Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
PoverennovaI.E., PotapovV.P., BurdaG.K., YurchenkoI.O., ZimkinaM.V.
Samara State Medical University, Russian Federation
Orthopedic methods in the complex treatment of trigeminal neuralgia
Резюме. Представлены сведения о распространенности, этиологии и патогенезе невралгии тройничного нерва. Описаны клиническая картина классической невралгии и особенности течения одонтогенной невралгии тройничного нерва. Показана тактика врача-стоматолога при лечении пациентов, страдающих данным заболеванием при патологии височно-нижнечелюстного сустава. Освещены основные методы лечения и перспективы их совершенствования.
Ключевые слова: невралгия тройничного нерва, этиология, патогенез, клинические проявления, методы лечения, ортопедические методы, тактика врача-стоматолога.
Медицинские новости. – 2022. – №7. – С. 46–49.
Summary. Information on the prevalence, etiology and pathogenesis of trigeminal neuralgia is presented. The clinical picture of classical neuralgia and the course of odontogenic trigeminal neuralgia are described. The tactics of a dentist in the treatment of patients suffering from this disease in the pathology of the temporomandibular joint are shown. The main methods of treatment and prospects for their improvement are highlighted.
Keywords: trigeminal neuralgia, etiology, pathogenesis, clinical manifestations, methods of treatment, orthopedic methods, tactics of a dentist.
Meditsinskie novosti. – 2022. – N7. – P. 46–49.
Тригеминальная невралгия (ТН) является одной из самых распространенных лицевых болей (прозопалгий) и считается самым мучительным видом. ТН чаще всего имеет хроническое или рецидивирующее течение, сопровождается большим количеством коморбидных расстройств, гораздо труднее поддается лечению, чем многие другие типы хронической боли, и приводит к временной или постоянной нетрудоспособности, что делает ее большой экономической и социальной проблемой. Хроническая невралгия оказывает значительное отрицательное воздействие на качество жизни пациентов, вызывая нарушения сна, усиление тревоги, депрессии, снижение повседневной активности.
Высокая интенсивность и стойкость ТН, ее особый, часто мучительный характер, резистентность к традиционным методам обезболивания придают этой проблеме исключительную актуальность.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространенность ТН составляет до 30–50 больных, а заболеваемость – 2–4 человека на 100 000 населения. ТН чаще встречается у женщин, чем у мужчин, дебютирует на пятом десятилетии жизни и в 60% случаев имеет правостороннюю локализацию. Во всем мире невралгией тройничного нерва страдает более 1 миллиона человек.
Согласно Международной классификации головных болей (2-е издание), предложенной Международным обществом головной боли (2003),ТН подразделяется на классическую, вызванную компрессией тригеминального корешка извилистыми или патологически измененными сосудами, без признаков явного неврологического дефицита. Характеризуется сдавлением внутри костного канала, а также спонтанной активностью центральных ядер нерва. В иных случаях компрессия вызвана аневризмой базилярной артерии, объемными процессами в задней черепной ямке, опухолями мостомозжечкового угла. Истинная форма – возникает как самостоятельный симптом из-за сбоев в кровоснабжении нерва или его сдавливания.
Симптоматическая форма, вызванная доказанным структурным повреждением тройничного нерва, отличным от сосудистой компрессии, провоцируется уже имеющимся заболеванием: демиелинизацией корешка тройничного нерва при рассеянном склерозе, нарушением эндокринных и обменных процессов, герпесом и опоясывающим лишаем, а также аллергическими заболеваниями. Симптоматическая ТН может быть вызвана серьезными инфекциями, хроническими одонтогенными или риногенными воспалительными процессами в смежных зонах.
Наиболее частой причиной возникновения ТН является компрессия проксимальной части тригеминального корешка в пределах нескольких миллиметров от входа корешка в мост мозга.
Примерно в 80% случаев происходит компрессия артериальным сосудом (чаще всего патологически извитой петлей верхней мозжечковой артерии). Этим объясняется тот факт, что ТН возникает в пожилом и старческом возрасте и практически не встречается у детей. Чаще всего причину заболевания выяснить не удается.
Невралгию тройничного нерва зачастую называют «худшей болью в мире». Интенсивность и частота болевых приступов ТН приводит к моральному и физическому истощению человека, лишает его нормальной трудовой деятельности и личной жизни, нередко приводя к инвалидности.
Болевые приступы при тригеминальной невралгии односторонние, чаще поражается правая половина лица (губы, глаз, нос, верхняя и нижняя челюсть, слизистая оболочка и язык). Очень редко ТН может быть двусторонней. Приступы учащаются в период обострения, чаще в холодное время года и осенне-весенний период. Болезнь носит циклический характер, то есть периоды обострения сменяются периодами ремиссии.
К типичным признакам болевого синдрома при невралгии тройничного нерва относят лицевые боли стреляющего характера. Пациенты нередко сравнивают его с «электрическим разрядом», с продолжительностью приступа 10–15 секунд, но не более двух минут, а также с наличием рефрактерного периода. Локализация боли не меняется на протяжении нескольких лет с наличием триггерных зон и факторов, которые провоцируют приступ. Характерным является поведение пациента во время приступа – отсутствие плача, криков и минимум движений, на пике болевого приступа происходит подергивание жевательных или мимических мышц.
Из вторичных симптомов невралгии тройничного нерва следует выделить фобический синдром. Он формируется на фоне «охранительного поведения», когда человек избегает определенных движений и поз, чтобы не спровоцировать обострение заболевания. Невралгия тройничного нерва в запущенном состоянии влечет за собой парез и паралич мышц лица, ухудшение слуха, асимметрию лица.
Группу риска составляют люди старшей возрастной категории (чаще женщины), люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями или с нарушенным обменом веществ.
Первое обращение пациента довольно часто происходит не к неврологу, а к стоматологу. Это связано с тем, что зона распространения боли располагается не только на лице, но и в полости рта. Очень часто на пораженной стороне по ошибке удаляют здоровые зубы. Основными этиологическими факторами, приводящими к развитию одонтогенных невралгий, оказываются патологические процессы зубочелюстной системы и неэффективные или неправильные методы их лечения. Следует отметить, что у ряда больных факторов может быть несколько.
Одонтогенные невралгии чаще проявляются болями в зонах иннервации II и III ветвей тройничного нерва. Обычно очаговой неврологической симптоматики выявить не удается. Течение одонтогенных поражений тройничного нерва отличается упорством и значительной выраженностью болевого и вегетативного компонента. Особенностью одонтогенных невралгий является их длительное продолжение и после ликвидации основного болезненного процесса, приведшего к развитию невралгии.
Среди причин, вызывающих невралгические боли нередко выявляется патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). ВНЧС – это сложный сустав, который обеспечивает движения нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.
Дисфункции ВНЧС являются частой причиной развития боли в челюстно-лицевой области. Наряду с постоянной болью в проекции челюсти пациенты часто могут жаловаться на иррадиацию боли, наличие болезненных шумовых явлений во время движений нижней челюсти. Также пациенты могут указывать на изменения характера смыкания зубов, желание проложить между резцами верхней и нижней челюсти язык, снижение слуха, гипер- и гипосаливацию.
Согласно диагностическим критериям Международного общества головной боли (IHS, ICHD-II), стандартом постановки диагноза классической невралгии тройничного нерва является наличие не менее 4 пунктов из 5 перечисленных ниже.
1. Боли протекают в виде приступов, длящихся от нескольких секунд до 2 минут в областях лица, соответствующих зонам иннервации тройничного нерва.
2. Боли внезапные, интенсивные, острые, похожие на «разряд тока», вызываются раздражением различных зон лица и полости рта при еде, разговоре, умывании лица, чистке зубов.
3. Приступы болей индивидуальны для каждого пациента.
4. В межприступный период отсутствует неврологическая симптоматика.
5. Прием карбамазепина вызывает ослабление болей в дебюте заболевания.
Нередко даже после комплексного обследования не удается установить точную причину заболевания, так как их может быть несколько: возраст больного, сосудистая патология, перенесенная вирусная инфекция в сочетании с изменениями в ВНЧС.
Только совместное лечение невролога и стоматолога, которые берут пациента на диспансерное наблюдение и в зависимости от числа обострений наблю-дают его один или два раза в полгода, корректируя лечение, которое может быть консервативным и хирургическим.
Излечить эту болезнь крайне сложно и не всегда даже радикальные методы лечения дают положительный результат, но правильная терапия позволяет снять болевой синдром и значительно облегчить страдания человека.
Патогенетическое лечение больных с ТН включает применение препаратов нейрометаболического (актовегин), нейротрофического, антиоксидантного, сосудистого и антигипоксантного действия. При ТН назначают противосудорожные препараты, миорелаксанты, витаминные, антигистаминные, седативные, и антидепрессивные препараты.
В Самарской области по стоматологическим поликлиникам зарегистрировано 24 человека, на диспансерном учете находятся 18 пациентов. Под наблю-дением в нашей клинике находилось 15 человек с ТН, 2 мужчины и 13 женщин в возрасте 65–75 лет. В 100% случаев пациенты предъявляли жалобы на периодичные боли с одной стороны лица, усиливающиеся при жевании. Шумовые явления в ВНЧС были выявлены в 87% случаев, у 40% жжение боковой поверхности и кончика языка. У всех пациентов пальпация ВНЧС, собственно жевательной и височной мышц была болезненная, наблюдалось снижение высоты нижнего отдела лица. У 93% выявлены дефекты зубных рядов, у 64% из которых двусторонние концевые дефекты.
Анализ диагностических моделей и окклюзиографии в 87% случаев показывал преждевременные контакты, проба с разобщающими шаблонами в 100% случаев была положительна: необходимость повышения высоты прикуса на 2 мм – в 60% случаев, на 3 мм – в 40%.
На КТ ВНЧС морфологические изменения выявлялись в 73% случаях в виде остеофитов на передней поверхности суставной головки нижней челюсти, утолщение кортикального слоя и изменение формы суставного бугорка.
Клинический случай
Выписка из истории болезни №1275: пациентка Б, 73 года, страдает невралгией в течение двух лет. При первичном обследовании стоматолога одонтогенной патологии не выявлено. Врач-невролог назначил комплексное лечение, включающее антиконвульсанты, витамины группы В, антигистаминные, седативные и антидепрессивные препараты. Однако ремиссия наступала на короткий промежуток времени. Пациентка была направлена на кафедру ортопедической стоматологии Самарского государственного медицинского университета.
Объективно: снижение межальвеолярной высоты, боль при пальпации в области ВНЧС, собственно жевательной и латеральной крыловидной мышц слева. В полости рта у пациентки съемные протезы, изготовленные 12 лет назад, состояние протезов неудовлетворительное, краевое прилегание нарушено. Контакт между зубами антагонистами неравномерный.
Зубная формула:
На компьютерной томографии ВНЧС в сагиттальной проекции выявлено утолщение кортикальной пластинки суставных головок, сужение суставной щели с двух сторон в передне-верхнем, верхнем и задне-верхнем отделах (D2, D3, D4) (рис. 1).
Диагноз: Тригеминальная невралгия. Частичное отсутствие зубов II класс по Кеннеди на верхней и нижней челюсти, осложненное снижением межальвеолярной высоты и артрозом ВНЧС с двух сторон.
Решено изготовить лечебно-диагностическую каппу-протез на нижнюю челюсть с разобщением 2 мм для нормализации взаимоотношения внутрисуставных элементов.
Пациентке изготовлена лечебно-диагностическая каппа в конструктивном прикусе с наклонными плоскостями, зацепами, четкими отпечатками зубов антагонистов и разобщением зубных рядов на 2 мм (рис. 2). Рекомендовано пользоваться каппой 24 часа в сутки, снимая только для проведения гигиены полости рта. Спустя месяц была проведена коррекция окклюзионной поверхности (сошлифовали наклонные плоскости и зацепы) для создания беспрепятственной протрузии и латеротрузии. Рекомендовано продолжать пользование каппой. Спустя месяц пациентка отмечала уменьшение интенсивности и периодичности возникновения болей, что позволило снизить дозировки финлепсина.
Спустя 4 месяца пациентка явилась на прием, предъявляя жалобы на постоянную ноющую боль в области ВНЧС слева, иррадиирующую в височную область и ухо. Боль самопроизвольная, не связанная с движением нижней челюсти, при выяснении образа жизни выявлено, что после наложения лечебно-диагностической каппы пациентка ежедневно употребляла в пищу 1–2 крупнонарезанных сушеных батона хлеба.
Рекомендовано исключить из рациона употребление твердой пищи, повторно явиться на осмотр через 2 недели. В назначенный день пациентка не явилась на прием.
Спустя два года пациентка пришла на прием, ранее изготовленная лечебно-диагностическая каппа в полости рта отсутствовала (рис. 3), предъявляла жалобы на ноющие боли в области ВНЧС слева, независящие от движений нижней челюсти. Для купирования болевого синдрома проводит инъекции кеторола и финлепсина каждые 6 часов.
За время отсутствия пациентка обращалась в поликлинику по месту жительства, где по показаниям были удалены зубы 4.1 и 2.2. была госпитализирована в больницу Середавина в неврологическое отделение с предварительным диагнозом Невралгия тройничного нерва, который был подтвержден, но пациентка вновь направлена на кафедру ортопедической стоматологии.
Объективно: лицо асимметрично, носогубные и подбородочная складки резко выражены, кожные покровы бледного цвета. Пальпация ВНЧС, латеральной крыловидной и собственно жевательной мышцы с двух сторон болезненная.
Зубная формула:
Принято решение сделать КТ ВНЧС и изготовить временные ЧСПП в конструктивном прикусе (рис. 4).
Пациентке были изготовлены частичные съемные пластиночные протезы на верхнюю и нижнюю челюсть в конструктивном прикусе созданы равномерные окклюзионные контакты (рис. 5).
Спустя 3 дня была проведена коррекция протезов, пациентке рекомендовано постоянно пользоваться протезом и явиться через месяц.
На следующее посещение пациентка отмечала, что интенсивность болей сохранилась, но периодичность уменьшилась, что позволило снизить дозировку и кратность принятия лекарственных препаратов.
После изменения самочувствия пациентка направлена на проведение КТ ВНЧС с протезами в положении центральной окклюзии (рис. 6). Рекомендовано продолжать пользоваться изготовленными протезами.
Заключение
Таким образом, мы считаем, что пациенты с тригеминальной невралгией требуют особого внимания в связи с постоянными болями, препятствующими полноценной жизни, они вспыльчивы и раздражительны из-за длительного и многократного посещения специалистов. Тригеминальная невралгия сопровождается многочисленными симптомами, которые требуют тщательной дифференциальной диагностики и совместной работы врачей нескольких специальностей: стоматолога, невролога и нейрохирурга.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Булычева Е.А. Дифференцированный подход к разработке патогенетической терапии больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложненной гипертонией жевательных мышщ: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб, 2010. – 31 с.
2. Ишмурзин П.В. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, ассоциированная с зубочелюстными аномалиями, у лиц молодого возраста: принципы и методы ортодонтической коррекции: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Пермь, 2013. – 20 с.
3. Каменева Л.А. Дифференциальная диагностика различных нозологических форм синдрома болевой дисфункции ВНЧС / Л.А. Каменева, В.П. Потапов, В.П. Тлустенко, И.В. Потапов, А.В. Мальцева, Т.И. Хатунцева // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2014. – Т.1, №3. – С.432–435.
4. Найданова И.С. Особенности функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у молодых пациентов с сохраненными зубными рядами: Авторефер. дис. ... к.м.н. – Чита, 2020. – 12 с.
5. Потапов В.П. Этиология, патогенез, диагностика и комплексное лечение больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, обусловленных нарушением функциональной окклюзии: монография. – Самара: ООО «Издательско-полиграфический комплекс «Право»», 2019. – 225 с.
6. Хайрутдинова А.Ф. Оптимизация диагностики мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: Авторефер. дис. ... к.м.н. – Уфа, 2007. – 7 с.
7. Яцук А.В. Клинико-функциональные особенности диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у педагогов: Автореф. дис. … к.м.н. – Новокузнецк, 2014. – 17 с.
Медицинские новости. – 2022. – №7. – С. 46-49.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.