В последние годы наблюдается рост числа гинекологических заболеваний, требующих проведения радикальных оперативных вмешательств с удалением придатков матки. Дефицит половых стероидов, развивающийся вследствие хирургической менопаузы, приводит к резким сдвигам в костном ремоделировании, когда процессы резорбции начинают преобладать над процессами формирования кости и возникает быстрая потеря костного вещества [6]. В многочисленных исследованиях показано, что уже в первые 3 года после менопаузы 22% женщин ежегодно теряют до 14% костной массы [4]. При резком прекращении функции яичников, т. е. при хирургической менопаузе, процессы резорбции костной ткани протекают еще быстрее [3]. Данные литературы свидетельствуют о том, что назначение антирезорбтивных препаратов в ранние сроки после прекращения функции яичников эффективнее, чем в более поздние сроки, так как еще возможно приостановить процессы резорбции костной ткани и отдалить наступление остеопороза.

Использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у пациенток перименопаузального возраста патогененетически обосновано, однако существуют как субъективные, так и объективные причины отказа от ЗГТ. Один из серьезных поводов для отказа связан с риском возникновения тромбоза и тромбоэмболий. Кроме того, при резком прекращении функции яичников в перименопаузальном возрасте не только возникают выраженные изменения гемодинамики, но и нарушаются метаболические процессы, что приводит к проатерогенной дислипидемии, снижению активности эндогенных антиоксидантов, повышению адгезии и агрегации тромбоцитов, тромбообразованию и тромбоэмболии, а также к стенокардии, инфаркту миокарда, мозговому инсульту [1, 2]. Назначение ЗГТ может усугублять эти состояния, что и стало причиной поиска альтернативных средств профилактики постменопаузального остеопороза.

При лечении климактерических расстройств в течение нескольких десятилетий используется экстракт клопогона кистевидного (Cimicifuga racemosa). Данное растение обладает селективной эстрогеноподобной модулирующей активностью, не оказывая пролиферативного влияния на эндометрий и молочные железы. Экстракт Cimicifuga racemosa входит в состав препарата «Климадинон», выпускаемый в виде капель и таблеток.

Цель исследования — определение динамики изменения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на фоне приема климадинона у пациенток, перенесших билатеральную аднекс-эктомию в перименопаузальном возрасте.

В исследование включено 36 женщин перименопаузального возраста (основная группа), у которых была произведена билатеральная аднексэктомия (изолированно либо в сочетании с гистерэктомией) по поводу лейомиомы матки, эндометриоза, гнойных тубоовариальных образований придатков, опухолевидных образований яичников и которые принимали климадинон в послеоперационном периоде с целью профилактики остеопороза. В контрольную группу вошли 29 пациенток с аналогичной патологией, перенесших вышеуказанные оперативные вмешательства, но не принимавших в послеоперационном периоде климадинон. Индекс массы тела по формуле G. Brey (1978) составил: у пациенток основной группы 24,4±1,31 кг/см², контрольной группы — 24,8±1,19 кг/см² (Р>0,05). Критерии включения в исследование: возраст 47±2,24² года, не более 3 родов в анамнезе, период лактации не более 2 лет. Критерии исключения: опухоли экстрагенитальной локализации, факт приема в последние 2 года каких-либо гормональных препаратов и препаратов, оказывающих влияние на костный обмен, наличие в анамнезе хронических экстрагенитальных заболеваний, в результате которых мог бы развиться вторичный остеопороз. При подборе больных обращали внимание на их социальный статус, физическую активность, пищевые и вредные привычки.

Всем пациенткам накануне операции производилось общеклиническое, биохимическое исследование крови, коагулограмма, исследование гормонов крови, обладающих протекторным действием на костную ткань (инсулин, эстрадиол, прогестерон, андростендион, тестостерон), а также кольпоскопия, УЗИ органов малого таза.

Остеоденситометрию выполняли на остеосонографе Bone Prolifer BPO1 (Италия) путем измерения скорости прохождения ультразвука через дистальные метафизы проксимальных фаланг недоминантной кисти за 1 сутки до оперативного вмешательства. Результаты оценивали по Т-критерию через 6, 12, 24 месяцев после операции. За «норму» принимали величину Т-критерия >-1, за «остеопению» — Т-критерий от -1 до -3,2, за «остеопороз» – Т-критерий от -3,2 и ниже.

Уровни гормонов крови исследовали накануне (за 1 сутки) до оперативного вмешательства радиоиммунным методом при помощи стандартных наборов реактивов Института биоорганической химии НАН Беларуси.

Достоверных различий в возрасте, показателях индекса массы тела, уровне гормонов крови, данных акушерско-гинекологического анамнеза в основной и контрольной группах не выявлено.

Для профилактики снижения МПКТ в послеоперационном периоде пациенткам основной группы назначали климадинон на протяжении 24 месяцев по 1 таблетке 2 раза в сутки курсами по 6 месяцев с перерывами в 2 месяца.

Критериями эффективности проводимой терапии считались отсутствие или снижение выраженности болевого синдрома, оцениваемого в баллах от 0 до 4 (В.Е. Емельянов, С.Э. Шевелев, 1998), а также данные денситометрического исследования.

Результаты исследования остеопротекторных гормонов крови пациенток основной группы достоверно не отличались от таковых группы контроля (табл. 1) и соответствовали возрастной норме основной популяции женщин.

*Р >0,05 при сравнении с контрольной группой (t-критерий Стъюдента).

Таблица 1. Показатели остеопротекторных гормонов у обследуемых больных до оперативного вмешательства

Однако следует отметить, что пациентки, у которых были наивысшие показатели гормонов (28 чел. из I группы и 25 чел. из II группы), имели лучшие показатели Т-критерия, что соответствовало состоянию костной ткани в позиции «норма».

Анализ показал, что выраженность остеопенического синдрома тесно связана не только с показателями гормонального статуса обследованных пациенток, но и с длительностью нарушения менструальной функции. Так, 8 пациенток из основной группы и 4 из контрольной имели самый длительный «стаж» (9±1,3 и 6±4,7 года соответственно, Р>0,05) дисфункции яичников в виде гипофункции и хронической ановуляции. У этих женщин по данным остеосонографии выявлено состояние МПКТ, соответствующее позиции «остеопения».

Как проявление «остеопении» расценивался болевой синдром от 1 до 4 баллов. У пациенток с выраженностью болевого синдрома 3—4 балла уровни остеопротекторных гормонов находились на нижней границе нормы. Боли локализовались чаще по ходу позвоночника, длинных трубчатых костей, суставов, сопровождались быстрой утомляемостью, иногда судорожными сокращениями икроножных мышц по ночам.

В послеоперационном периоде как к 6-му, так и к 12-му месяцу наблюдения на фоне приема климадинона «новые» пациентки из основной группы с симптомами «остеопении» не выявлены (табл. 2), и лишь к 24-му месяцу симптомы «остеопении» стали отмечать 3 женщины данной группы (табл. 3). При остеосонографии у них выявлены показатели Т-критерия от -1 до -3,2.

Примечание: здесь и в табл. 3: р – вероятность справедливости нулевой гипотезы при сравнении с показателем той же группы до операции (двусторонний точный критерий Фишера); р* – вероятность справедливости нулевой гипотезы при сравнении с соответствующим показателем контрольной группы (двусторонний точный критерий Фишера).

Таблица 2. Динамика МПКТ по Т- критерию через 12 месяцев после оперативного вмешательства

Таблица 3. Динамика МПКТ по Т-критерию через 24 месяца после оперативного вмешательства

В контрольной группе у 5 пациенток с МПКТ в позиции «норма» к 12-му месяцу наблюдения возникли признаки остеопенического синдрома в виде остеоалгий и нарушения сократимости икроножных мыщц по ночам (табл. 2).

К концу 2-го года наблюдения остеоалгии отмечены еще у 13 (44,8%) пациенток контрольной группы (Р<0,05 при сравнении с показателем основной группы). При остеосонографии у них выявлены показатели Т-критерия от -1 до -3,2. У двух женщин развился остеопороз (показатель Т-критерия менее -3,2) (табл. 3).

Таким образом, к концу 2-го года наблюдения состояние МПКТ ухудшилось у 20 пациенток из контрольной группы и лишь у 3 из основной (Р>0,05), что свидетельствует о стабилизации остеопенического синдрома у больных основной группы с МПКТ в позиции «остеопения» и о незначительном (Р>0,05) его проявлении за период наблюдения у пациенток той же группы с МПКТ в позиции «норма».

Таким образом, распределение принимавших препарат «Климадинон» пациенток (основная группа) по Т-критерию согласно позициям «норма», «остеопения», «остеопороз» к 12-му месяцу наблюдения достоверно не изменилось. К концу периода наблюдения количество пациенток с МПКТ, соответствующей позиции «норма», в данной группе составило 25 чел. (в группе контроля — 7 чел., Р=0,02).

Мы не выявили отрицательного влияния климадинона на эндометрий, молочные железы, а также тромбоэмболических и других осложнений.

Таким образом, в контрольной группе наблюдалась отрицательная динамика количества пациенток с МПКТ, соответствующей позиции «норма», и положительная динамика количества больных в позициях «остеопения» и «остеопороз», что свидетельствует о снижении МПКТ у женщин, не принимавших препарат «Климадинон» (рисунок).

Наибольшее количество больных с сохраненной МПКТ к окончанию периода наблюдения оставалось в основной группе (69,4% против 24,1% в контроле; Р<0,05), что свидетельствует об эффективности препарата «Климадинон» в профилактике снижения МПКТ у пациенток после перенесенной билатеральной овариоэктомии в перименопаузальном периоде.

На основании выполненного исследования сформулируем следующие выводы:

1. Одномоментное хирургическое выключение функции яичников у женщин в перименопаузальном возрасте обусловливает ухудшение состояния костной ткани в первые годы послеоперационного периода и требует назначения антирезорбтивных препаратов с целью сохранения костной массы, профилактики раннего развития остеопороза и связанных с ним переломов.

2. Климадинон играет положительную роль в стабилизации МПКТ и предупреждении развития остеопенического синдрома. Препарат хорошо переносится и не вызывает побочных эффектов при длительном применении.

3. Использование климадинона в послеоперационном периоде после билатеральной овариоэктомии в перименопаузальном возрасте позволяет улучшить качество жизни женщин, в связи с чем целесообразно рекомендовать прием данного препарата сразу после операции.

Литература 

1. Аккер Л.В. и др. // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 5. – С. 34—37.

2. Караченцев А.Н., Кузнецова И.В. // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 3. – С. 13—15.

3. Любимова Н.В. и др. // Климактерий: первый Российский конгресс по менопаузе: сб. тезисов. — М., 2001.

 4. Руденко Э.В. Остеопороз: диагностика, лечение, профилактика. — Минск: Белорусская наука, 2001.

5. Шепелькевич А.П. // Остеопороз: диагностика, профилактика, лечение: учеб.-метод. пособие.— Минск, 2007. – С. 13—14.

6. Юренева С.В., Сметник В.П. // Проблемы репродукции. — 1996. — № 3. – С. 71—76.