Sadigov T.G., Bakhshaliyev A.B., Mammadov V.S.

Scientific Research Institute of Cardiology named after J. Abdullayev, Baku, Azerbaijan

Characteristics of painless ischemia in diabetes mellitus patients

that underwent percutaneous myocardial revascularization

Резюме. Представлены результаты изучения случаев болевой и безболевой ишемии миокарда до и через 12 месяцев после перкутанной реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной стенокардией и 2–3 степенью сахарного диабета и без сахарного диабета на основе сравнения частоты, продолжительности и изменения в СТ-сегменте. Обследованы 50 пациентов в возрасте 40–65 лет с ИБС, которым была проведена перкутанная реваскуляризация миокарда. Все пациенты были разделены на две группы, состоящие из пациентов со стабильной стенокардией с наличием или отсутствием сахарного диабета. Показано, что спустя 12 месяцев после перкутанной реваскуляризации миокарда, проведенной у пациентов со стабильной стенокардией и сахарным диабетом, количество случаев безболевой ишемии миокарда снизилось в 3,9 раза (р<0,001), продолжительность безболевой ишемии уменьшилась в 4,5 раза (р<0,001), перемещение сегмента СТ в отношении изолинии снизилось в 2,5 раза (р<0,001). Спустя 12 месяцев после перкутанной реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной стенокардией без сахарного диабета количество случаев безболевой ишемии миокарда снизилось в 8,6 раза (р<0,05), продолжительность безболевой ишемии уменьшилась в 10 раз (р 0,05), перемещение сегмента СТ в отношении изолинии снизилось в 13,1 раза (р<0,05). Во время годичного наблюдения пациентов этой группы проведение суточного мониторирования ЭХО-кардиограммы предоставляет достаточную информацию о клиническом исходе стабильной стенокардии и об эффективности ее лечения.

Ключевые слова: стабильная стенокардия, ЭХО-кардиограмма, мониторирование по Холтеру, сахарный диабет.

Медицинские новости. – 2015. – №1. – С. 56–58.

Summary. The objective of conducted research is to study the characteristics of painful and painless ischemia of myocardium in diabetes mellitus patients with stable angina II-III FC that underwent percutaneous myocardial revascularization (PTCA). For this purpose, 50 patients of 45 –60 years of age were examined. 12 months after percutaneous revascularization surgery on diabetes mellitus patients with stable angina, reduction of the number of painless ischemia in 3.9 times (p<0.001), duration of painless ischemia in 4.5 times (p<0.001) and displacement of ST segment with regards to isoline in 2.5 times (p<0.001) has been demonstrated during the analysis of results. 12 months after percutaneous revascularization (PTCA) performed on patients with stable angina without diabetes mellitus, reduction of the number of painless ischemia in 8.6 times (p<0.05), duration of painless ischemia in 10.0 times (p<0.05) and displacement of ST segment with regards to isoline in 13.1 times (p<0.05) was observed. Performance of daily ECG monitoring for this group of patients during 1 yearlong surveillance period will provide sufficient information about clinical progression of stable angina and effectiveness of treatment.

Keywords: stable angina, ECG, Holter monitoring, diabetes mellitus.

Meditsinskie novosti. – 2015. – N1. – P. 56–58.

Как видно из результатов эпидемиологических исследований, проводимых за последние годы, безболевая ишемия наблюдается в популяции в 2–57% случаев. У пациентов с факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС) безболевая ишемия встречается в 15–20% случаев [1–3]. Безболевая ишемия наблюдается у 40–60% пациентов со стабильной стенокардией, у 60–80% пациентов с нестабильной стенокардией, а также у 65% пациентов с сердечной недостаточностью [4]. Безболевая ишемия выявляется также у 63% курящих пациентов, у 42% некурящих пациентов и у 20–35% пациентов с сахарным диабетом [3]. У множества пациентов с безболевой ишемией миокарда наблюдаются многочисленные стенозы коронарных артерий. В основном у пациентов этой группы выявляется стеноз левых или правых коронарных артерий. Несмотря на большое количество исследований, причины скрытой формы тяжелых приступов у некоторых пациентов с ИБС, а также причины безболевой формы болезни все еще полностью не изучены [5]. Отсутствие боли во время безболевой ишемии наблюдается в ходе повреждения нервных окончаний внутри миокарда в результате невропатии. Причинами этого явления признаются сахарный диабет, токсическое воздействие цитостатиков и перенесенный инфаркт миокарда [6, 7]. По другой гипотезе, отсутствие боли во время ишемии миокарда связано с воздействием тонкого и краткосрочного воздействия раздражающего фактора, так как для возникновения боли во время ишемии миокарда необходимо, чтобы ишемия продолжалась больше 3 минут. В большинстве случаев краткосрочных ишемий боли не наблюдаются [3, 8, 9]. По результатам некоторых исследований, во время безболевой ишемии повреждается самая малая часть миокарда [10]. Рассматривается роль генетических факторов при возникновении безболевой ишемии, поскольку у больных с сахарным диабетом, в гене которых встречаются D-формы, часто встречается безболевая ишемия [11].

Цель исследования – изучение болевой и безболевой ишемии миокарда до и через 12 месяцев после перкутанной реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной стенокардией и 2–3 степенью сахарного диабета и без сахарного диабета на основе сравнения частоты, продолжительности и изменения в СТ-сегменте.

Материалы и методы

Обследованы 50 пациентов в возрасте 40–65 лет со стабильной стенокардией и ишемической болезнью сердца (ИБС) 2–3 степени, которым была проведена перкутанная реваскуляризация миокарда. В обследование не включались пациенты, у которых в анамнезе имеются инфаркт миокарда и сердечная недостаточность. Все пациенты были разделены на две группы по 25 чел.: со стабильной стенокардией с наличием сахарного диабета (СД) и со стабильной стенокардией без СД. Суточное мониторирование электрокардиограммы проводилось с помощью аппарата «ECQ PRO-Holter» (США) до и через год после перкутанной реваскуляризации миокарда.

Изменения сегмента СТ оценивались как ишемия миокарда в случае горизонтального повышения или снижения на 1 мм над изолинией в течение более одной минуты. Фиксировалась частота болевых и безболевых эпизодов ишемии, встречаемых за сутки, а также количество случаев общей ишемии. Во время перкутанной реваскуляризации миокарда использовались стенты с лекарственным покрытием (Resolute Integrity, Medtronic).

Статистический анализ выполнялся с помощью компьютерного пакета «Статистика».

Результаты и обсуждение

Анализ полученных результатов показывает, что у больных с сахарным диабетом безболевая ишемия встречается чаще, чем болевая. Соответственно чаще у них наблюдается и рецидив безболевой ишемии спустя 12 месяцев после перкутанной реваскуляризации миокарда. В табл. 1 показаны особенности ишемии миокарда у пациентов с сахарным диабетом до и после операции.

Таблица 1. Особенности ишемии миокарда у пациентов с сахарным диабетом до и после перкутанной реваскуляризации миокарда

П р и м е ч а н и е : статическая точность разницы с показателями до лечения * – р<0,05, ** – р<0,001.

У наблюдаемых больных с сахарным диабетом безболевая ишемия встречалась в 16,3±1,7 случаев до операции, через 12 месяцев после перкутанной реваскуляризации миокарда – в 4,2±1,3 случаев. Болевая ишемия встречалась в 5,4±0,6 случаев до операции и в 1,6±0,6 случаев через 12 месяцев после операции.

Общая продолжительность безболевой ишемии до оперирования пациентов с сахарным диабетом составляла 75,4±11 минут, болевой – 54,6±10,2 минут. Спустя 12 месяцев после операции общий срок продолжительности безболевой ишемии составил 16,8±5,5 минуты, болевой – 21,9±8,2 минуты.

Перемещение сегмента ST по отношению к изолинии у больных с сахарным диабетом до операции при безболевой ишемии составляло 2,36±0,19 мм, при болевой – 3,35±0,45 мм. Через 12 месяцев после операции перемещение сегмента ST по отношению к изолинии при безболевой ишемии уменьшилось до 0,96±0,27 мм, при болевой – до 0,92±0,34 мм. Общее количество случаев ишемии у больных с сахарным диабетом до операции составляло 21,7±1,7, продолжительность ишемии 130,0±15,8 минут. Через 12 месяцев после операции общее количество случаев ишемии уменьшилось до 5,8±1,7, общая продолжительность ишемии – до 38,7±12,8 минут.

Особенности случаев ишемии миокарда у больных без сахарного диабета представлены в табл. 2. Так, у исследуемых больных без сахарного диабета до операции перкутанной реваскуляризации миокарда безболевая ишемия встречалась в 6,0±1,2 случая, болевая – 9,1±1,1 случая. Через 12 месяцев после операции безболевая ишемия встречалась в 0,7±0,5 случая, болевая – 0,1±0,1 случая. До операции общая продолжительность безболевой ишемии у данных пациентов составляла 18,0±2,9 минуты, болевой – 60,1±6,7 минуты. Через 12 месяцев после операции общая продолжительность безболевой ишемии уменьшилась до 1,8±1,3 минуты, болевой – до 1,2±1,2 минуты. Перемещение сегмента ST по отношению к изолинии при безболевой ишемии до операции составляло 2,1±0,18 мм, при болевой – 2,83±0,22 мм. Через 12 месяцев после операции перемещение сегмента ST по отношению к изолинии при безболевой ишемии составляло 0,16±0,11 мм, при болевой – 0,08±0,08 мм. До операции общее количество случаев ишемии составляло 15,2±1,8, общая продолжительность ишемии 78,1±7,3 минуты. Через 12 месяцев после операции общее количество случаев ишемии составляло 0,8±0,5, общая продолжительность ишемии 3,0±1,7 минуты.

Таблица 2. Особенности ишемии миокарда у пациентов без сахарного диабета до и после перкутанной реваскуляризации миокарда

П р и м е ч а н и е : ** – статистическая точность разницы с показателями до операции р<0,001.

Анализ полученных результатов показал, что у больных со стабильной стенокардией II–III функциональных классов, имеющих сахарный диабет, через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда случаев рецидива болевой и безболевой ишемии статистически значимо было больше, чем у пациентов без сахарного диабета.

Через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда у больных со стабильной стенокардией, имеющих сахарный диабет, количество случаев безболевой ишемии миокарда уменьшилось в 3,9 раза (р<0,001), продолжительность безболевой ишемии сократилась в 4,5 раза (р<0,001), перемещение сегмента ST по отношению к изолинии уменьшилось в 2,5 раза (р<0,001). Также у этих больных через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда количество случаев безболевой ишемии миокарда уменьшилось в 3,4 раза (р<0,001), продолжительность болевой ишемии – в 2,5 раза (р<0,05), перемещение сегмента ST по отношению к изолинии – в 3,6 раза (р<0,001). Кроме того, у больных со стабильной стенокардией, имеющих сахарный диабет, через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда общее количество случаев ишемии миокарда уменьшилось в 3,7 раза (р<0,001), общая продолжительность ишемии – в 3,6 раза (р<0,001).

А у больных со стабильной стенокардией, не имеющих сахарного диабета, через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда количество случаев безболевой ишемии миокарда уменьшилось в 8,6 раза (р<0,05), продолжительность безболевой ишемии сократилась в 10 раз (р<0,05), перемещение сегмента ST по отношению к изолинии уменьшилось в 13,1 раза (р<0,05). Также у этих больных через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда количество случаев болевой ишемии миокарда уменьшилось в 91 раз (р<0,05), продолжительность безболевой ишемии – в 50,1 раза (р<0,05), перемещение сегмента ST по отношению к изолинии – в 35,4 раза (р<0,01). У больных со стабильной стенокардией, не имеющих сахарного диабета, через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда общее количество случаев ишемии миокарда уменьшилось в 19 раз (р<0,01), общая продолжительность ишемии – в 26 раз (р<0,01).

Таким образом, несмотря на уменьшение случаев ишемии у больных с сахарным диабетом в период наблюдения в течение 1 года, этот показатель у них гораздо хуже по сравнению с больными без диабета. Полученные результаты также показали, что через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда у больных с сахарным диабетом количество случаев болевой и безболевой ишемии уменьшилось соответственно в 3,4 и 3,9 раза, тогда как у больных без сахарного диабета количество случаев болевой ишемии уменьшилось резко – в 91 раз, а безболевой ишемии – в 8,6 раза. У больных с сахарным диабетом через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда чаще наблюдаются рецидивы болевой и безболевой ишемии. Проведение суточного мониторирования ЭКГ у больных этой группы во время наблюдения в течение одного года дает достаточную информацию о клиническом течении стабильной стенокардии и эффективности лечения.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Sajadieh A., Nielsen O.W., Rasmussen V. et al. // Eur. Heart J. – 2005. – V.26, N14. – P.1402–1409.

2. Witek P. // Przegl. Lek. – 2001. – V.58, N3. – P.127–130.

3. Митьковская Н.П., Патеюк И.В. // Мед. журн. – 2007. – №4. – С.12–15.

4. Meiltz A., Ciaroni S. // Rev. Med. Suisse. – 2005. – V.1, N9. – P.613–616.

5. Ilic S., Ilic M.D., Petrovic D. et al. // Med. and Biol. – 2004. – V.11, N3. – P.107–112.

6. Manzella D., Paolisso G. // Clin Sci (Lond). – 2005. – V.108, N2. – P.93–99.

7. Bertolini A., Flumano M., Fusco O. et al. // Tumori. – 2001. – V.87. – P.200–206.

8. Нагаева Ю.М., Сайфутдинов Р.Г. // Практ. медицина. – 2008. – №4.

9. Денисюк В.И., Серкова В.К., Малая Л.Т. Стенокардия: Достижения, проблемы, перспективы. – Винница, Харьков, 2002. – 512 с.

10. Митьковская Н.П., Патеюк И.В., Шкребнева Э.И. // Мед. журн. – 2007. – №4. – С. 45.

11. Xing G., Zeng X., Wang Y., Zhao L. // Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. – 2005. – V.22, N2. – P.206–208.

Медицинские новости. – 2015. – №1. – С. 56-58.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.