Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

MuseibovE.A.

University «Odlar Yurdu», Baku, Azerbaijan

Clinical manifestations, level and structure

of inflammatory-infectious complications in urolithiasis

Резюме. Хирургическое лечение мочекаменной болезни наряду с эффективностью нередко сопровождается инфекционно-воспалительными осложнениями, развивающимися в мочевыводящих путях. Динамика микробного спектра мочи и ее влияние на развитие послеоперационного инфекционного процесса в настоящее время имеет особую значимость и актуальность. В большинстве случаев была выявлена грамотрицательная флора, при этом в ходе наблюдений реже выделялись бактериальные ассоциации, представленные в основном аэробно-анаэробной микст-инфекцией. Согласно результатам исследований, после оперативного вмешательства и на фоне диагностирования инфекции мочевых путей микробный спектр мочи более выраженно изменяется в патогенную сторону у больных сахарным диабетом, о чем свидетельствуют количественные показатели частых возбудителей острого пиелонефрита, уретрита и пионефроза, то есть Е. coli и Ps. aeruginosa.

Ключевые слова: микробиота мочи, мочекаменная болезнь, инфекция, уропатогены.

Медицинские новости. – 2020. – №6. – С. 67–72.

Summary. Surgical treatment of urolithiasis, along with effectiveness, is often accompanied by infectious and inflammatory complications that develop in the urinary tract. The dynamics of the microbial spectrum of urine and its effect on the development of the postoperative infectious process currently has particular significance and relevance.

In most cases, a gram-negative flora was detected, while bacterial associations, mainly represented by an aerobic-anaerobic mixed infection, were less frequently distinguished during the observations. According to the results of studies, after surgical intervention and against the background of diagnosing urinary tract infections, the urinary microbial spectrum changes more markedly in the pathogenic side in patients with diabetes mellitus, as evidenced by the quantitative indicators of frequent pathogens of acute pyelonephritis, urethritis and pyonephrosis, E. coli and Ps. aeruginosa.

Keywords: urine culture, urolithiasis, infections, uropathogens.

Meditsinskie novosti. – 2020. – N6. – P. 67–72.

Мочекаменная болезнь, являясь распространенной патологией, составляет почти 32–45% от общего числа всех урологических заболеваний [1–5]. Несмотря на успехи современного медицинского материа-ловедения и внедрение в практику здравоохранения более сложных технологий, связанных с широким применением эндоскопических и инвазивных процедур для диагностики и лечения, в частности дистанционной литотрипсии, эндоскопических методов удаления камней, которые, в свою очередь, существенно положительно повлияли на частоту и характер послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, лечение мочекаменной болезни остается одной из наиболее актуальных и нерешенных проблем в урологии [6–9]. В более чем половине случаев у больных течение исследуемой болезни осложняется хронической инфекцией, что представляет эндогенный источник серьезных осложнений. Проблема инфекций мочевых путей, последствия, от нерешенности которой очень тяжелы и многообразны, приобретает особо важное значение в здравоохранении развивающихся стран, где низкий уровень медицинского и социально-экономического развития проявляется в существенном снижении качества медицинской помощи и увеличении показателей летальности и тяжелых осложнений [10–12]. Высокий уровень распространенности и повсеместная встречаемость послеоперационных инфекционных осложнений обусловлены увеличением числа лиц с хроническими заболеваниями различных органов и систем организма, высокими возрастными показателями, частым формированием штаммов микроорганизмов-возбудителей, отличающихся вирулентностью и повышенной резистентностью к воздействию антибактериальных препаратов [13–20]. Частая выявляемость внутрибольничного инфицирования (ВБИ) мочевыводящих путей в ходе оперативных вмешательств обусловлена широким применением специальных средств, инструментария, недостаточное соблюдение санитарно-гигиенических правил по уходу за ними, эндоскопических манипуляций, малоинвазивных методов диагностики и лечения, необоснованным выбором и использованием большого количества сильнодействующих лекарственных средств [21–24]. В связи с указанным выше особое внимание необходимо уделять глубокому анализу этиопатогенетических причин возникновения и хронизации инфекционного процесса в мочевыводящей системе, который будет способствовать выбору оптимальной тактики по ведению этих больных и достижению максимального лечебно-профилактического эффекта [25–28]. Бактериологические исследования – один из главных моментов в изучении проблемы развития патологических процессов воспалительно-инфекционного генеза в урологических стационарах. Они позволяют выявить структуру основных возбудителей, преобладание опасных представителей в разные периоды лечения, их биологических свойств и резистентности к антибиотикам, а также чувствительность к антисептическим средствам [29–33].

Таким образом, предопределяется важность и своевременность проведения научных исследований по определению истинного уровня внутрибольничного инфицирования, конкретных причинных факторов риска развития и путей распространения инфекции у больных мочекаменной болезнью и по разработке оптимальной тактики, повышающей эффективность их профилактики и лечения, так как налицо факт нерационального применения широкого арсенала традиционных и новых антибактериальных препаратов и возрастание устойчивости к ним штаммов патогенных микроорганизмов.

Цель исследования – выявление этиологической структуры и частоты распространения различных нозологических форм воспалительно-инфекционных осложнений у больных с мочекаменной болезнью и сахарным диабетом.

Материалы и методы

Работа выполнялась в соответствии с основным планом кафедры микробиологии и иммунологии Азербайджанского медицинского университета и университета «Одлар Юрду» в период 2015–2018 гг. Были проведены клинико-эпидемиологические исследования по изучению частоты встречаемости и причин возникновения ВБИ и совершенствованию мероприятий по выбору оптимальных лечебно-профилактических средств. В основу работы положены результаты комплексных исследований, проведенных у 180 лиц с сахарным диабетом и инфекцией мочевыводящих путей, пролеченных оперативными методами по поводу удаления почечных камней. На первом этапе собирали информацию о больных, включающую в себя паспортные данные, диагнозы, характеристики вмешательств и лечебно-профилактических манипуляций, антибиотикотерапию. На втором – формировались группы по идентичным признакам: нозологии заболевания, срокам оперативных вмешательств и клинических проявлений. Для решения поставленных задач в работе использовали клинические, эпидемиологические, лабораторные и статистические методы исследований. Всем 180 больным проведены клинические, биохимические и микробиологические исследования крови, мочи. Критерии выявления патологических изменений в мочевых путях среди оперированных лиц включали характерные симптомы воспалительных и инфекционных осложнений после удаления камней из мочеполовой системы. При этом фиксировались данные по использованию в лечении антибиотиков и антисептиков, а также результаты микробиологических исследований мочи.

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с определением средней арифметической величины (М), средней квадратичной (Со) и ошибки ряда (m). Достоверность определения – t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Для подтверждения достоверности полученных результатов исследований проведенной работы вычисляли среднюю ошибку относительной величины и достоверность сравниваемых относительных показателей.

Результаты и обсуждение

Несмотря на достижения современной урологии в применении многочисленных консервативных, хирургических и комплексных методов лечения, их выбор определяется несколькими факторами, среди которых необходимо отметить форму и сроки развития заболевания, наличие сопутствующей общесоматической патологии и инфекций мочевых путей и др. Структуру и частоту диагностирования инфекционных осложнений лечения мочекаменной болезни изучали в зависимости от объема и вида проведенных урологических вмешательств, наличия соматической патологии, удельного веса клинических проявлений отдельных нозологических форм в общей структуре исследуемой проблемы.

Как видно из таблицы 1, наиболее часто диагностируемой формой воспалительно-инфекционных осложнений лечения мочекаменной болезни у лиц с сахарным диабетом был острый пиелонефрит, составивший 54,4±3,71%.

Таблица 1. Формы инфекций мочевыводящих путей у прооперированных больных

Часто инфекции мочевых путей в форме острого цистита и острого уретрита (19,4±2,95% и 8,3±2,06% соответственно) возникали у обследуемого контингента после проведенного в стационаре обследования и лечения. При этом при микробиологических анализах мочи у них высевались различные штаммы условно патогенных микроорганизмов, которые не выявлялись до начала консервативных и оперативных вмешательств.

Данные, отражающие структуру и частоту некоторых нозологических форм инфекций мочевыводящих путей у больных после экстренных и плановых приемов, представлены в таблице 2. При сравнительной оценке и сопоставлении показателей по частоте возникновения патологических процессов у лиц с мочекаменной болезнью в зависимости от времени проведения операции установлено, что количественные значения по всем видам выявленных инфекционных осложнений при проведении операции по экстренным показаниям были выше, чем у больных, принятых в плановом порядке. Как видно из таблицы, общее число инфицированных в первом случае составило 60,0% против 40,0% – во втором.

Таблица 2. Показатели инфицированности больных, прооперированных в плановом и экстренном порядке

В ходе клинических и лабораторных исследований у больных, прооперированных в экстренном и плановом порядке, были выявлены различные сроки возникновения инфекций мочевых путей. При удалении почечных камней в экстренном порядке инфекционный процесс в больничных условиях чаще всего возникал через 1 месяц после хирургического вмешательства – 88,9±3,02%. Также у максимального числа больных, прооперированных в плановом порядке, клинические проявления внутрибольничного инфицирования диагностировались в самые поздние сроки наблюдений. Меньше всего случаев развития осложнений оказалось в этой же группе в первую неделю – 13,9±4,08%.

Для определения эндогенной интоксикации и тяжести гнойно-воспалительных процессов в мочевыводящих путях наряду с клиническими и бактериологическими исследованиями при ведении привлеченных к исследованиям больных внимание также было акцентировано на изменения температурных показателей и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Для сравнительного статистического анализа данных по указанным факторам были исследованы 180 лиц с сахарным диабетом и 100 – без сопутствующей патологии (табл. 3). Как видно из табл. 3, показатели эндогенной интоксикации у больных, страдающих сахарным диабетом, почти в 2–3 раза выше, чем у лиц без соматической патологии в послеоперационном периоде.

Таблица 3. Показатели интоксикации у обследуемых больных

Для повышения эффективности и обоснования выбора и проведения лечебно-профилактических мероприятий при развитии инфекционных осложнений мочекаменной болезни важным этапом настоящих исследований представляется изучение этиологической структуры и количественных показателей возбудителей этого патологического процесса (табл. 4).

Таблица 4. Этиологическая структура микроорганизмов, выделенных у обследуемых больных (%)

С этой целью были проведены микробиологические исследования мочи 180 больных с общесоматическим заболеванием, в ходе которых идентифицированы штаммы условно патогенных микроорганизмов, представителей грамотрицательной и грамположительной флоры. Микробная структура у лиц с мочекаменной болезнью и сахарным диабетом после открытых и малоинвазивных оперативных вмешательств представлена в таблице 4.

Согласно полученным данным, микробная структура, выявленная у больных, была разнообразной и представлена в основном некоторыми видами патогенных бактерий, которые выделялись с наибольшей частотой, в частности представителями родов Escherichia, Proteus, Ps. aeruginosa, составившие в общей сложности 25±3,23%, 10,6±2,29% и 17,8±2,85% соответственно.

Представители семейства Micrococcacae и родов Staphylococcus, Streptococcus и Enteroococcus высевались в сравнительно меньшем количестве. Из них максимальные количественные показатели фиксировались по St. saprophyticus (8,3±2,06%) и St. epidemiidis (7,8±2%). Минимальные значения регистрировались при изучении частоты высеваемости St. аureus – 2±1,10%. Основными возбудителями воспалительно-инфекционных осложнений в мочевыводящих путях после лечения обследуемых нами больных оказались грамотрицательные микроорганизмы.

Структура микрофлоры, выделенной у лиц с сахарным диабетом и различными нозологическими формами инфекций мочевыводящих путей после проведенного оперативного лечения представлена в таблице 5. По полученным данным, наиболее частыми возбудителями в этио-логической структуре воспалительных процессов верхних и нижних мочевыводящих путей (острого пиелонефрита, уретрита и пионефроза) были Е. coli и Proteus, а циститы чаще вызывались микроорганизмами Ps. aeruginosa.

Таблица 5. Структура микрофлоры у больных с различными нозологическими формами послеоперационной инфекции на фоне сахарного диабета (n=180)

При микробиологическом исследовании мочи выявлено наличие патогенных микробов, которые колонизируют мочевой пузырь, уретру, особенно у женщин, и инфицируют мочеполовую систему эндогенным путем, что подтверждается острыми воспалительными процессами в форме пиелонефрита, цистита, пионефроза и уросепсиса.

Представители кокковой флоры превалировали при бактериологических исследованиях мочи больных с мочекаменной болезнью и сахарным диабетом, у которых после оперативного вмешательства диагностировался острый цистит и паранефрит. 1,1±0,78% – результат микробиологических исследований у лиц основной группы, отражающий частоту высеваемости представителей грибковой микрофлоры, то есть Candida albicans, у больных с острым циститом и нагноением послеоперационной раны.

Таблица 6. Структура микрофлоры у больных с различными нозологическими формами послеоперационной инфекции на фоне сахарного диабета (n=180)

Таким образом, была установлена прямо пропорциональная связь между нозологической формой инфекционной заболеваемости мочевыводящих путей, структурой и уровнем их обсемененности различными микроорганизмами. Структура микроорганизмов-возбудителей, выделенных у больных контрольной группы без сопутствующей соматической патологии и с различными нозологическими формами госпитальных инфекций мочевыводящих путей после проведенных оперативных вмешательств, представлена в таблице 6. Среди возбудителей мочевой инфекции у этой группы почечных больных на фоне сравнительно редких случаев диагностирования послеоперационных осложнений так же, как и в основной группе, но в значительно меньшем количестве преобладали грам-отрицательные микроорганизмы.

Рост представителей грамотрицательной микрофлоры был отмечен в 23,0±4,21%, 19,0±3,92% и 7,0±2,55% случаев. Грамположительная флора превалировала в этиологической структуре воспалительных процессов нижних отделов мочевыводящих путей, наиболее часто высевались микроорганизмы St. epidemiidis и Str. faecalis. Грамотрицательные микроорганизмы, в свою очередь, являлись основными возбудителями воспалительных изменений инфекционного характера в области верхних мочевыводящих путей. Так, главными возбудителями острого пиелонефрита, острого паранефрита и пионефроза были E. сoli и Ps.  aeruginosa. Пионефроз чаще обусловливался Candida albicans (3,0±1,71% случаев), Staphylococcus spp., St. aureus, Str. spp. В этиологии острого пиелонефрита, возникшего как осложнение после оперативных вмешательств у лиц контрольной группы, преобладали St. aureus.

Таким образом, ведущей бактериальной флорой, вызывающей инфицирование органов мочеполовой системы (почек и верхних мочевыводящих путей) среди обследуемых больных при всех методах лечения, являются грамотрицательные микроорганизмы, в частности E. coli и Ps. aeruginosa, а из грамположительных – St. epidemiidis и St. saprophyticus, обусловливающие возникновение и дальнейшее развитие воспалительно-инфекционных процессов в нижних мочевыводящих путях. Необходимо отметить выраженные отличительные особенности по частоте встречаемости орхоэпидидимита и высеваемости его возбудителей в основной и контрольной группах.

Заключение

При анализе результатов проведенных на фоне инфекцией мочевых путей клинических и лабораторных исследований были выявлены изменения, которые свидетельствовали о снижении функциональной активности некоторых компонентов иммунной системы.

Микробиологический мониторинг больных мочекаменной болезнью позволяет следить за изменениями количественных и качественных показателей ведущих возбудителей инфекции мочевых путей, их резистентностью и на этом фоне разработать рациональную антибактериальную терапию.

Для улучшения качества и результатов лечения урологических больных с инфекционно-воспалительными осложнениями и фоновой общесоматической патологией рекомендуется проведение глубоких исследований по выявлению недостатков, преимуществ и назначению антибактериальных препаратов, оптимизирующих профилактику антибиотикорезистентности.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Аполихин О.И. и др. // Саратовский науч.-мед. журнал. – 2011. – Т.7, №2. – С. 120.

2. Ибишев Х.С., Крахоткин Д.В., Васильев А.А. и др. // Вестник урологии. – 2017. – Т.5, №1. – С.26–31. doi: 10.21886/2308-6424-2017-5-1-26-31.

3. Лопаткин Н.А. и др. Мочекаменная болезнь: осложнения, вызванные окклюзией мочевыводящих путей: Сб. научн. трудов. – М., 1999. – С.106–111.

4. Алчинбаев М.К. Инфекции мочевыделительной системы в Казахстане: Материалы съезда урологов Казахстана и Евразийского андрологического конгресса. – Алматы, 2010. – С.81–84.

5. Kogan M.I., Naboka Y.L., Ibishev K.S. et al. // Urol Int. – 2015. – Vol.94, N4. – P.445–452.

6. Глыбочко П.В. Малоинвазивные методики лечения у пациентов с мочекаменной болезнью при подковообразной почке / П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт [и др.] // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. – М., 2013. – С.477–478.

7. Россоловский А.Н. Динамическая оценка состояния почечной паренхимы у больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии / А.Н. Россоловский, В.М. Попков, А.Н. Понукалин [и др.] // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2016. – Т.6, №2. – С.270–275.

8. Deem S., Defade B., Modak A. // Urology. – 2011. – Vol.78, N4. – P.739–743.

9. Srisubat A., et al. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2009. – Vol.7, Issue 4.

10. КотляроваГ.А., НефедоваЛ.А., Кудряшов Е.Е. // Урологияинефрология. – 1999. – №2. – С.42–45.

11. Кузьменко В.В. Пути профилактики инфекционно-воспалительных осложнений и методы восстановления почечных функций после дистанционной литотрипсии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1998. – 51 с.

12. De Cogain M.R., et al. // Urology. – 2014. – Vol.84, N6. – P.1259–1300.

13. Акилов Ф.А. и др. // Урология. – 2013. – №1. – С.89–91.

14. Дворецкий Л.И. // Инфекции и антимикробная терапия. – 2002. – Т.4, №4.  – С.180–187.

15. Krambeck A.E., et al. // Urol. Res. – 2010. – Vol.38, N4. – P.293–299.

16. Kukreja R., et al. // J. Endourol. – 2003. – Vol.17, N10. – P.875–879.

17. Kuntz N., Neisius A., Astroza G., et al. // Eur. Urol. Suppl. – 2013. – N12. – e967–970.

18. Sanford J.P., Hunter B.W., Souda L.L. // J. Exp. Med. – 2006. – Vol.115. – P.382–388.

19. Thomas-White K., Brady M., Wolfe A.J., et al. // Curr Bladder Dysfunct Rep. – 2016. – Vol.11, N1. – P.18–24.

20. Zynek-Litwin M., Kuzniar J., Marchewka Z., et al. // Nephrol Dial. Transplant. – 2010. – N25. – P.2346–2351.

21. Кузьменко В.В. Пути профилактики инфекционно-воспалительных осложнений и методы восстановления почечных функций после дистанционной литотрипсии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1998. – 51 с.

22. Румянцев В.Б. Опасность внутрибольничной инфекции при хирургическом лечении мочекаменной болезни / В.Б. Румянцев, P.M. Сафаров, И.В. Филатов // В кн.: Ошибки, опасности и осложнения в диагностике и лечении урологических заболеваний. Сборник научных трудов. – М., 2001. – С.162–169.

23. Саидахмедова А.С. и др. Нозокомиальная инфекция после чрескожной нефролитотомии у детей: Сб. трудов ХI конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. – Алматы, 2011. – С.326–329.

24. Lohr J.A., Donowitz L.G., Salder J.E. // Pediatrics. – 1989. – Vol.83, N2. – P.193–198.

25. Зуева Л.П. // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2000. – №6. – С.10–13.

26. Перепанова Т.С. Роль инфекции мочевых путей в генезе камней почек / Т.С. Перепанова [и др.] // Материалы VII Всероссийской науч.-практич. конф. с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии». – М., 2013. – С.8–9.

27. Santiago-Rodriguez T.M. // Methods Mol. Biol. – 2018. – Vol.1838. – P.191–200.

28. Wolfe A.J., Schreckenberger P.C. // J. Clin. Microbiol. – 2014. – Vol.52, N3. – P.871–876.

29. ЛопаткинН.А. идр. Антибактериальная терапия инфекционно-воспалительных осложнений после урологических операций, вызванных высокорезистентными культурами микроорганизмов // В кн.: Ошибки, опасности и осложнения в диагностике и лечении урологических заболеваний. – М., 2001. – С.153–161.

30. Тец Г.В. и др. // Урология. – 2012. – №1. – С.21–24.

31. Chiou Y.Y., et al. // J. Urol. – 2010. – Vol.184, Suppl.5. – P.2098–2102.

32. Siddiqui H., Nederbragt A.J., Lagesen K., et al. // BMC Microbiol. – 2011. – Vol.11. – P.244–251.

33. Nandakishore K., et al. // J. Endourol. – 2012. – N1. – P.26–31.

Медицинские новости. – 2020. – №6. – С. 67-72.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.