Опущение и выпадение внутренних половых органов - одна из часто встречающихся в гинекологической практике патологий, которая не имеет тенденции к снижению. В нашей республике каждая пятая пациентка, обратившаяся к гинекологу, предъяв­ляет жалобы, связанные с опущением половых органов. По мере развития патологи­ческого процесса усугубляются функциональные нарушения со стороны мочевого пузыря и прямой кишки, приводя не только к физическим и моральным страдани­ям, частичной или полной потере трудоспособности, но в ряде случаев делая жизнь этих женщин социально неосуществимой [12,23]. 

При профилактических осмотрах число женщин с опущением стенок влагалища I-II степени в возрасте старше 45 лет достигает 26%. В структуре показаний к плановому хирургическому лечению опущение и выпадение внутрен­них половых органов занимает третье ме­сто после доброкачественных опухолей и эндометриоза.

Несмотря на повышение качества акушерской помощи, приблизительно у 50% всех женщин, рожавших в срок, отмечаются опущения половых органов различной степени выраженности, а в возрастной группе старше 50 лет данная патология встречается в 57-78% случаев [6-9, 16, 23, 30]. В последние годы возрас­тает частота опущений половых органов у женщин репродуктивного возраста, часто развивающаяся через несколько меся-цев после родов.

В женской популяции синдром дистенции (опущения) тазовых органов часто сопровождается их дисфункцией в силу тесной анатомической и функциональной связи органов малого таза. Социаль­ная значимость патологии обусловлена резким снижением качества жизни жен­щин всех возрастных групп. Недоста­точно удовлетворительные результаты хирургического лечения данной патологии определяют повышенный интерес специалистов в области гинекологии, урологии и проктологии, направленный на решение этой междисциплинарной проблемы.

На протяжении многих лет не прекращается оживленная дискуссия о причинах выпадения и опущения половых органов. Несмотря на усилия многих поколений ги­некологов, хирургов, анатомов и врачей других специальностей, единого мнения об этиологии и патогенезе этого состоя­ния до сих пор не существует.

В физиологическом состоянии сопро­тивление, оказываемое мягкими тканями, достаточно, чтобы выдержать внутрибрюшное давление без возникновения разрывов и недостаточности тазового дна. Дефект последнего может быть обусловлен двумя при чина ми: превышением действующей силы прочности неизмененных структур тазового дна и наличием слабых мест, ко­торые не выдерживают даже обычную си­лу воздействия. Эти причины (чрезмерная нагрузка и анатомическая несостоятель­ность) часто сочетаются [1, 23].

В настоящее время считают, что вы­падение половых органов развивается вследствие недостаточности мышц тазового дна и его следует рассматривать как разновидность тазовой грыжи. Не достаточность мышц тазового дна обусловлена снижением тонуса мышечно-фасциальных структур или их дефектами, которые могут быть травматическими и нетравматическими (функциональными).

Факторы травматической недостаточ­ности тазового дна:

-        беременность и роды (травмы мяг­ких родовых путей, быстрые и стреми­тельные роды, применение различных аку­шерских пособий в родах, крупный плод). Следует отметить, что родовой травма­тизм в качестве причины возникновения симптомов недостаточности тазового дна указывают около трети всех обследован­ных женщин. Существует мнение о влия­нии длительности второго периода родов на риск возникновения недостаточности мышц тазового дна в будущем. Однако существует представление, что любая бе­ременность, длящаяся более 20 недель, независимо от способа родоразрешения повышает риск патологии тазового дна. Этим объясняют негативное влияние на та­зовое дно не второго, как принято считать, а первого периода родов [23, 32, 39];

-        хроническое повышение внутрибрюшного давления (запоры, тяжелый физический труд, длительное статическое положение, наличие опухолей брюшной полости). Женщины с наиболее выражен­ной степенью пролапса в 3 раза чаще пациенток с минимальными проявлениями заболевания отмечали в качестве основ­ного этиологического фактора тяжелый физический труд [23, 32];

-         механическая травма мышечно-фасциальных структур таза, не связанная с беременностью и родами (хирургиче­ские вмешательства при гинекологиче­ской патологии);

-         травматическое повреждение цен­тров и проводящих путей нервной систе­мы, ответственных за регуляцию мышечно-фасциальных структур тазового дна и органов малого таза.

Факторы риска нетравматической не­достаточности тазового дна:

-  дисплазия соединительной ткани (варикозное расширение вен, грыжи раз­личной локализации и др.). В последнее время все чаще стали появляться сооб­щения о выпадении половых органов у молодых женщин после родов через есте­ственные родовые пути, после операции кесарева сечения и даже у нерожавших женщин.

Эти факты заставляют предполагать, что прежде всего патологические изме­нения соединительной ткани и только затем роды и акушерская травма тазового дна способствуют возникновению выпадения тазовых органов у молодых женщин.

Все большее распространение полу­чает теория системной дисплазии соеди­нительной ткани (ДСТ) как ведущей при­чины пролапса. При этом роды и травма рассматриваются как провоцирующие факторы на фоне распространенных недифференцированных форм ДСТ. Выпа­дение половых органов у женщин в репро­дуктивном возрасте после единственных физиологических родов и при сохранен­ном гормональном фоне при отсутствии факторов, способствующих повышению внутрибрюшного давления, является частым проявлением генерализованной ДСТ. Чем тяжелее проявления ДСТ, тем более выражены формы дистенции поло­вых и тазовых органов. В этом случае дистенция сопровождается выпячиванием и релаксацией мышц тазового дна при со­храненной архитектонике элементов та­зовой диафрагмы. При незначительном про явлении ДСТ в клинических про явле­ниях пролапса преобладает деформация промежности с изменениями анатомии мышц тазового дна. В последние годы появляются сообщения о значении мак­роэлемента магния в патогенезе наруше­ния формообразовательных процессов в соединительной ткани, а следовательно, и в патогенезе пролапса гениталий [7, 10, 23, 27, 28];

- гипоэстрогения (менопауза, кастра­ция). Установлено, что на ткани организма женщины влияет уровень половых стерои­дов. Недостаточная их концентрация ухуд­шает течение выпадения половых органов, поскольку в тканях промежности отмеча­ется высокое содержание рецепторов к эс­трогенам и прогестерону. Гипоэстрогения, приводя к нарушению кровообращения и микроциркуляции тканей тазового дна, лишь усугубляет развитие этой патологии. Таким образом, тонус, прочность и эластич­ность тазового дна после менопаузы про­грессивно уменьшаются, а число больных, страдающих выпадением половых орга­нов, в старших возрастных группах увели­чивается [1, 19, 23];

-  повреждение центров и проводящих путей ЦНС, ответственных за регуляцию мышечно-фасциальных структур тазово­го дна и органов малого таза (опухоли ЦНС, остеохондроз и др.) [1, 21, 24];

-  генетическая предрасположенность. Выпадение половых органов рассмат­ривается как наследственно детерми­нированный дефект в молекулярно-биохимической структуре коллагена, что приводит к снижению прочности фикси­рующего аппарата и фасций тазового дна. Выпадение более чем в 50% случа­ев является генетически детерминиро­ванным.

Есть также предположение об участии генов рецептора витамина D в патогенезе заболевания [11, 18, 23, 32, 35].

-  нарушение кровообращения мало­го таза. Недостаточное кровоснабжение мышц промежности может приводить к несостоятельности тазового дна [23, 26].

В последние годы появляется все боль­ше сообщений о роли повышенной массы тела как фактора риска развития дистен­ции, ее рецидивов, а также выпадения ку­пола влагалища после гистерэктомии.

Утрата мышечно-фасциальными струк­турами тазового дна своих анатомиче­ских и функциональных свойств при развитии синдрома дистенции подтвер­ждается биохимическими и гистохими­ческими [43], иммуногистохимическими, морфологическими, функциональными и электрофизиологическими методами исследования.

Существует неразрывное взаимодействие мышц промежности (особенно мышц, поднимающих задний проход и смыкающих половую щель), которое обеспечивает необходимый тонус тазово­му дну и стабильность соединительнот­канной поддерживающей системы и некоторое ее растяжение только при напряжении. При нарушении целости мышечно-фасциальных структур тазового дна происходит снижение сократительной способности и нарушение нервно-рефлекторной проводимости. В дальнейшем наступает их атрофия и неспособность поддерживать нормальное положение внутренних половых органов. Под влияни­ем внутреннего пузырного и ректального давления прогрессирует снижение тонуса мышц тазового дна, и органы малого таза постепенно опускаются.

Нейропатия n. pudendus, миопатия m. levatorani и дистрофия соединительной ткани - три основных детерминанты тазовой дистенции.

Из вышесказанного очевидно, что проблема синдрома несостоятельности тазового дна является многофакторной и полиэтиологичной. При ее решении часто возникают значительные технические трудности, связанные не только с хирургической реконструкцией тазового дна, но и с проблемой выбора наименее травматичного и эффективного метода оперативного вмешательства. В этом про­цессе немаловажное значение принадле­жит состоянию (анатомической целостности и функциональной полноценности) тканей шейки матки, часто нарушенных во время родов. Длительный, прогресси­рующий характер заболевания, приводя­щий к усугублению функциональных на­рушений, обуславливает необходимость обоснованного выбора (с одной стороны, стандартизированного, а с другой - инди­видуального) метода хирургической кор­рекции для каждой пациентки. Такой ком­плексный подход позволит максимально снизить риск ближайших и отдаленных неблагоприятных результатов хирургического вмешательства [18, 22, 23, 34].

Пролапс тазовых органов традицион­но классифицировался степенью, зоной анатомического дефекта и предполагае­мым вовлечением того или иного органа малого таза. Наиболее часто используе­мая классификация опущения и выпаде­ния внутренних половых органов у жен­щин предложена М.С. Малиновским [23]:

I степень - стенки влагалища дохо­дят до входа во влагалище, а наружный зев шейки матки находится ниже спинальных остей;

II степень - шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки распо­лагается выше ее;

III степень (полное выпадение матки) - вся матка находится ниже половой щели.

Существует деление вида пролапса по Международной статистической клас­сификации болезней и проблем, связан­ных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10) [20]:

N81.0 Уретероцеле у женщин. Опуще­ние самой нижней части передней стенки влагалища, вовлекающее только уретру.

N81.1 Цистоцеле. Опущение верхней части передней стенки влагалища, вовле­кающее мочевой пузырь. При этом часто присутствует пролабирование уретры, в связи с чем часто используется термин цистоуретероцеле.

N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.

N81.3 Полное выпадение матки и вла­галища.

N81.4 Выпадение матки и влагалища не уточненное.

N81.5 Энтероцеле влагалища. Опуще­ние верхней части задней стенки влагалища, обычно содержащее петли тонкой кишки.

N81.6 Ректоцеле. Опущение нижней части задней стенки влагалища, вовле­кающее прямую кишку, выпирающую впе­ред во влагалище.

N81.8 Другие формы выпадения жен­ских половых органов.

N81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное.

В.В. Бахаев в 2008 г. предложил рабо­чую классификацию пролапса гениталий, которая разделяет данную патологию на три основные группы [2]:

А. По локализации:

-   передний пролапс гениталий: опуще­ние или выпадение только передней стенки влагалища без или с цистоцеле (уретероце­ле), положение матки правильное. Свиде­тельствует о повреждении лонно-шеечной фасции и необходимости в реконструкции пузырно-влагалищной перегородки;

-   центральный пролапс гениталий (апикальный, срединный): опущение или выпадение матки или культи шейки мат­ки (купола влагалища) без вовлечения стенок влагалища; чаще встречается при элонгации шейки матки. Свидетельствует о повреждении фиксирующего связочно­го аппарата перешейка матки и необходи­мости укрепления крестцово-маточных, кардинальных и мартиниевских связок, кольпопексии или кольпосуспензии;

-   задний пролапс гениталий: имеется опущение или выпадение только задней стенки влагалища в сочетании или без сочетания с ректоцеле; положение матки правильное. Свидетельствует о поврежде­нии m. levatorani, анального сфинктера, ректовагинальной фасции и необходимо­сти реконструкции ректовагинальной пе­регородки, выполнения леваторопластики и перинеорафии.

Б. По степени выраженности:

-   I степень: опущение передней, зад­ней стенки влагалища, шейки матки, ку­пола влагалища до терминальной линии только при натуживании. Половая щель сомкнута;

-   II степень: опущение передней, зад­ней стенки влагалища, шейки матки, ку­пола влагалища до терминальной линии в покое, а при натуживании - ниже тер­минальной линии. Половая щель в покое сомкнута;

-   III степень: зияние половой щели в по­кое. Визуализация опущенной передней, задней стенки влагалища, шейки матки, купола влагалища. При натуживании зия­ние половой щели усиливается, и за преде­лы интроитуса вагины начинают выступать передняя, задняя стенки влагалища, шей­ка матки, купол влагалища. Это так назы­ваемое неполное выпадение;

-  IV степень: зияние половой щели в покое. При незначительном повыше­нии внутрибрюшного давления зияние половой щели усиливается и за пределы интроитуса вагины полностью выходят пе­редняя, задняя стенки влагалища, матка, культя шейки матки или купол влагалища. Это так называемое полное выпадение;

-  V степень: энтероцеле (переднее, заднее).

В. По наличию функциональных нару­шений:

1. Простая форма пролапса генита­лий (отсутствие дисфункции мочевого пузыря, прямой кишки и сексуальной дисфункции).

2. Осложненная форма пролапса ге­ниталий.

Изолированные формы пролапса ге­ниталий встречаются редко. Чаще имеет­ся сочетанное повреждение урогенитальной и тазовой диафрагмы. Поэтому при пролапсе гениталий имеются все три ви­да локализации пролапса гениталий раз­личной степени выраженности. Рецидивы пролапса гениталий, встречающиеся по­сле оперативного лечения, чаще проявля­ются локализованными формами [2].

Как результат признания этих про­блем, с целью более объективной оценки пролапса Международное общество по удержанию мочи создало стандартизиро­ванную систему количественной оценки пролапса, названную POPQ (pelvicorganprolapsequantification), 1996 г. [4, 5, 23, 36]. Система POPQ включает в себя измерение набора точек на передней и задней влагалищных стенках, шейке и теле про­межности относительно установленной точки (девственной плевы). Все измере­ния проводятся при максимальном натуживании пациентки.

Симптомы пролапса органов малого таза крайне разнообразны и не всегда соответствуют тяжести вызвавшего его поражения. Жалобы включают в себя чувство переполнения, ощущение инородного тела, тяжести, тянущих болей в нижних отделах живота и таза. Интенсивность ощущений усиливается в течение дня и во время физической активности, а в горизон­тальном положении или когда пролапс вправ­лен, постепенно уменьшается. Энтероцеле, выходящие через дефект в области прямо­кишечного или влагалищного углубления, сопровождаются сильными болями из-за натяжения брюшины и брыжейки. Пролапс в большинстве случаев сочетается с расстрой­ством мочеиспускания и реже с недержани­ем кала или запором. Некоторые пациентки также могут жаловаться на диспареунию. При выраженной форме пролапса и особен­но при длительном его существовании на эпителии влагалища, тканях шейки матки об­разуются эрозии и незаживающие язвы.

У пациенток при пролапсе органов ма­лого таза используют следующие методы:

-   общеклиническое обследование, включающее анамнез, осмотр, лабораторную диагностику;

-   специальные методы: анкетирование пациентки, функциональные исследования нижних мочевыводящих путей (кашлевая проба, проба Вальсальвы, тампон-тест, по­зволяющие не только констатировать факт непроизвольной потери мочи, но и в какой-то мере представить его предполагаемую природу), ректальное исследование;

-   методы лучевой диагностики: рент­генологические, ядерно-магнитный резо­нанс [23, 37, 41];

-   ультразвуковое исследование - критериями нормального состояния тазового дна являются высота сухожильного центра промежности не менее 10 мм, отсутствие диастаза леваторов, сохран­ность мышечных пучков, ширина m. bul-bospongiosus не менее 15 мм. Отсутствие хотя бы одного из указанных признаков свидетельствует о несостоятельности тазового дна;

-   комплексное уродинамическое ис­следование;

-   электромиография - определяет функциональное состояние мышц тазового дна [6, 13, 23, 39].

Хирургическое восстановление пролапса гениталий может быть осуществлено вагинальным, брюшинным, вагинально-брюшинным доступами и лапароскопически. Предлагаемые сегодня методы оперативного лечения далеки от совершенства. В настоящее время из­вестно более 300 способов коррекции пролапса половых органов, в том числе с использованием новых технологий [14, 15, 29, 33].

Принятие решения о способе хирур­гической коррекции в каждом случае основывается на оценке следующих факторов: точном выявлении анатомических дефектов, этиологических, патофизио­логических и провоцирующих факторов пролапса, желания пациентки, ее сексу­альной активности, возраста и социально­го статуса больной, качества и прочности собственных тканей, факторов риска и образа жизни.

Наиболее полной и удобной является классификация методов хирургического лечения не состоятельности тазового дна, пролапсов тазовых органов и их функцио­нальных расстройств, систематизирован­ных по анатомическому принципу в семи группах оперативных технологий, предло­женных В.И. Краснопольским (1997) [23]:

Группа 1: Пластические операции, на­правленные на укрепление тазового дна.

Группа 2: Операции с применением различных модификаций укрепления и укорочения круглых связок матки и фик­сации тела матки.

Группа 3: Операции по укреплению фиксирующего аппарата матки и измене­нию ее положения.

Группа 4: Операции с жесткой фикса­цией внутренних половых органов (свода вагины) к стенкам таза.

Группа 5: Операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и фас­ций таза.

Группа 6: Операции по созданию полной или частичной облитерации влагалища.

Группа 7: Радикальные операции, вы­полненные различными хирургическими доступами в комбинации с операциями из 4 и 5 групп.

Несмотря на большое количество раз­личных методов оперативного лечения пролапса, уровень рецидива заболевания остается высоким и по данным различных авторов достигает 30-40%. Рецидив про­лабирования может произойти как после брюшной, так и после влагалищной гис­терэктомии, а также после предшество­вавшего оперативного лечения пролапса или операции по поводу недержания мо­чи. Передняя кольпоррафия с пластикой местными тканями, которая считается стандартной процедурой для устранения не только влагалищного пролапса, но и стрессового недержания мочи, характеризуется высокой частотой рецидивов, достигающей 63% [40]. Кроме того, жен­щины со «слабой» соединительной тка­нью находятся в зоне повышенного риска развития рецидива. В таких случаях вла­галищный эпителий может быть травмиро­ван и истощен, де лая хирургическое ис­правление технически более трудным и увеличивая риск повреждения мочевого пузыря и прямой кишки. Также возраста­ет риск после операционных осложнений типа диспареунии и стеноза влагалища.

В последние годы отмечен увеличи­вающийся интерес в использовании биологических и синтетических хирургических сеток.

К настоящему времени имеется боль­шой опыт применения сеток в хирургии грыж различной локализации, при этом обобщенный анализ показывает преимущество их использования: рецидив с ис­пользованием сетки составляет 1,4% про­тив 4,4% без ее использования.

По данным Н.И. Тарасова и соавт., при лечении пролапса гениталий как в сочета­нии со стрессовым недержанием мочи, так и без него предпочтение следует от­давать трансвагинальным операциям с ис­пользованием синтетических материалов [31]. При выраженной и комбинированной формах пролапса гениталий операцией выбора считается полная реконструкция тазового дна, так как она характеризует­ся максимально высокими результатами за счет обеспечения надежной фиксации всех органов малого таза (в том числе матки), что позволяет отказаться от выполнения гистерэктомии [6, 30].

Профилактика пролапса гениталий находится в центре многих дебатов. Предродовые, родовые и послеродовые упражнения, особенно направленные на усиление леваторов и группы промежностных мышц (упражнения Кегеля), часто помогают улучшить или сохранить полно­ценность тазового дна. Следует контролировать массу тела, соблюдать правила родового канала, снизить частоту проведения оперативных вмешательств (эпизиотомия, перинеотомия, применение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора) [47].

В роддоме 3-й городской клинической больницы им. Клумова гель Дианатал был использован при родоразрешении у ряда женщин, отмечен положительный эффект (отсутствие разрывов, ускорение 1-го и 2-го периода родов).

Применение акушерского геля Диа­натал позволяет значительно снизить выраженность травматизма роженицы. В отдаленном периоде можно ожидать снижения вероятности возникновения дистенции (пролапса) тазовых органов, а также таких заболеваний, как эктопия, дисплазия при сохраненной (нетравмированной) шейке матки.

 

Л И Т Е Р А Т У Р А 

1. Бахаев, В.В. Выпадение половых органов у женщин: этиология и патогенез / В.В. Бахаев, В.С. Горин // Акушерство и гинекология.– 2009.– №3.– С.7–10.

2. Бахаев, В.В. Рабочая классификация пролапса гениталий у женщин / В.В. Бахаев [и др.] // Журн. акушерства и женских болезней.– 2009.– Т.LVIII, вып.5.– С.18–20.

3. Бахаев, В.В. Пролапс гениталий у женщин: методы лечения / В.В. Бахаев, В.С. Горин, В.В. Степанов// Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии.– 2009.– Т.8, №4– С.62–68.

4. Беженарь, В.Ф. Осложнения, возникающие при хирургическом лечении пролапса тазовых органов с использованием системы Prolift / В.Ф. Беженарь [и др.] // Журн. акушерства и женских болезней.– 2009.– Т. LVIII, вып. 5.– С. 25–26.

5. Беженарь, В.Ф. Результаты использования системы Prolift для хирургической коррекции ректоцеле при опущении и выпадении внутренних половых органов у женщин / В.Ф. Беженарь, Е.В. Богатырева// Журн. акушерства и женских болезней.– 2009.– Т.LVIII, вып. 5.– С. 23–24.

6. Беженарь, В.Ф. Методы хирургического лечения ректоцеле у женщин при опущении и выпадении внутренних половых органов / В.Ф. Беженарь, Е.В. Богатырева // Журн. акушерства и женских болезней.– 2009.– Т.LVIII, вып.2.– С.16–21.

7. Буянова, С.Н. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий / С.Н. Буянова [и др.] // Акушерство и гинекология.– 2001.– №3.– С.39–43.

8. Горбенко, О.Ю. Этиология, патогенез, классификация, диагностика и хирургическое лечение опущения внутренних половых органов / О.Ю. Горбенко [и др.] // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии.– 2008.– Т.7, №6.– С.68–75.

9. Дивакова, Т.С. Пролапс внутренних половых органов и стрессовое недержание мочи у женщин: патогенез, клиника, диагностика, современные подходы к лечению / Т.С. Дивакова, Е.А. Мицкевич // Репродуктивное здоровье в Беларуси.– 2009.– №5.– С.21–37.

10. Костючек, Д.Ф. Содержание магния в слюне и волосах больных с элонгацией шейки матки / Д.Ф. Костючек, А.С. Клюковкина, Т.В. Лебедева // Журн. акушерства и женских болезней.– 2006.– Т.LV, вып.3.– С.45–48.

11. Краснопольский, В.И. Комбинированное лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и недержанием мочи с применением антистрессовых технологий / В.И. Краснопольский [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога.– 2004.– №1.– С.61–64.

12. Краснопольский, В.И. Синтетические материалы в хирургии тазового дна / В.И. Краснопольский, А.А. Попов, С.Н. Буянова // Акушерство и гинекология.– 2003.– №6.– С.36–38.

13. Краснопольский, В.И. Возможности ультразвуковой визуализации анатомии и патологии тазового дна / В.И. Краснопольский [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога.– 2009.– №5.– С.64–68.

14. Краснопольский, В.И. Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, осложненным недержанием мочи / В.И. Краснопольский [и др.]; Метод. указания №97/144.– М., 1998.– С.18.

15. Краснопольский, В.И. Сравнительная оценка различных малоинвазивных методов коррекции пролапса гениталий / В.И. Краснопольский [и др.]// Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов.– 2000.– №3.– С.107–109.

16. Краснопольский, В.И. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и профилактика опущения купола влагалища после гистерэктомии / В.И. Краснопольский [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога.– 2006.– №4.– С.66–71.

17. Лоран, О.Б. Современные методы лечения недержания мочи и пролапса органов малого таза: Пособие для врачей / О.Б. Лоран [и др.].– М., 2006.– С.44.

18. Макаева, З.З. Особенности пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста: автореф. …дис. канд. мед. наук: 14.00.01 / З.З. Макаева.– М., 2005.– С.21.

19. Милюкова, Т.Ю. Профилактика тяжелых форм опущения и выпадения внутренних половых органов: автореф. …дис. канд. мед. наук: 14.00.01 / Т.Ю. Милюкова.– М., 2006.– С.22.

20. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр, краткий вариант.– Минск, 2001.– С.112–113.

21. Нестеров, Ф.В. Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» / Ф.В. Нестеров, А.Т. Худяев, З.М. Кривоногова.– М., 2007.– С.474–475.

22. Попов, А.А. Опыт использования различных синтетических материалов в оперативной гинекологии / А.А. Попов [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога.– 2006.– №4.– С.30–38.

23. Радзинский, В.Е. Перинеология / В.Е. Радзинский.– М., 2006.– 336с.

24. Русина Е.И., Кречмар М.В., Беженарь В.Ф. // Журнал акушерства и женских болезней.– 2007.– Спецвып., т.56.– С.182–183.

25. Смольнова Т.Ю., Адамян Л.В., Подмаренко Л.Ф. // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».– М., 2005.– С.506.

26. Смольнова, Т.Ю. Особенности микроциркуляции при опущении и выпадении внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста / Т.Ю. Смольнова, Л.В. Адамян, В.В. Сидоров // Акушерство и гинекология.– 2007.– №1.– С.39–44.

27. Смольнова, Т.Ю. Взаимосвязь выпадения половых органов у женщин с синдромом гипермобильности суставов при дисплазии соединительной ткани / Т.Ю. Смольнова [и др.] // Тер. архив.– 2004.– №11.– С.83–88.

28. Смольнова, Т.Ю. Пролапс митрального клапана как один из фенотипических маркеров генерализованной дисплазии соединительной ткани у женщин с выпадением половых органов / Т.Ю. Смольнова [и др.] // Рос. мед. вести.– 2001.– №3.– С.41–46.

29. Стрижакова, М.А. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению опущения женских половых органов: автореф. …дис. докт. мед. наук: 14.00.01 / М.А. Стрижакова.– М., 2001.– С. 61.

30. Тарабанова, О.В. Результаты применения синтетических материалов при коррекции пролапса гениталий / О.В. Тарабанова [и др.] // Журн. акушерства и женских болезней.– 2007.– Т.LVI, вып.2.– С.19–23.

31. Тарасов, Н.И. Выбор метода оперативного лечения пролапса гениталий у женщин / Н.И. Тарасов, В.И. Миронов, А.С. Шульгин // Урология.– 2008.– №6.– С.33–37.

32. Тотчиев, Г.Ф. Гинекологическое здоровье и качество жизни женщин после хирургической коррекции пролапса гениталий: автореф. …дис. докт. мед. наук: 14.00.01 / Г.Ф. Тотчиев.– М., 2006.– С. 41.

33. Шагинян, Г.Г. Эндохирургические методы лечения осложненных и неосложненных форм пролапсов гениталий: автореф. …дис. канд. мед. наук: 14.00.01 / Г.Г.Шагинян.– М., 1999.– С.20.

34. Шалаев, О.Н. Репродуктивное здоровье и качество жизни женщин после хирургического лечения пролапса гениталий / О.Н. Шалаев, Г.Ф. Тотчиев, Л.Р. Токтар // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология».– 2003.– № 1.– С.143–147.

35. Ящук, А.Г. Поиск ассоциаций ряда полиморфных ДНК-локусов с выпадением женских половых органов у больных из Башкортостана / А.Г. Ящук, Р.М. Хусаинова, Э.К. Хуснутдинова // Медицинская генетика.– 2006.– №7.– С.40–46.

36. Chi Chiung Pelvic organ prolapse: clinical diagnosis and presentation / C. Chiung, G. Chen, M.D. Walters // Female urology.– 3^rd ed.– 2008.– P.556–563.

37. Comiter, V.C. Dynamic magnetic resonance imaging in the diagnosis of pelvic organ prolapse / V.C. Comiter, V.T. Funk // Female urology.– 3^rd ed.– 2008.– P.579–585.

38. Govier, E.F. Use of synthetics and biomaterials in vaginal reconstructive surgery / E.F. Govier, C.K. Kobashi// Female urology.– 3^rd ed.– 2008.– P.609–623.

39. Groutr, A. Pregnancy, childbirth and pelvic floor injury / A. Groutr // Female urology.– 3^rd ed.– 2008.– P.533–541.

40. Maher, С. Surgical management of anterior vaginal wall prolapse an evidence based literature review/ С. Maher, K. Baessler // Int. Urogenecolgy S. Pelvic Floor Dysfunct.– 2006.– Vol.17(2).– P.195–201.

41. Olsen, A.L. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence / A.L. Olsen [et al.] // Obstetrics & Gynaecology.– 1997.– Vol.89.– Р.501–506.

42. Raman, S. Imaging in the diagnosis of pelvic organ prolapse / S. Raman, L. Boyadrhyan // Female urology.– 3^rd ed.– 2008.– P.564–578.

43. Weber, A.M. Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence / A.M. Weber, M.D. Walters, M.R. Piedmonter // American J. Obstetrics & Gynaecology.– 2000.– Vol.182, N6.– Р.1610–1615.

44. Yion, R. Muscular precursor cell autografting in a murine model of urethral sphincter injure / R. Yion, P. Dreyfus, D.K. Chopin // BJU Int.– 2002.– Vol.89, N3.– Р.298–302.

45. Moolgaoker, A.S. A comparison of different methods of… / A.S. Moolgaoker [et al.] // Obstet. Gynecol.– 1979.– Vol.54, N3.– P.299–309.

46. HCB Swiss Study 2005 to 2007. Published Human Study Report, January 2007, Prof J. Drewe

47. Schaub, A.T. Obstetric Gel Shortens Second Stage of Labor and Prevents Perineal Trauma in Nulliparous Women: a randomized controlled trial on labor facilitation / A.T. Schaub, W. Holzgreve // Journal of Perineal Medicine.– 2008.– Vol.36.– 129–135.

 

Медицинские новости. – 2010. – №10. – С. 35-40.

 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.