Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Isayev I.I., Haciyeva F.F.

Azerbaijan Medical University, Baku

Study of spectral parameters of heart rhythm variability in children

with small anomalies of the heart

Резюме. С целью изучения спектральных параметров вариабельности сердечного ритма были обследованы 120 детей школьного возраста 6–17 лет с различными формами МАС. В зависимости от преобладаний у обследованных детей на ЭхоКГ тех или иных признаков МАС дети были разделены на три группы. В первую группу были отнесены 49 (40,8%) детей с дополнительными ложными хордами левого желудочка (ЛХЛЖ). Во вторую группу вошли 45 (37,5%) детей с незначительным ПМК без гемодинамически значимых регургитаций (с глубиной пролабирования митральных клапанов в полость левого предсердия, не превышающих 3,8 мм). Третью группу составили 26 (21,6%) детей с преобладанием малых аномалий развития аортальных клапанов – бикуспидальным клапаном аорты. В зависимости от возраста дети были разделены на две группы: 6–11 лет (младший школьный возраст, n=57) и 12–17 лет (старший школьный возраст, n=63). Для сравнительного анализа была создана контрольная группа в составе 36 практически здоровых детей того же возраста. Анализ результатов спектральных параметров сердечного ритма показал, что у детей с ИМАС происходит перестройка адаптационно-регуляторных механизмов вегетативной нервной системы. У детей 12–17 лет с ДЛХЛЖ на фоне небольшого увеличения влияния симпатического (LF, р>0,05) и уменьшения парасимпатического (НF, р>0,05) отделов статистически достоверно снижается значение VLF, отражающее активность надсегментарного уровня ВНС, что говорит о начале централизации управления сердечным ритмом. Такая тенденция усугубляется у детей с незначительным ПМК, особенно у школьников 12–17 лет, с усилением влияния центрального контура регуляции с преобладанием парасимпатического канала. У большинства детей с бикуспидальным клапаном аорты при относительной стабильности гуморального и автономного уровня регуляции наблюдается некоторое снижение активности симпатического и повышение парасимпатического звена ВНС.

Ключевые слова: дети, малая аномалия сердца, клапан, аорта, пролапс, митральный клапан, ложные хорды, вариабельность сердечного ритма.

Медицинские новости. – 2019. – №7. – С. 49–52.

Summary. In order to study the spectral parameters of heart rhythm variability in children with different form of small anomalies of the heart, 120 schoolchildren of 6–17 years old were examined. Depending on the options small anomalies of the heart, the children were divided into 3 groups: in the first group were classified 49 (40.8%) children with false chords of the left ventricle: the second qroup included 45 (37.5%) children with mild MVP: III qroup – with aortic bicuspid valve. And the third group consisted of 26 (21.6%) with aortic bicuspid valve. Depending on age children were divided into two groups: 6–11 (junior school age, n=57) and 12–17 (senior school age, n=63). For the comparative analysis of the control group amounted to 36 practically healthy children of the same age. Analysis of the results of spectral parameters of heart rhythm shows that in children with idiopatic small anomalies of heart there is a reorganization of adaptive regulatory mechanisms of the vegetative nervous system. In children 12–17 years with additional false chords left ventricle on the background of a small increase in the influence of sympathetic (LF, р>0.05) and decrease parasysimpathetic (НF, р>0.05) departments statistically reliably reduced value in the reflective activity of the supersegmental level of vegetative nervous system, that speaks about the beginning of centralization of management of heart rhythm. This tendency is aggravated by children with minor prolapse of mitral valve especially in schoolchildren 12–17 years old, strengthening of influence of central contour of regulation with predominance of parasympathetic channel. In the majority of children with a bicuspidal aortic valve at relative stability of humoral and autonomous level of regulation there is a slight decrease of sympathetic activity and increase of parasympathetic link of vegetative nervous system.

Keywords: children, small anomaly of the heart, valve, aorta, prolapse, mitral valve, false chordas, heart rate variability.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N7. – P. 49–52.

Идиопатические малые аномалии сердца (ИМАС) – это большое и разнотипное объединение отклонений сердечно-сосудистой системы, неспособных вызывать гемодинамические и заметные клинические расстройства, которые часто остаются не распознанными и зачастую обнаруживаются случайно при ЭхоКГ, так как клиническая симптоматика этих аномалий минимальна или может даже отсутствовать [1, 4].

ИМАС в отличие от врожденных и приобретенных пороков, для которых характерны заметные изменения анатомических и физиологических структур сердца и магистральных сосудов, обычно исчезают по мере роста и развития ребенка и не способствуют возникновению патологических изменений сердечно-сосудистой системы [4]. Частота встречаемости МАС в популяции варьируется в пределах от 0,5 до 60% случаев [10].

Среди наиболее часто встречающихся МАС – пролапс митрального клапана (ПМК) и ложные хорды левого желудочка (ЛХЛЖ) [10], встречаемость которых по литературным данным среди детей и подростков колеблется в пределах 7,8–16,1% [10, 12].

Отмечено, что незначительный ПМК клинически и гемодинамически никак не сказывается на здоровье, но в 2–4% случаев придает возможность развития ряда серьезных осложнений – жизне-угрожающих аритмий, тромбоэмболии, внезапной смерти, в том числе инфекционного эндокардита и др. [7].

К аритмогенным ИМАС относят также дополнительные фиброзно-мышечные аномально расположенные хорды (АРХ), или, как их обычно называют врачи, ложные хорды. Ложными считаются хорды, соединяющие между собой разные отделы стенки желудочков и клапанный аппарат сердца [6]. Имеются сведения, что наличие ЛХЛЖ у детей и подростков часто может проявлять себя признаками вегетативных дисфункций сердечной деятельности [10].

Исследовании последних лет свидетельствуют о наличии определенной связи между вегетативной регуляцией ритма сердца и вероятностью развития различных сердечно-сосудистых осложнений, преждевременной летальности от кардиоваскулярных причин, не исключая внезапную смерть [8], а также о возможности влиять на прогноз этих заболеваний [11, 13].

В последнее время спектральный анализ стал широко применяться для оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР) в кардиологии и этиологии сердечных аритмий [2, 3, 9], так как является многообещающим методом показателя вегетативного баланса сердечно-сосудистой системы.

Вариабельность сердечного ритма – это физиологическое изменение длительности сердечных циклов. Изучение анализа ВСР в последнее время является надежным неинвазивным маркером динамической оценки влияния парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы на развитие ряда сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Этот метод широко используется в клинической практике у взрослых как для диагностических, так и для прогностических целей выявления риска преждевременной смертности и жизнеугрожающих аритмий. Несмотря на это, изучение влияния функционального состояния вегетативной нервной системы методом анализа ВСР у детей с МАС все еще продолжает оставаться малоизученным.

Цель исследования – изучение спектральных показателей ВСР у детей 6–17 лет с различными формами МАС.

Материалы и методы

Было проведено обследование 120 детей школьного возраста 6–17 лет с различными формами МАС инструментальными методами исследования (ЭхоКГ по общепринятой методике и кардиометрия во время покоя в стандартных отведениях). Дети, имеющие различные сопутствующие патологии или воспалительные процессы в сердечно-сосудистой системе, были исключены. Для интерпретации вариантов МАС мы использовали рабочую классификацию и критерии ЭхоКГ диагностики микроаномалии сердца у детей, предложенные С.Ф. Гнусаевым и соавт. [5]. В зависимости от преобладаний у обследованных детей на ЭхоКГ тех или иных признаков МАС пациенты были разделены на три группы. В первую группу были отнесены 49 (40,8%) детей с дополнительными ложными хордами левого желудочка (ДЛХЛЖ). Во вторую группу вошли 45 (37,5%) детей с незначительным ПМК без гемодинамически значимых регургитаций (с глубиной пролабирования митральных клапанов в полость левого предсердия, не превышающей 3,8 мм). Третью группу составили 26 (21,6%) детей с преобладанием малых аномалий развития аортальных клапанов – бикуспидальным клапаном аорты. В зависимости от возраста дети были разделены на две группы: 6–11 (младший школьный возраст, n=57) и 12–17 лет (старший школьный возраст, n=63). Для сравнительного анализа была создана контрольная группа в составе 36 практически здоровых детей того же возраста.

Для оценки состояния спектрального анализа ВСР у обследованных детей и подростков помимо общих клинических обследований была проведена многоканальная запись ЭКГ в 12 отведениях (3 стандартных двухполюсных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных однополюсных отведений) в течение 5 минут при спокойном дыхании, лежа на спине, в утренние часы между 10–12 часами. Параметры ВСР основаны на концепциях, предложенных европейскими кардиологами и североамериканским обществом по электрокардиостимуляции и электрокардиологии [14]. Были изучены следующие параметры спектрального анализа: HF, мс² (High Frequency) – мощность ритма в высокочастотном диапазоне (0,15–0,4 Гц); LF, мс² (Low Frequency) – спектр мощности в диапазоне низких частот (0,04–0,15 Гц); VLF, мс² (Ver Low Frequency) – мощность спектра в очень низком частотном диапазоне (0,003–0,04 Гц).

Для статистической обработки результатов исследования использовали компьютерную программу Excel с параметрическими (критерий Стъюдента) и непараметрическими (критерий Манна – Уитни) статистическими методами. Полученные нами результаты были сопоставлены с данными контрольной группы.

Результаты и обсуждение

Анализ анамнестических данных показал, что большинство обследованных детей имеют неблагоприятный антенатальный период: 20,8% матерей имели признаки гестоза и угрозу выкидыша (14,1%) на ранних и поздних сроках беременности, 19,1% матерей перенесли различные ОРВИ с субфебрильной температурой в I триместре беременности, роды у 10% матерей были стремительными, 16,6% – родоразрешение путем кесарева сечения. Также 19,1% обследованных детей во время периода новорожденности имели различные опорно-двигательные и соединительнотканные дисплазии различной степени выраженности, такие как врожденная дисплазия тазобедренного сустава, паховая и пупочная грыжа, гипермобильность мелких суставов. Кроме того, из анамнеза обследованных выяснилось, что эти дети являются часто болеющими ОРВИ, аденоидными вегетациями (19,1%), хроническим тонзиллитом (15,8%).

У 49,2% детей и подростков с МАС какие-либо жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы вообще отсутствовали, в то время как 50,8% детей имели различные жалобы на сердцебиение, кратковременные колющие боли в области сердца, быструю утомляемость во время физической нагрузки, чувство перебоев, слабость, эмоциональную лабильность, головные боли и головокружение.

Полученные данные спектрального анализа ВСР у обследованных детей с различными формами МАС в сравнении с контрольной группой (табл. 1, 2).

Таблица 1. Изменение спектральных параметров ВСР у детей 6–11 лет с различными формами МАС (в % соотношении с практически здоровыми детьми, М±m)

Примечание. Здесь и в табл. 2: Р – достоверность различий показателей в сравнении с таковыми в контрольной группе.

Таблица 2. Изменение спектральных параметров ВСР у детей 12–17 лет с различными формами МАС (в % соотношении с практически здоровыми детьми, М±m)

При анализе значений изученных индексов было выявлено, что уровень показателя LF, отражающий силу спектра в низкочастотном диапазоне у пациентов 6–17 лет во всех клинических группах, по сравнению с контрольной группой оказался недостоверным (р>0,05), в то время как незначительное снижение индекса LF было отмечено у детей младшего школьного возраста с незначительным ПМК, где уровень данного параметра снизился в среднем на 58,6% (до 571,8±81,8).

Следует отметить, что у 13 детей в возрасте 6–11 лет и у 8 детей старшего школьного возраста уровень спектрального показателя LF не изменился при сопоставлении со здоровыми детьми, а у 8 детей отмечалась тенденция к росту, что свидетельствует о выраженном напряжении симпатического тонуса. Значение данного параметра, анализируемого у детей 12–17 лет, относящихся к I и III клиническим группам, имеет почти неизмененный уровень при сравнении с контрольной группой, за исключением детей II клинической группы, где уровень LF незначительно повышен. Учитывая, что параметр LF является индикатором вегетативной регуляции симпатического сосудистого центра продолговатого мозга и сердечного ритма, его значительное снижение у детей младшего школьного возраста с незначительным ПМК можно рассматривать как ослабление активности симпатического влияния.

Полученные значения показателя HF, отражающего силу мощности ритма в высокочастотном диапазоне, у детей 6–11 лет в I и III клинических группах и у детей с ДЛХЛЖ 12–17 лет при сопоставлении с контрольной группой оказались статистически недостоверными (р>0,05), в то время как у детей младшего школьного возраста с незначительным ПМК и детей 12–17 лет II и III клинических групп при сопоставлении с контрольной группой оказались статистически значимыми (р<0,05), что свидетельствует об относительном повышении активности парасимпатического звена вегетативного влияния в зависимости от дыхательных движений у данных детей. При исследовании спектра мощности диапазона низких частот LF выявили, что изменения у детей 6–11 лет в I и III группах, 12–17 лет во всех клинических группах в отличие от контрольной группы оказались недостоверными (р>0,05), кроме детей младшего школьного возраста с незначительным ПМК (р<0,05).

Несмотря на то, что индекс VLF при сравнении со здоровой группой оказался недостоверным у детей 6–11 лет I и II клинических групп и у детей старшего школьного возраста с бикуспидальным клапаном аорты (р>0,05), статистически значимое колебание дисперсии этого спектрального параметра, который характеризует силу мощности в очень низком частотном диапазоне, было выявлено у детей 6–11 лет с бикуспидальным клапаном аорты и старшего школьного возраста с ЛХЛЖ и незначительным ПМК (р<0,05). Среднее значение VLF, отражающее активность надсегментарного уровня ВНС, у детей старшего школьного возраста с ЛХЛЖ снизилось в среднем на 63,8% (до 607,7±60,8), а у детей с незначительным ПМК повысилось на 73,3% (до 1289,2±104,1). Уровень индекса VLF при сравнении с таковым в контрольной группе у 5 детей в возрасте 6–17 лет не изменился, одновременно с этим относительное увеличение отмечается у 4 детей 6–11 лет и у 7 детей 12–17 лет, в то время как снижение уровня данного показателя наблюдается у 13 детей обеих возрастных групп. Несмотря на значительное снижение VLF у старших школьников с ЛХЛЖ, статистической разницы с контрольной группой не наблюдается. VLF характеризует состояние подкоркового сердечно-сосудистого центра и отражает влияние высших вегетативных центров на регуляцию системы кровообращения, тем самым способствуя оценке состояния нейрогуморальной и метаболической регуляции.

В нашем случае мы использовали конкретные индексы, которые в последнее время получили широкое распространение и имеют высокую информативность в практике вегетологии, чтобы определить, насколько неизменной останется взаимосвязь между параметрами. Одним из показателей, используемых для этой цели, является отношение среднего значения низкочастотного компонента кардиоритмов к среднему значению индекса высоких частот – LF/HF. Как видно из таблиц, уровень показателя LF/HF у детей 6–11 лет с ЛХЛЖ и 12–17 лет во II и III клинических группах при сопоставлении с контрольной группой оказался статистически недостоверным (р>0,05). Статистически значимые изменения среднего значения данного параметра при сравнении с контрольной группой были отмечены у детей 6–11 лет с незначительным ПМК и с бикуспидальным клапаном аорты, а также у детей 12–17 лет с незначительным ЛХЛЖ (р<0,05). Было установлено, что только у 6 обследованных детей в возрасте 6–11 лет и 2 детей 12–17 лет дисперсия этого параметра осталась на том же уровне, что и у практически здоровых детей, у 3 детей 6–17 лет наблюдалась тенденция к снижению, а у 8 детей, наоборот, выявили склонность к заметному повышению.

Учитывая тот факт, что индекс HF/LF является маркером относительной активности подкоркового симпатического нервного центра, можно заметить, что по мере увеличения возраста детей с различными формами МАС увеличивается и уровень данного параметра в связи с увеличением активности регуляции центрального отдела симпатического влияния на вариабельность кардиоритма.

Таким образом, анализ результатов спектральных параметров сердечного ритма показывает, что у детей с ИМАС происходит перестройка адаптационно-регуляторных механизмов вегетативной нервной системы. У детей 12–17 лет с ДЛХЛЖ на фоне небольшого увеличения влияния симпатического (LF, р>0,05)и уменьшения парасимпатического (НF, р>0,05) отделов статистически достоверно снижается значение VLF, отражающее активность надсегментарного уровня ВНС, что говорит о начале централизации управления сердечным ритмом. Такая тенденция усугубляется у детей с незначительным ПМК, особенно у школьников 12–17 лет, с усилением влияния центрального контура регуляции с преобладанием парасимпатического канала. У большинства детей с МАС и бикуспидальным клапаном аорты при относительной стабильности гуморального и автономного уровней регуляции наблюдается некоторое снижение активности симпатического и повышение парасимпатического звена ВНС.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Абдурахманова С.Т., Отарбаев Н.К. // Тезисы Всеросийского Конгресса «Детская кардиология 2002». – М., 2002. – С.135–136.

2. Бузиашвили Ю.И., Хананашвили Е.М., Сигаев И.Ю. и др. // Кардиология. – 2002. – №7. – С.12–15.

3. Венкина И.В., Мельников А.Х., Венецева Ю.Л. // Вестник аритмологии. – 2004. – №35. – С.13–14.

4. Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М. // Ультразвуковая диагностика. –1997. – №3. – С.21–27.

5. Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., Виноградов А.Ф. // Вестник аритмологии. – 2000. – №8. – С.76–80.

6. Домницкая Т.М. Аномально расположенные хорды сердца. – М., 2000. – С. 98.

7. Друк И.В., Нечаева Г.И., Смяловский В.Э. и др. // Справочник врача общей практики. – 2014. – №10. – С.17–26.

8. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения. – Иваново, 2002.

9. Макаров Л.М., Холтеровское мониторирование. – М., 2000. – С. 216.

10. Трисветова Е.А., Бова А.А. // Кардиология. – 2002. – №1. – С.9–15.

11. Хори М., Окамото Х. // J. Cardiol. – 2012. – Vol.60. – С.86–90.

12. El-Garf A.K., Mahmoud G.A., Mahgoub E.H. // J. Rheumatol. – 1998. – Vol.25. – N5. – Р.1003–1005.

13. Kuwahata S., Miyata М., Fujita S., et al. // J. Cardiol. – 2011. – Vol.57. – С.100–106.

14. Thayer J.F., Hansen A.L., Saus-Rose E. // Ann. Bihav. Med. – 2009. – Vol.37, N2. – Р.141–153.

Медицинские новости. – 2019. – №7. – С. 49-52.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.