Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

AdambaevZ.I.¹, KhudayberganovN.Y.¹, Kobylkа О.В.², KhodulevV.I.³,BoltaevaZ.O.⁴

^{1Urgench branch of the Tashkent Medical Academy, Uzbekistan}

^{2Gomel Regional Clinical Hospital, Belarus}

^{3Republican Research and Practical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus}

^{4Sanatorium «Urgench» for the elderly and disabled, veterans of war and labor, Tashkent, Uzbekistan}

Complex treatment of dorsalgia in the elderly caused by spondiloarthrosis in sanatorial conditions

Резюме. Проведено обследование и лечение 81 пациента пожилого возраста с дорсалгиями, причиной возникновения которых является спондилоартроз. У всех больных имелись коморбидные хронические заболевания внутренних органов. У пожилых людей при дорсалгиях, обусловленных спондилоартрозом, и с наличием коморбидных заболеваний в санаторных условиях применялся реабилитационный комплекс, состоящий из нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантов, хондропротекторов, симптоматической терапии и физиопроцедур, таких как вытяжение позвоночника на тракционном столе, фонофорез с препаратом папайи, магнитотерапия, массаж и лечебная гимнастика, который зарекомендовал себя как эффективный комплексный метод лечения у данной категории пациентов и не вызывающий обострения сопутствующей патологии.

Ключевые слова: спондилоартроз, дорсалгия, пожилые лица, медикаментозное лечение, физиотерапия, реабилитация, санаторное лечение.

Медицинскиеновости. – 2021. – №11. – С. 78–81.

Summary. Examination and treatment of 81 elderly patients with spondyloarthrosis with dorsalgia were carried out. All patients had comorbid chronic diseases of internal organs. In the elderly with spondyloarthrosis with dorsalgia with comorbid diseases in a sanatorium, a rehabilitation complex consisting of NSAIDs, muscle relaxants, chondroprotectors, symptomatic prescriptions and physiotherapy: lumbar traction on a traction table, phonophoresis with a papaya preparation, magnetotherapy, massage and therapeutic gymnastics has proven to be effective a complex method of treatment in this category of patients, which does not increase the manifestations of concomitant pathology.

Keywords: spondyloarthrosis, dorsalgia, elderly, complex treatment, physiotherapy, rehabilitation, sanatorium.

Meditsinskienovosti. – 2021. – N11. – P. 78–81.

Рост экономического развития стран, улучшение качества жизни приводят к постепенному увеличению продолжительности жизни населения, а следовательно, и к его старению. Если в 1950 году во всем мире, по данным демографического отдела департамента ООН по экономическим и социальным вопросам, людей в возрасте 60 лет и старше было 188 млн, то к 2000 году эта цифра увеличилась до 585 млн. Приблизительно каждый десятый – двенадцатый житель планеты – это лица пожилого (от 60 до 74 лет) или старческого (от 75 до 89 лет) возраста. Люди, достигшие возраста 90 лет и более, считаются долгожителями [11]. Аналогичная тенденция прослеживается и в Узбекистане. По данным государственного комитета Республики Узбекистан по статистике, на 1 января 2020 года на долю людей пенсионного возраста приходилось чуть больше 10% населения Узбекистана, а именно 3,56 млн человек (1,26 млн мужчин и 2,3 млн женщин) [6].

Спондилоартроз является причиной дорсалгий у 80% лиц старше 65 лет и у 50% населения старше 50 лет [3], а также дорсалгий на поясничном уровне в 30–60% случаев, на шейном – в 49–60%, на грудном – в 42–48% [14]. Фасеточные суставы (синонимы – дугоотростчатые, межпозвонковые суставы, articulationes zygapophysiales) формируются при соединении нижнего и верхнего суставных отростков позвонков и имеют типичное строение: суставные отростки, покрытые слоем гиалинового хряща, синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и капсула, укрепленная волокнами многораздельной мышцы [4, 13].

Для объективизации выраженности спондилоартроза провели компьютерную томографию, по результатам которой Grade (а) – нормальный дугоотростчатый сустав: суставная щель 2–4 мм; Grade (b) – сужение суставной щели менее 2 мм, и/или наличие небольших остеофитов, и/или слабой гипертрофии дугоотростчатого сустава; Grade (c) – суженная суставная щель, и/или наличие умеренных остеофитов, и/или умеренной гипертрофии дугоотростчатого сустава, и/или наличие костной эрозии; Grade (d) – сужение суставной щели, и/или большие остеофиты, и/или тяжелая гипертрофия дугоотростчатого сустава, и/или наличие костной эрозии, и/или субхондральных кист.

Консервативные подходы при спондилоартрозе аналогичны принципам терапии остеоартроза любой локализации – применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), гормональной противовоспалительной терапии, использование хондропротекторов, физиотерапевтические методики [1, 2, 5, 9]. К инвазивным методам лечения относятся использование паравертебральных блокад, денервации (радиочастотной, лазерной, хемоденервации) дугоотростчатого сустава, пункции дугоотростчатого сустава с использованием протеаз синовиальной жидкости (фасетопластика) [3].

Из физиотерапевтических и нелекарственных методов для терапии спондилоартроза могут использоваться магнитотерапия, синусоидально модулированные токи, ионогальванизация с обезболивающими лекарственными средствами (прокаин или лидокаин), фонофорез с гидрокортизоном для снятия воспаления и отека, мануальная терапия, массаж, лечебная гимнастика и акупунктура. Физиотерапевтические методы имеют различную степень доказательства эффективности при болях в спине, тем не менее их использование в комплексной терапии признается целесообразным [12].

Таким образом, дорсалгии, обусловленные спондилоартрозом, являются актуальной проблемой, особенно у лиц пожилого возраста, у которых заболеваемость достигает 85–90%, при этом стойкий характер симптоматики значительно снижает качество жизни [7]. Учитывая наличие у пациентов пожилого возраста сопутствующих заболеваний различной степени компенсированности, интраоперационные вмешательства при спондилоартрозе сопряжены с высоким риском неблагоприятного исхода при анестезиологическом пособии и в послеоперационном периоде [7].

Цель исследования – выявить эффективность комплексного лечения дорсалгий, обусловленных спондилоартрозом, у лиц пожилого возраста в санаторных условиях.

Материалы и методы

Анализу подверглись результаты наблюдения 81 пациента пожилого возраста – 60–74 года, средний возраст которых составил 66±2,3 года, получавших санаторное лечение в санатории «Ургенч» в течение 2020–2021 годов. Из них 49 пациентов – женщины, 32 – мужчины. Всем больным проводили неврологическое обследование, рентгенографию, КТ или МРТ позвоночника; для выявления коморбидных заболеваний – ЭКГ, УЗИ внутренних органов, консультации терапевта, уролога или гинеколога. У всех обследованных был выявлен спондилоартроз с дорсалгиями. Пациентов разделили на 2 группы: контрольная группа (КГ) – 35 человек, которые получали традиционное лечение при спондилоартрозе: НПВС, миорелаксанты, хондропротекторы, сосудорасширяющую терапию, симптоматическую терапию, массаж и лечебную физкультуру (ЛФК). Основная группа (ОГ), состоявшая из 46 пациентов, помимо традиционной терапии, получала тракционное вытяжение позвоночника с малым весом, магнитотерапию и фонофорез с препаратом папайи. Обращаем внимание, что все эти физиотерапевтические процедуры могут использоваться при коморбидных заболеваниях у лиц пожилого возраста.

Эффективность проводимого лечения оценивалась по следующим критериям. Интенсивность болевого синдрома оценивалась при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [10]. Степень выраженности мышечно-тонического синдрома (МТС) определяли, вычисляя индекс мышечного синдрома (ИМС):

1) выраженность спонтанных болей: 1 балл – в состоянии покоя болей нет, боли появляются при нагрузке, 2 балла – боли незначительны в состоянии покоя, усиливаются при движении, 3 балла – боли в состоянии покоя, нарушается сон, вынужденная поза;

2) тонус мышц: 1 балл – палец легко погружается в мышцу, 2 балла – для погружения необходимо определенное усилие, 3 балла – мышца каменной плотности;

3) болезненность мышц: 1 балл – при пальпации пациент говорит о наличии боли, 2 балла – ответ на пальпацию мимической реакцией, 3 балла – ответ общей двигательной реакцией;

4) продолжительность болезненности: 1 балл – болезненность прекращается сразу после пальпации, 2 балла – продолжается до 1 минуты; 3 балла – продолжается более 1 минуты;

5) степень иррадиации болей при пальпации: 1 балл – болезненность локализуется в месте пальпации, 2 балла – боль распространяется на рядом расположенные ткани, 3 балла – боль распространяется на отдаленные области.

ИМС оценивали по сумме баллов названных признаков: I степень (легкая) – ИМС до 5 баллов, II (средняя, умеренная) – от 5 до 12 баллов, III (тяжелая, выраженная) – более 12 баллов [10]. Объем движений в пораженном сегменте оценивали по 4-балльной шкале (0 – объем движений не ограничен, 1 балл – легкое ограничение, 2 – умеренно ограничен, 3 – резко ограничен) [10].

Кроме того, для сравнения характеристик болевого синдрома в исследование была включена группа из 20 пожилых пациентов (11 женщин, 9 мужчин) с дискогенными радикулопатиями L5-, S1-корешков в возрасте от 61 до 72 лет (средний возраст – 65,7±4 года). Диагноз устанавливался на основании жалоб на боли в поясничной области в сочетании с болями в нижних конечностях (ниже уровня коленного сустава), изменений со стороны клинической картины в соответствующих корешкам дерматомах и миотомах. У всех пациентов визуализировались грыжи межпозвонкового диска соответствующей локализации на МРТ или КТ позвоночника. Интенсивность болевого синдрома была оценена с помощью ВАШ. Характеристика болевого синдрома оценивалась с помощью дескрипторов опросника Мак-Гилла (модификация по Кузнецову).

Для статистического анализа использовался пакет программ STATISTICA 10.0.

Результаты и обсуждение

Все пациенты при поступлении в санаторий предъявляли жалобы на боли в спине различной локализации. Жалобы на боли преимущественно в поясничном отделе позвоночника предъявляли 24 человека (29,6%), преимущественно в шейном отделе позвоночника – 8 (9,9%), преимущественно в грудном отделе – 10 (12,3%), сочетание цервикалгии и люмбалгии было выявлено у 20 пациентов (24,7%), жалобы на распространенные боли по всему позвоночнику – у 19 (23,5%). По данным КТ или МРТ, согласно градации артропатии дугоотростчатых суставов по D. Weishapt, легкие проявления спондилоартроза Grade (b) были выявлены у 38 больных (46,9%), средние Grade (c) – у 43 (53,1%), тяжелой степени Grade (d) не было.

Все пациенты имели те или иные коморбидные хронические заболевания. Со стороны опорно-двигательного аппарата наблюдались в соответствии с клинической картиной и рентгенологическим данными артрозы различной локализации: гонартроз – у 25 лиц (30,9%), коксартроз – у 22 (27,2%), плечелопаточный периартроз – у 18 (22,2%). Была выявлена следующая соматическая патология: артериальная гипертензия 1–2-й степени – у 40 пациентов (49,4%), ишемическая болезнь сердца – у 8 (9,9%), сахарный диабет – у 4 (4,9%), хронический обструктивный бронхит – у 7 (8,6%), избыточная масса тела (ИМТ>25) – у 25 (30,9%), ожирение 1–2-й степени (ИМТ>30) – у 12 (14,8%), 3-й степени (ИМТ>40) – у 1 (1,2%), узловой зоб – у 14 (17,3%), доброкачественная гиперплазия предстательной железы – у 10 мужчин (31,6%). Таким образом, у наших пациентов имели место подтвержденные признаки спондилоартроза легкой и средней степени с вовлеченностью артрозов другой локализации и с коморбидными заболеваниями внутренних органов.

До лечения интенсивность дорсалгий по ВАШ в обеих группах была сопоставимой: 6,7±0,3 балла – в контрольной, 6,8±0,2 – в основной. После проведенного лечения интенсивность дорсалгий в обеих группах уменьшилась. У пациентов основной группы выраженность дорсалгии по ВАШ составила 2,0±0,1 балла, что было значимо ниже, чем в контрольной (2,6±0,4 балла; р<0,05) (таблица). ИМС также снизился, в контрольной группе – до 4,5±0,2 балла, а в основной – до 1,9±0,2 (р<0,05) (см. табл.).

Таблица. Динамика клинических показателей при лечении пациентов со спондилоартрозом в сравниваемых группах

Примечание: * – достоверность <0,001 между данными основной группы до и после лечения;

 ** – достоверность <0,05 между данными основной и контрольной группы после лечения.

При оценке эффективности лечения измеряли объем движений в пораженном позвоночном двигательном сегменте (ПДС). До лечения у большинства пациентов в обеих группах наблюдали резкое ограничение движений в пораженном ПДС: в основной группе – до 2,6±0,2 балла, в контрольной – 2,6±0,3. Восстановление объема движений в процессе проводимой терапии в основной группе составило 1,1±0,1 балла, что достоверно отличалось от контрольной группы – 1,6±0,2 (р<0,05) (см. табл.).

В группе пациентов с клиникой радикулопатий L5-, S1-корешков интенсивность болевого синдрома согласно ВАШ составила 5,4±1,4 балла, а DN4 – более 3 баллов. Болевой синдром характеризовался как хронический (свыше 12 недель) в 40% случаев, как подострый (6–12 недель) – в 45%, как острый (до 6 недель) – в 15%. Боль локализовалась в поясничной области в сочетании с болями в голени (40%) либо бедре и голени (35%). Кроме того, были пациенты, у которых изолировано отмечался болевой синдром в голени (25%) без сопутствующей боли в пояснице. Согласно опроснику Мак-Гилла, боль характеризовалась как ноющая у 13 пациентов (65%), тянущая – у 10 (50%), немая – у 10 (50%), пульсирующая – у 9 (45%), жгучая – у 7 (35%), выкручивающая – у 7 (35%), «подобно удару током» – у 7 (35%), сжимающая – у 6 (30%), щиплющая – у 6 (30%), пульсирующая – у 6 (30%), колющая – у 6 (30%), острая режущая – у 5 (25%), давящая – у 5 (25%), буравящая – у 4 (20%), горячая – у 4 (20%), тупая – у 4 (20%), зудящая – у 3 (15%). Таким образом, больше чем у половины пациентов пожилого возраста с клиникой пояснично-крестцовой радикулопатии встречается такой дескриптор, как ноющая боль, и у трети больных – такие дескрипторы, как давящая, сжимающая, скручивающая (выкручивающая) боль, характерные также для пациентов со спондилоартрозом.

Фасеточные суставы имеют сложную и обширную ноцицептивную и проприо-цептивную иннервацию: каждый сустав иннервируется из 2–3 сегментов спинного мозга, что обеспечивает «перекрытие» зон распространения боли. Выделены четыре механизма ирритации нервных окончаний в двигательном сегменте:

1) механический или дисфиксационный – за счет смещения тел позвонков и суставных отростков по отношению друг к другу;

2) компрессионный, вызванный экзостозами при ущемлении капсулы сустава, менискоидов или свободных хрящевых сегментов в суставе;

3) дисгемический – за счет отека периартикулярных тканей, нарушения микроциркуляции, венозного стаза;

4) воспалительный – за счет асептического (реактивного) воспаления в тканях двигательного сегмента [8].

Механизм возникновения дорсалгии при спондилоартрите некоторые исследователи объясняют воздействием стресс-факторов и многолетней повторяющейся микротравматизацией, связанной с неоптимальным двигательным стереотипом в суставах и повышением нагрузки в них вследствие дегенеративных изменений межпозвонковых дисков. Постепенно до 70% нагрузки переходит с диска на суставы, приводя к синовиту с накоплением жидкости, растягиванию капсулы сустава, смещению суставных поверхностей, а также к эрозиям и деструкции хряща. Продолжающаяся дальнейшая дегенерация в совокупности с микротравмами и ротаторными перегрузками приводит к околосуставному фиброзу, формированию остеофитов и в итоге – к значительной дегенерации и практически полной потере хряща [16].

Клиническая картина при спондилоартрозе детально описана и имеет свои особенности [7]. Болевые ощущения, возникающие при спондилоартрозе, являются примером ноцицептивной боли, которые возникают вследствие воспаления в суставах и непосредственно прямого механического раздражения ноцицепторов суставной капсулы. Дорсалгии при спондилоартрозе в большинстве случаев носят диффузный характер, имеют умеренную интенсивность. Пациенты описывают эту боль как ноющую, давящую, сжимающую, глубокую, скручивающую. Характерны феномен «утренней скованности» и максимальная выраженность боли в утренние часы (признаки, отражающие воспалительный компонент), а также после нагрузки в конце дня.

При радикулопатиях наряду с дескрипторами опросника DN4 в 80% случаев присутствовали характеристики болевого синдрома, характерные для спондилоартроза. В связи с вышеизложенным можно предположить, что данные дескрипторы (ноющая, давящая, сжимающая, глубокая, скручивающая боль) у пациентов с радикулопатиями при локализации болевого синдрома ниже коленного сустава в сочетании с болями в пояснице или без них отражают невропатический характер боли.

Отличительной чертой дорсалгии при спондилоартрозе на поясничном уровне является усиление болевых ощущений при разгибании туловища назад и поворотах (ротации в поясничном отделе позвоночника). Боль проецируется в поясничной области над пораженным суставом, иррадиирует в ягодицу, область копчика, тазобедренного сустава, верхнюю часть бедра, иногда в паховую область, чаще двусторонняя. Характерно появление кратковременной утренней скованности, упражнения на позвоночник при этом приносят облегчение. Боль при спондилоартрозе шейного отдела позвоночника локализуется над пораженным суставом с распространением в затылочную область, плечо, надлопаточную и лопаточную области. Боль при фасеточном синдроме межпозвонкового сустава С2–С3, так называемая невралгия третьего затылочного нерва, имеет особые характеристики. Она распространяется из верхней шейной области в затылочную область, в область глаза, лицо, височную область. Боль при спондилоартрозе грудного отдела позвоночника локализуется в грудном отделе в паравертебральной области, может распространяться в межреберную зону.

При неврологическом осмотре пациента не выявляются симптомы нарушения в двигательной и чувствительной сферах, выраженные симптомы натяжения (Ласега, Мацкевича, Вассермана). При осмотре позвоночника обнаруживаются сглаженность поясничного лордоза, усиление кифоза в грудном отделе, а также возможен сколиоз в грудном и поясничном отделах. Определяется локальная болезненность при пальпации в проекции «проблемного» фасеточного сустава, выявляются напряжение паравертебральных и квадратной мышцы спины, дискомфорт и ограничение объема движений при наклонах туловища назад.

Как показал сравнительный анализ традиционного и предлагаемого комплексного лечения, достоверно лучшие результаты (р<0,05) отмечены у пациентов, получавших предлагаемый нами комплексный метод. Это можно объяснить патогенетически правильно подобранными лекарственными средствами и правильной последовательностью применяемых физиотерапевтических факторов. Используя их в предлагаемой последовательности, мы достигли наилучших результатов. По нашему мнению, проводимое в начале лечения тракционное воздействие на позвоночно-двигательный сегмент приводит к уменьшению компрессии в фасеточном суставе, нервных окончаниях и радикуло-медуллярных сосудах, что в свою очередь приводит к уменьшению отека и восстановлению микроциркуляции в зоне поражения. Восстановление микроциркуляции увеличивает биологическую доступность лекарственных средств, в том числе вводимых при помощи фонофореза. Проводимая в последующем магнитотерапия обладает также вазоактивным, обезболивающим и репаративным эффектами. Проводимый в конце лечения массаж усиливает кровообращение и уменьшает мышечный дефанс, что способствует выравниванию мышечного дисбаланса. Такое «каскадное» воздействие на ПДС, когда каждый последующий физиотерапевтический фактор усиливает действие предыдущего, позволяет достигать максимального терапевтического эффекта.

Таким образом, предложенный нами комплекс медикаментозных лечебных мероприятий (НПВС, хондропротекторы, миорелаксанты, сосудорасширяющие препараты и симптоматическая терапия) в сочетании с физиотерапией (вытяжение позвоночника на тракционном столе малым весом, магнитотерапия, фонофорез с препаратом папайи, массаж и ЛФК) является эффективным, патогенетически обоснованным средством в лечении пожилых пациентов, проходящих лечение в санаторных условиях и страдающих дорсалгиями, обусловленными спондилоартрозом.

Выводы:

1. У пожилых пациентов с дорсалгиями, обусловленными спондилоартрозом, преобладает поясничная локализация процесса.

2. Схожесть характеристик болевого синдрома у пациентов со спондилоартрозом и пояснично-крестцовыми радикулопатиями можно объяснить тем, что определенные дескрипторы (ноющая, давящая, сжимающая, скручивающая боль) могут встречаться как при одной, так и при другой патологии, а также тем, что у лиц пожилого возраста имеет место сочетание дегенеративных изменений позвоночника с дискорадикулярным конфликтом.

3. Для проведения в санаториях реабилитации этой категории пациентов необходимо учитывать коморбидные хронические заболевания, которые резко ограничивают возможность лечебных и реабилитационных мероприятий.

4. У пожилых лиц с досалгиями, обусловленными спондилоартрозом, в сочетании с коморбидными заболеваниями реабилитационный комплекс, проводимый в санаторных условиях и состоящий из НПВС, хондропротекторов, миорелаксантов, сосудорасширяющих лекарственных средств, симптоматической терапии, вытяжения позвоночника на тракционном столе малым весом, магнитотерапии, фонофореза с препаратом папайи, массажа и ЛФК, зарекомендовал себя как эффективный комплексный метод лечения у данной категории пациентов, не вызывающий усиления проявления сопутствующей патологии.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Адамбаев З.И., Киличев И.А. // Бюллютень ассоциации врачей Узбекистана. – 2016. – №3. – С.41–45.

2. Адамбаев З.И., Киличев И.А. // Терапевтический вестник Узбекистана. – 2016. – №2–3. – С.185–189.

3. Бывальцев В.А., Калинин А.А., Оконешникова А.К. // Успехи геронтологии. – 2017. – №30 (1). – С.84–91.

4. Вазило Т.Л., Вазило А.Д., Трубицина М.В. // Леч. врач. – 2016. – №4. – С.102–106.

5. Гафуров Б.Г. // Nevrologiya. – 2015. – №2 (62). – С.167–169.

6. Демографическая ситуация в Республике Узбекистан в гендерном разрезе [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://gender.stat.uz/ru/243-demografiya1/804-demograficheskaya-situatsiya%20-v%20-respublike-uzbekistan-v-gendernom-razreze.– Дата доступа: 24.06.2021.

7. Калинин А.А., Бывальцев В.А. // Хирургия позвоночника. – 2015. – №4. – С.56–62.

8. Луцик А.А. // Междунар. неврологический журнал. – 2009. – №3 (25). – С.130–135.

9. Мирджураев Э.М., Хикматова Н.А. // Nevrologiya. – 2015. – №2 (62). – С.79.

10. Применение шкал и анкет в обследовании пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника: Метод. рекомен. / В.А. Бывальцев, Е.Г. Белых, Н.В. Алексеева, В.А. Сороковиков. – Иркутск, 2013. – 32 с.

11. Туркина Н.В., Джуринская Л.Ф., Петрова А.И. [и др.] Сестринское дело в гериатрии. Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям. – СПб, 2010. – 74 с.

12. Chou R., Deyo R., Friedly J., et al. // Ann. Internal Med. – 2017. – Vol.166, N7. – P.493–507.

13. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum- NLMCatalog – NCBI [электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ nlmcatalog/9801582. – Дата доступа: 24.06.2021.

14. Gao T., Lai Q., Zhou S., et al. // BMC Musculoskelet Disord. – 2017. – N18. – P.483.

15. Sun Y., Wang H., Yang D., et al. // Medicine (Baltimore). – 2016. – Vol.95, N46. – e5323.

16. Varlotta G.P., Lefkowitz T.R., Schweitzer M., et al. // Skeletal. Radiol. – 2011. – Vol.40, N1. – P.13–23.

Медицинские новости. – 2021. – №11. – С. 78-81.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.