Мигрень (гемикрания) – повторяющиеся приступы (атаки) головной боли, чаще односторонней, обычно в лобно-височно-глазничной области. Мигрень – распространенная наследственная сосудистая головная боль. Ею страдает не менее 10 % населения.

Всемирной организацией здравоохранения мигрень внесена в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов. Болезнь максимально представлена среди лиц молодого трудоспособного возраста и детей.

Тяжелые атаки головной боли истощают энергетические ресурсы головного мозга, что приводит не только к снижению качества жизни, но нередко и к нетрудоспособности. 

Мучительные приступы мигрени известны человечеству с глубокой древности. Считается, что египетская царица Нефертити страдала этой болезнью и придавала ей такое значение, что в момент приступа даже позировала скульптору, желая запечатлеть в камне свои страдания.

Различают две основные формы мигрени: без ауры (простая мигрень) и с аурой (ассоциированная, или классическая мигрень). Мигрень без ауры – клинический синдром, характеризующийся приступами головной боли со специфическими сопровождающими их симптомами. Мигрень с аурой – аналогичная головная боль, сочетающаяся с обратимыми локальными неврологическими симптомами, обычно предшествующими головной боли, нарастающими в течение 5—20 минут и продолжающимися не более 1 часа.

Типичные проявления мигренозных цефалгий:

односторонняя локализация (в переводе с греческого «гемикрания» означает «боль в половине головы»);

пульсирующий характер;

средняя или высокая интенсивность;

усугубление головной боли от обычной физической активности;

наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и (или) рвота, повышенная чувствительность к свету и звукам;

последующий сон, приносящий облегчение или выздоровление.

Для постановки диагноза необходимо иметь в анамнезе по меньшей мере 5 атак мигрени без ауры и 2 — с аурой (при наличии как минимум двух характеристик головной боли и одного из сопровождающих симптомов).

В то время как клиническая картина мигрени у взрослых хорошо известна, ее диагностика у детей может вызвать существенные затруднения в связи с многоликостью нетипичных форм.

В работе представлены данные клинико-катамнестических наблюдений (3—9 лет) за 115 детьми, которым невролог первично выставил диагноз мигрени. Возрастной дебют болезни следующий: 3 года 8 месяцев – 1 ребенок (0,9 %); 4—6 лет – 10 детей (8,7 %); 6—8 лет – 7 (6,1 %); 8—11 лет – 6 (5,2 %); 11—15 лет – 82 (71,3 %); 15—16 лет – 9 детей (7,8 %).

Мигрень без ауры диагностирована у 58 (50,4 %) пациентов, мигрень с типичной аурой – у 36 (31,3 %); в 9 (7,8%) случаях отмечалось сочетание этих двух форм. Редкие варианты мигрени имели место у 12 (10,5 %) детей.

Типичная мигренозная аура представлена   следующими разновидностями: зрительная (11), чувствительная (3), афатическая (1), комбинированная – с наличием зрительных, чувствительных и речевых расстройств (21). Аура в наших наблюдениях у 31 пациента возникала перед началом головной боли, у 5 — одновременно с ней.

Зрительная аура проявлялась простыми галлюцинациями: вспышками света, яркими движущимися мерцающими зигзагами (обычно на одном глазу), размытостью и затуманиванием зрения («взгляд сквозь темное или мутное стекло»), выпадением участка поля зрения. Еще великий Гиппократ дал такое описание мигрени со зрительной аурой: «Он видел перед собой какое-то сияние. Яркий свет обычно появлялся перед правым глазом. Когда свет исчезал, возникала сильная головная боль в правом виске, которая охватывала всю голову и шею. Рвота же несколько облегчала боль».

Чувствительная аура характеризовалась онемением или покалыванием в отдельных частях тела: чаще в руке, возле рта, в половине языка.

Аура в виде речевых нарушений проявлялась затруднением при разговоре, ошибками при произношении и письме. 

При комбинированной ауре вначале возникали зрительные симптомы, через 5—10 минут почти одновременно нарастали сенсорные и речевые расстройства. Причем нарушения чувствительности в ряде случаев (6) были более обширными, чем при изолированной чувствительной ауре, и захватывали всю половину тела. У 19 детей встречались только элементы моторной афазии, у 2 пациентов имела место тотальная моторная афазия, сочетающаяся с аграфией (дети могли произносить лишь нечленораздельные звуки и слоги, на просьбу написать, что с ними происходит, беспомощно чертили ручкой по бумаге, выглядели напуганными и растерянными).

Катамнестические наблюдения позволили установить трансформацию типичной ауры у 13 пациентов: зрительной в чувствительную, чувствительной в афатическую и комбинированную, что не характерно для взрослых, у которых аура отличается постоянством от приступа к приступу. При сочетании приступов мигрени без ауры и с аурой последняя была только зрительной.

Редкие варианты мигрени представлены необычными ее проявлениями:

Абдоминальная (2) – стереотипные пульсирующие боли в животе (вокруг пупка) продолжительностью 1—2 часа, умеренной интенсивности, сопровождающиеся рвотой (данная форма отнесена к мигрени после исключения патологии со стороны органов брюшной полости и на основании аналогичных рецидивов).

Доброкачественное пароксизмальное головокружение у ребенка 4 лет – кратковременные (1—2 минуты) приступы мнимого вращения окружающих предметов с нарушением координации движений и поиском опоры («кружится карусель»).

С аурой в виде транзиторной глобальной амнезии – утратой способности воспринимать текущую информацию (1).

С аурой в виде «синдрома Алисы» – зрительные иллюзии и галлюцинации с искажением пропорций собственного тела, как описано в книге Л.Кэрролла «Алиса в Стране Чудес» (1). У мальчика 7 лет перед началом головной боли отмечалось странное ощущение увеличения одной руки («как будто она выросла»), что сочеталось с мерцанием перед глазами (фотопсии), а затем удлинением предметов и волнообразной деформацией их контуров (макропсии, метаморфопсии). Таких приступов было два с интервалом в 1 год, спустя несколько месяцев они трансформировались в мигрень с типичной зрительной аурой.

Спорадическая гемиплегическая мигрень — мигрень с аурой, включающей одностороннюю моторную слабость (1).

Мигрень базилярного типа с аурой, проявляющейся в виде выпадения полей зрения, двоения, головокружения и атаксии (1).

Мигрень, сочетающаяся (чередующаяся) с эпилепсией (5).

Абдоминальная мигрень и доброкачественное пароксизмальное головокружение вначале были эквивалентами мигрени, а затем стали ее аурой.

Мигренозный статус – изнуряющий приступ мигрени, длящийся более 72 часов, констатирован у 2 пациентов, причем именно с него и дебютировала мигрень с типичной аурой.

Согласно международной классификации мигрени (2003 г.) длительность приступов без лечения или при его неэффективности варьирует от 4 до 72 часов. Продолжительность атак головной боли у наших пациентов зависела от возраста. У детей дошкольного возраста приступы были относительно короткими (от 20—30 минут до 1,5—2 часов), у старших детей средняя длительность приступов до начала лечения (за исключением двух случаев мигренозного статуса) составила 6,3 часа.

В соответствии с международными диагностическими критериями мигрени в продолжительность приступов, купирующихся сном (34,8 % пациентов), мы включали и время сна. Тем не менее приступы у детей оказались значительно короче, чем у взрослых, у которых длительность цефалгий составляет в среднем 18 часов.

В возрасте 6—16 лет гемикрания отмечалась у 76,9% пациентов, у остальных были двусторонние цефалгии, в единичных случаях (4,8%) – затылочной локализации. Преобладали пульсирующие головные боли (80,8%), но встречались цефалгии давящего (11,5%), ломящего (5,8%) и распирающего (1,9%) характера.

Дети младшей возрастной группы затруднялись дать четкое определение головной боли, несмотря на наводящие вопросы. Чаще всего они использовали такие термины, как «сжимает», «стучит», «колет», «просто болит», показывая на всю голову. Кратковременные цефалгии у них отличались умеренной интенсивностью и после рвоты почти сразу проходили. Ретроспективно установлено, что у 7 из 10 этих пациентов за 1—1,5 года до дебюта мигренозных приступов отмечались эпизоды циклической рвоты, возникавшей обычно несколько раз на протяжении как минимум 1 часа. Частота их составляла в среднем 1 раз в 3—4 месяца. Все другие возможные причины рвоты были исключены. Длительные катамнестические наблюдения подтвердили диагноз мигрени: цефалгии стали пульсирующими, преимущественно односторонними, проходили после рвоты и сна. Болезнь не была связана с другими причинами.

Для дифференциальной диагностики мигрени с объемными образованиями головного мозга у всех пациентов выполнена МРТ (в 81 случае – с ангиопрограммой, в том числе у 16 детей – с внутривенным усилением). Это позволило установить симптоматические формы мигренозных цефалгий у 4 (3,5 %) детей. Так, у 2 больных выявлены артериально-венозные мальформации в области задней черепной ямки, что верифицировано позитронно-эмиссионной томографией головного мозга, проведенной в клиниках дальнего зарубежья. Эти пациенты страдали мигренью с типичной зрительной аурой. У одного ребенка обнаружена большая порэнцефалическая киста височной доли мозга (мальчик страдал упорными цефалгиями без ауры). У девочки 6 лет с типичными мигренозными болями без ауры (кстати, при наследственной отягощенности мигренью по линии обоих родителей) спустя всего 2 месяца от манифестации головных болей диагностирована опухоль мозжечка. В то же время при подозрении на церебральную патологию у пациентов со спорадической гемиплегической мигренью и мигренью базилярного типа МРТ не выявила отклонений от нормы.

Таким образом, клинические проявления мигрени у детей имеют следующие особенности:

дебют в подавляющем большинстве случаев в периоде полового созревания;

преобладание комбинированной типичной ауры;

взаимная трансформация вариантов типичной ауры;

наличие редких и необычных проявлений, в том числе коморбидности с эпилепсией;

возможная манифестация в виде мигренозного статуса;

более короткая по сравнению со взрослыми продолжительность приступов, ее увеличение с возрастом;

частое наличие у детей дошкольного возраста циклической рвоты – периодического синдрома, предшествующего мигрени, что может служить «подсказкой» при оценке последующих головных болей, интерпретация которых затруднительна в связи с отсутствием их односторонней локализации и малым возрастом пациентов; 

вероятность «мигренозных масок» при церебральных объемных образованиях, в связи с чем методы нейровизуализации должны стать обязательными при обследовании всех детей с мигренозными цефалгиями.

Литература 

1. Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р. // Неврол. журнал. – 2007. – № 1. – С. 34—37.

2. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника и лечение). – СПб.: Санкт-Петербург. мед. изд-во, 2001.

3. Биллер Х. Практическая неврология. Т.2: Лечение. – М.: Мед. лит., 2005.

4. Вознесенская Т.Г. // Неврол.журнал. – 2004. — № 9. – С.52—58.

5. Горюнова А.В., Маслова О.И., Дыбунов А.Г. // Журнал неврологии и психиатрии. – 2004. —№ 5. – С. 69—75.

6. Жевнеронок И.В. // Проблемы детской неврологии: междунар. реценз. сб. науч. трудов, посвящ. республ. конф. «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации заболеваний нервной системы у детей». Вып.2 / под ред. Г.Г. Шанько, К.У. Вильчука. — Минск: БелМАПО, 2007. – С.38—41.

7. Медикаментозное лечение мигрени: учеб.-метод. пособие / К.А. Садоха, Л.В. Бурская. – Минск: БелМАПО, 2006.

8. Немченко Ю.М., Сорокова Е.В., Белкин А.А. // Журнал неврологии и психиатрии. – 2005. – № 12. – С. 43—45.

9. Осипова В.Б., Вознесенская Т.Г. // Журнал неврологии и психиатрии. – 2007. — № 3. – С. 64—73.

10. Парфенов В.А., Яхно Н.Н. Неврология в общемедицинской практике. Приложение к журналу «Врач». – М.: Издат. дом «Русский врач», 2001.

11. Руководство по неврологии по Адамсу и Виктору / пер. с англ.; под ред. Н.Н. Яхно. – М.: Мед. информ. агентство, 2006.

12. Kirchmann M., Thompsen L.L., Olsen J. // Neurology. – 2006. – Vol.66. – P. 880—886.

13. Ludviggson P., Hesdorffer D., Olaffson E. et al. // Ann. Neurol. – 2006. – Vol.59. — P. 210—213. 

Медицинские новости. – 2008. – №14. – С. 43-45.