Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Gasymova G.M.

Azerbaijan Medical University, Baku

Differential-diagnostic peculiarities of clinical flow of lamblioosis in pregnancy

Резюме. Проведенные исследования показывают роль инвазии лямблиями в этиологии преждевременных родов, так как клиническое течение инвазии имело выраженный характер у 91,4±3,1% беременных с лямблиозом, в том числе у 29,6±5,1% женщин она протекала в тяжелой форме. В обеих группах женщин с лямблиозом и без него (соответственно 137 и 45 пациенток) выявлялись различные патологические процессы, исключая воспалительно-инфекционную, сердечно-сосудистую и желудочно-кишечную природу. Данная патология в той или иной степени встречалась у 14,4±2,7% женщин контрольной группы, тогда как в основной группе она имела место у 33,3±3,7%. То есть у 85,6±2,7% беременных единственной причиной репродуктивной патологии следует признать лямблиоз, включая ассоциации с патогенной микрофлорой, хламидиями и трихомонадами.

Ключевые слова: лямблиоз, беременность, паразитоз, диагностика.

Медицинские новости. – 2019. – №12. – С. 55–57.

Summary. The performed studies have shown the role of lamblia infection in the aetiology of preterm births, since the clinical course of the invasion had a pronounced character in 91.4±3.1% of pregnant women with giardiasis, including 29.6±5.1% of women in severe form. In both groups of women with giardiasis and without it (respectively, 137 and 45 women), various pathological processes were detected, excluding the inflammatory-infectious cardiovascular and gastrointestinal nature. This pathology was more or less met in 14.4±2.7% of women in the control group, whereas in the main group it occurred in 33.3±3.7% of women. Those in 85.6±2.7%, the only cause of reproductive pathology is lambliasis, including their association with pathogenic microflora by chlamydia and trichomonads.

Keywords: giardiasis, pregnancy, parasitosis, diagnosis.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N12. – P. 55–57.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (2002), распространенность лямблиоза среди детей в мире составляет 355 случаев на 100 000 детской популяции. В доступной литературе имеются лишь немногочисленные работы, указывающие на влияние лямблиоза на состояние новорожденных и их матерей. Так, G. Coulibaly и соавт. [7] в своих исследованиях показывают, что лямблиоз у беременных бывает изнурительным и имеет отягощающее влияние на состояние матери и плода. В других работах указывается, что наличие лямблиоза у матери может быть ведущим фактором риска для здоровья новорожденного [1–4]. Отмечается, что у детей, рожденных женщинами, инвазированных лямблиями, в 1,6 раза чаще имеется перинатальная патология [5].

Многочисленными авторами установлено, что материнские антилямблиозные антитела IgG через плаценту передаются плоду. Так, G. Coulibaly и соавт. [7], изучая наличие в пуповинной крови новорожденных антилямблиозных антител от матерей с лямблиозом, выявили их распространенность в 14,3% материнских пробах крови и в 16,0% пробах пуповинной крови. При этом только у небольшого числа матерей имелись характерные клинические признаки заболевания, в то время как у 85,0% инфицированных младенцев на первом году жизни имелись случаи диареи и другие симптомы лямблиоза [7].

Наличие инвазии лямблиями у беременной зачастую приводит к замедленному развитию плода и имеет негативное влияние на постнатальное развитие новорожденных в дальнейшем. Так, Н.Б. Губергриц и соавт. у 92,0% грудничков в возрасте от 2 до 8 месяцев, имеющих отставание прибавки в весе, обнаружили положительный титр антител к лямблиям [3]. В некоторых исследованиях показана взаимосвязь между защитным эффектом грудного молока от прогессирования лямблиоза у младенцев [5, 6].

Цель исследования – изучение дифференциально-диагностических особенностей клинического течения лямблиоза у беременных.

Материалы и методы

В настоящей работе с целью осуществления задач исследования на основании разработанных нами клинико-лабораторных данных за период с 2015 по 2017 год было обследовано  137 беременных в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст – 28,42±4,8), инвазированных лямблиями, в сроке 16–40 недель беременности. В зависимости от характера течения беременности при разных клинических формах лямблиоза беременные основной группы были разделены на следующие подгруппы: 1-я основная подгруппа – 56 (40,9±4,2%) женщин, беременность которых протекала на фоне первичной инвазии лямблиями (острый лямблиоз) и закончилась рождением живых детей; 2-я основная подгруппа – 81 (59,1±4,2%) женщина, беременность которых осложнилась затяжным рецидивирующим течением (хронический лямблиоз) и закончилась рождением живых детей. В качестве группы контроля было взято 45 беременных в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст – 25,42±0,8) без наличия протозойной инвазии и клинических проявлений в анамнезе. Все беременные прошли паразитологический скрининг с целью выявления лямблиоза.

Срок беременности устанавливался по дате последней менструации, первой явки в женскую консультацию, началу шевеления плода, данных ультразвукового исследования.

Для выявления протозойной инвазии проводилось паразитологическое обследование всех беременных методом определения в фекалиях цист лямблий. Для сохранения цист лямблий в исследуемом материале беременные были обследованы с применением консерванта Берроуза. Осуществлялся троекратный сбор фекалий в течение двух недель с перерывами в 4–5 дней.

С целью выявления частоты встречаемости ведущих факторов риска инвазирования при анкетировании особое внимание обращалось на профессиональные вредности, условия работы и проживания, наличие в семье детей дошкольного и школьного возраста, выявлялись данные анамнеза о наличии паразитарных заболеваний у беременных и членов их семей. Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартных методов параметрической и непараметрической статистики в рамках программы Statsoft Windows (США), версия 5.0.

Результаты и обсуждение

Одной из причин неадекватного отношения к лямблиозу является то, что до сих пор нет четкого представления о степени патогенности лямблий, об особенностях их клинического течения. На основании данных паразитологического обследования и анкетирования женщин и данных анализа их амбулаторных карт в медицинских учреждениях нами установлено, что лямблиозу присуща своеобразная специфическая клиническая картина. Возрастная характеристика пациенток представлена в таблице.

Таблица. Возрастная характеристика обследованных беременных

Как оказалось, самая многочисленная группа – это беременные в возрасте 21–35 лет: в основной группе – 92 женщины, что составляет 67,2±4,0%, а в контрольной группе – 29 (64,4±7,1%) беременных. Первые и повторные роды в 36–45 лет (в основной группе – 34 человека, в контрольной группе – 12) составили соответственно 24,8±3,7% и 26,7±6,6% случаев. Беременность в возрасте 18–20 лет наблюдали у 11 (8,0±2,3%) и у 4 (8,9±4,2%) женщин соответственно по группам (р>0,05). Анализ возрастного состава родильниц сравниваемых групп не выявил существенных различий, наиболее часто рожали женщины оптимального детородного возраста (21–35 лет).

Из патологических состояний превалировала угроза прерывания беременности (от 28,6±6,1% до 32,1±5,2%), манифестировавшая в большинстве случаев болевым синдромом, кровянистыми выделениями из половых путей и локальным гипертонусом матки. Частота раннего гестоза была существенно выше при беременности, осложнившейся хронической формой инвазии (38,3±5,4%, p=0,01), удельный вес анемии обнаруживал тенденцию к повышению в этой же группе (p=0,01). Острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ) в первом триместре перенесли от 17,7±5,7% до 39,3±6,5% обследованных женщин. Межгрупповых различий в зависимости от исхода беременности не выявлено.

Наиболее частым клиническим симптомом инвазии как среди беременных 1-й основной подгруппы, так и среди беременных 2-й основной подгруппы являются по нисходящей: диарея – 76,9±5,6%, жидкий частый стул с неприятным запахом – 62,2±6,4% (t=4,52; p<0,001), боль в животе – 59,4±6,6% (t=0,79; p>0,05), аллергические явления (кожные высыпания, зуд, развитие аллергических ринитов, конъюнктивиты) – 41,8±6,6% (t=4,61; p<0,001), метеоризм – 40,0±6,5% (t=0,47; p>0,05), потеря веса – 34,8±6,4% (t=1,39; p>0,05), повышенная утомляемость – 24,9±5,8% (t=2,80; p<0,01). Регистрировалась и другая клиническая симптоматика, но ее проявления были очень редкими, а в среднем у 14,5±4,7% инвазированных женщин какая-либо симптоматика отсутствовала, никаких жалоб ими предъявлено не было. В аналогичных группах беременных с острой инвазией и женщин с хронической инвазией перечисленная симптоматика регистрировались, но ее частота была в 4 раза меньше, а разница в показателях подтверждается достоверным значением критерия Ван дер Вардена (х=4,62; р<0,01).

По частоте и кратности клинической симптоматики, степени и продолжительности их выраженности клиническое течение лямблиоза можно подразделить на следующие формы: легкая – у 24 женщин (17,5±3,3%; t=0,74; р>0,05), средняя – у 43 (31,4±3,9%; t=4,22; р<0,001), тяжелая – у 52 (37,9±4,1%; t=4,31; р<0,001) и бессимптомная – у 18 беременных (13,2±2,8%; t=1,28; р>0,05) (рисунок).

На соотношение форм клинического течения инвазии оказывают влияние три фактора. Первый фактор связан с кратностью предшествующего лечения. Например, частота тяжелой формы с повышением кратности терапии с 1 до 5 снижается с 24,6±3,7% до 4,7±1,8% (?=-0,86+0,11), то есть неквалифицированное лечение хотя и приводит к затуханию клинической симптоматики, но переводит заболевание в хроническое и вялотекущее состояние.

Вторым фактором является сопутствующая микрофлора. Хотя лямблиоз имеет самостоятельную клиническую симптоматику, однако при присоединении патогенной микрофлоры, хламидий и трихомонад наблюдается большая ее выраженность и учащается частота более тяжелых форм заболевания. Например, если при ассоциации лямблий с нормальной и условно-патогенной микрофлорой удельный вес средней формы инвазии варьируется от 11,3±3,1 до 12,3±3,2%, тяжелой формы – от 3,4±2,4 до 5,1±2,9%, то при ассоциациях с патогенной микрофлорой, хламидиями и трихомонадами удельный вес этих форм достоверно возрастает: средней формы – от 23,6±4,1 до 28,3±4,4%, тяжелой формы – от 28,8±5,9 до 32,2±6,1%. По всей вероятности степень патогенности каждого патогенного агента суммируется, что отягощает клиническое течение ассоциированных инфекций.

Третий фактор обусловлен тем, что лямблии в отдельности с каждым из доминирующих видов микроорганизмов в ассоциациях с патогенной микрофлорой, хламидиями и трихомонадами менее патогенны, удельный вес тяжелых форм инфекции при них наблюдался соответственно в размере 7,4±2,9% и 8,5±2,7% (?²=0,12; р>0,05), тогда как при их совместном инфицировании удельный вес этой формы возрастает до 31,9±4,0% (?²=19,30; р<0,01).

Наиболее частым фактором, отягощающим течение беременности, является гестоз беременных. Основным этиологическим фактором считается несостоятельность механизмов адаптации организма, в первую очередь нейрогуморальной регуляции, к возникшей беременности. Однако до конца этиология гестозов беременных не раскрыта, а данные о возможной подобной роли лямблий недостаточны и весьма противоречивы. Наши наблюдения показали, что частота гестозов среди беременных на фоне этой инвазии составляет в среднем 35,8±3,9%, без нее – 15,9±1,5% (?²=30,88; р<0,01). Эта разница согласно критерию Ван дер Вардена достоверно прослеживается на всех сроках беременности (х=2,56; р<0,05). Однако, если она на фоне инвазии лямблиями с удлинением сроков беременности последовательно увеличивается с 21,9±7,4 до 47,1±8,7% (?=+0,94±0,06), тем самым создавая угрозу ее преждевременного неблагополучного исхода, то без инвазии частота гестозов на всех сроках беременности примерно одинаковая и варьируется от 11,2±2,6 до 20,6±3,1% (?²=5,06; р<0,02). Скорее всего, в связи с нарастанием физиологических изменений в организме по мере увеличения сроков беременности происходит и возрастание патогенных свойств лямблий.

Другим интересным фактом является то, что наибольшая частота гестозов наблюдается при первой беременности (54,3±8,5%), тогда как при 4 и большей беременности она снижается до 25,8±8,0% (?²=5,52; р<0,02), то есть по мере развития адаптационного механизма организма, который с каждой беременностью все больше совершенствуется, патогенное воздействие инвазии, проявляемое в форме гестозов, снижается.

Серьезным социально-экономическим и демографическим злом современного мира является репродуктивная патология женщин. Одним из ее проявлений являются преждевременные роды, в этиологии которых участвуют многие факторы. Наши наблюдения показывают, что одним из них является лямблиоз. Во-первых, среди инвазированных беременных с поздними сроками беременности частота и выраженность гестозов достигает наиболее максимального уровня (54,3±8,5%), что создает угрозу преждевременного неблагополучного прерывания беременности, тогда как среди неинвазированных беременных данная патология регистрируется в 2,86 раза меньше и составляет 19,0±3,3% (?²=18,16; р<0,01). Столь высокая инвазированность при отсутствии другой заболеваемости указывает на роль инвазии в этиологии преждевременных родов, тем более, если клиническое течение инвазии имело выраженный характер у 91,4±3,1% пациенток, в том числе у 29,6±5,1% женщин она протекала в тяжелой форме. В то же время у 45 неинвазированных женщин различная клиническая симптоматика имела место в 27,7±7,9% случаев (?²=48,64; р<0,01). Ни в одном случае она не проходила в тяжелой форме.

Другим частым проявлением репродуктивной патологии является невынашиваемая беременность, в этиологии которой играет ряд факторов, в том числе лямблиоз. В частности, среди наблюдаемых нами  137 женщин с лямблиозом с выраженными клиническими проявлениями инвазии были 92,2±2,4% пациенток, в том числе с тяжелой формой – 26,6±5,6%.

О роли лямблиоза в репродуктивной патологии свидетельствуют следующие наблюдения. Суммарно в обеих группах женщин с репродуктивной патологией – с лямблиозом и без него (соответственно 137 и 45 женщин) – выявлялись различные патологические процессы, исключая воспалительно-инфекционную, сердечно-сосудистую и желудочно-кишечную природу (в частности, гиперфункция яичников, варикозное расширение вен нижних конечностей, струма, эрозия шейки матки, опсаменорея, субфебрилитет, вегетососудистая дистония, цистит, мочекаменная болезнь и др.). Каждый из этих процессов может быть причиной репродуктивной патологии. Интересно то, что вся перечисленная патология в той или иной степени встречалась у 14,4±2,7% женщин контрольной группы, тогда как в основной группе она имела место у 33,3±3,7% женщин (?²=16,66; р<0,01). То есть у 85,6±2,7% пациенток единственной причиной репродуктивной патологии следует признать лямблиоз, включая ассоциации с патогенной микрофлорой, хламидиями и трихомонадами.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Азамова З.Ш. Течение беременности и родов и иммунологический статус у женщин, инвазированных нематодами и лямблиями: Автореф. дис. … канд. мед.наук. – СПб, 2008. – 23 с.

2. Гузеева Т.М. Гельминтозы и протозоозы в Российской Федерации / Клиническая и экспериментальная патология: Мат-лы науч.-практич. конф. с международным участием. – Черновцы, 2014. – Т.VI, №4. – С.66–67.

3. Губергриц Н.Б., Плотникова Е.Ю., Налетов С.В. // Сучасна гастроентерологiя. – 2012. – №3 (65). – С.45–48.

4. Давыдова Ю.В. // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2009. – №5. – С.56–60.

5. Халафли Х.Н. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2013. – №6. – С.80–86.

6. Chatterjee S., NutmanT.B. // PLoS Pathog. – 2015. – Vol.29, N11. – e1004582.

7. Coulibaly G., Yao K.P., Koffi M., Ahouty B.A. // Bull. Soc. Pathol. Exot. – 2017. – Vol.110, N2. – P.85–91.

Медицинские новости. – 2019. – №12. – С. 55-57.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.