Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Sujayeva V.A.

Republican Scientific and Practical Center «Cardiology», Minsk, Belarus

2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention

in clinical practice: what is new?

Резюме. В статье представлен краткий обзор новых Рекомендаций Европейского общества кардиологов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике 2021 года. Отражены актуальность пересмотра рекомендаций, обусловленная полученными новыми данными популяционных и рандомизированных клинических исследований, новые подходы к стратификации сердечно-сосудистого риска, к оценке факторов риска и отдельных клинических состояний при развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Приведены новые направления вмешательств на индивидуальном и популяционном уровне. Отдельно рассмотрены подходы к антигипертензивной терапии с учетом новых подходов к стратификации сердечно-сосудистого риска и наличия модификаторов риска.

Ключевые слова: профилактика, персонализированный, популяционный, оценка риска, факторы риска, модификаторы риска, артериальное давление, антигипертензивная терапия.

Медицинские новости. – 2021. – №10. – С. 6–10.

Summary. The article provides a brief overview of new European Society of Cardiology (ESC) Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2021. The relevance of the revision, due to the new data obtained from population and randomized clinical trials, new approaches to stratification of cardiovascular risk, assessment of risk factors and clinical conditions in the development of cardiovascular diseases are reflected. New directions of interventions at the individual and population level are presented. The approaches to antihypertensive therapy are considered separately, taking into account new approaches to cardiovascular risk stratification and the presence of risk modifiers.

Keywords: prevention, personalized, population, risk assessment, risk factors, risk modifiers, blood pressure, antihypertensive therapy.

Meditsinskie novosti. – 2021. – N10. – P. 6–10.

В связи с пандемией инфекции COVID-19 очередной конгресс Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology – ESC) прошел в онлайн-формате. Одним из его результатов стало принятие новых Рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в клинической практике (2021) [1]. Публикация новых рекомендаций, как правило, связана с получением новых убедительных доказательств в отношении тех или иных лечебных стратегий. Для пересмотра Рекомендаций по профилактике (2021) весьма важны постоянно обновляющиеся данные EURObservational Research Programme [2]. Данная наблюдательная программа содержит несколько регистров об основных лечебных и диагностических подходах, использующихся в европейских странах в реальной клинической практике.

Немаловажное значение принадлежит глобальному пересмотру в течение последних 3 лет целого ряда европейских рекомендаций, что привело к существенному изменению целевых значений основных факторов риска (ФР) в сравнении с предыдущим вариантом Рекомендаций по профилактике (2016) [3]. Так, в 2018 году вышли новые Рекомендации ESC по артериальной гипертензии (АГ), в которых предложена более жесткая стратегия контроля артериального давления (АД) у разных категорий пациентов, требующая новых подходов к терапии уже со старта [4]. В 2019 году обновлены Рекомендации по ведению дислипидемий, в которых предложены новые, более жесткие целевые уровни показателей липидного спектра крови, необходимые для снижения сердечно-сосудистого риска (ССР) и, соответственно, новые подходы к их достижению [5]. В 2020 году совместно с Европейской диабетологической ассоциацией были созданы новые Рекомендации по ведению пациентов с диабетом, преддиабетом и ССЗ [6], в которых нашли отражение не только новые подходы к стратификации ССР у данной категории пациентов, но и убедительные доказательства, полученные для некоторых гипогликемических препаратов в отношении улучшения прогноза у кардиологических пациентов. Более того, эмпаглифлозин и дапаглифлозин вошли в Рекомендации ESC (2021) [7] и в Согласительное мнение экспертов Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (АСС/АНА) (2021) [8] в качестве лекарственных средств для лечения сердечной недостаточности (СН).

В 2020 году опубликованы новые Рекомендации ESC по спортивной кардиологии, в которых подробно отражены допустимые физические нагрузки и оптимальные режимы физической активности (ФА) у пациентов с самым широким кругом кардиологических и некардиологических проблем, начиная от физиологического старения, АГ, дислипидемии и сахарного диабета (СД), вплоть до коронарной болезни сердца (КБС), различных врожденных и приобретенных пороков сердца [9].

Из всех указанных выше рекомендаций подробнейшим образом следует, как с учетом принципов медицины, основанной на доказательствах, следует диагностировать и лечить АГ, СД, дислипидемию и СН, каких диетических принципов и рекомендаций по ФА следует придерживаться. Однако есть ряд практических вопросов, которые подробно рассмотрены именно в Рекомендациях ESC по профилактике (2021) [1].

1. Является ли бремя сердечно-сосудистых заболеваний неизбежным и неискоренимым?

2. Проблема ССЗ – популяционная или индивидуальная?

3. Зависит ли вероятность развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) от географических, культурологических или генетических особенностей, связанных с регионом проживания, или является следствием неправильного образа жизни и старения?

4. Можем ли мы предотвратить развитие АССЗ у здоровых лиц, имеющих ФР, или возможно только замедление темпов развития и прогрессирования?

5. В какой момент необходимо начинать профилактические мероприятия у каждого конкретного пациента?

Ответы на эти и другие вопросы о возможностях профилактического направления в кардиологии можно найти в рассматриваемых в контексте данной статьи Рекомендациях. На некоторых вопросах целесообразно остановиться подробнее.

Для глобального решения проблемы АССЗ предлагаются 2 вида вмешательств.

1. Популяционные: борьба на государственном уровне с загрязнением окружающей среды, климатическими изменениями, ограничением распространенности ФР (низкая ФА, нерациональное питание, употребление алкоголя и курение); оценка социально-экономической эффективности проводимых мероприятий и планирование бюджета для их проведения.

2. Индивидуальные: достижение целевых значений ФР (ФА, отказ от курения, АД и показатели липидного спектра крови, устранение психосоциальных ФР), антитромботическая терапия и специализированное лечение уже развившихся кардиологических и некардиологических заболеваний, влияющих на исходы.

Все ФР АССЗ традиционно делятся на модифицируемые и немодифицируемые. Среди модифицируемых ФР особое значение имеют аполипопротеин-B-содержащие липопротеины, из которых наиболее распространены липопротеины низкой плотности (ЛПНП), высокое АД, курение и СД. Принципиально важными являются отличия по выявлению и борьбе с указанными ФР у здоровых лиц, и у пациентов, уже имеющих диагностированные АССЗ различной степени выраженности.

Одним из основных стратегических направлений уменьшения бремени ССЗ у здоровых является стратификация ССР. Следует отметить, что именно данный раздел претерпел наиболее существенные изменения в сравнении с предыдущей версией Рекомендаций по профилактике (2016) [3]. Для стратификации ССР рекомендовано проводить систематический и оппортунистический скрининг (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска [1]

Систематический скрининг, предполагающий повторные вызовы и обследование, может быть частью профилактических программ, особенно у отдельных целевых категорий пациентов (СД, неблагоприятный наследственный анамнез раннего развития АССЗ), он может способствовать улучшению ФР, однако, не оказывает влияние на исходы АССЗ [1].

Оппортунистический скрининг отдельных ФР (АД или липиды) эффективен в выявлении их повышенного уровня и рекомендован именно с целью их выявления, однако влияние на исходы АССЗ также не ясно [1].

В начале Рекомендаций по профилактике (2021) [1] приведены новые и пересмотренные концепции.

1. В разделе 3 «Факторы риска и клинические состояния новые/пересмотренные концепции:

· таблицы риска SCORE2 и SCORE2-OP [10] для фатальных и нефатальных АССЗ – инфаркт миокарда (ИМ), инсульт;

· оценка 10-летнего общего риска ССЗ у практически здоровых людей 50–69 лет;

· оценка пожизненного риска у практически здоровых людей <50 лет;

· оценка 10-летнего общего риска ССЗ у практически здоровых людей >70 лет;

· пороговые значения 10-летнего риска ССЗ, основанные на SCORE2/SCORE2-OP, для определения умеренного риска, высокого и очень высокого риска для практически здоровых лиц в разных возрастных группах (<50, 50–69, ≥70 лет);

· оценка 10-летнего риска у пациентов с ССЗ и/или СД;

· пожизненная польза от отказа от курения, снижения уровня ХС-ЛПНП или снижения САД;

· поэтапный подход к достижению конечных целей лечения;

· информирование пациентов о риске ССЗ и о пользе лечения в понятной форме;

· поэтапный подход к лечению ФР и интенсификации лечения.

2. В разделе 4 «Факторы риска и вмешательства на индивидуальном уровне»:

· рассмотрение экономической эффективности (на локально-региональном или национальном уровне) перед выполнением некоторых рекомендаций;

· измерение уровня липидов не натощак;

· поэтапный подход к достижению целей лечения;

· противовоспалительное лечение для пациентов с очень высоким риском.

3. В разделе 5 «Политические вмешательства на популяционном уровне»:

· принимать во внимание вмешательства на уровне населения для смягчения воздействия загрязнения окружающей среды на здоровье населения и ССЗ.

4. В разделе 6 «Управление риском при ССЗ»:

· управление болезнь-специфическими рисками, связанными с конкретным заболеванием. В этом разделе рассматривается профилактика при наличии определенного, превалирующего заболевания, даются рекомендации о том, как предотвратить обострение существующих или развитие дальнейших сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить общий риск ССЗ. Подразделы: коронарная болезнь сердца (КБС); СН; цереброваскулярные болезни (ЦВБ); болезни артерий нижних конечностей (БАНК); хроническая болезнь почек (ХБП); мерцательная аритмия (МА); мультиморбидность.

Таким образом, новые Рекомендации по профилактике (2021) [1] преимущественно, но не исключительно сосредоточены на стратификации ССР, на основании которых строится персонифицированная профилактика AССЗ. При этом учитываются возраст, наличие и степень выраженности ФР, уровень ССР, определенный с учетом новых подходов, возможность влияния на ФР в течение жизни и ожидаемая польза от их коррекции, наличие модификаторов риска, а также клинических состояний, которые могут способствовать развитию АССЗ и неблагоприятного прогноза.

Необходимость и интенсивность воздействия на такие ФР, как уровень АД, показатели липидного спектра и гликемию, определяются степенью ССР. В текущих Рекомендациях (2021) выделяют 4 категории ССР.

1. Низкий риск.

2. Умеренный риск.

3. Высокий риск.

4. Очень высокий риск.

Отличительной особенностью новых рекомендаций является воздействие на ФР в течение всей жизни и оценка пользы от проводимых мероприятий (табл. 2).

Таблица 2. Тактика ведения пациентов с различным сердечно-сосудистым риском у отдельных категорий пациентов  (по 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice [1])

Примечания: СГХС – семейная гиперхолестеринемия; рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; ОАК – отношение альбумин/креатинин; НД – недостаточно данных; ПОМ – поражение органов-мишеней; ОКС – острый коронарный синдром; ТИА – транзиторная ишемическая атака; БПА – болезнь периферических артерий, УЗИ – ультразвуковое исследование; КТА – компьютерная томографическая ангиография; ТИМ – толщина комплекса «интима – медиа».

Также обращает на себя внимание множество новых глобальных моделей оценки риска и достижения целей профилактики (SCORE2, SCORE2-OP, ADVANCE, DIAL, EUROASPIRE, SMART-REACH и т.д.), которые разработаны на основании данных крупных популяционных исследований с помощью математических инструментов. Для практического врача на их основе разработаны электронные калькуляторы, которые доступны в виде приложений и онлайн U-Prevent.com.

Уровень АД является одним из наиболее изученных и распространенных встречающихся модифицируемых ФР. Продольные, генетические эпидемиологические исследования и рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) показали, что повышенное АД является основной причиной как АССЗ, так и неатеросклеротических ССЗ, особенно СН, что приводит ежегодно к 9,4 миллиона смертей в мире [1, 10]. В этой связи не случайно, что именно уровень систолического АД (САД) является неотъемлемой частью стратификации ССР с использованием более ранних шкал SCORE и более современных систем SCORE2. Однако алгоритм оценки риска SCORE2 не может быть использован для пациентов с вторичными причинами и более редкими формами АГ (например, первичный гиперальдостеронизм). Польза от снижения АД зависит как от степени риска, так и от абсолютного уровня. Ведение пациентов с АГ определяется степенью повышения АД и вычисленным с помощью вышеизложенных подходов категорией ССР. Для оценки потенциальной выгоды от снижения САД на каждые 10 мм рт. ст. для стран с низким/умеренным риском предложена LIFE -CVDmodel [1, 13]. Перспективная модель LIFE -CVD была создана для оценки воздействия на индивидуальный уровень 10-летнего и пожизненного лечения по снижению холестерина, АД на каждые 10 мм рт. ст., назначения антитромботической терапии и отказа от курения у практически здоровых людей. Кроме уровня САД модель включает возраст (от 40 до 90+ лет), пол, курение, уровень общего холестерина (ОХ) и холестерина липопротеидов невысокой плотности (ЛПнВП). Данный инструмент позволяет быстро и наглядно показать, какую выгоду получит конкретный пациент от проводимого лечения. Так, для мужчины 45 лет, имеющего уровень САД 160 мм рт. ст. ЛПНП 4,0 ммоль/л, проведение гипотензивной и гиполипидемической терапии позволит уменьшить абсолютный 10-летний ССР на 1%, риск в течение жизни на 27,2% и будет способствовать увеличению времени жизни без ССЗ на 4,5 года. У мужчины с аналогичными показателями, но 70 лет, 10-летний ССР снизится на 11,3%, пожизненный – на 23,8%, а время жизни без ССЗ увеличится на 3,4 года [13]. Такого рода расчеты позволяют быстро мотивировать пациентов к лечению, причем, даже к приему терапии пожизненно. Это мощный инструмент повышения приверженности к лечению на индивидуальном уровне, которая, к сожалению, остается недостаточной.

Ключевые Рекомендации ESC по профилактике (2021) относительно лечения пациентов с АГ представлены в таблице 3.

Таблица 3. Рекомендации по клиническому ведению АГ (по 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice) [1]

Примечания: ЭхоКГ – эхокардиография; РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система; иАПФ – ингибитор ангио-тензинпревращающего фермента; БРА – блокатор рецепторов ангиотензина II; БКК – блокатор кальциевых каналов.

Таким образом, в очередной раз подчеркивается, что защита органов-мишеней может быть достигнута при условии жесткого контроля АД с использованием рациональных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств (ЛС) с доказанной в РКИ эффективностью. Применение фиксированных комбинаций (ФК) способствует не только усилению антигипертензивного и органопротективного эффектов, но и способствует улучшению приверженности к проводимой терапии.

Эндотелиальная дисфункция – это самая ранняя стадия патологии сосудов, которая присутствует на всех стадиях сердечно-сосудистого континуума. В идеале антигипертензивные ЛС должны иметь дополнительные эндотелиальные защитные свойства, кроме их способности снижать АД. Среди иАПФ периндоприл обладает мощным вазопротекторным действием за счет воздействия на эндотелий сосудов. Также известно, что амлодипин имеет комплексное вазопротекторное действие, реализуемое за счет нескольких патофизиологических механизмов. Клинические данные показали, что ФК периндоприл/амлодипин может на индивидуальном уровне останавливать и замедлять прогрессирование ССЗ, оказывая долгосрочное положительное влияние на развитие неблагоприятных клинических исходов, что было доказано в исследовании A. Ancion и соавт. [15].

В 2020 году опубликованы данные РКИ PRECIOUS, в котором приняли участие 450 пациентов из 7 стран – Хорватия, Словения, Сербия, Венгрия, Польша, Россия и Армения. В исследование включались как ранее не леченные пациенты с АГ, так и получавшие предшествовавшую антигипертезивную терапию. Было выделено 2 ветви терапии, в которых в зависимости от исходного лечения и ответа на терапию, проводилось титрование дозы с интервалом в 1 месяц. В 1-ю ветвь исследования вошли пациенты, ранее не получавшие лечение, а также получавшие 1 или 2 ЛС. У них назначалась ФК периндоприл/амлодипин, титрация осуществлялась, начиная с дозы 4/5 мг, 8/5 мг, 8/10 мг, при неэффективности назначалась тройная ФК периндоприл/амлодипин/индапамид 8/10/2,5 мг. Во 2-ю ветвь исследования вошли пациенты, ранее получавшие 2 или 3 ЛС, но не достигшие целевого уровня АД. Назначалась ФК периндоприл/амлодипин/индапамид в дозе 4/5/1,25 мг, титрация осуществлялась при недостижениии целевого АД через 1 месяц до 8/5/2,5 мг, далее – 8/10/2,5 мг. Через 4 месяца 80% пациентов достигли целевого уровня АД по данным суточного мониторирования, причем, цели были более жесткими, чем в проводимых ранее РКИ и соответствовали указанным в Рекомендациях ESC по АГ (2018) [4] и Рекомендациях по профилактике (2021) [1].

В исследованиях, проведенных ранее [17] установлено, что через 6 месяцев приема ФК периндоприл/амлодипин/индапамид было выявлено положительное влияние на показатели, характеризующие функциональное состояние эндотелия, маркеры воспаления (интерлейкины-6 и -10, С-реактивный белок), что доказывает наличие у данной ФК не только антигипертензивной эффективности, но и органопротективного действия, которое достигается довольно быстро.

Таким образом, раннее назначение ФК периндоприл/амлодипин (4/5 мг, 8/5 мг, 8/10 мг) или ФК периндоприл/ амлодипин/индапамид (4/5/1,25 мг, 8/5/2,5 мг, 8/10/2,5 мг) не только позволяет эффективно и быстро достигать целевой уровень АД, но и имеет важное значение для профилактики на индивидуальном уровне согласно современным принципам, изложенным в Рекомендациях ESC (2021) [1].

ЛИТЕРАТУ РА

1. Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y.M., et al. // European Heart Journal. – 2021. – Vol.00. – P.1111.

2. Kotseva K., De Backer G., De Bacquer D., et al. // Eur. J. Prev. Cardiol. 2020:2047487320908698

3. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S., et al. // Eur. Heart J. – 2016. – Vol.37. – P.2315–2381.

4. Williams B., Mancia G., Spiering W., et al. // Eur. Heart J. – 2018. – Vol.39. – P.3021–3104.

5. Mach F., Baigent C., Catapano A.L., et al. // Eur. Heart J. – 2020. – Vol.41. – P.111–118.

6. Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V., et al. // Eur. Heart J. – 2020. – Vol.41. – P.255–323.

7. McDonagh T.A., Metra M., Adamo M., et al. // European Heart Journal. – 2021. – Vol.00. – P.1128.

8. Maddox T.M., Januzzi J.L.Jr., Allen L.A., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2021. – Vol.77. – P.772–810.

9. Pelliccia A., Sharma S., Gati S., et al. // European Heart Journal. – 2021. – Vol.42, Issue 1. – P.17–96.

10. Lim S.S., Vos T., Flaxman A.D., et al. // Lancet. – 2012. – Vol.380. – P.224–226.

11. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., Peto R., Collins R. // Lancet. – 2002. – Vol.360. – P.1903–1913.

12. Whelton S.P., McEvoy J.W., Shaw L., et al. // JAMA Cardiol. – 2020. – Vol.5. – P.1011–1018.

13. Jaspers N.E.M., Blaha M.J., Matsushita Л., van der Schouw Y.T. // Eur. Heart J. – 2020. – Vol.41, N11. – P.1190–1199.

14. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration // European Heart Journal. – 2021. – Vol.42, Issue 25. – P.2455–2467.

15. Ancion A., Tridetti J., Nguyen Trung M.L., Oury C., Lancellotti P.A. // Cardiol. Ther. – 2019. – Vol.8, N2. – P.179–191.

16. Kuhar T., Kmecl A., Grošelj M., Barbic-Zagar B. // Cardiol. Croat. – 2020. – Vol.15 (7-8). – P.229–235.

17. Chukaeva I.I., Spiryakina Y.G., Glibko K.V., Orlov D.A., Bayramova A.S., Logunova I.Y. // Systemic Hypertension. – 2017. – Vol.14, N2. – P.36–40.

Медицинские новости. – 2021. – №10. – С. 6-10.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.