этом плане наиболее часто в комплексной терапии используются не­специфические иммуностимуляторы (левамизол, декарис и др.), препараты тимуса или костного мозга (тактивин, тималин, диуцифон, тимоген, тиомодулин и др.), веще­ства нейровегетативной защиты (клофелин, бензогексоний, бутироксан, гистодил, дибазол) [11, 20]. Применя­ется введение гипериммунной плазмы и иммуноглобули­нов [11, 20]. С этой целью программы антибактериальной терапии дополняются внутрисосудистым лазерным и уль­трафиолетовым облучением крови [7]. В эксперименте и клинике показана высокая лечебная эффективность вве­дения аутосыворотки, активированной зимозаном [12]; применения комплекса аутологичных и аллогенных есте­ственных цитокинов [11, 12], препаратов, ограничиваю­щих влияние стресс-реакции на иммунную систему (ли­тия оксибутирата, производных бензодиазепина, произ­водных вальпроевой кислоты, кальция пантотената) [12, 20], введения лекарственных средств, улучшающих мета­болизм и функциональную активность полиморфноядерных и мононуклеарных фагоцитов [11, 20], препаратов, влияющих на синтез цитокинов (индометацина, пропранолола, супероксиддисмутазы) [26]. Указывается на хоро­ший эффект использования рекомбинанта человеческого гранул оцитарного колонне стимулирующего фактора [26]; экзогенного лизоцима, оказывающего первичное иммуномодулирующее влияние на лимфоциты со вторичной активацией макрофагов лимфокинами [5]; инфузии боль­ному одногруппной плазмы от донора, переболевшего пе­ритонитом; переливания лейкоконцентрата [18]; приме­нения криопреципитата плазмы и гепарина с целью сти­муляции клеток ретикуло-эндотелиальной системы и уве­личения опсонизирующей активности фибронектина [31]. Хороший эффект дает стимуляция функции собственных лимфоцитов с помощью фитогемагглютинина или исполь­зование аутовакцины, полученной из микрофлоры тол­стой кишки [3], использование рекомбинанта эндотоксин-нейтрализующего белка или антител (иммуноглобулина G) к α-фактору некроза опухоли [23].

Значительно расширяет возможности иммунокорригирующей терапии при лечении перитонита появление новых синтетических иммуномодулирующих препаратов на основе полипептидов, веществ, повышающих коо­перацию иммуноцитов путем фенотипической коррек­ции генного контроля иммунитета (полиэлектролиты с контролируемой структурой, бетаиновые производные гетероцепных алифатических полимерных окисей, со­единения гаптенов или слабоиммуногенных антигенов с молекулами полиэлектролитов), миелопептидов [11].

Пятым направлением совершенствования антибак­териальной терапии перитонита с современных пози­ций патогенеза является совместное с антибиотиками использование препаратов, влияющих на цитокиновый каскад, а также антиоксидантных средств. В этом плане при перитоните рекомендуется применять моноклональные антитела к фактору некроза опухолей, цитокинам, фактору активации тромбоцитов, пентоксифиллин (трентал) [19, 23], глюкагон, а₁-антитрипсин, хелаты тяже­лых металлов, налоксон, антитромбин-ІІІ, стероиды, ибупрофен, ацетилцистеин и восстановленный глютатион, моноклональные антинейтрофильные антитела, антитела к энтеротоксину и рецепторам интерлейкинов, ингибиторы свободных радикалов [23]. С этой же целью применяют экстракорпоральную мембранную оксигенацию, проводят кишечную деконтаминацию [23] и ран­нее энтеральное кормление [24].

Анализ литературных данных свидетельствует о боль­ших возможностях усиления эффективности антибакте­риальной терапии перитонита. Он указывает на перс­пективы дальнейшего совершенствования этого направ­ления в комплексном лечении заболевания.

Литература 

1. Анаэробная инфекция: Этиология, патогенез, антибакте­риальная терапия: Метод, рекомендации / Бел. НИИ эпидемио­логии и микробиологии; Сост. Л.П. Титов. – Мн., 1998. – 47 с.

2. Бебуришвили А.Г., Быков А.В., Гольбрайх В.А. и др. // Акту­альные вопросы современной хирургии. – Астрахань, 1996. – С. 113–118.

3. Березницкий Я.С., Бондаренко Н.М., Бондаренко И.Н. // Клин, хирургия. – 1997. –№ 2–3. – С. 8–9.

4. Борисов А.Е., Михайлов А.П., Акимов В.П. // Вестн. хирургии. – 1997.–№3.–С. 35–39.

5. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н. // Вестн. хирур­гии. – 1988. –№ 10.–С. 118–121.

6. Булыгин В.И., Глухов А.А. // Хирургия. – 1999. – № 7. – С. 9–11.

7. Гаин Ю.М. Экспериментальное и клиническое обоснова­ние современных принципов лечения перитонита: Дис. ... д–ра мед. наук. – Мн., 1999. – 288 с.

8. Гельфанд Б. Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. // Рус. мед. журн. – 1999. – № 7. – С. 29–42.

9. Исаев Г.Б. Комплексное лечение гнойного перитонита: Дис.... д–ра мед. наук. – М., 1991. – 320 с.

10. Ким И.А. Место и возможности длительной внутриартериальной и внутрипортальной катетерной терапии в комплек­сном лечении острых разлитых перитонитов: (Клин.–эксперим. исслед.): Автореф. дис.... канд. мед. наук. – Ташкент, 1992. – 15 с.

11. Клиническая иммунология: Учебник для студентов мед. вузов / Под ред. А.В. Караулова. – М.: Мед. информ. агентство. 1999. – 604 с.

12. Косинец А.Н. Профилактика и лечение гнойно–воспали­тельных осложнений при экстренных операциях на органах брюшной полости: Дис. ... д–ра мед. наук. – М., 1993. – 367 с.

13. Кочнев О.С., Велиев Н.А., Литванов Р.И., Ким Б.Х. // Вестн. хирургии. – 1992. –№6. – С. 355–360.

14. Крутовой А.В., Малахова Л.Ф., Березин В.А., Коврыгин И.А. // Клин. хирургия. – 1994. – № 6. – С. 44–46.

15. Лохвицкий С.В., Гуляев А.Е., Ермекбаева Б.А. // Медицина и экология. – 1996. – № 1. – С. 45–47.

16. Пепенин О.В. Объективные критерии показаний к про­мыванию брюшной полости в послеоперационном периоде у больных с острым разлитым перитонитом: Дис.... канд. мед. наук. – Днепропетровск, 1996. – 139 с.

17. Пьянов С.Г. Комплексная антибиотикотерапия в сочета­нии с обменным плазмаферезом: Дис. ... канд. мед. наук. – Алма–Ата, 1990.– 153 с.

18. Рыжиков С.В., Калеко С.П., Плоцкий А.И. // Вестн. хирур­гии. – 1992. – № 1 – С. 78–82.

19. Саенко В.Ф. // Сепсис и антибактериальная терапия: Сб. статей и рефератов. – Киев: Нора–Принт, 1997. – С. 4–6.

20. Сачек М.Г., Косинец А.Н., Адаменко Г.П. Иммунологические аспекты хирургической инфекции. – Витебск, 1994. – 140 с.

21. Цыганенко А.Я., Топузов B.C., Каличенко Н.Ф. и др.//Ан­тибиотики и химиотерапия. – 1990. –Т. 35, № 8. – С. 39–41.

22. Шагинян А.Э. Антибиотикотерапия методом инкубации клеточной массы крови в комплексном лечении перитонитов у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Ленинск–Кузнецкий, 1997. – 32 с.

23. Belc R. // 9th European congress of anaesthesiology. – Jerusalem, 1994. – P. 140–145.

24. Deitch E. // LSU Medical. – 1994. – V. 35. – P. 23–27.

25. Grunau G., Heemken R., Hau T. // Eur. J. Surg. – 1996. – V. 162, N8.–P. 619–625.

26. Ishikura H., Uedono Y., Yamagami K. et al. // Surg. Today. – 1996. – V. 26, N 9. – P. 694–699.

27. Kunin N., Bansard J.Y., Letoquart J.P. et al. // J. Chir. Paris. – 1991.–V. 128, N 11.–P. 481–486.

28. Levy E., Levy P. // J. Chir. Paris. – 1993. – V. 130, N 4. – P. 200–209.

29. Muramoto M., Takeyama H., Taniguchi M. et al.// Nippon. Geka. Gakkai. Zasshi. – 1990. – V. 91, N10. – P. 1652.

30. Navasa M., Folio A., Llovet J.M. et al. // Gastroenterol. – 1996. –V. Ill, N4.– P. 1011–1017.

31. Onda M., Taba M., Audoh Т., Shirota A. // Circ. Shock. – 1986. –V. l.–P. 11–19.

32. Quinn J.P. // Lancet. – 1997. – V. 349. – P. 517–518.

33. Saha S.K. // Dig. Dis. Sci. – 1996. – V. 41, N 7. – P. 1313– 1318.

34. Sirinek K.R. // Pharmacotherapy. – 1991. – V. 11, N 2. – P. 99s–104 s.

35. Wilson S.E. // Scand. J. Infect. Dis. Suppl. – 1995. – V. 96. – P. 28–33.

36. Wittmann D.H. Intra–abdominal infections: Pathophysiology and treatment. – New York, Basel, Hong Kong, 1991. – 84 p.

37. Zapata–Sirvent R.L., Hansbrough J. // GEN. – 1992. – V. 46. –P. 137–151.

Медицинские новости. – 2000.- №10. – С. 3-6. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.