Аннотация. Представлен анализ результатов видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака молочной железы (выполнено 88 операций). Показанием к проведению данного вида операций было расположение опухоли в центральных и медиальных отделах молочной железы. Вмешательство выполняли под внутривенным наркозом. Первым этапом проводилась радикальная операция на молочной железе, далее в плевральную полость вводили торакопорты, производилась видеоассистированная парастернальная лимфодиссекция. Поражение парастернальных лимфоузлов наблюдалось у 22 (25,6%) больных. Интра- и послеоперационные исследования показали, что видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция является высокоэффективным и малотравматичным методом диагностики и лечения пораженного метастазами парастернального лимфатического коллектора. 

В структуре онкологической заболеваемости женщин рак молочной железы (РМЖ) почти во всех экономически развитых странах занимает 1-е место. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн новых случаев РМЖ.

Частота локализации опухоли в центральном и медиальном квадрантах составляет не менее 1/3 всех злокачественных новообразований молочной железы. На основании данных гистологического исследования после расширенных маст-эктомий метастазы в парастернальных лимфатических узлах при центральной и медиальной локализациях опухоли выявляют в 18—35% случаев, а при поражении подмышечных лимфатических узлов этот показатель возрастает до 45—55% (табл. 1) [1, 9, 10, 18].

Таблица 1. Частота поражения метастазами парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы по данным различных авторов

Топографо-анатомическое расположение загрудинных лимфатических узлов создает объективные трудности в диагностике их состояния на этапе пред-операционного обследования больных. Известные методы диагностики метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора на дооперационном этапе (чрезгрудинная флебография, непрямая изотопная лимфография, УЗИ и компьютерная томография) имеют низкие чувствительность и специфичность. Частота ошибочных заключений достигает 25 – 30% [1, 3, 12, 16].

Метод визуального осмотра парастернальных лимфатических узлов – ретростерноскопия — позволяет охватить лишь часть парастернального пространства по одну из сторон от внутренних грудных сосудов, что снижает достоверность метода, кроме того, высока вероятность повреждения внутренних грудных сосудов и сосудов клетчатки, развития пневмоторакса вследствие ранения париетальной плевры.

Установленная на основании инструментальных методов визуализации, без гистологического подтверждения, стадия рака молочной железы носит предположительный характер, в силу чего лечение в таких ситуациях нельзя назвать обоснованным. Для морфологической верификации диагноза и иссечения потенциально пораженного метастазами загрудинного лимфоколлектора должна выполняться парастернальная лимфаденэктомия.

Для решения этой задачи J. Urban в 1951 г. предложил расширенную мастэктомию, предусматривающую удаление молочной железы с первичной опухолью, подмышечной, подключичной и подлопаточной лимфодиссекцией, продольную резекцию грудины и хрящевых частей II—IV ребер для удаления на этом уровне внутренних грудных сосудов с прилегающей жировой клетчаткой и лимфатическими узлами. Однако из-за технических сложностей, высокой травматичности, относительно большого количества послеоперационных осложнений, выраженных функциональных расстройств и косметических дефектов, ухудшающих качество жизни больных, операция не нашла широкого применения в онкологической практике [1, 12, 16]. Это обстоятельство заставило искать альтернативные способы эффективного и обоснованного воздействия на парастернальный лимфатический коллектор.

Использование лучевой терапии в парастернальной зоне как дополнение к радикальной мастэктомии позволило в свое время отказаться от операции Урбана. Благодаря сочетанию облучения с оперативным вмешательством (до или после него) можно производить операцию в более благоприятных условиях, которые создаются вследствие гибели большинства опухолевых клеток и резкой девитализации оставшихся, облитерации лимфатических и кровеносных сосудов. Наряду с этим при дистанционной гамма-терапии парастернальной зоны 25—30% дозы попадает на жизненно важные органы и ткани грудной клетки, что сопряжено с серьезными осложнениями: развитием пульмонитов, перикардитов, миокардитов, эзофагитов, а также радиоиндуцированных опухолей легких и органов средостения. Частота лучевых осложнений колеблется от 4 до 10%. В некоторых случаях тяжелые лучевые повреждения могут приводить к инвалидизации больных, что часто нивелирует успехи противоопухолевого лечения. Кроме того, «консервативное» воздействие на парастернальный лимфатический коллектор имеет существенный недостаток: оно выполняется при отсутствии четкой морфологической верификации метастатического поражения этой регионарной зоны, с учетом лишь локализации первичной опухоли, что не исключает вероятность завышенных показаний к проведению лучевой терапии на парастернальный лимфатический коллектор [2, 5, 11, 13].

Таким образом, достоверная информация о состоянии парастернальной зоны является наиболее существенной и объективной в оценке стадии заболевания, определении прогноза, выборе адекватного адъювантного лечебного воздействия, что впоследствии сказывается на продолжительности и качестве жизни пациенток.

В последние годы развитие эндоскопической техники предоставило возможность выполнять различные операции и диагностические манипуляции при онкологических заболеваниях грудной полости и средостения с достаточным радикализмом и минимальной травматичностью. Одним из таких вмешательств является предложенная Е.И. Сигалом в 1995 г. видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия (ВТПСЛ) как дополнение к радикальной мастэктомии при раке молочной железы центральной и медиальной локализаций. Эта операция максимально удовлетворяет требованиям полноты диагностики поражения парастернальных лимфоузлов, обеспечивает необходимый радикализм хирургического лечения, проста и доступна. А.Х. Исмагилов (1998) проанализировал состояние больных, перенесших ВТПСЛ и традиционную (открытую) расширенную мастэктомию по Урбану – Холдину. Изучение выраженности болевого синдрома, показателей кардиоинтервалографии и спиропневмотахометрии позволило сделать заключение о меньшей травматичности ВТПСЛ, что улучшает течение и сокращает продолжительность послеоперационного периода. Сравнение данных морфологического исследования подтверждает адекватность объема удаляемых тканей, причем при видеоторакоскопическом способе лимфодиссекции можно значительно увеличить объем удаляемых тканей, не увеличивая доступа, чего нельзя добиться в случае традиционной парастернальной лимфаденэктомии.

А.В. Триголосов также подтвердил адекватность объема удаляемых тканей парастернальной зоны при применении прямого подсчета количества удаленных лимфоузлов, а также сцинтимаммографии с ^99mТе-технетрилом в пред- и послеоперационном периодах [4, 6—8, 14, 15, 17, 19, 20].

Таблица 2. Распределение больных по возрастным группам

Опухоль локализовалась в левой молочной железе у 30 пациенток, в правой – у 58; в верхне-внутреннем квадранте — у 18, в нижневнутреннем – у 13; на границе верхних квадрантов – у 13, на границе нижних квадрантов – у 13, в центральном квадранте – у 30 пациенток. Мультицентричный рост опухоли имел место в 2 случаях. Распределение пациенток по стадиям заболевания представлено в табл. 3.

Согласно утвержденным в НИИ онкологии и медицинской радиологии протоколам органосохранного лечения рака молочной железы, пациенткам, у которых планировалось выполнение реконструктивных хирургических вмешательств на молочной железе, проводили курсы неоадъювантной терапии: 10 (11%) больных в предоперационном периоде прошли курсы полихимиотерапии (неоадъювантной полихимиотерапии — НПХТ) по схеме: навельбин, циклофосфан, 5-фторурацил; у 2 (3%) пациенток выполнена дистанционная лучевая терапия (ЛТ) крупными фракциями в разовой очаговой дозе (РОД) 4 Гр и суммарной очаговой дозе (СОД) 20 Гр на зоны регионарных лимфатических узлов и РОД 5 Гр, СОД 25 Гр на молочную железу с опухолью с двумя курсами НПХТ. 26 (30%) пациенткам с местнораспространенным процессом (Т3,4), согласно стандартам лечения, проводили дистанционную ЛТ крупными фракциями в РОД 4 Гр и СОД 20 Гр на зоны регионарных лимфатических узлов и РОД 5 Гр, СОД 25 Гр на молочную железу с опухолью. У 49 пациенток (56%) предоперационное лечение не проводилось.

Объем хирургических вмешательств на молочной железе представлен в табл. 4.

Таблица 4. Распределение больных по видам проведенных оперативных вмешательств

При гистологическом исследовании метастатическое поражение парастернальных лимфоузлов констатировано в 22 (25, 6%) случаях, из них опухоль локализовалась в верхневнутреннем квадранте — в 3, в нижневнутреннем квадранте — в 4, в центральном — в 10 случаях, на границе верхних и нижних квадрантов – по 2 случая. Инфильтрирующая протоковая карцинома выявлена у 10, инфильтрирующая дольковая карцинома – у 9, инфильтрирующая протоково-дольковая карцинома — у 3 больных; степень злокачественности (G) у 12 пациенток — III, у 10 – II. По результатам гистологического исследования удаленных при ВТПСЛ лимфатических узлов парастернального коллектора изменилась стадия заболевания: сT1N0M0 (I ст.) /pT1N1M0 (IIA ст.) – у 1 пациентки, сT2N0M0/(IIA) / pT2N1M0 (IIB) – у 6, сT2N1M0 (IIB) / pT2N3M0 (IIIC) — у 3, сT3N1M0 (IIIA) / pT3N3M0 (IIIC) – у 1, сT4N1M0 (IIIB) / pT4N3M0 (IIIC) – у 11 больных. Изолированное поражение парастернальных лимфатических узлов наблюдалось в 4 (18, 1%) случаях.

На основании проведенного исследования сформулируем следующие выводы:

1. Видеоассистированная торако-скопическая парастернальная лимфаденэктомия позволяет правильно установить стадию опухолевого процесса и адекватно произвести лимфодиссекцию парастернальной зоны регионарного метастазирования.

2. Малая травматичность ВТПСЛ позволяет выполнять данное вмешательство одновременно с радикальными операциями на молочной железе, не препятствуя одномоментной реконструкции.

Литература 

1.       Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы / Под ред. А.П. Баженовой. – М.: Медицина, 1985. 

2.       Брежнева Л. Э. Обоснование оптимальных методов облучения парастернальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Челябинск, 1996.

3.       Вильчинская Д.А. Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике опухолей молочных желез: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Челябинск, 1999.

4.       Гетьман В.Г. Клиническая торако-скопия. – Киiв: Здоров^я, 1995.

5.       Збицкая И.В. Лучевые повреждения легочной ткани при комбинированном лечении рака молочной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Челябинск, 2000.

6.       Исмагилов А.Х., Сигал Е.И. Хирургическое лечение рака молочной железы центральной и медиальной локализации. – Казань, 2004.

7.       Исмагилов А.Х. // Вопросы онкологии. — 2001. – Т. 47, N 3. — С. 348—355.

8.       Исмагилов А.Х.  и др. // Вопросы онкологии. — 2004. – Т. 50, N 3. — С. 339—343.

9.       Кушлинский Н.Е., Портной С.М., Лактионов К. П. Рак молочной железы / Под ред. Н.Е. Кушлинского. – М.: Изд-во РАМН, 2005.

10.     Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы: Практ. руководство по лечению. — М.: Миклош, 2004.

11.     Магали Я. Ранние и поздние местные лучевые изменения после органосохранного лечения больных ранним раком молочной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2000.

12.     Наркевич Ф.В. Расширенные операции при раке молочной железы. – Минск, 1972.

13.     Нечушкин М.И. Лечение больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием радиохирургических методик: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2001.

14.     Сигал Е.И. и др. // Эндоскоп. хирургия. – 2000. — N 4. — С. 17—22.

15.     Триголосов А.В. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике распространенности и лечении рака молочной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2001.

16.     Холдин С.А., Дымарский Д.Ю. Расширенные операции при раке молочной железы. — Л.: Медицина, 1975.

17.     Akinori Akashi et al. // Surg. Technol. intern. — 1998. – V. VII. – Р. 330—332.

18.     Estrourgie S.H. et al. // Annals of Surgery. – 2004. – V. 239, N 2. — Р. 232—237.

19.     Veronesi U. et al. // Ann. Surgeon. – 1985. — V. 202, N 6. — P. 702—707.

20.     Weatherford D. et al. // Amer. Surgeon. — 1995. – V. 61. — P. 83—86.