Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Aljanova M.J., Bagirova H.F.

Azerbaijan Medical University, Baku

Diagnosis and treatment of uterine fibroids

in women of reproductive age

Резюме. Проведена оценка результатов комплексного диагностического обследования и лечения больных миомой матки. В исследование были включены 70 пациенток с миомой матки различной локализации и 30 женщин контрольной группы. В зависимости от проводимого лечения пациентки были разделены на 2 группы: в первой группе в послеоперационном периоде получали препарат «Эсмия», во второй группе – лечение ЛНГ-содержащей рилизинг-системой «Мирена». При проведении ультразвукового исследования у 51 (72,8%) больной диагностирована множественная миома матки, у 19 (27,2%) женщин – единичный миоматозный узел. По истечении 6-месячного курса лечения установлено, что препарат «Эсмия» способствует уменьшению объема матки на 15,8%, достоверному увеличению индекса резистентности, восстановлению миометрия у 100,0% больных, снижению уровня эстрадиола – в 3,6 раза, повышению уровня прогестерона в 2,1 раза. Применение ЛНГ-содержащей рилизинг-системы «Мирена» способствует уменьшению объема матки на 13,4%, достоверному увеличению индекса резистентности, восстановлению миометрия у 97,1% больных, снижению уровня эстрадиола – в 2,5 раза, повышению уровня прогестерона в 2,0 раза. Полученные результаты показали антирецидивную эффективность консервативного лечения за 6-месячный период после энуклеации миоматозных узлов, что принципиально важно для женщин, планирующих беременность.

Ключевые слова: миома, диагностика, лечение, «Эсмия», ЛНГ-содержащая рилизинг-система «Мирена».

Медицинские новости. – 2019. – №1. – С. 72–75.

Summary. The aim of the study was to evaluate the results of a comprehensive diagnostic examination and treatment of patients with uterine myoma. The study included 70 patients with uterine myoma of various locations and 30 women in the control group. Depending on the treatment, the patients were divided into 2 groups. Patients of the first group received the drug Esmia in the postoperative period, and the second group received treatment of LNG-containing releasing-system Mirena. An ultrasound study diagnosed 51 (72.8%) patients with multiple uterine myoma, 19 (27.2%) women had a single myoma node. After a 6-month course of treatment, it has been established that Esmia helps reduce uterine volume by 15.8%, significantly increase the resistance index, restore myometrium in 100.0% of patients, decrease estradiol levels by 3.6 times, increase progesterone levels in 2.1 times. The use of LNG-containing releasing-system Mirena helps reduce uterine volume by 13.4%, significantly increase the resistance index, restore myometrium in 97.1% of patients, decrease estradiol levels by 2.5 times, and increase progesterone levels by 2.0 times. The results showed antirecurrent efficacy of conservative treatment for a period of 6 months after enucleation of myoma nodes, which is crucial for women planning a pregnancy.

Keywords: myoma, diagnosis, treatment, Esmia, LNG-containing releasing-system Mirena.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N1. – P. 72–75.

Миома матки – наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов. Заболевание у большинства пациенток имеет выраженную клиническую симптоматику, оказывает негативное влияние на состояние общего и репродуктивного здоровья [9]. В качестве диагностических методов исследования для выявления миомы, определения ее локализации, исключения злокачественности используется широкий арсенал визуальных методов: ультразвуковое исследование, допплерография, 3D-ультразвуковая томография, магнитно-резонансная томография, гидросонография, ангиография; актуальными остаются гистероскопия и лапароскопия [1–3, 10]. Вопрос лечения миомы матки до настоящего времени остается наиболее трудным и дискутабельным [4–6]. Выбор лечебной программы определяется рядом факторов, в частности, особенностями патогенеза заболевания, локализацией, размером и темпом роста опухоли, возрастом больной, наличием репродуктивных планов. Основной задачей терапии является либо удаление опухоли, либо торможение опухолевого процесса и регресс новообразования [5, 7, 8].

Материалы и методы

В исследование были включены 70 пациенток с миомой матки различной локализации и 30 женщин контрольной группы. У пациенток основной группы средний возраст составил 36,4±0,81 года, у женщин контрольной группы – 36,6±1,13 года. Диагноз «миома матки» устанавливался на основании изучения клинической картины заболевания, данных анамнеза, сведений из медицинской документации, данных инструментального обследования. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 7 лет. Гинекологический статус оценивали на основании осмотра наружных половых органов, исследования слизистой оболочки влагалища и шейки матки, заднего свода влагалища с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования. Всем больным миомой матки проводилось гормональное обследование, результаты сравнивались с данными контрольной группы: определялись уровни FSH, LH, эстрадиола, пролактина на 3–5-й день менструального цикла и прогестерона на 22–24-й день менструального цикла. При ультразвуковом исследовании использовались трансабдоминальные конвексные (частота 3,5 МГц) и трансвагинальные датчики (частота 6,5 и 7 МГц), которые позволяют сочетать режим сканирования в реальном времени и функцию импульсно-волнового допплера.

В зависимости от проводимого лечения пациентки были разделены на две группы. Пациентки первой группы (35 женщин) получали в послеоперационном периоде препарат «Эсмия», второй группы (35 женщин) в послеоперационном периоде получали лечение ЛНГ-содержащей рилизинг-системой «Мирена». Контрольную группу составили 30 здоровых женщин.

Статистический анализ данных проводился методом вариационной статистики, при котором вычислялось среднее значение, стандартная ошибка, стандартное отклонение (M±m, M±?). Для сравнения средних показателей применялся параметрический критерий достоверности – t, критерий Стьюдента, критерий ?², критерии Вилкоксона, Манна – Уитни. Сравнения проводились на уровнях значимости р<0,05, р<0,01, р<0,001.

Результаты и обсуждение

По результатам бимануального влагалищного исследования тело матки находилось в anteflexio у 77,1% (n=54), в retroflexio – у 22,9% (n=16) пациенток с миомой матки. Болезненность при пальпации тела матки отмечена у 9 (12,8%) пациенток. Достаточно часто при пальпации определялись деформация и изменение формы матки – у 37 (52,8%) пациенток. Ограничение в подвижности матки отмечалось у 5 (7,1%) пациенток с миомой матки. Увеличения, болезненность, а также объемные образования в области придатков не были выявлены ни у одной пациентки. По результатам осмотра при помощи зеркал и расширенной кольпоскопии ни у одной женщины не было выявлено патологических изменений шейки матки и стенок влагалища. Результаты гормонального исследования больных с миомой матки представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты гормонального исследования больных миомой матки (M±m)

Примечание: Здесь и в табл. 2 р – достоверность различий показателей в сравнении с таковыми в контрольной группе.

Анализ полученных результатов показал, что средние уровни пролактина и FSH у обследованных находились в пределах нормы и статистически достоверно не отличались от контрольных значений (р>0,05). При этом средний уровень пролактина в крови больных составил 16,5±0,64 nq/ml, FSH–5,8±0,28 in/l, а в контрольной группе – 16,4±1,58 nq/ml и 6,6±0,47 in/l соответственно. У больных отмечались достоверные изменения содержания в сыворотке крови LH (7,3±0,31 in/l против 9,4±0,61 in/l в контрольной группе, р<0,01), прогестерона (0,80±0,14 nq/ml против 1,5±0,14 nq/ml в контрольной группе, р<0,001) и эстрадиола (552,7±23,10 pq/ml против 51,6±5,70 pq/ml в контрольной группе, р<0,001). Гиперэстрогения является обязательным условием для развития миомы матки. Как видно из полученных результатов, уровень эстрадиола в крови больных был в 11 раз выше по сравнению с показателем в контрольной группе.

Ультразвуковой метод исследования с использованием трансвагинальных датчиков остается ведущим методом обследования при миоме. При ультразвуковом исследовании у всех пациенток с миомой матки измерялись размеры матки (длина, ширина и передне-зад-ний размер), после чего мы высчитывали объем тела матки. Среднее значение длины матки по данным УЗИ в нашем исследовании составило 70,3±2,76 мм, ширины – 62,8±2,69 мм, передне-зад-него размера – 53,4±2,42 мм, что значительно превышает нормативные значения у женщин контрольной группы – 54,1±1,12 мм, 43,8±1,14 мм и 36,4±1,18 мм соответственно (р<0,01). Средний объем матки у пациенток с миомой составил 107,7 мм³, а в группе здоровых женщин – 39,4 мм³ (р<0,01). При ультразвуковом исследовании установлено количество миоматозных узлов, которое колебалось от 1 до 3. У 51 (72,8%) больной были выявлены множественные миомы матки, а у 19 (27,2%) женщин – единичный миоматозный узел. Размеры миоматозных узлов колебались от 14 до 140 мм. Размеры наибольшего узла составили 140 мм, наименьшего – 14 мм в диаметре, средние размеры опухоли составили 53,5±2,97 мм. В большинстве случаев миоматозные узлы располагались по передней (34,3%) и задней (38,6%) стенкам матки. В 7,1% наблюдений узлы локализовались в дне матки, в 21,4% – по правой боковой стенке, в 27,1% – по левой боковой стенке. По результатам ультразвукового исследования миоматозных узлов с применением цветового допплеровского картирования установлено, что линейная скорость кровотока по периферии узлов была выше (46,8±2,7 см/сек), чем в центре узла (21,4±1,8 см/сек) (р<0,05). При оценке внутриопухолевого кровотока было установлено, что в центральной зоне миоматозных узлов значения индекса резистентности были ниже (0,48±0,21 ед.) по сравнению с периферической зоной (0,55±0,14 ед.) (р<0,05).

Женщины, включенные в первую группу исследования, принимали препарат «Эсмия» в суточной дозе 5 мг в день. Пациенткам, включенным во вторую группу исследования, было назначено лечение ЛНГ-содержащей рилизинг-системой «Мирена». Средняя длительность лечения составила 6 месяцев.

При анализе гормональных показателей до и после проведения медикаментозной терапии в первой группе пациенток установлено статистически достоверное снижение уровней пролактина (с 16,9±0,89 nq/ml до 13,9±0,46 nq/ml, р<0,01) и эстрадиола (с 593,0±32,83 рq/ml до 164,0±15,92 рq/ml, р<0,001) при повышении среднего уровня прогестерона (с 0,62±0,12 nq/ml до 1,3±0,20 nq/ml, р<0,01). Изменение средних уровней LH (с 7,5±0,49 in/l до 6,5±0,28 in/l) и FSH (с 6,3±0,41 in/l до 5,7±0,29 in/l) в динамике лечения носило недостоверный характер (р>0,05) (табл. 2). Во второй группе больных, получавших лечение ЛНГ-содержащей рилизинг-системой «Мирена», также было установлено статистически достоверное снижение уровней пролактина (с 16,1±0,90 nq/ml до 14,0±0,55 nq/ml, р<0,05) и эстрадиола (с 511,6±31,46 рq/ml до 204,5±23,64 рq/ml, р<0,001) при повышении среднего уровня прогестерона (с 1,0±0,25 nq/ml до 2,0±0,32 nq/ml, р<0,01) в сыворотке крови. Изменение средних уровней LH (с 7,1±0,39 in/l до 7,0±0,35 in/l) и FSH (с 5,3±0,37 in/l до 6,0±0,33 in/l) в динамике лечения носило недостоверный характер (р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Результаты гормонального исследования в динамике лечения (M±m)

Необходимо отметить, что, несмотря на однонаправленность выявленных изменений гормонального статуса в сравниваемых группах, у пациенток, получавших терапию препаратом «Эсмия», через 6 месяцев от начала лечения уровень пролактина был ниже в 1,2 раза, эстрадио-ла – в 3,6 раза, а уровень прогестерона был выше в 2,1 раза, чем до лечения. У пациенток второй группы, получавших в качестве гормональной терапии лечение ЛНГ-содержащей рилизинг-системой «Мирена», через 6 месяцев от начала лечения уровень пролактина был ниже в 1,1 раза, эстрадиола – в 2,5 раза, а уровень прогестерона был в 2,0 раза выше, чем до лечения. Что касается уровней LH и FSH, то различия между первоначальными и конечными показателями не были достоверными (р>0,05) из-за разнонаправленности изменений.

В первой группе больных среднее значение длины матки по данным УЗИ до лечения составило 62,3±1,41 мм, ширины – 57,9±1,72 мм, передне-заднего размера – 52,8±1,64 мм, что значительно превышало нормативные значения у женщин контрольной группы, а именно 54,1±1,12 мм, 43,8±1,14 мм и 36,4±1,18 мм соответственно (р<0,01). По окончании 6-месячного курса лечения препаратом «Эсмия» размеры матки несколько уменьшились и составили: длина – 59,7±1,32 мм, ширина – 53,9±1,49 мм, передне-задний размер – 49,8±1,55 мм, что не имело достоверных различий от показателей до лечения (р>0,05). Средний объем матки до лечения составил 87,0 мм³, что превышало среднее значение в контрольной группе – 39,4 мм³ (р<0,01). После курса лечения препаратом «Эсмия» объем матки у этих больных снизился в 1,2 раза и составил 73,2 мм³. У пациенток второй группы среднее значение длины матки по данным УЗИ до лечения составило 63,4±1,77 мм, ширины – 57,7±1,81 мм, передне-заднего размера – 50,9±2,37 мм, что отличалось от нормативных значений у женщин контрольной группы (54,1±1,12 мм, 43,8±1,14 мм и 36,4±1,18 мм соответственно (р<0,01)). По окончании 6-месячного курса лечения ЛНГ-содержащей рилизинг-системой «Мирена», размеры матки несколько уменьшились и составили: длина – 60,7±1,75 мм, ширина – 54,8±1,83 мм, передне-задний размер – 48,5±2,17 мм. Как и в первой группе больных, изменения показателей размеров матки не имели достоверных различий с показателями до лечения (р>0,05). Средний объем матки до лечения составил 85,1 мм³, что также превышает показатель в контрольной группе – 39,4 мм³ (р<0,01). После курса лечения ЛНГ-содержащей рилизинг-системой «Мирена» объем матки у этих больных снизился в 1,1 раза и составил 73,7 мм³. По данным УЗИ, в динамике лечения объем матки уменьшился практически одинаково в обеих группах больных – в среднем на 14% (р>0,05). Изменение объема матки, по-видимому, происходило как за счет уменьшения послеоперационного отека ткани, так и за счет сокращения в размерах оставшихся после операции микроскопических миоматозных узлов.

У женщин первой группы после шести месяцев приема препарата «Эсмия» были определены УЗ-маркеры увеличения толщины эндометрия до 7,9±0,21 мм (до лечения – 6,0±0,23 мм, р<0,001). У женщин второй группы обращало на себя внимание уменьшение толщины эндометрия с 6,3±0,45 мм до 5,0± 0,19 мм через 6 месяцев после введения ЛНГ-содержащей рилизинг-системой «Мирена». В первой группе больных до лечения средний размер правого яичника был равен 27,9±0,88 мм, а после лечения – 25,4±0,84 мм (р<0,05). Средний размер левого яичника до лечения составил 28,5±0,85 мм, а после лечения – 25,1±0,93 мм (р<0,01). Во второй группе больных до лечения средний размер правого яичника был равен 28,8±0,96 мм, а после лечения – 26,0±0,92 мм (р<0,05). Средний размер левого яичника до лечения составил 27,1±0,79 мм, а после лечения – 24,5±0,82 мм (р<0,05).

Влияние адъювантной терапии на кровоснабжение матки оценивалось путем измерения индекса резистентности маточных артерий в режиме цветного допплеровского картирования. У пациенток первой группы, получавших адъювантное лечение препаратом «Эсмия», индекс резистентности маточных артерий был снижен и составил 0,72 ед. По окончании лечения значения индекса резистентности возросли до 0,93 ед. (р<0,05). Во второй группе пациенток, получавших гормональную терапию ЛНГ-содержащей рилизинг-системой «Мирена», индекс резистентности до лечения составил 0,70 ед., а через 6 месяцев достоверно повысился до 0,92 ед. (р<0,05).

Все пациентки обеих групп были субъективно удовлетворены проведенным лечением. Женщины, принимавшие препарат «Эсмия», отмечали хорошую переносимость, побочные эффекты были зарегистрированы только у 5 (14,3%) из них в виде периодических головных болей и тошноты. На сухость кожных покровов обращали внимание 9 (25,7%) пациенток. После завершения фармакотерапии данные жалобы самостоятельно купировались. Применение ЛНГ-содержащей рилизинг-системы «Мирена» не сопровождалось появлением значимых жалоб на фоне лечения.

Таким образом, нами была выявлена практически схожая клиническая эффективность препарата «Эсмия» и ЛНГ-содержащей рилизинг-системы «Мирена» в отношении сокращения размеров матки после энуклеации миоматозных узлов и роста сосудистой резистентности. Применение препарата «Эсмия» способствует уменьшению объема матки на 15,8%, достоверному увеличению индекса резистентности, восстановлению миометрия у 100,0% больных, снижению уровня эстрадиола в 3,6 раза, повышению уровня прогестерона в 2,1 раза. Применение ЛНГ-содержащей рилизинг-системы «Мирена» способствует уменьшению объема матки на 13,4%, достоверному увеличению индекса резистентности, восстановлению миометрия у 97,1% больных, снижению уровня эстрадиола в 2,5 раза, повышению уровня прогестерона в 2,0 раза. Применение ЛНГ-содержащей рилизинг-системы «Мирена» также способствует достоверному уменьшению толщины эндометрия. Полученные результаты показали антирецидивную эффективность консервативного лечения на 6-месячный период после энуклеации миоматозных узлов, что принципиально важно для женщин, планирующих беременность.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бабкина А.В., Крутова В.А., Наумова Н.В. // Фундаментальные исследования. – 2014. – №2. – С.23–27.

2. Горлова И.А. // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2013. – Т.3, №2. – С.67.

3. Гриценко Я.В., Константинова О.Д., Черкасов С.В. // Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН. – 2012. – №3. – С.7–8.

4. Кондратович Л.М. // Российский медицинский журнал. – 2014. – №5. – С.36–40.

5. Попов А.А. // Российский Вестник акушера-гинеколога. – 2014. – №5. – С.111–114.

6. Тихомиров А.Л. // Проблемы репродукции. – 2014. – №5. – С.63–65.

7. Тихомиров А.Л. // Гинекология. – 2013. – Т.15, №3. – С.36–38.

8. Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И. // Лекарственный вестник. – 2013. – №4. – С.25–28.

9. Уханова Ю.Ю., Дикарева Л.В., Шварев Е.Г., Аюпова А.К. // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2015. – Т.11, №4. – С.71–75.

10. Marsh E.E., Ekpo G.E., Cardozo E.R. // Fertility and Sterility. – 2013. – Vol.99, №7. – P.1951–1957.

Медицинские новости. – 2019. – №1. – С. 72-75.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.