Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Naumenko A.A.¹, Kolyadich Zh.V.², Mirilenko A.P.³, Filatova O.A.¹

¹432nd Main Military Clinical Medical Centre of the Armed Forces of the Republic of Belarus, Minsk, Belarus

²Republican Scientific and Practical Center of Oncology and Medical Radiology named

after N.N. Alexandrov, vil. Lesnoy, Minsk region, Belarus

³Belarusian State Agricultural Technical University, Minsk

Analysis of the application of the method of nasal septum perforation repair with a flap on the feeding artery

Резюме. Современная концепция эндохирургического лечения заболеваний полости носа предполагает проведение щадящих оперативных вмешательств, восстановление физиологического строения внутриносовых структур с минимальной травматизацией мерцательного эпителия слизистой оболочки, снижение длительности оперативного вмешательства, что определяет необходимость применения современных малоинвазивных способов лечения. Целью исследования является повышение эффективности хирургического лечения пациентов с перфорацией перегородки носа путем разработки и внедрения нового метода хирургического лечения.

В основную группу проспективного анализа разработанного метода вошло 49 пациентов, которым было проведено хирургическое лечение в оториноларингологическом отделении 432 Главного военного клинического медицинского центра. Разработанный метод проанализирован на наличие рецидива перфорации (количество рецидивов перфораций перегородки носа у пациентов, прооперированных разработанным методом хирургического лечения, не превысило 18% (95% ДИ 9–32)); функциональность (улучшены средние показатели объема вдыхаемого воздуха спустя 6 месяцев после операции (до операции – 663,2 см³, через 6 месяцев – 846,5 см³, p<0,001); аэродинамики входящего потока вдыхаемого воздуха (до операции – 38,5%, через 3 месяца – 50,1%, p<0,001, через 6 месяцев – 50,0%, p<0,005); симметричность вдыхаемого потока (до операции – 0,52, через 3 месяца – 0,18, p<0,001, через 6 месяцев – 0,15, p<0,005); по показателям качества жизни анкеты SNOT-22 (до операции – 80,7 балла, через 6 месяцев – 21,0 балла, p<0,001).

Ключевые слова: перфорация перегородки носа, перегородка носа, пластика дефекта перегородки носа, хирургическое лечение.

Медицинские новости. – 2023. – №8. – С. 64–67.

Summary. The modern concept of nasal cavity diseases endosurgical treatment involves sparing surgical interventions, restoration of the physiological structure of intranasal structures with minimal trauma to the ciliated epithelium of the mucous membrane, and a reduction in surgical intervention duration, which determines the need for modern minimally invasive treatment methods. The aim of our study is to increase the effectiveness of surgical treatment with nasal septal perforation by developing and implementing a new surgical treatment method.

The main group of the developed method prospective analysis included 49 patients who underwent surgical treatment in the otorhinolaryngological department 432 of the Main Military Clinical Medical Center. The developed method was analyzed for the presence of perforation recurrence (the number of nasal septum perforations recurrences of patients operated on by the developed method of surgical treatment not exceed 18% (95% CI 9–32); functionality (mean indicators of inhaled air volume improved 6 months after surgery (before surgery – 663.2 cm³, after 6 months – 846.5 cm³, p<0.001); aerodynamics of the incoming inhaled air flow (before surgery – 38.5%, after 3 months – 50.1%, p<0.001, after 6 months – 50.0%, p<0.005); , after 6 months – 0.15, p<0.005); quality of life indicators according to the SNOT-22 questionnaire (before surgery – 80.7 points, after 6 months – 21.0 points, p<0.001).

Keywords: nasal septum perforation, nasal septum, plasty of the nasal septal defect, surgical treatment.

Meditsinskie novosti. – 2023. – N8. – P. 64–67.

Перфорация перегородки носа (j34.8, МКБ-10) – дефект, характеризующийся отсутствием всех слоев перегородки носа. Данная патология является сложной проблемой, которая может быть вызвана различными причинами. По данным некоторых авторов, распространенность перфораций перегородки носа в популяции составляет 0,9–1% и не имеет тенденции к снижению [4].

На данный момент не существует единой принятой классификации перфорации перегородки носа. Таким образом, для постановки диагноза использовалась классификация В.П. Нечипоренко [3].

Лечение перфораций перегородки носа проводится консервативными и хирургическими методами [7]. Положительным результатом хирургического лечения можно считать полное закрытие дефекта перегородки носа с восстановлением функций носового дыхания, исчезновением или снижением клинической симптоматики (кровотечения, сухости, наличия корок и др.) [1].

Основные задачи хирургического лечения перфораций перегородки носа:

1) повышение эффективности и надежности хирургического вмешательства;

2) создание здоровой геометрии полостей носа для восстановления эффективного дыхания;

3) восстановление исходной площади поверхности слизистой оболочки носа для улучшения кондиционирования воздуха при дыхании;

4) устранение или уменьшение клинических симптомов, связанных с перфорацией перегородки носа.

По данным мировой литературы, эффективность хирургического лечения составляет от 35 до 85% в зависимости от размера перфорации, тактики хирурга и наличия сопутствующей патологии [6].

При проведении ретроспективного анализа методов хирургического лечения перфораций перегородки носа, применяемых в Республике Беларусь, с позиции рецидивов, восстановления функций носового дыхания и необходимости в реопераций, установлено, что лучший результат по количеству рецидивов у методов с использованием собственного лоскута слизистой оболочки перегородки носа [2].

В настоящее время актуальны разработка и внедрение патогенетически обоснованного метода лечения с низким количеством рецидивов и риском развития послеоперационных осложнений, что позволит снизить нуждаемость в дополнительном обеспечении инструментами, шовным материалом и выделении дополнительной бригады специалистов. Это, в свою очередь, сократит объем операции и снизит ее стоимость. Поставленные задачи решаются путем использования метода лечения перфорации перегородки носа лоскутом на питающей артерии. Базовым для данного метода лечения перфорации перегородки носа является метод, разработанный Paola Castelnuovo и Fabio Ferreli в 2011 году [5, 8].

Цель исследования – повысить эффективность лечения пациентов с перфорацией перегородки носа путем разработки и внедрения нового метода хирургического лечения.

Материалы и методы

В оториноларингологическом отделении 432 Главного военного клинического медицинского центра проходили хирургическое лечение 49 пациентов с диагнозом перфорация перегородки носа. Данным пациентам выполнена пластика дефекта перегородки носа лоскутом на питающей артерии. Дополнительно, по необходимости, выполнялись: кристотомия, двусторонняя нижняя подслизистая вазотомия, пластика преддверия носа, септопластика, полипотомия.

Все пациенты вошли в основную группу проспективного анализа оценки разработанного метода хирургического лечения перегородки носа, из них 23 мужчины и 26 женщин. Средний возраст (SE) пациентов составил 40,9 (2,53) года. Возраст от 18 до 58 лет, медиана (LQ-HQ) – 27 (21–38) лет.

До хирургического лечения всем пациентам проведено комплексное стандартное клинико-лабораторное обследование. Для стандартизации первичного осмотра пациентов была разработана анкета-опросник, позволяющая установить окончательный диагноз и определить последующую тактику лечения. Она включала в себя общие сведения о пациенте, жалобы, краткий анамнез, а также данные объективного осмотра.

Критерии включения: наличие перфорации перегородки носа размером до 2,0 см, выявленной при передней риноскопии; наличие клинических проявлений хронического ринита; мужчины и женщины в возрасте 18–70 лет; согласие пациента на участие в исследовании, участие в анкетировании и явка на все послеоперационные осмотры.

Критерии невключения: наличие перфорации, расположенной в задних отделах перегородки носа, и(или) не имеющих клинических проявлений; размеры перфораций, превышающие 2,0 см в диаметре; наличие подтвержденного системного васкулита (гранулематоз Вегенера, саркоидоз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.); перфорации, образовавшиеся вследствие инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис и др.); наличие острого заболевания или хронического в стадии декомпенсации; тяжелые аллергические реакции в анамнезе (анафилактический шок, синдром Лайела или Стивена – Джонсона, сывороточная болезнь).

Критерии исключения пациентов: неисполнение пред- и послеоперационных рекомендаций пациентом; отказ участвовать в анкетировании и/или контрольных осмотрах в послеоперационном периоде; выявление в процессе лечения причин перфораций, которые не позволили в дальнейшем участвовать в лечении (например, диагностированное новообразование перегородки носа, которое послужило причиной образования перфораций).

Разработанный метод лечения перфорации перегородки носа перемещением лоскута слизистой оболочки на питающей артерии отражен в разработанной нами и утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь инструкции по применению №151-1121 «Метод лечения пациентов с перфорацией перегородки носа», от 28.02.2022 г. (рисунок).

Технические особенности предложенного способа:

– закрытие перфорации перегородки носа лоскутом на питающей артерии, а не простое сшивание слизистой оболочки с помощью послабляющих разрезов, что, в свою очередь, повышает приживаемость лоскута;

– проекция вертикального разреза на уровне переднего края средней носовой раковины, что позволит избежать повреждения сосудистого сплетения Вудраффа и предупредить развитие некроза мягкого неба в послеоперационном периоде;

– продление обратного разреза по дну полости носа дальше заднего края перфорации, что увеличит размер перемещаемого лоскута и предотвратит образование краевого дефекта в позднем послеоперационном периоде;

– использование мукоперихондреального лоскута только с одной стороны, что сохранит слизистую оболочку носа как пластический материал для последующих интраназальных операций;

– фиксация лоскута слизистой оболочки в области верхнего, переднего и передне-нижнего края перфорации на 3 месяца нерассасывающимся шовным материалом для предотвращения прорезывания в послеоперационном периоде и в качестве профилактики образования краевого дефекта в период тракции;

– ограничение использования в качестве опоры перегородки носа фасции, реберного или ушного аутохряща, материала «Аллоплант» упрощает пред-операционную подготовку, снижает ее травматичность за счет уменьшения времени самой операции (среднее время операции – 110 минут);

– установка с обеих сторон перегородки носа силиконовых сплинтов на 14 дней, вместо 21 дня, предотвращает образование пролежней в месте прилегания к слизистой оболочке, травматизацию тканей во время перевязок, а также снижает вероятность образования синехий в послеоперационном периоде и увеличивает приверженность пациентов к лечению;

– формирование дополнительного кармана слизистой оболочки носа на стороне операции, для фиксации перемещенного лоскута, позволяет избежать развития послеоперационных осложнений в виде краевого дефекта в послеоперационном периоде;

– формирование операционной бригады из одного хирурга позволит увеличить доступность и снизить условную стоимость операции.

Таблица 1. Суммарный объем дыхания пациентов основной группы

Таблица 2. Суммарный показатель аэродинамики вдыхаемого воздуха пациентов основной группы

Примечания: здесь и в табл. 3 * – между 1 и 2, p<0,001; ** – между 2 и 3, p<0,005.

Таблица 3. Асимметрия вдоха правой и левой половины носа основной группы пациентов

Удаление носовых тампонов производилось через 2 дня после операции; силиконовые сплинты и швы снимались на 14-й день; контрольный осмотр проводится через 3 и 6 месяцев после операции.

Положительным результатом хирургического лечения являлось стойкое (в течение 6 месяцев) восстановление целостности перегородки носа с полной эпителизацией слизистой оболочки носа. При выявлении рецидива перфорации выполняется реоперация с противоположной стороны не ранее чем через 6 месяцев после первичной операции. Для количественной оценки качества жизни, психосоциальных последствий и симптомов хронического ринита, осложненного перфорацией перегородки носа, была использована анкета-опросник SNOT-22.

Результаты и обсуждения

Разработанный метод проанализирован на наличие рецидива перфорации, функциональность и нуждаемость в реоперации.

Рецидив перфораций перегородки носа у пациентов, прооперированных разработанным методом хирургического лечения, развился у 9 (18%) пациентов (95% ДИ 9–32).

Функциональность метода оценивалась по данным передней активной риноманометрии (ПАРМ). Оценка на основании инструкции по применению проводилась по трем параметрам (суммарный объем дыхания, аэродинамика потока вдыхаемого воздуха, асимметрии вдоха правой и левой половины носа). Анализ результатов проводили до и через 3 и 6 месяцев после операции (табл. 1–3). Средний прирост объема вдыхаемого воздуха в основной группе составил 183,3 см³ (95% ДИ 131,0–235,5).

Указанные выше особенности нарушения ПАРМ могут влиять на развитие атрофических процессов в месте операции и приводить к рецидиву перфорации перегородки носа в послеоперационном периоде. Важно отметить, что при дооперационном обследовании ПАРМ у 14 (28,6%) пациентов выявлено нарушение суммарного объема вдыхаемого воздуха, у 9 (18,4%) – асимметрия дыхания, у 16 (32,7%) – нарушение аэродинамики вдыхаемого потока воздуха, которое могло послужить причиной дополнительной травматизации слизистой оболочки, рецидива перфорации и повторного появления дооперационных жалоб в послеоперационном периоде.

Для количественной оценки качества жизни, психосоциальных последствий и симптомов хронического ринита, осложненного перфорацией перегородки носа, была использована анкета-опросник SNOT-22. При сравнении качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями носа до и после операции было получено статистически значимое снижение неблагоприятных симптомов (p<0,001), что позволило переместить их в группу нуждающихся только в терапевтическом лечении. Средний показатель качества жизни после лечения по шкале SNOT-22 составил 21 балл (95% ДИ 18,8–23,4).

Выводы:

1. Количество рецидивов перфораций перегородки носа у пациентов (n=49), прооперированных разработанным методом хирургического лечения, не превысило 18% (95% ДИ 9–32).

2. Анализ разработанного метода выявил статистически значимое улучшение средних показателей объема вдыхаемого воздуха через 6 месяцев после операции (до операции – 663,2 см³, через 6 месяцев – 846,5 см³, p<0,001); аэродинамики входящего потока вдыхаемого воздуха (до операции – 38,5%, через 3 месяца – 50,1%, p<0,001, через 6 месяцев – 50,0%, p<0,005); восстановление симметричности вдыхаемого воздуха (до операции – 0,52, через 3 месяца – 0,18, p<0,001, через 6 месяцев – 0,15, p<0,005), что снижает дополнительную травматизацию слизистой оболочки перегородки носа и риск рецидива перфорации.

3. Значимое снижение количества жалоб и улучшение функции носового дыхания позволило улучшить качество жизни пациентов после операции на 59 баллов по шкале SNOT-22, средний показатель качества жизни после лечения составил 21 балл (95% ДИ 18,8–23,4).

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Молоков К.В. Пластика перфорации перегородки носа: необходимость, возможности и эффективность // Российская ринология. – 2016. – №1. – С.16–18.

2. Науменко, А.А. Ретроспективный анализ рецидивов перфораций перегородки носа после хирургического лечения / А.А. Науменко, Ж.В. Колядич, С.В. Ешенко // Воен. медицина. – 2022. – №4(65). – С.25–30.

3. Нечипоренко В.П., Климов З.Т., Попов А.В. Эндоскопическая пластика перфораций носовой перегородки с применением нового метода сшивания слизистой оболочки полости носа в труднодоступных местах // Журн. вушних, носових и горлових хвороб. – 2002. – №3. – С.10–14.

4. Чекалдина Е.В. Перфорации перегородки носа: этиология, патогенез, клиника и лечение // Российская ринология. – 2016. – №24(1). – С.24–27.

5. Cavada M.N., Orgain C.A., Alvarado R., Sacks R., Harvey R.J. Septal Perforation Repair Utilizing an Anterior Ethmoidal Artery Flap and Collagen Matrix // Rhinol Allergy. – 2019. – Vol.33, N3. – P.256–262.

6. Chen F.H., Rui X., Deng J., Wen Y.H., Xu G., Shi J.B. Endoscopic sandwich technique for moderate nasal septal perforations // Laryngoscope. – 2012. – Vol.122, N11. – P.2367–2372.

7. Leong S.C., Chen X.B., Lee H.P., Wang D.Y. A review of the implications of computational fluid dynamic studies on nasal airflow and physiology // Rhinology. – 2010. – Vol.48, N2. – P.139–145.

8. Paola Castelnuovo, Fabio Ferreli, Iman Khodaei, Pietro Palma // Arch Facial Plast Surg. – 2011. – Vol.13, N6. – P.411–414. doi:10.1001/archfacial.2011.44

Медицинские новости. – 2023. – №8. – С. 64-67.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.