Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Siluaynov V.V.

Gomel State Medical University, Belarus

Aggressive statin therapy in patients with very high cardiovascular risk: place Lipromak-LF

Резюме. Представлены результаты применения лекарственного средства Липромак-ЛФ в суточной дозе 80 мг у больных с ишемической болезнью сердца с очень высоким кардиоваскулярным риском. Отмечена эффективность, безопасность и хорошая переносимость препарата Липромак-ЛФ 80 мг/сутки у данной категории больных.

Ключевые слова: дислипидемия, Липромак-ЛФ, агрессивная статинотерапия, ишемическая болезнь сердца.

Медицинские новости. – 2017. – №5. – С. 10–12.

Summary.The results using of Lipromak-LF 80 mg a day in patients with very high cardiovascular risk are presented. High efficiency, good tolerance and safety are noted in given group of patients.

Keywords:dyslipidemia, Lipromak-LF, aggressive statin therapy, coronary heart disease.

Meditsinskie novosti. – 2017. – N5. – P. 10–12.

Болезни системы кровообращения являются основной причиной смерти во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний (CCЗ) умирает 17,5 млн человек, в том числе от ишемической болезни сердца (ИБС) – более 7 млн [1]. Предполагается, что к 2020 году от CCЗ будет умирать приблизительно 25 млн человек, из них более половины – от ИБС [2].

Основной причиной развития CCЗ является атеросклероз коронарных артерий, а один из главных факторов риска возникновения заболеваний, связанных с атеросклерозом, – дислипидемия. В многочисленных исследованиях показано, что нарушения липидного обмена в виде повышения уровня общего холестерина (ОХ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) и снижения липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) увеличивают риск развития ИБС [3]. Внедрение в клиническую практику современных высокотехнологических медикаментозных и хирургических методов лечения ИБС привели к значительному увеличению количества пациентов, выживших после острых коронарных событий. Именно эти больные имеют самый высокий абсолютный риск возникновения повторных коронарных событий и больше всего нуждаются в проведении профилактического лечения, коррекции факторов риска, в частности дислипидемии. В настоящее время достигнуты определенные успехи в лечении дислипидемии: внедрены в клиническую практику высокоэффективные гиполипидемические препараты, в первую очередь, ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы – статины.

В 2011 году вышли Европейские рекомендации по лечению дислипидемии, в которых предложен новый целевой уровень ЛПНП – <1,8 ммоль/л. Но, по данным российских наблюдательных, эпидемиологических и фармакоэпидемиологических исследований последних лет (МSS-2006, ПОРА-2008, DYSIS-Russia 2011, 2012), достижение данного целевого уровня ЛПНП у пациентов с очень высоким кардиоваскулярным высоким риском не превышает 10% [4]. Одна из главных причин – назначение низких доз статинов в реальной клинической практике. Так, по данным российского регистра ПРОФИЛЬ, 85% больных, которые не достигли целевого уровня ЛПНП, получали статины в небольших дозах [5]. Обычные дозы статинов, приводящие к умеренному (около 30%) снижению уровня ЛПНП, не показывают в 100% случаев прямую связь между уменьшением уровня ЛПНП и снижением выраженности коронарного атеросклероза, сокращением числа сердечно-сосудистых осложнений [6].

Одно из первых исследований, в котором сопоставляли исход лечения дислипидемии в группе лиц с ИБС, получавших высокую дозу аторвастатина (80 мг в сутки), с эффективностью обычной практики применения статинов, – ALLIANCE (Агрессивные липидснижающие программы с использованием аторвастатина в сравнении с обычным лечением) [7]. Данное исследование показало эффективность и безопасность агрессивной терапии аторвастатином при длительном применении. В исследовании AVERT сравнивали результаты агрессивной терапии аторвастатином (80 мг/сутки) у больных со стабильной стенокардией и коронарной ангиопластикой. Авторами была показана безопасность и эффективность больших доз аторвастатина, а также продемонстрировано, что агрессивная гиполипидемическая терапия позволяет избежать или отсрочить проведение эндоваскулярного лечения у больных с хронической ИБС [8].

Агрессивная терапия статинами в различных клинических ситуациях продемонстрирована во многих других исследованиях. Например, в MIRACL проводилось сравнение лечения аторвастатином 80 мг с плацебо у больных с острым коронарным синдромом (ОКС). Результатом явилось значительное снижение эпизодов повторной госпитализации, улучшение течения сердечной недостаточности и уменьшение частоты приступов стенокардии в группе лиц, принимавших аторвастатин. Хотя в группах не было выявлено различий между показателями смертельных исходов, нефатального инфаркта миокарда или случаев остановки сердца [9]. В исследовании PROVEITTIMI 22 изучали эффективность стандартной дозы правастатина 40 мг и аторвастатина 80 мг у больных в первые 10 дней ОКС [10]. Основной показатель, по которому сравнивалась эффективность изучавшихся вмешательств, объединял случаи смерти от всех причин, инфаркт мио-карда (ИМ), операции реваскуляризации миокарда, выполненные через 30 дней, и инсульты. Превосходство высокой дозы аторвастатина над стандартной дозой правастатина было очевидным уже через 30 дней, оно сохранялось на протяжении всего периода исследования и не зависело от пола, возраста, наличия сахарного диабета или ИМ, причем у лиц с высоким исходным уровнем ЛПНП эти отличия были более выражены [11].

Клиническая эффективность и безопасность длительного применения аторвастатина в больших дозах изучалась в таких исследованиях, как IDEAL у больных после перенесенного ИМ [12], TNT – у пациентов со стабильной стенокардией [13], SPARCL – после перенесенного инсульта [14].

Оценка динамики атеросклеротического процесса при применении высоких доз аторвастатина, по данным визуализирующих методов, продемонстрирована в исследовании ASAP, результатом которого была регрессия атеросклероза (уменьшение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий по данным ультразвукового исследования) [15]. Динамика коронарного атеросклероза при помощи внутрисосудистого ультразвукового метода у пациентов, принимавших аторвастатин 80 мг в сутки в течение 18 месяцев, показана в исследовании REVERSAL [16]. По представленным данным, применение аторвастатина в дозе 80 мг/сутки препятствовало прогрессированию атеросклероза коронарных артерий и способствовало стабилизации атеросклеротической бляшки.

Результаты российского исследования АТЛАНТИКА (аторвастатин в режиме фильтрации дозы от 10 до 80 мг/сутки принимали 697 пациентов с первичной гиперхолестеринемией или комбинированной гиперлипидемией) убедительно показали пользу использования высоких доз аторвастатина при ОКС, а также клиническую безопасность и эффективность препарата в суточной дозе 80 мг [17].

В объединенном мета-анализе с участием более 27 тысяч пациентов (более 100 тысяч человеко-лет наблюдения) из 4 крупных клинических исследований (TNT, IDEAL, PROVEITTIMI 22, AtoZ) было продемонстрировано значительное снижение риска развития коронарной смерти и ИМ на высоких дозах статинов [18]. Также, по данным этого мета-анализа, наблюдалось значительное снижение частоты коронарных смертей, инсультов и сердечно-сосудистых событий в целом [19].

Аторвастатин является наиболее часто назначаемым препаратом из группы статинов. В Республике Беларусь зарегистрированы как оригинальный препарат, так и его дженерики. В данной работе была изучена эффективность, безопасность и переносимость отечественного препарата аторвастатина – Липромак-ЛФ в суточной дозе 80 мг у больных с очень высоким кардиоваскулярным риском.

В исследование было включено 30 пациентов с документированной ИБС с перенесенным ИМ, после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, операции аорто- и маммарно-коронарного шунтирования. Все пациенты относились к категории очень высокого кардиоваскулярного риска. В исследование не включали лиц с уровнем ОХ >9,0 ммоль/л или ТГ >4,0 ммоль/л, вторичной дислипидемией, повышенным содержанием трансаминаз (аланинаминотрансаминаза – АЛТ, аспартатаминотрансаминаза – АСТ) более чем в 2 раза от верхней границы нормы, уровнем креатинфосфокиназы (КФК), превышающем более чем в 3 раза верхнюю границу нормы, а также пациентов с декомпенсированными заболеваниями печени и почек, сердечной недостаточностью выше 2а по классификации Стражеско – Василенко. В течение 3 месяцев проводилась агрессивная гиполипидемическая терапия аторвастатином (препарат Липромак-ЛФ производства СООО «Лекфарм») в суточной дозе 80 мг.

В период исследования (исходно, через 1 и 3 месяца) определяли содержание ОХ, ЛПНП, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛПВП, рассчитывали коэффициент атерогенности (КА).

Безопасность проводимой терапии осуществляли с помощью мониторирования активности ферментов печени (АСТ, АЛТ), КФК, билирубина, креатинина. Повышение значений АСТ, АЛТ, КФК более чем в 3 раза от верхней границы нормы являлось основанием отмены Липромак-ЛФ.

Для исследования показателей липидного спектра пробы крови брали из локтевой вены утром натощак. Содержание ОХ, ТГ и ЛПВП определяли на аппарате SOLAR наборами реактивов отечественного производства. Уровень ЛПНП вычисляли по формуле Friedwald:

ЛПНП=ОХ-(ТГ/2,2 + ЛПВП).

ЛПОНП рассчитывали по формуле: ЛПОНП=ТГ/2,2.

КА – по формуле Климова А.Н.:

КА=(ОХ-ЛПВП)/ЛПВП.

Клиническая характеристика пациентов приведена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, получавших Липромак-ЛФ (80 мг/сутки)

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием стандартных методов статистики. Все данные представлены в виде М±m. Достоверность различий между группами определяли по t-критерию Стьюдента. Достоверными считались различия показателей при р<0,05.

Динамика показателей липидного спектра в процессе лечения Липромак-ЛФ в суточной дозе 80 мг приведена в табл. 2.

Таблица 2. мДинамика показателей липидного спектра в процессе лечения Липромак-ЛФ (80 мг/сутки)

Как видно из представленных данных, уже через 1 месяц приема Липромак-ЛФ в суточной дозе 80 мг наблюдается достоверное снижение ОХ на 34,9%, ЛПНП – на 46,3%, ЛПОНП – на 42,2%, ТГ – на 41,6%. Содержание ЛПВП повысилось на 27,2%, а КА уменьшился на 65%.

В дальнейшем сохранялась положительная динамика липидного спектра. К концу исследования по сравнению с исходными показателями уровень ОХ снизился на 38%, ЛПНП – на 52%, ЛПОНП – на 45,8%,ТГ – на 45,8%. Содержание ЛПВП увеличилось на 27,2%, а КА уменьшился на 69,5%. По завершении исследования уровень ЛПНП понизился на 2,13 ммоль/л.

Результаты крупномасштабного мета-анализа исследований с участием 170 тысяч пациентов и использования статинов показали, что снижение уровня ЛПНП на 1 ммоль/л сопровождается уменьшением смертности от всех причин на 10%, смертности от ССЗ – на 20%. При этом на 23% снижается риск развития патологии коронарных сосудов и на 17% – инсульта [20].

Число пациентов, достигших целевого уровня ЛПНП (<1,8 ммоль/л), составило 22 (73,3%) человека. Следует отметить, что использование статинов в максимальных дозах не всегда приводит к достижению целевого уровня ЛПНП. Так, при применении аторвастатина в максимальной дозе частота достижения целевого уровня ЛПНП составила 70%, симвастатина – 51,5%, флувастатина – 30,1%, ловастатина – 24,7% [21].

Безопасность проводимой терапии контролировалась как клинически (осмотр больного при каждом визите, опрос на предмет появления новых жалоб и симптомов), так и лабораторно (определяли активность ферментов АСТ, АЛТ, КФК, а также содержание билирубина и креатинина).

Динамика некоторых показателей, позволяющих судить о безопасности препарата Липромак-ЛФ в суточной дозе 80 мг, приведена в табл. 3.

Таблица 3. Динамика биохимических показателей при применении препарата Липромак-ЛФ (80 мг/сутки)

Как видно из представленных данных, в процессе лечения препаратом Липромак-ЛФ в суточной дозе 80 мг достоверных изменений анализируемых показателей не было. Учитывая небольшое количество наблюдений (n=30), динамика показателей была проанализирована у каждого пациента. Бессимптомное повышение АСТ в 2,0 раза выше верхней границы нормы (ВГН) имело место у 2 (6,6%) больных, бессимптомное повышение АЛТ в 1,5 раза ВГН – у 2 (6,6%). Бессимптомное увеличение КФК в 1,5 раза выше ВГН – у 1 (3,3%), на 20% выше ВГН – у 2 (6,6%) пациентов. Увеличение содержания билирубина и креатинина не выявлено ни в одном случае.

Отмечена хорошая переносимость препарата, не наблюдалось серьезных побочных явлений. У 1 (3,3%) пациента были умеренно выраженные головные боли, у 2 (6,6%) – незначительно выраженные диспепсические расстройства. Данные побочные явления не потребовали отмены препарата.

Выводы:

1. Агрессивная терапия препаратом Липромак-ЛФ в суточной дозе 80 мг у пациентов с очень высоким кардиоваскулярным риском отличается эффективностью, безопасностью и хорошей переносимостью.

2. При применении максимальной дозы лекарственного средства Липромак-ЛФ 80 мг в сутки у пациентов с очень высоким кардиоваскулярным риском целевой уровень ЛПНП (<1,8 ммоль/л) был достигнут в 73,3%.

3. Проведение агрессивной терапии препаратом Липромак-ЛФ целесообразно у лиц с очень высоким кардиоваскулярным риском после острых коронарных событий.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. ASA/ANA. Heart Disease and Stroke statistics-2005 // Update. – 2005. – P.1–60.

2. Свистунов А.А., Осадчук М.А., Васильева И.Н. // Атмосфера. Новости кардиологии. – 2015. – №3. – С.48–56.

3. Гаврилова Н.Е., Метельская В.А., Яровая Е.Б. и др. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2015. – №1(5). – С.459–463.

4. Заключение экспертов Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики об обоснованности повышения доз статинов в клинической практике // CardioСоматика. – 2012. – №3. – С.98–101.

5. Марцевич С.Ю., Гайсенок О.В., Трипкош С.Г. и др. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2013. – №9. – С.362–367.

6. Арутюнов Г.П. // Пленум: приложение к журналу «Сердце». – 2007. – №2. – С.11.

7. Koren M.J., Hunninghake D.B. // JACC. – 2004. – Vol.44. – Р.1772–1779.

8. Pitt B., Waters D., Brown W.V., et al. // New Engl. J. Med. – 1999. – Vol.341. – Р.70–76.

9. Schwartz G.G., Olsson A.G., Ezekowitz M.D., et al. // JAMA. – 2001. – Vol.283. – P.1711–1718.

10. Cannon C.P., Braunwald E., McCable C.N., et al. // New Engl. J. Med. – 2004. – Vol.350. – P.1495–1504.

11. ЕжовМ.В. // Consilium medicum. – 2009. – Т.11, №1. – С.121–124.

12. Pedersen T.R., Faergeman O., Kastelein J.J.P., et al. // JAMA. – 2005. – Vol.294, N19. – Р.2437–2445.

13. La Rosa J., Grundy S.M., Waters D.D., et al. // New Engl. J. Med. – 2005. – Vol.352, N14. – P.1425–1435.

14. Amarenco P., Bogousslavsky J., Callahan A.I., et al. // New Engl. J. Med. – 2006. – Vol.355. – P.549–559.

15. Smidle T.J., van Vassen S., Wollersheim H., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2007. – Vol.49, N12. – P.1272–1278.

16. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Schoenhagen P., et al. // JAMA. – 2004. – Vol.291. – P.1071–1080.

17. Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Оганои Р.Г. и др. // Кардиология. – 2008. – №1. – С.4–13.

18. Cannon C.P., Steinberg B.A., Murphy S.A., et al. // JACC. – 2006. – Vol.48, N3. – P.438–445.

19. Бритов А.И. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – №8. – С.82–87.

20. Малай Л.Н. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2014. – №10. – С.513–524.

21. Кухарчук В.В. // Кардиология. – 2007. – №10. – С.51–53.

Медицинские новости. – 2017. – №5. – С. 10-12.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.