Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

GuseinovaN.B., AgaevaN.A., BagirovaG.F.

Azerbaijan Medical University, Baku

Immunological aspects of bacterial vaginosis

and non-specific vaginitis in vitamin D deficiency

Резюме. В последние годы получены новые данные о роли витамина D в модуляции врожденного и приобретенного иммунитета и регуляции клеточной пролиферации. Цель исследования – изучение иммунологических аспектов бактериального вагиноза и неспецифического вагинита при дефиците витамина D. Выявлено, что у больных бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом недостаточность витамина D сопровождается изменениями цитокинового, местного и общего иммунного статуса.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит, Gardnerella vaginalis, цитокины, иммуноглобулины, витамин D.

Медицинские новости. – 2022. – №4. – С. 55–58.

Summary. In recent years, new data have been obtained on the role of vitamin D in modulation of innate and acquired immunity and regulation of cell proliferation. The purpose of our study is to study the immunological aspects of bacterial vaginosis and non-specific vaginitis with vitamin D deficiency. The study revealed that in patients with bacterial vaginosis and non-specific vaginitis, vitamin D deficiency is accompanied by changes in the cytokine, local and general immune status.

Keywords: bacterial vaginosis, nonspecific vaginitis, Gaerdnerella vaginalis, cytokines, immunoglobulins, vitamin D.

Meditsinskie novosti. – 2022. – N4. – P. 55–58.

Среди гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста нарушение экосистемы является наиболее частой патологией и выявляется в 40–60% случаев [6–8]. Общепринятое лечение бактериального вагиноза недостаточно эффективно ввиду частого рецидивирования заболевания. Частота рецидивов через 3–6 месяцев после лечения составляет 15–30%, а в течение 1 года рецидивы проявляются у 50–70% пациенток [8, 9, 24], что свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска патогенетических факторов.

Высказывается мнение, что развитие неспецифического вагинита является следствием неэффективного лечения бактериального вагиноза [2, 22]. Оба этих заболевания объединяет множественность факторов риска их развития, часто длительное рецидивирующее течение и серьезные осложнения. Следствием данных заболеваний является частое развитие воспалительных процессов в области органов малого таза, увеличение риска заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, развитие цервицитов, амнионитов, хориоамнионитов, преждевременные роды на любых сроках беременности, внутриутробное инфицирование плода [3, 4, 7, 15]. Все это делает проблему бактериального вагиноза и неспецифического вагинита весьма актуальной в гинекологической и акушерской практике.

В последние годы получены новые данные о роли витамина Dв модуляции врожденного и приобретенного иммунитета и регуляции клеточной пролиферации [11, 13, 20]. Он способствует выработке макрофагами поверхностных антигенов, лизосомальных ферментов, кислой фосфатазы, а также секреции H₂O₂, обладающей антимикробным действием [11, 17, 20]. Витамин Dстимулирует экспрессию генов ряда антимикробных пептидов, а также снижает уровень десквамации вагинального эпителия, что указывает на возможность его участия в поддержании колонизационной резистентности слизистых оболочек [4, 5]. Дефицит витамина Dотносят к фактору, способствующему патологическому течению беременности и повышенному риску преждевременного прерывания беременности [19, 24]. В литературе имеются данные, свидетельствующие об ассоциации бактериального вагиноза с дефицитом в организме витамина D [19, 23].

Развитие заболеваний слизистых оболочек, в том числе влагалища, связано с состоянием местных факторов резистентности. Известно, что иммуноглобулины, находящиеся в секретах слизистых оболочек, синтезируются плазматическими клетками мукозо-ассоциированной лимфоидной ткани (MALT) [1, 16, 18, 23].

Регуляция синтеза иммуноглобулинов осуществляется посредством цитокинов, которые в совокупности образуют цитокиновую регуляторную сеть многофункционального действия. Большинство из них наиболее выраженное действие оказывает местно, в ближайшем микроокружении. Системное влияние цитокинов обычно происходит лишь при их выраженном накоплении в циркуляции. В очагах инфекции компоненты бактериальных клеток и их продукты индуцируют синтез провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, от соотношения которых зависит биологический эффект в очаге воспаления. К основным провоспалительным цитокинам относят туморнекротизирующий фактор ? (ТНФ-?), интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6 и ИЛ-8, ИФН-? и др. [10, 12, 16].

Цель исследования – определить иммунный статус организма, а точнее изменение местного иммунитета, характер общих иммуноглобулинов, некоторых цитокинов в крови при дефиците витамина D у больных с бактериальным вагинозом и неспецифическим (аэробным) вагинитом.

Материалы и методы

Материалом для исследования служили сыворотка крови, мазки из влагалища, шейки матки и уретры, цервико-вагинальные секрет и смывы.

При диагностике генитальной и экстрагенитальной патологии использовали общепринятые клинико-анамнестические подходы, лабораторные исследования, биохимические анализы крови, генетический анализ – ПЦР.

Объектом исследования были 132 женщины в возрасте от 18 до 44 лет, из них 26 здоровых женщин с неотягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом, 52 – с хроническим неспецифическим/аэробным вагинитом, 54 – с хроническим рецидивирующим бактериальным вагинозом в стадии обострения заболевания.

Чтобы определить влияние недостаточности витамина D на патогенетические особенности бактериального вагиноза и неспецифического вагинита в зависимости от уровня витамина D в организме все обследуемые пациенты подразделены на пять групп. Группу ? составили 26 практически здоровых женщин. Среди больных с бактериальным вагинозом в зависимости от содержания витамина D было выделено две группы: 26 женщин с нормальным содержанием витамина D (группа II) и 28 человек с недостаточностью или дефицитом витамина D с концентрацией ниже 30 нг/мл (группа?III). Среди лиц с неспецифическим вагинитом также выделено две группы: 25 женщин, у которых отмечалось нормальное количество витамина D в организме (группа?IV), и 27 пациенток с недостаточностью или дефицитом витамина D (группа V).

Влагалищный микробиоценоз оценивали микроскопически, по тинкториальным и морфологическим признакам бактерий, а также культурального и генетического исследования. Исследования включали микроскопическое изучение нативных и окрашенных по Граму препаратов и посев влагалищного материала на селективные питательные среды. Проводили оценку патологического материала влагалища соответственно критериям Amselи Nugent.

Кислотность влагалищного отделяемого осуществляли с использованием РН-метр («HANNA», Германии). При аминном тесте на предметное стекло к капле вагинального отделяемого добавляли такой же объем 10% КОН.

Во время исследования использовали тест-панель бактериального вагиноза ПЦР в режиме реального времени для подтверждения диагноза с подозрением на бактериальный вагиноз.

Для посева влагалищного материала использовали агар с добавлением 5% донорской крови, желточно-солевым агаром, кровяным агаром, 5% дефибринированной бараньей крови, Enterococcus agar (Serva), Эндо, Gardneralla vaginalis агар и сабуро. Создание условий анаэробиоза осуществляли с помощью газогенерирующих пакетов в анаэростатах. Идентификацию выделенных чистых культур бактерий проводили общепринятыми методами с применением номенклатуры Берджи.

Для изучения иммунологических аспектов бактериального вагиноза и неспецифического вагинита использовали иммунологический метод. С этой целью применяли иммуноферментный анализ (ИФА) для исследования концентрации витамина D в сыворотке крови (Bioactiva Diagnostic), иммуноглобулинов в цервико-вагинальных смывах и в сыворотке крови («XEMA», Россия), уровня цитокинов ТНФ-?, ИЛ-1?, Ил-6 в сыворотке крови («ИФА-БЕСТ», Россия).

Результаты и обсуждение

В наших исследованиях практически здоровые женщины жалоб не предъявляли, акушерский и гинекологический анамнез был без патологии. Кислотность влагалища была 3,8–4,2, аминовый тест – отрицательный. При микроскопии мазка патологическое состояние не выявлено. Критерии Nugentсоответствовали 0–3 баллам.

При культуральном исследовании у всех практически здоровых женщин высевались Lactobacillus spp., Gardnerella vaginalis (15,4% случаев), факультативные анаэробные бактерии высевались незначительно.

При микроскопии у больных с бактериальным вагинозом в мазках обнаруживался вагинальный эпителий в значительном количестве, «ключевые» эпителиальные клетки, массивно количество строгих анаэробов и Gardnerella vaginalis, а лактоморфотипы отсутствовали. рН вагинального отделяемого составляла 4,0–5,0, лейкоциты определялись до 10 клеток в поле зрения. По критериям Амсела диагноз соответствовал бактериальному вагинозу, критерии Nugentбыли равны 7–10 баллам.

При культуральном обследовании у женщин с бактериальным вагинозом Lactobacillus spp. выделялись в незначительном количестве (9,3% случаев). Обращала на себя внимание высокая частота выявления Gardnerella vaginalis в высоких количествах. Факультативно-анаэробные бактерии выделялись нечасто и в небольших титрах.

У больных с неспецифическим вагинитом отмечались жалобы на обильные выделения, чувство жжения, диспареунию. При осмотре зеркалами имели место обильные или умеренные сливкоподобные, слизисто-гнойные выделения. Слизистая оболочка влагалища была отечна, гиперемирована и эрозирована. При микроскопии мазка обнаруживались эпителиальные клетки, лейкоциты (30–60 в поле зрения), макрофаги, эозинофилы (иногда). Аминотест у всех больных был отрицательный, pH влагалищного отделяемого – 5,0–7,0.

При культуральном обследовании у пациенток с неспецифическим вагинитом Lactobacillus spp. выделялись реже, чем других группах. Отмечено значительное учащение высеваемости факультативно-анаэробных бактерий (Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae), что свидетельствовало в пользу наличия неспецифического вагинита.

Грибы рода Сandidaвыделены во всех группах в небольшом количестве. Учитывая клинические наблюдения, диагноз кандидоза был отвергнут.

Цервико-вагинальный секрет, взятый у 22 пациенток с подозрением на бактериальный вагиноз, исследован методом ПЦР в режиме реального времени. Выявлены возбудители Gardnerella vag., Atopobium vag., Megasphera type-1, Bacteroides fragilis. У женщин с дефицитом витамина D эти микробы были обнаружены в ассоциативной форме, а у пациенток с нормальной концентрацией витамина D обнаружены в 7 патологических материалах Gardnerella vaginalis, в одной Bacteroides fragilis.

Следующей нашей задачей было изучение концентрации витамина D в крови пациентов с бактериальным вагинозом и неспецифическом вагините. Концентрацию витамина D в сыворотке крови определяли с помощью набора реагентов, принадлежащего компании Bioactiva Diagnostic. Результаты показаны в таблице 1.

Таблица 1. НП Уровень витамина D в сыворотке крови у здоровых женщин и пациенток с бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом

В дальнейшей работе для этих пациентов мы использовали единый термин – больные с недостаточностью витамина D.

На следующем этапе попытались выяснить взаимосвязь между патологией слизистой оболочки и состоянием местных факторов резистентности. С этой целью мы изучали концентрацию иммуноглобулинов в крови и цервико-вагинальных смывах при соответствующих патологиях в зависимости от количества витамина D.

Сначала мы исследовали концентрации иммуноглобулинов SIgA, IgМ, IgА, IgG в цервико-вагинальных смывах, используя метод твердофазного иммуноферментного анализа с помощью коммерческих наборов («XEMA», Россия). Постановку реакции проводили в соответствии с инструкцией производителя в модификации. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Концентрация иммуноглобулинов в цервико-вагинальных смывах больных с бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом

Примечание: здесь и табл. 3 *р<0,001, **р<0,01, ***р>0,05 – уровни значимости различий между соответствующими показателями больных и здоровых доноров.

Прежде всего мы исследовали концентрацию секреторного иммуноглобулина А (SIgA), который содержится в секретах всех слизистых оболочек и имеет наиболее важное значение в поддержании колонизационной резистентности и защите слизистых оболочек от патогенов.

Содержание SIgAв группе здоровых женщин составляло 63,2±0,6 мг/л. У всех больных с бактериальным вагинозом его концентрация была ниже физиологической нормы. В группе II SIgAнесколько ниже – 52,5±0,2 мг/л, хотя и не достигали значений, выявленных у пациенток контрольной группы. В III группе при сниженном содержании витамина D его уровень был меньше по сравнению с нормальным содержанием – 47,5±0,3 мг/л. У лиц с неспецифическим вагинитом уровни SIgAбыли ниже по сравнению с I контрольной группой, но и с соответствующими группами больных с бактериальным вагинозом. В V группе уровень SIgAниже (34,2±0,4 мг/л) по сравнению с показателями IV группы (42,2±0,4 мг/л).

IgMв цервико-вагинальном отделяемом здоровых женщин (группа I) и больных с бактериальным вагинозом (группы II и III) обнаруживался в незначительном количестве. При неспецифическом вагините у пациенток группы IV его содержание в смывах составляло 5,0±0,1 мг/л, в группе V – колебался в пределах 7,0±0,2 мг/л.

Содержание IgGв цервико-вагинальных секретах значительно варьировало у разных групп обследованных. В контрольной группе оно составляло 151,4±0,5 мг/л. У пациентов?II и III групп с бактериальным вагинозом концентрация этого иммуноглобулина была 152,1±0,6 и 159,4±0,7 мг/л соответственно. Наиболее высокие уровни IgGвыявлены при неспецифическом вагините в группе V, у которых данный показатель достигал величины 248,5±0,5 мг/л.

Уровни IgAу больных женщин также были снижены по сравнению с показателями контрольной группы. Так, в I группе их концентрация составляла 214,3±0,6 мг/л. У женщин с бактериальным вагинозом (группы II и III) – 209,9±0,5 и 184,9±0,9 мг/л соответственно. При неспецифическом вагините содержание этого иммуноглобулина обнаружено в количестве от 163,2±1,3 мг/л в группе IV до 145,0±1,1 мг/л – в группе V.

Таким образом, у женщин c бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом концентрации SIgAи IgAв вагинальном отделяемом снижены, а уровень IgM, IgGповышалась с сопровождением дефицита витамина D.

После этого мы изучали концентрацию иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом. Определяли методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческих наборов «XEMA» (Россия). Постановку реакций осуществляли в соответствии с прилагаемой инструкцией производителя. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3. НП Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови больных с бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом

Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови практически здоровых лиц и больных с бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом была выше, чем в цервико-вагинальных смывах. При бактериальном вагинозе (группы II и III) уровни соответствующих классов иммуноглобулинов существенно не различались с таковыми у практически здоровых доноров (группа I). У женщин с неспецифическим вагинитом (группы IV и V) отмечалось повышение содержания соответствующих иммуноглобулинов по сравнению с контрольными лицами, однако достоверных различий между соответствующими показателями здоровых и лиц с неспецифическим вагинитом не было.

Мы исследовали уровни ряда ключевых цитокинов в крови. Изучили концентрации провоспалительных цитокинов: ТНФ-?, ИЛ-1?, ИЛ-6. Для этого использовали тест-системы «ИФА-БЕСТ» (Россия). Измерили величину оптической плотности растворов в лунках стрипов. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4. НП Концентрация цитокинов в сыворотке крови больных с бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом

Примечание: р<0,001 – уровень значимости различий между соответствующими показателями больных и здоровых доноров.

Концентрация цитокинов в сыворотке крови практически здоровых лиц и больных с бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом была выше. При бактериальном вагинозе (группы II и III) уровни соответствующих классов цитокинов существенно не различались с таковыми у практически здоровых доноров (группа I). У женщин с неспецифическим вагинитом отмечалось повышение цитокинов содержания соответствующих по сравнению с контрольными лицами. В IV группе ТНФ-? – 30,7±0,78 пг/мл, ИЛ-1? – 37,2±0,95 пг/мл, ИЛ-6 – 38,8±1,18 пг/мл. В V группе ТНФ-? – 46,3±1,27 пг/мл, ИЛ-1? – 55,1±0,89 пг/мл, ИЛ-6 – 58,9±1,03 пг/мл.

Таким образом, у женщин с бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом недостаточность витамина D сопровождается изменениями местного и общего иммунного статуса, характеризующегося увеличением уровня провоспалительных цитокинов ТНФ-?? ИЛ-1?, ИЛ-6 и иммунноглобулинов SigA, IgA, IgG, IgM. Такие изменения наиболее характерны для больных с неспецифическим вагинитом с недостаточность витамина D.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Агаева Н.А. // Фундаментальные исследования. – 2010. – №4. – С.11–16.

2. Анкирская А.С. // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. – 2000. – №2 (17). – С.29–31.

3. Доброхотова Ю.Э. Инфекционные аспекты невынашивания: Учеб.-метод. пособие. – М., 2005. – 16 с.

4. Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л. // РМЖ. – 2008. – Т.16, №1. – С.18–22.

5. Зазерская И.Е., Кузнецова Л.В., Ширинян Л.В. [и др.] Роль дефицита витамина D в развитии гестационных осложнений в перинатальном периоде. Трансляционная медицина. – СПб, 2015. – С.718–724.

6. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. – М., 2012. – 472 с.

7. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. – М., 2019. – C.10–19.

8. Менухова Ю.Н. // Журн. акушерства и женских болезней. – 2013. – №4. – С.79–88.

9. Олина А.А. Неспецифические инфекционные заболевания влагалища (медико-социальные, этиологические, клинико-диагностические особенности: Дис … д-ра мед. наук. – Пермь, 2009. – 328 с.

10. Павлова А.А., Долгушина Н.В., Донников А.Е. [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2016. – №3. – С.64–70.

11. Baeke F., Takiishi T., Korf H., Gysemans C., Mathieu C. // Curr. Opin. Pharmacol. – 2010. – Vol.10, Iss.4. – P.482–496.

12. Basso B., Giménez F., López C. // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. – 2005. – Vol.13, N4. – P.207–311.

13. Bikle D. // Curr. Osteoporos. Rep. – 2009. – N7. – P.58–63.

14. Dombrowski Y. // Arch. Dermatol. Res. – 2010. – Vol.302, N6. – Р.401–408.

15. Eckert L.O. // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol.355, N12. – P.1244?1252.

16. Erika V. Valore, Dorothy J. Wiley, Tomas Ganz. // Infect. Immun. – 2006. – Vol.74, N10. – P.5693–5702.

17. Gupta V. // J. Med. Nutr. Nutraceut. – 2012. – N1. – P.17–26.

18. Hedges S.R., Barrientes F., Desmond R.A., Schwebke J.R. // J. Infect. Dis. – 2006. – Vol.193, N4. – P.556–562.

19. Hensel K.J., Randis T.M., Gelber S.E., Ratner A.J. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2011. – Vol.204, N1. – P.41–49.

20. Liu P.T., Stenger S., Li H., et al. // Science. – 2006. – Vol.311, N24. – P.1770–1773.

21. Peacocke M., Djurkinak E., Thys-Jacobs S. // Cutis. – 2008. – Vol.81, N1. – P.75–78.

22. Pirotta M.V., Gunn J.M., Chonaros P. // Med. J. Aust. – 2003. – Vol.179, N1. – Р.43–46.

23. Sakem B., Nock C., Stanga Z., et al. // BMC Med. – 2013. – Vol.1, N11. – P.176–178.

24. Verstraelen H., Verhelst R., Vaneechoutte M., Temmerman M. // BMC Infect. Dis. – 2010. – N10. – P.81.

Медицинские новости. – 2022. – №4. – С. 55-58.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.