Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Mirzoyev U.A.

Central Customs Hospital, Baku, Azerbaijan

Ankara University Medical Faculty, Ankara, Turkey

Correlation between an increase in the level of NT-pro BNP during an excercise stress testing and the presence of coronary heart disease

В последнее время установлена большая роль натрийуретических пептидов в диагностике и прогностической оценке кардиоваскулярных заболеваний. Эти гормоны являются семейством вазоактивных гормонов, имеющих сосудорасширяющее действие на артерии и вены, приводящих к натрийурезу и диурезу. Данные пептиды имеют несколько форм, из которых натрийуретический пептид В-типа (BNP) имеет особенно важное значение в оценке ранней диагностики различных кардиологических заболеваний.

BNP преобразуется в pro BNP и N-концевой pro BNP. Содержание BNP в крови увеличивается по разным причинам. Так как статистически из данных показателей NT-pro BNP проявляет более чувствительное увеличение, в клиниках большее преимущество дается именно его анализу [1].

BNP обычно увеличивается в случае повреждения миокарда, а содержание NT-pro BNP растет в острой фазе ишемии еще до повреждений. Некоторые наблюдения показывают, что ишемия является важным предвещающим средством для выделения BNP [2]. При инфаркте миокарда транскрипция гена BNP увеличена не только в перенесшей инфаркт ткани, но и в окружающей живой ткани – данная ткань, будучи ишемизированной, подвергается увеличившемуся напряжению стенки [3]. Показано, что гипоксия также может увеличить выделение BNP, а это является показателем того, что даже при отсутствии некроза ишемия миокарда становится причиной активности кардиальной гормональной системы.

В неинвазивной оценке ишемической болезни сердца используется множество методов. Самым часто используемым из них является проба с физической нагрузкой. Данный тест проводится с целью прогнозирования, исследования функционального объе-ма, вероятности ишемической болезни сердца, ее распространенности и пользы лечения [4].

В данной исследовательской работе из больных, направленных на пробу с физической нагрузкой, показано увеличение уровня BNP у пациентов с гемодинамически значительным коронарным атеросклерозом, и данное соотношение увеличения BNP было пропорционально размеру ишемизированного участка [5, 6]. Даже если после ПТКА, прошедшей без осложнений, интракардиальные давления наполнения не изменяются, уровень BNP временно увеличивается [7]. Данные наблюдения показывают, что ишемия может стать важным пусковым механизмом для выделения BNP.

Цель исследования – проверить наличие увеличения плазменного уровня NT-pro BNP во время пробы с физической нагрузкой у пациентов со стабильной стенокардией без таких состояний, как левожелудочковая дисфункция, сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, легочное сердце, почечная недостаточность, и подтвердить связь данного увеличения с ангиографически подтвержденным наличием и распространением ИБС.

Материалы и методы

К данному проспективному исследованию привлечено 40 пациентов, обратившихся с болями в груди, которым запланировано проведение коронарной ангиографии в соответствии с рекомендациями ACC/AHA (American College of Cardiology / American Heart Association) в связи с поставленным диагнозом или подозрением на ишемическую болезнь сердца.

Эхокардиографическое

исследование

У пациентов без критериев применения проведено эхокардиографическое исследование и оценены подвижность левой вентрикулярной стенки, толщины стенки, систолические функции, митральный поток методом PW Doppler (диастолические функции левого желудочка), измерено давление в легочной артерии.

Проба с физической нагрузкой

Пациентам без дисфункции левого желудочка применена проба с физической нагрузкой в соответствии с протоколом Брюса. Результаты испытания были разделены на пять групп: нормальный, анормальный, неинформативный, пограничный и неудовлетворительный. После испытания были зафиксированы и оценены время пробы, значение MET, максимальная скорость сердечных сокращений, кровяное давление в состоянии покоя и на пике испытания, наличие симптомов, аритмия, электрокардиографические изменения.

Измерение плазменного уровня NT-pro BNP

После 5-минутного отдыха в состоянии лежа перед пробой и через 1 минуту после окончания тестирования для оценки уровня NT-pro BNP из антекубитальной (находящейся спереди от локтя) вены взят анализ крови без причинения травмы. 6 мл крови, помещенной в стандартные пробирки, после 30-минутного ожидания проверены методом «сэндвича» на иммунологическом приборе Roche Elecsys Systems 1010/2010 и Modulyar Analytics E170 (Elecsys modula) центробежной силой 5000 оборотов/5 минут.

Проведение коронарной ангиографии

Всем пациентам проведена коронарная ангиография с использованием прибора Siemens Digital System по технике Judkins. Оценка коронарных стенозов была проведена кантитативно по многочисленным ортогональным проекциям. Стеноз коронарной артерии, охватывающий более 70% диаметра просвета, признан ишемической болезнью сердца в качестве серьезного состояния. Пациенты с болезнью коронарных артерий классифицированы как пациенты с одной, двух- и трехсосудистыми заболеваниями. Части пациентов проведена вентрикулография, измерено конечное диастолическое давление в левом желудочке.

Статистический анализ

Оценки проведены при использовании программного пакета SPSS Distributiv 12 (Чикаго, США). Так как уровни NT-pro BNP не распределены равномерно, указаны средние, минимальные и максимальные значения. Наличие разницы между уровнями NT-pro BNP до и после пробы с физической нагрузкой оценено с помощью теста Вилкоксона. Разность значений NT-pro BNP в группе с наличием и отсутствием серьезных коронарных заболеваний, в каждой группе с серьезным сужением по числу сосудов и в каждой группе по степени девиации сегмента ST во время пробы с физической нагрузкой оценена с помощью теста Крускала – Уоллиса. Категорические переменные между группами проверены с помощью теста хи-квадрат. Связь между уровнями NT-pro BNP и числом сосудов с серьезным сужением и уровнем депрессии сегмента ST рассчитана с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Минимальное предельное значение, используемое для определения значения увеличения NT-pro BNP в проявлении ишемической болезни сердца, получено анализом ROC. В статистических анализах показатель р<0,05 признан значимым.

Результаты и обсуждение

В исследование включены 40 пациентов, 19 (47,5%) из которых женщины. При коронарной ангиографии у 19 (47,5%) из 40 пациентов установлен серьезный коронарный стеноз как минимум в одном сосуде. Средний возраст пациентов с ангиографически подтвержденным коронарным повреждением был выше по сравнению с теми, у которых данное повреждение установлено не было (p=0,001). Среди данных групп имелась значительная разница и с точки зрения половой принадлежности (в группе коронарной болезни мужчин было больше; p=0,055). У пациентов с коронарным стенозом во время стресс-теста аритмия наблюдалась больше (0% против 31,6%; p=0,007), пациенты без серьезного сужения в коронарных артериях во время стресс-теста достигли большего числа сердечных сокращений (85% против 93%; p=0,036). В группе с и без ишемической болезни сердца наблюдалось увеличение плазменного уровня NT-pro BNP (в обеих группах p<0,0001). У пациентов с коронарным стенозом до и после нагрузочного теста установлен более высокий уровень NT-pro BNP, при стресс-тесте более высокое соотношение увеличения NT-pro BNP (?NT-pro BNP) по сравнению с пациентами, не имеющими серьезных коронарных повреждений (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1. Уровень NT-pro BNP, измеренный до и после пробы с физической нагрузкой

Примечание: ПФН – проба с физической нагрузкой; ΔNT-pro BNP – изменение уровня после пробы с физической нагрузкой по отношению к состоянию до нее.

Установлена положительная корреляция между соотношениями увеличения уровней NT-pro BNP, полученными во время пробы с физической нагрузкой, и количеством ангиографически установленных пораженных сосудов (табл. 2, рис. 3).

Таблица 2. Распределение плазменного уровня NT-pro BNP до нагрузочной пробы и увеличения уровня во время пробы по количеству ангиографически установленных пораженных сосудов

В проведенной исследовательской работе измерен уровень NT-pro BNP до и после пробы с физической нагрузкой у пациентов с установленной ишемической болезнью сердца или подозрением на ишемическую болезнь сердца. Выявлена корреляция как уровня NT-pro BNP, измеренного до и после пробы, так и увеличения уровня NT-pro BNP при пробе с ангиографически установленным серьезным коронарным заболеванием. У всех привлеченных к исследованию пациентов наблюдалось увеличение плазменного уровня NT-pro BNP во время пробы (p<0,0001). Данное увеличение признано статистически значимым как у пациентов с ангиографически диагностированным коронарным сужением, так и у тех, кто не имеет серьезного коронарного сужения (в обеих группах p<0,0001). Наше исследование стало успешным в подтверждении увеличения плазменного уровня NT-pro BNP во время пробы. Увеличение плазменного уровня NT-pro BNP было больше в группе пациентов с коронарными сужениями. В ходе нашего исследования ни у одного пациента не наблюдалось уменьшение уровня NT-pro BNP во время пробы с физической нагрузкой.

Соотношение увеличения уровня NT-pro BNP во время пробы у пациентов, как с одним, так и с несколькими сосудистыми заболеваниями, было высоким, данное соотношение уровня было более значительным у пациентов с несколькими пораженными сосудами (p=0,003 против p<0,0001). Соотношение увеличения плазменного уровня натрийуретических пептидов во время пробы у лиц с двухсосудистым заболеванием статистически не превышало значения соотношения уровня NT-pro BNP у пациентов без ангиографически установленных коронарных стенозов в значительной степени. По нашему мнению, данный результат обусловлен небольшим числом пациентов, привлеченных к исследованию, и, в частности, пациентов с установленным серьезным коронарным стенозом.

Наше исследование выявило положительную корреляцию базового уровня NT-pro BNP до пробы с наличием и распространением ангиографически диагностированного серьезного коронарного заболевания. Средний базовый уровень NT-pro BNP в группе пациентов без коронарного сужения составил 45 пг/мл, тогда как у пациентов с серьезным заболеванием коронарной артерии установлен на уровне 98,4 пг/мл (p<0,0001). По мере роста числа пораженных сосудов наблюдалось увеличение также базовых уровней NT-pro BNP: уровни NT-pro BNP у пациентов с одно-, двух- и трехсосудистыми заболеваниями до пробы составили соответственно 65,3 пг/мл (p=0,035), 74,9 пг/мл (p=0,020), 155,4 пг/мл (p<0,0001). Схожие результаты достигнуты в исследовании, проведенном Де Лимос и коллегами [10]. Данное исследование установило прямую корреляцию уровня BNP с количеством ссуженных коронарных артерий. Помимо того, в данной работе установлена корреляция между положительными результатами нагрузочной пробы и уровнем BNP. В нашем исследовании наблюдалась положительная корреляция между увеличением уровня NT-pro BNP во время пробы (?NT-pro BNP) и девиацией сегмента ST на ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой. У 13 пациентов из 40, которым проведена проба с физической нагрузкой, реализовалась депрессия сегмента ST, и средние значения ?NT-pro BNP данных пациентов были выше по сравнению с таковыми у пациентов без депрессии ST (2,7 пг/мл против 7,7 пг/мл; p=0,020). Наше исследование установило минимальный предел для увеличения плазменного уровня NT-pro BNP во время пробы с физической нагрузкой с точки зрения определения ишемической болезни сердца (3,5 пг/мл). Чувствительность увеличения плазменного уровня NT-pro BNP выше этого предела с точки зрения диагностики коронарного заболевания установлена 71%, специфичность – 79%. Проценты как чувствительности, так и специфичности, более высокие, чем при пробе с физической нагрузкой с применением ЭКГ. Данная разница более выражена у пациентов с однососудистым заболеванием. По этой причине мы уверены, что, в частности, в состояниях, когда проба с физической нагрузкой с применением ЭКГ является малоинформативной, измерение увеличения уровня NT-pro BNP при пробе может сыграть определенную роль в диагностировании ишемической болезни сердца.

Значимой новизной нашего исследования стали более высокие показатели у пациентов с ишемической болезнью сердца базовых значений плазменного уровня NT-pro BNP и соотношений увеличения во время пробы по сравнению с теми, кто не страдает этой болезнью. Данная разница значима также без учета воздействия возрастных и половых факторов. Помимо того, наше исследование также выявило положительную корреляцию между соотношением увеличения плазменного уровня NT-pro BNP до и во время пробы с физической нагрузкой и распространением коронарного заболевания (количеством пораженных сосудов). Также установлена корреляция между увеличением плазменного уровня NT-pro BNP и депрессией ST при ЭКГ, сделанной во время стресс-теста (наличие ишемии).

В нашем исследовании в противовес результатам ранее проведенных исследований [8, 9] установлено, что уровень NT-pro BNP у мужчин выше по сравнению с женщинами. В нашем исследовании рассчитан минимальный предел для увеличения плазменного уровня NT-pro BNP во время пробы с физической нагрузкой с точки зрения диагностирования коронарного заболевания. Помимо того, установлено, что между пациентами с гипертонией, диабетом и теми, кто не страдает от гипертонии и диабета, лицами с диастолической дисфункцией левого желудочка релаксативного типа и теми, кто не имеет нарушений релаксации, разница с точки зрения уровня NT-pro BNP и его увеличения во время пробы отсутствует.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Mueller T., Geyentuuber A., Poelz W., et al. // Clin. Chim. Acta. – 2004. – Vol.341. – P.41–48.

2. Tath M., Vuojnen K.H., Voulteenaho O., et al. // Am. J. Physiol. – 1994. – Vol.266. – H1572–1580.

3. Hama N., Itoh H., Shirakami G., et al. // Circulation. – 1995. – Vol.92. – P.1558–1564.

4. Fletcher G.F., Flipse T.R., Klighfield P., et al. // Curr. Probl. Cardiol. – 1998. – Vol.23. – P.353.

5. Sabatine M.S., Morrow D.A., De Lemos J.A., et al. // Circulation. – 2001. – Vol.104. – P.485.

6. Marumoto K., Hamada M., Hiwada K. // Clin. Sci. – 1995. – Vol.88. – P.551–556.

7. Kyriakides Z.S., Marianos M., Michalis R., et al. // Clin. Cardiol. – 2000. – P.285–288.

8. Roche Diagnostics. Pro Brain Ntriuretic peptide package insert. – Indianapolis, 2002.

9. Redfield M.M., Rodeheffer R.J., Jacobsen S.J., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2002. – Vol.40. – P.976–982.

10. De Lemos J.A., Morrow D.A., Bentley J.H., et al. // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol.345. – P.1014–1021.

Медицинские новости. – 2018. – №2. – С. 70-73.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.