Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Akhverdiev B.D.¹, Kasimov N.A.²

^{1Yevlakh Central District Hospital, Azerbaijan}

^{2Azerbaijan State Institute for Advanced Training of Doctors named after Aziz Aliyev, Baku, Azerbaijan}

Predictors of mortality in elderly patients after emergency abdominal surgery

Резюме. Прогнозирование нежелательных результатов у больных старческого возраста после экстренных абдоминальных операций является актуальной темой. Целью исследования стало определение предикторов летальности у больных старческого возраста с острыми заболеваниями живота. Проведен ретроспективный анализ 216 пациентов, которые были прооперированы по поводу острых заболеваний органов брюшной полости. Осложнения встречались в 57,4% случаев, летальность составила 11,1%. Мультивариативный анализ выявил, что хроническая обструктивная болезнь легких и хронические воспалительные болезни почек являются свободными факторами риска, воздействующими на исход лечения. С помощью AUROC вычислили пороговое значение для анамнеза болезни (4,5 дня), для длительности оперативного лечения (117 минут) и анестезии (163 минуты). Показатели выживаемости достоверно отличались в зависимости от пороговых значений данных выше предикторов.

Ключевые слова: абдоминальные операции, показатели выживаемости, предикторы летальности, больные старческого возраста.

Медицинские новости. – 2022. – №1. – С. 85–88.

Summary. Prediction of pooroutcomes in elderly patients after emergency abdominal surgeries is very important issue. The objectives of the study were to determine predictors of mortality in patients with acute abdominal diseases. Retrospective investigation of outcomes of 216 elderly patients operated with acute abdomen were done. Complication rate was 54.7%, in hospital mortality 11.1%. Multivariate analysis identified chronic obstructive pulmonary disease and chronic inflammatory diseases of kidney as free risk factors affecting treatment outcome. Using AUROC, the cut off value was calculated for delay in admission (4.5 days), for the surgical procedure duration (117 minutes) and for anesthesia (163 minutes). Kaplan – Meier survival functions were significantly different, depending on the cut off values of above noted predictors.

Keywords: abdominal surgery, survival rates, mortality predictors, elderly patients.

Meditsinskie novosti. – 2022. – N1. – P. 85–88.

По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире увеличивается число людей в старших возрастных группах. Согласно статистике, 125 миллионов человек в возрасте 80 лет и старше живут в разных странах. К 2050 году почти столько же возрастного населения, как сегодня во всем мире, будут жить только в Китае. Ожидается, что к 2050 году население мира в возрасте 60 лет и старше составит 2 миллиарда человек по сравнению с 900 миллионами в 2015 году и 80% всех пожилых людей будут жить в странах с низким и средним уровнем доходов [1–3].

С увеличением числа людей пожилого возраста растет встречаемость экстренных заболеваний органов брюшной полости. Острые заболевания абдоминальных органов в старческом возрасте имеют стертую клиническую картину, что усугубляет диагностику и планирование схемы хирургического лечения. Очень часто больные обращаются в стационар с запозданием, а это сопровождается истощением резервных механизмов организма. Экстренные оперативные вмешательства без адекватной предоперационной подготовки приводят к неблагоприятному течению послеоперационного периода. Имеется множество данных о прогностических системах для предсказания выживаемости, но в основном все они требуют сложных вычислительных процедур [5–7].

Цель исследования – определить факторы риска, воздействующие на исход лечения, уточнить пороговые значения предикторов и возможности прогнозирования выживаемости у больных старческого и пожилого возраста после экстренных абдоминальных оперативных вмешательств.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ данных 216 пациентов пожилого и старческого возраста, получивших стационарное лечение с различными острыми заболеваниями органов брюшной полости на базе Государственного института усовершенствования врачей в клинической городской больнице №3 в период с 2010 по 2020 год.

Критерии включения: больные с наиболее часто встречающимися острыми заболеваниями брюшной полости неопухолевого генеза, такие как ущемленные грыжи передней стенки живота, кишечная непроходимость, перфоративная язва, острый холецистит и др.

Критерии исключения из исследования: пациенты с травматическими повреждениями живота, после дорожно-транспортных происшествий, с новообразованиями абдоминальных органов и переведенные по собственному желанию в другие клиники.

Средний возраст больных – 70,71±0,46 года (62–91 год). Мужчин было 150 (69,4%), женщин – 66 (30,6%). Пациенты по возрасту были подразделены на 4 подгруппы: 62–65 лет (n=40); 66–75 (n=71); 76–85 (n=35); ≥86 лет (n=4). Соотношение мужчин/женщин в возрастных подгруппах достоверно не отличалось (p>0,05).

Длительность времени от начала первых симптомов болезни до госпитализации была в среднем 10,4±0,8 дня (1–35 дней). В приемное отделение самостоятельно или с помощью близких обратились 163 пациента (75,5%); 53 больных (24,5%) были доставлены на каталке под наблюдением бригады скорой помощи. Диагнозы, поставленные при поступлении, сгруппированы в 5 основных категорий. Больные с ущемленными грыжами передней брюшной стенки – 127 (58,8%) – составляли основную часть материала. Распределение в остальных 4 категориях было следующим: лица с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки – 39 (18,1%), острым калькулезным холециститом – 29 (13,4%), кишечной непроходимостью – 11 (5,1%), острым аппендицитом – 10 пациентов (4,6%).

Лабораторные и инструментальные методы обследования включали в себя общий и биохимический анализы крови, анализы мочи и кала, радиологические методы и дополнительные исследования по показаниям. Наряду с основным диагнозом выявили сопутствующие болезни: артериальная гипертензия – 80,1%, хроническая ишемическая болезнь сердца – 60,6%, сахарный диабет – 9,3%, хронические обструктивные заболевания легких – 33,8%, хронические воспалительные заболевание почек – 19%, болезни пищеварительной системы – 58,3%, болезни опорно-двигательного аппарата – 48,6%, гиперплазия простаты с задержкой мочеиспускания – 69,1%, заболевания молочной железы у женщин – 10,2%. У 49,5% больных было зафиксировано три и более сопутствующих заболеваний, у 40,7% – две сопутствующие патологии, у 10,2% – одна.

Параллельно исследованиям пациенты получали предоперационную подготовку (внутривенные инфузии, антибиотикотерапия, коррекция кислотно-щелочного состояния и др.), длительность которой составила в среднем 15±0,5 часа (2,6–32,6 часа).

После предварительной подготовки всем больным было проведено оперативное вмешательство: гернио-/лапаротомия, герниопластика – у 136 (из них у 127 – по поводу ущемленной грыжи, у 9 – как вторая операция), холецистэктомия – у 27, холецистэктомия, дренирование желчных путей – у 2, ушивание перфоративной язвы – у 27, резекция желудка – у 10, резекция кишечника с восстановлением кишечной проходимости – у 12, аппендэктомия – у 10 человек. Средняя продолжительность оперативных вмешательств – 129,9±46,8 минуты. Для анестезии в основном использовали общий наркоз, средняя длительность которого составила 178,2±65,1 минуты.

Результаты и обсуждение

Из 216 больных старческого возраста 192 пациента были благополучно выписаны домой для амбулаторного наблюдения. В течение 30 дней после оперативного лечения умерло 24 человека, общая летальность составила 11,1%. Среди причин смерти острая сердечная недостаточность – в 10 случаях, тромбоэмболия легочной артерии – в 3, острая дыхательная недостаточность – в 3, сепсис, тяжелая интоксикация – в 6, острая почечно-печеночная недостаточность – в 2 случаях. Возраст умерших не отличался от возраста выздоровевших (71,3±1,5–70,6±0,5, p>0,05).

Как видно из таблицы 1, мужчин среди больных с летальным исходом было вдвое больше, чем женщин (16 мужчин и 8 женщин). Но по процентному соотношению в подгруппах, разделенных по полу, статистической разницы по показателям смертности не наблюдалось (мужчины – 10,7%, женщины – 12,1%, p>0,05). MultivariateAnalyzeне выявил пол больных как фактор риска, влияющий на исход лечения у лиц старческого возраста.

Таблица 1. Исходы лечения у мужчин и женщин

Примечание: n – число больных; % – процент от общего числа больных; %% – процент от числа пациентов мужского и женского полов.

Период времени от начала симптомов болезни до поступления в стационар (анамнез болезни) считается весомом фактором, влияющим на исход лечения. Из 216 пациентов 17 не дали точный ответ или не смогли вспомнить точную дату, поэтому вычисление проводилось у 199 больных. Для детального анализа обследованные были подразделены на 5 подгрупп: поступившие в течение 24 часов (n=30, 15,1%); 1–3 дней (n=69, 34,7%); 3–7 дней (n=26, 3%); 7–14 дней (n=9, 4,5%); ?14 дней (n=65, 32,7%). Самая высокая летальность наблюдалась в подгруппе от 3 до 7 дней, где умерло 6 человек (23,1%), а в подгруппе больше14 дней летальность составила всего 1,5%.

Multiplelogisticregressionопределил предоперационные факторы и сопутствующие болезни, которые являются достоверными факторами риска для лиц старческого возраста после экстренных операций (табл. 2).

Таблица 2. Факторы риска для лиц старческого и пожилого возраста

Примечание: OR – отношение шансов; Upper 95% CI и Lower 95% CI – больше и ниже, чем доверительный интервал 95%; при p<0,05 и меньше результат является достоверным.

После оперативного вмешательства больные получали интенсивную терапию в отделении реанимации в среднем 1,44±0,07 дня. Экстубация проводилась в среднем после 1,9±0,31 часа, далее пациенты получали кислород с помощью маски. Парциальное давление кислорода в крови у умерших было низким (75,3±0,42 мм рт. ст.), что достоверно отличалось от показателей у выживших больных (80,4±0,18 мм рт. ст., p<0,001).

Таблица 3. Послеоперационные осложнения у больных старческого возраста

Примечание: n – число больных; % – процент от общего числа больных; %% – процент от числа в данной категории; при <0,05 различие между показателями достоверно.

С помощью ROC-кривой определили пороговые значения (cut-off) для показателей анамнеза болезни от 3 до 5 дней, а также для времени длительности оперативного вмешательства и наркоза (табл. 4).

Таблица 4. Предикторы смертности и их характеристики

Примечание: Cut-off – пороговые значения; AUROC – площадь под ROC-кривой; Sensitivity – чувствительность; Specificity – специфичность.

Как видно из таблицы 4, такие показатели, как «анамнез болезни» и «длительность операции», являются хорошими предикторами для прогнозирования летальности после операции. В зависимости от пороговых значений изучали функцию выживаемости методом Каплан – Майер. На рисунках показаны кривые выживания в зависимости от cut-offанамнеза болезни (рис. 1) и cut-offдлительности оперативного вмешательства (рис. 2).

Согласно статистическим данным, в Европе из всех пациентов, обращающихся за неотложной операцией, 15–21% составляют лица старше 65 лет. При этом 20–25% человек с острым животом – гериатрические пациенты, 22% из которых нуждаются в экстренной операции. Длительная диагностика и ненужное консервативное лечение увеличивают риск развития послеоперационных осложнений больше 50%, а также повышают внутрибольничную летальность, которая колеблется в пределах 7,7–16,8%, согласно различным источникам [7–9]. В нашем исследовании послеоперационные осложнения встречались в 57,4% случаев, что совпадает с данными литературы. Госпитальная смертность составила 11,1%. Однако в наше исследование не входили пациенты с раковыми заболеваниями, что, несомненно, повысило бы показатель летальности.

В литературе имеется множество публикаций, в которых продемонстрированы прогностические возможности тех или иных факторов, способных повлиять на исход лечения у пациентов старческого возраста после оперативных вмешательств. D. Nallyи соавт. определили, что пол больных старше 65 лет не имеет прогностического значения [8]. В нашем исследовании не было установлено статистически достоверной разницы между пациентами женского и мужского пола в показателях смертности.

A. Sharrock в своей публикации пришел к выводу, что у пожилых людей нет статистически значимой разницы в длительности периода времени от первого посещения хирурга до операции между теми, кто умер и выжил через 30 дней после операции [9]. Канадские ученые показали, что увеличение времени от появления первых симптомов заболевания до стационарного лечения у пожилых людей является предиктором негативных последствий [10]. Длительность анамнеза болезни у наших больных была в среднем 10,4±0,8 дня. Детальное изучение этого фактора обнаружило тот факт, что лица с анамнезом от 3 до 7 дней подвержены более высокому риску. У больных, госпитализированных до 4,5 дня от начала первых симптомов, выживаемость составила 85,7%, тогда как у прибывших после порогового значения этот показатель снижался до 66,7%.

Заключение

Хроническая обструктивная болезнь легких и хронические воспалительные заболевания почек являются свободными факторами риска, воздействующими на исход лечения. Длительность времени от начала первых симптомов болезни до госпитализации и длительность операции являются хорошими предикторами и могут прогнозировать выживаемость у больных старческого и пожилого возраста после экстренных абдоминальных оперативных вмешательств.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. López-Lluch G., Rattan S.I. // Biogerontology. – 2015. – Vol.16, N5. – P.567–568.

2. Beard J.R., Officer A., de Carvalho I.A., et al. // Lancet. – 2016. – Vol.387 (10033). – P.2145–2154.

3. Murata A., Okamoto K., Mayumi T., Maramatsu K., Matsuda S. // Tohoku J. Exp. Med. – 2014. – Vol.233, N1. – P.9–15.

4. Lucke J.A., de Gelder J., Clarijs F., et al. // Emerg. Med. J. – 2018. – Vol.35, N1. – P.18–27.

5. Bergenfelz A., Soreide K. // Br. J. Surg. – 2014. – Vol.101. – e1–e2.

6. England K., Azzopardi-Muscat N. // Eur. J. Pub. Health. – 2017. – N27. – P.9–13.

7. Çam P.H., Baydin A., Yürüker S., Erenler A.K., Sengüldür E. // Curr. Gerontol. Geriatr. Res. – 2018. – 9109326.

8. Nally D.M., Sorensen J., Valentelyte G., et al. // BMJ Open. – 2019. – N9 (11). – e032183.

9. Sharrock A.E., McLachlan J., Chambers R. et al. // W. J. Surg. – 2017. – N41. – P.402–409.

10. Arenal J.J., Bengoechea-Beeby M. // J. Canadien Chirurgie. – 2003. – Vol.46, N2. – P.111–116.

Медицинские новости. – 2022. – №1. – С. 85-88.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.