Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Sitnik A., Volotovski P., Beletsky A.

Republican Scientific and Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus

Management of soft-tissue injuries in open tibia fractures

Резюме. Лечение открытых переломов голени с тяжелыми повреждениями мягких тканей сопровождается высоким количеством осложнений и представляет собой сложную проблему современной травматологии. Раннее и полноценное закрытие дефектов мягких тканей способствует достижению оптимальных результатов. При невозможности первичного укрытия раны следует рассматривать варианты временного вакуумирования раны и/или использование вторичного шва. При обнажении кости (лишенной надкостницы), сосудисто-нервных пучков и/или сухожилий для воссоздания полноценного мягкотканного покрова необходимо применение васкуляризованных трансплантатов (лоскутов). Большинство дефектов мягких тканей голени может быть укрыто локальными/регионарными лоскутами, однако при тяжелых размозжениях тканей голени выживаемость свободных (микрохирургических) лоскутов выше.

Ключевые слова: голень, открытый перелом, дефект мягких тканей, лоскуты, вакуумирование.

Медицинские новости. – 2016. – №11. – С. 37–41.

Summary. The treatment of open tibia fractures with severe soft-tissue injury is accompanied by high level of complications and thus presents a challenge. Earlier closure of soft-tissue defects promotes healing of fractures and contributes to the achievement of best possible result. When primary wound closure is impossible, VAC-therapy or secondary closure should be considered. When bare bone, nerves, vessels or tendons are exposed, the use of full-thickness flaps is indicated. Most of soft-tissue defects can be covered with local/regional flaps, but in severe crushing injuries the survivorship of free (microsurgical) flaps is better.

Keywords: tibia, open fractures, soft-tissue defects, flaps, VAC-closure.

Meditsinskie novosti. – 2016. – N11. – Р. 37–41.

Лечение открытых переломов костей конечностей представляет актуальную проблему современной травматологии в связи с высоким уровнем инфекционных осложнений и нарушений консолидации. При лечении таких повреждений травматолог должен решать не только задачи, связанные с фиксацией перелома, но и уделять должное внимание повреждениям мягких тканей, которые играют решающую роль в выборе тактики лечения.

Наиболее часто открытые переломы возникают на голени, которая является особым сегментом нижней конечности. Во-первых, голень имеет специфическое анатомическое строение, так как большеберцовая кость по переднемедиальной поверхности покрыта только тонким слоем надкостницы, подкожной клетчатки и кожи, что примерно в 70% случаев переломов костей голени приводит к повреждениям кожных покровов той или иной степени тяжести [1,3]. Во-вторых, относительно бедное кровоснабжение данного сегмента обусловливает высокую частоту посттравматических некрозов местных мягких тканей с вторичным обнажением зоны перелома [19]. Частота инфекционных осложнений при открытых переломах голени в 10–20 раз выше, чем при травме других костей скелета [2]. Этот показатель колеблется от 2% при переломах типа I и II до 50% и более при повреждениях типа III по Gustilo [7]. В настоящее время общепризнано, что прогноз восстановления функции нижней конечности при переломах костей голени определяется именно тяжестью повреждения мягких тканей – ведущим фактором, влияющим на развитие инфекционных осложнений и консолидацию перелома.

Повреждение мягких тканей может варьироваться от небольшого прокола кожи костным фрагментом изнутри до обширного разрушения кожи, мышц и фасций и нейро-сосудистых образований при высокоэнергетичных травмах. Правильная оценка тяжести повреждений мягких тканей имеет важное значение для определения тактики лечения. Наиболее общепринятой является классификация открытых переломов Gustilo и Andersen (рис. 1) [9], также применяются классификации Tscherne [18] и АО [2].

Классификация Gustilo и Andersen основана на ретроспективном анализе большой группы пациентов, включавшей более тысячи открытых переломов. Согласно данной классификации выделяется три типа повреждений, причем III тип (наиболее тяжелые повреждения) подразделяется на подтипы А, В и С.

Тип I. Простые переломы с чистой раной размерами менее 1 см с незначительным инфицированием. Рана возникает из-за перфорации кожи одним из костных отломков изнутри.

Тип II. Нестабильные переломы с рваной раной кожи более 1 см, минимальная контузия тканей. Некроза мускулатуры не наблюдается.

Тип III. Сложные переломы с выраженной нестабильностью. Тяжелые повреждения мягких тканей, часто с нарушениями кровоснабжения, возможно тяжелое загрязнение раны.

Подтип IIIА. Несмотря на обширные ранения или лоскуты сохраняется адекватное покрытие кости мягкими тканями.

Подтип IIIB. Имеется значительный дефект мягких тканей с отслойкой надкостницы и оголением кости.

Подтип IIIC. Все открытые переломы (независимо от типа), которые сопровождаются повреждениями артерий, требующими хирургического восстановления.

Закрытие раны обычно не представляет сложностей при переломах I и II типов, однако по мере увеличения тяжести травмы принятие решения об оптимальном способе и сроках закрытия раны является все более сложным.

Для выбора способа закрытия ран разработана так называемая «шкала реконструктивных вмешательств», которая отражает техническую сложность различных методов закрытия раны (рис. 2). Исторически предлагалось начинать лечение ран с технически простых способов и переходить к более сложным при неудаче использования «простого» метода. В настоящее время оптимальным считается использование не самого простого метода, а выбор метода с набольшими шансами на успех в конкретной клинической ситуации [1].

Наиболее простым вариантом завершения первичной хирургической обработки раны является первичный шов. Быстрое закрытие раны местными мягкими тканями обеспечивает оптимальные условия для сращения перелома. Однако в отличие от плановых вмешательств в экстренной травматологии применение первичного шва возможно далеко не во всех случаях [13].

Первичный шов может применяться при открытых переломах типа I–IIIA по Gustilo при уверенности хирурга в адекватности выполненной хирургической обработки раны (удаление всех инородных и/или нежизнеспособных тканей). Основным условием является отсутствие значительного натяжения краев раны. В противном случае насильственное сближение мягких тканей приведет к их ишемии, некротизации и прорезыванию швов. Площадь раневого дефекта в таком случае только увеличится [17].

Другими противопоказаниями к применению первичного шва являются поздние сроки выполнения первичной хирургической обработки раны (более 6 часов с момента травмы), выраженное загрязнения раны (грязь, сточные воды, сельскохозяйственные травмы) и поздняя антибиотикопрофилактика (>12 часов). В таких случаях предпочтительно открытое ведение раны с наложением вторичных швов через несколько дней при отсутствии раневой инфекции [5, 12, 16].

Помимо опасности инфекционных осложнений при выборе способа закрытия раны следует учитывать возможность развития посттравматического отека тканей. Поэтому первичный шов не рекомендуется при повреждении магистральных сосудов и не применяется при развившемся компартмент-синдроме. В таких случаях предпочтительно использование первично-отсроченного шва (лигатуры проводятся после завершения первичной хирургической обработки и затягиваются постепенно в течение нескольких дней) (рис. 3).

При более распространенных повреждениях и дефектах мягких тканей закрытие раны с помощью первичного (первично-отсроченного) или вторичного шва может быть невозможным. В таких случаях хирург должен оценивать не только собственно размер раны, но и состояние окружающих мягких тканей, а также расположенные в глубине раны образования. Выбор осуществляется между заживлением вторичным натяжением и использованием различных вариантов реконструкции.

Заживление вторичным натяжением возможно при относительно небольших размерах дефекта и отсутствии в ране обнаженной кости и/или имплантатов, сухожилий, сосудисто-нервных образований. При оставлении данных образований незакрытыми в течение длительного времени высока опасность их инфицирования и некроза.

Применение кожного аутотрансплантата – полнослойного (ПКТ) или чаще расщепленного (РКТ) – по своим возможностям близко к заживлению вторичным натяжением. Основным показанием для кожной пластики является наличие раны, которую невозможно закрыть местными тканями. Для успешного использования кожного трансплантата необходимо подготовленное раневое ложе, выполненное грануляционной тканью. Таким образом, применение данного метода невозможно при наличии в ране оголенной кости и имплантатов, то есть поверхностей, не обеспечивающих питание трансплантата. Использование РКТ на кости с сохраненной надкостницей, на сухожилиях с сохраненным паратеноном и на сосудисто-нервных пучках технически возможно, однако в отдаленной перспективе не сможет обеспечить хороший функциональный результат из-за малой толщины и сращений с подлежащими тканями (затруднение скольжения сухожилий, опасность повреждений сосудов и нер-вов). Кроме того, использование РКТ в нагружаемых зонах – подошвенная поверхность стопы, передняя поверхность коленного сустава – также не обеспечит приемлемого функционального результата из-за изъязвлений и некрозов.

Для закрытия раневых дефектов с обнажением кости (без надкостницы) и/или имплантатов необходим перенос тканей с собственным кровоснабжением – лоскутов, так как лишенная сосудов кость или имплантат не обеспечат питание тканям, применяемым для их укрытия. Заживление раны вторичным натяжением в таких случаях неприемлемо, поскольку длительное оставление кости или фиксатора обнаженными неизбежно ведет к их инфицированию со всеми вытекающими последствиями.

Пластика местными тканями. Наиболее простым с технической точки зрения является применение местных кожно-фасциальных лоскутов со случайным кровоснабжением (рис. 4). Кровоснабжение таких лоскутов зависит не от конкретного питающего сосуда, а основывается на артериальной сети кожи, подкожной клетчатки и фасции. Для лоскутов такого типа важным является соотношение длины лоскута к ширине его основания. На голени длина лоскута не должна быть более чем в два раза больше ширины его основания (соотношение длиныкширине от 2:1 до 1:1). Классическими примерами являются перемещенные, ротационные лоскуты, Z-пластика и лоскут Лимберга. Возможности применения лоскутов такого типа ограничиваются эластичностью переносимой ткани и размерами дефекта (в том числе его глубиной). Область взятия лоскута обычно укрывается РКТ.

Лоскуты с осевым кровотоком, основанные на конкретном питающем сосуде, обеспечивают более предсказуемые результаты, однако требуют четкого знания сосудистой анатомии и достаточно высокого уровня хирургических навыков. Типичными региональными кожно-фасциальными лоскутами с осевым кровотоком, которые применяются при дефектах мягких тканей голени являются суральный (чаще с дистальным основанием) и наружный надлодыжечный лоскут.

Суральный лоскут с дистальным основанием (рис. 5) применяется для укрытия дефектов нижней трети голени, области голеностопного сустава и пятки [6]. Он основан на густой артериальной сети, окружающей суральный нерв. Поверхностная суральная артерия, сопровождающая нерв после его выхода из-под фасции голени в проекции головок икроножной мышцы, связана с постоянной сетью мышечно-кожных перфорантных сосудов, отходящих от малоберцовой артерии. Наиболее дистальный из них обычно находится на 4 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки и служит поворотной точкой лоскута.

Функциональные результаты применения данного лоскута обычно хорошие, однако частота частичных некрозов достигает 27%, что зависит от состояния малоберцовой артерии (периферические окклюзионные заболевания артерий, травматические повреждения) [6]. В зависимости от размеров лоскута донорская область может быть ушита первичным швом, однако чаще для ее укрытия требуется применение РКТ.

Мышечные лоскуты. Дефекты верхней трети голени и области коленного сустава могут быть укрыты лоскутами икроножной мышцы, при дефектах средней трети голени применяется лоскут камбаловидной мышцы.

Наиболее часто применяется лоскут медиальной головки икроножной мышцы, что связано с его высокой выживаемостью, мобильностью и универсальностью [6]. Питание лоскута осуществляется медиальной суральной артерией, отходящей от подколенной артерии [12]. Медиальная головка икроножной мышцы начинается на задней поверхности наружного мыщелка бедра и имеет длину около 15–20 см, ширину до 8 см и толщину 2–3 см. Размеры кожного островка, снабжаемого перфорантными сосудами от мышцы, составляют около 23 см в длину и 10 см в ширину. Дуга ротации лоскута включает переднюю и медиальную поверхность коленного сустава, верхнюю треть голени. Длина лоскута может быть увеличена еще на 3–4 см за счет большего растяжения мышцы после нанесения сетчатых надрезов фасции и надсечения зоны прикрепления мышцы к мыщелку бедра. Лоскут может применяться как мышечный, мышечно-кожный и мышечно-сухожильный по мере надобности.

Лоскут наружной головки икроножной мышцы применяется реже, так как дуга его ротации меньше (малоберцовая кость препятствует легкой транспозиции мышцы, а длина латеральной головки примерно на 25% меньше, чем медиальной). Кроме того, имеются дополнительные технические сложности, связанные с необходимостью выделения малоберцового нерва. Лоскут применяется для укрытия дефектов наружной поверхности области коленного сустава.

При дефектах переднемедиальной поверхности средней трети голени может применяться лоскут камбаловидной мышцы, однако его кровоснабжение не столь надежно, как у головок икроножной мышцы (несколько более мелких сосудистых ножек). Тем не менее при соответствующих показаниях данные лоскуты весьма эффективны.

Свободные лоскуты. Использование свободных лоскутов следует рассматривать при невозможности или высоком риске неудачи применения локальных мышечных или кожно-фасциальных лоскутов из-за прямого повреждения тканей при тяжелых высокоэнергетичных травмах голени. В настоящее время применение свободных лоскутов позволяет закрывать практически любые дефекты голени при сохранности магистральных сосудов нижней конечности. Данные хирургические вмешательства требуют сложного и дорогостоящего микрохирургического оборудования, специальных хирургических навыков и поэтому не всегда доступны в неотложных ситуациях. Кроме того, следует учитывать болезненность донорской зоны, связанную с изъятием значимых массивов тканей. Тем не менее применение свободных лоскутов в условиях многопрофильных травма-центров в ранние сроки после травмы (методика fix-and-flap) позволяет значительно улучшить результаты лечения тяжелых открытых переломов типа III по Gustilo [6].

Вакуумирование ран (рис. 6). В. Parrett и соавт. в своей работе установили, что в период с 1992 по 2003 год в США у пациентов с открытыми переломами костей голени III типа по Gustilo частота выполнения реконструктивно-пластических микрохирургических вмешательств прогрессивно уменьшилась с 42 до 11% [15]. При этом частота инфекционных осложнений, нарушений консолидации костных отломков, ампутаций, а также повторных операций практически не изменилась. Одним их факторов таких изменений авторы считают появление метода вакуумного закрытия ран.

Вакуум-ассистированное закрытие ран рассматривается как временное решение, а в некоторых случаях и как альтернатива технологиям реконструктивной микрохирургии в раннем периоде после травм с последующей пластикой РКТ. Вакуумирование обеспечивает активное удаление избыточного экссудата, поддерживает раневую среду, стимулирующую ангиогенез, усиливающую фибринолиз и способствующую функционированию факторов роста [14]. A.J. DeFranzo и соавт. и L.C. Argenta и соавт. показали, что при вакуум-терапии деконтаминации раны ниже критического уровня удается достичь уже к 4–5-м суткам, а не к 11-м, как при других методах местного лечения ран [4, 8].

Другим быстро развивающимся направлением является использование заменителей кожных покровов [11]. Освоено производство раневых повязок для каждой стадии раневого процесса. Под такими повязками кость, лишенная мягких тканей и надкостницы, остается живой, так как сосуды гаверсовых каналов тромбируются лишь на небольшом протяжении и во влажной среде начинают вновь прорастать по направлению к обнаженному кортикальному слою. Остатки надкостницы и мягких тканей не погибают, а также начинают участвовать в образовании грануляционной ткани.

Примерами таких повязок являются Integra и Matriderm. Integra™ представляет собой сополимер «сшитого» бычьего коллагена с гликозаминогликаном (хондроитин-6-сульфат) с силиконовой подложкой, который успешно применяется для лечения ожоговых ран, гипертрофических и келоидных рубцов. Matriderm™ – коллаген-эластиновая матрица, содержащая бычий коллаген типа I, II и V, покрытый эластина гидролизатом из бычьей выйной связки, при применении которой наблюдалось улучшенное заживление раневых дефектов, васкуляризация, питание и выживаемость трансплантата, меньшее количество контрактур и лучшие функциональные и эстетические результаты на животных моделях и в клинической практике. Есть надежда, что в конечном итоге за счет заменителей кожи мы станем реже прибегать к аутотрансплантатации и добьемся снижения частоты осложнений тяжелых и обширных повреждений кожных покровов.

Заключение

Повреждения мягких тканей играют ключевую роль в определении прогноза и тактики лечения при открытых переломах голени. Раннее закрытие ран способствует снижению частоты инфекционных осложнений и нарушений консолидации. При невозможности выполнения первичного шва раны следует рассматривать варианты временного вакуумирования раны и/или использование вторичного шва.

При обнажении кости (лишенной надкостницы), сосудисто-нервных пучков и/или сухожилий для воссоздания полноценного мягкотканного покрова необходимо применение васкуляризованных трансплантатов (лоскутов). Большинство дефектов мягких тканей голени может быть укрыто локальными/регионарными лоскутами, однако при тяжелых размозжениях тканей голени выживаемость свободных (микрохирургических) лоскутов лучше.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Волгас Д., Хардер И. Мягкие ткани в травма-тологии: принципы обращения и клинические случаи. – Минск, 2016.

2. Зюдкамп Н.П. Повреждения мягких тканей: патофизиология, оценка и классификация. – Минск, 2012.

3. Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю., Кутянов Д.И., Рябов В.А. // Травматология и ортопедия. – 2012. – №1. – С.5–13.

4. Argenta L.C., Morykwas M.J. // Ann.Plast.Surg. – 1997. – Vol.38, N6. – P.563–576.

5. Benson D.R., Riggins R.S., Lawrence R.M., et al. // J. Trauma. – 1983. – Vol.23, N1. – P.25–30.

6. Calcagni M., Giovanoli P., Early J., Harder Y. Regional flaps – principles and specific flaps // In Manual of Soft-Tissue Management in Orthopaedic Trauma. – Thieme, 2011. – P.166–180.

7. Clancey G.J., Hansen S.T.Jr. // J. Bone Joint Surg. [Am.]. – 1978. – Vol.60-A: I. – P.18–22.

8. DeFranzo A.J., Argenta L.C., Marks M.W., et al. // Plast. Reconstr. Surg. – 2001. – Vol.108, N5. – P.1184–1191.

9. Gustilo R.B., Anderson S.I. // J. Bone Joint Surg. [Am.]. – 1976. – Vol.58-A. – P.453–458.

10. Levin L.S. // Orthop. Clin. North. Am. – 1993. – Vol.24, N3. – P.393–409.

11. Lou R.B., Hickerson W.L. // Hand Clin. – 2009. – N25. – P.497–509.

12. Mathes S.J., Nahai F. // Plast. Reconstr. Surg. – 1981. – Vol.67. – P.177–187.

13. Moola F.O., Jacks D., Reindl R., et al. OTA Abstracts, Section 11. – Paper N47 [Retrieved: February 5, 2014].

14. Mooney J.F. et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2000. – Vol.376. – P.26–31.

15. Parett B., Matros E., Pribaz J. // Plast. Reconstr. Surg. – Vol.117, N4. – P.1315–1322.

16. Patzakis M.J., Wilkins J., Moore T.M. // Clin. Orthop. – 1983. – Vol.178. – P.36–41.

17. Rohmiller M.T., Kusuma S., Blanchard G.M. OTA Abstracts, OTA 2002. – Session 3 [Retrieved: February 5, 2014].

18. Tscherne H., Oestern H.J. // Unfallheilkunde. – 1982. – Vol.85, N3. – P.111–115.

19. Tsuchida Y. // Plast. Reconstr. Surg. – 1987. – Vol.80, N5. – P.705–710.

Медицинские новости. – 2016. – №11. – С. 37-41.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.