Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

SujayevaV.A.

Republican Scientific and Practical Center «Cardiology», Minsk, Belarus

Cardiorenal syndrome and approaches to organoprotection in

consideration of new ESC guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes

Резюме. Представлен обзор новых Рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом 2023 года. Кратко освещены новые и пересмотренные рекомендации. Отдельно уделено внимание новым подходам к стратификации сердечно-сосудистого риска у лиц с диабетом. Более подробно отражены рекомендации, посвященные ведению коморбидных пациентов, имеющих диабет, сердечно-сосудистые заболевания и хроническую болезнь почек. Предложен взгляд на решение проблемы органопротекции у указанной категории пациентов с позиции кардиоренального континуума.

Ключевые слова: сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, стратификация риска, факторы риска, хроническая болезнь почек.

Медицинские новости. – 2023. – №10. – С. 35–41.

Summary. The article provides an overview of the new recommendations of the European Society of Cardiology Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Summary of new and revised guidelines. Special attention is paid to new circumstances of cardiovascular risk stratification in people with diabetes. Special attention is paid to new approaches to cardiovascular risk stratification in people with diabetes. Recommendations on the management of comorbid patients with diabetes, cardiovascular diseases and chronic kidney disease are reflected in more detail. A view on solving the problem of organ protection in this category of patients from the perspective of the cardiorenal continuum is proposed.

Keywords: diabetes mellitus, cardiovascular diseases, risk stratification, risk factors, chronic kidney disease.

Meditsinskie novosti. – 2023. – N10. – P. 35–41.

 Сахарный диабет (СД) является общепризнанным фактором риска (ФР) не только основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности (СН), фибрилляции предсердий (ФП), инсульта, заболеваний аорты и периферических артерий, но и хронической болезни почек (ХБП). В свою очередь ХБП у лиц с ССЗ является предиктором неблагоприятных исходов. Общность ФР ССЗ и ХБП позволила сформулировать концепцию кардиоренального континуума [1], в соответствии с которой воздействие на общие ФР может способствовать, с одной стороны, уменьшению повреждения сердечно-сосудистой системы у пациентов с заболеваниями почек, с другой стороны – замедлению развития и прогрессирования почечной патологии у лиц с диагностированными ССЗ. Таким образом, воздействие на СД, как на общий ФР ССЗ и ХБП, является краеугольным камнем органопротективной стратегии.

В 2021 году сахарным диабетом во всем мире заболели 537 миллионов человек (распространенность – 10,5%), и ожидается, что к 2045 году это число вырастет до 783 миллионов случаев (распространенность – 12,2%) [3].

Диабет подозревают при наличии специфических симптомов, включая полиурию, полидипсию, утомляемость, нечеткость зрения, потерю веса, плохое заживление ран и рецидивирующие инфекции. Однако это заболевание может протекать бессимптомно и поэтому не диагностируется более чем у 40% взрослых во всем мире (от 24% до 75% по регионам) [4]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет предиабет как уровень глюкозы натощак 6,1–6,9 ммоль/л (110–125 мг/дл), при этом уровни <6,1 ммоль/л (<110 мг/дл) считаются нормальными [5, 6]. Однако Американская диабетическая ассоциация (ADA) предлагает более строгие критерии: уровень глюкозы 5,6–6,9 ммоль/л (100–125 мг/дл) попадает в диапазон предиабета, и только те, у кого уровень глюкозы <5,6 ммоль/л (<100 мг/дл) классифицируются как имеющие нормальный метаболизм глюкозы [7]. После пероральной нагрузки глюкозой, эквивалентной 75 г глюкозы, уровень глюкозы в течение 2 часов ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл) является диагностическим признаком диабета. Двухчасовой уровень глюкозы 7,8–11,0 ммоль/л (140–199 мг/дл) указывает на нарушение толерантности к глюкозе и диагностируется предиабет. Однако пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) обычно не проводится, поскольку он отнимает много времени и неудобен, и поэтому его обычно применяют в неясных случаях. Следует отметить, что ПГТТ следует проводить в состоянии покоя, поскольку физическая нагрузка (ФН) во время теста может сделать результаты недействительными. Случайный уровень глюкозы ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл) также является диагностическим признаком диабета при наличии симптомов. При отсутствии симптомов для диагностики диабета необходимы два случайных уровня глюкозы ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл). Одночасовой ПГТТ ≥8,6 ммоль/л (≥155 мг/дл) считается лучшим предиктором диабета, чем 2-часовой ПГТТ ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл), и связан с сосудистыми осложнениями и смертностью. Рекомендации сходятся во мнении, что уровень HbA1c ≥48 ммоль/моль (≥6,5%) является диагностическим признаком диабета, тогда как для диагностики предиабета используются два разных пороговых значения. Критерии ВОЗ определяют предиабет как HbA1c 42–47 ммоль/моль (6,0–6,4%), тогда как ADA рекомендует более широкий диапазон – 39–47 ммоль/моль (5,7–6,4%) [5, 7].

Полученные данные различных исследований позволили в 2023 году целевой группе Европейского общества кардиологов (ESC) разработать новые «Рекомендации ESC 2023 года по ведению ССЗ у пациентов с диабетом» [2], которые, в отличие от предыдущих Рекомендаций 2019 года [8], сосредоточены только на СД, учитывая отсутствие четких доказательств в отношении предиабета. Существенные изменения претерпели разделы, посвященные как скринингу ССЗ у лиц с СД, так и СД у лиц с ССЗ. Значительно обновлены подходы к диагностике и лечению ССЗ у пациентов с СД.

Еще одним из ведущих отличий Рекомендаций 2023 года в сравнении с Рекомендациями 2019 года является новый подход к стратификации сердечно-сосудистого риска (ССР) с помощью валидизированной шкалы SCORE2-Diabetes. Модель SCORE2-Diabetes расширяет регионально перекалиброванную европейскую модель 10-летнего риска SCORE2, чтобы ее можно было использовать у лиц с СД2 в возрасте 40–69 лет без АССЗ или тяжелых поражений органов-мишеней (ПОМ), а также для оценки 10-летнего индивидуального риска фатальных и несмертельных сердечно-сосудистых событий (ССС) [9]. SCORE2-Diabetes объединяет информацию об обычных ФР ССЗ (то есть возраст, статус курения, систолическое артериальное давление (САД), общий холестерин (ОХ) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП)) с информацией, специфичной для диабета (возраст на момент постановки диагноза диабета, HbA1c и рСКФ). Эта модель откалибрована для 4 групп стран [10] и предоставляет данные о 10-летнем риске фатальных и нефатальных ССС на основе индивидуальных характеристик пациента. SCORE2-Diabetes служит ориентиром для принятия клинических решений у пациентов с СД2 с низким, умеренным, высоким или очень высоким риском [2].

Очень высокий риск: пациенты с СД и клинически диагностированными АССЗ или тяжелыми ПОМ или имеющие 10-летний риск ≥20% по SCORE2-Diabetes.

Высокий риск: пациенты с СД2, которые не имеют критериев очень высокого риска, но имеют 10-летний риск <20% по SCORE2-Diabetes.

Умеренный риск: пациенты с СД2, которые не имеют критериев очень высокого и высокого риска и имеют 10-летний риск <10% по SCORE2-Diabetes.

Низкий риск: пациенты с СД2, которые не имеют критериев очень высокого риска и 10-летний риск <5% по SCORE2-Diabetes.

К тяжелым ПОМ относятся:

1. расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <45 мл/мин/1,73 м² независимо от альбуминурии или

2. рСКФ 45–59 мл/мин/1,73 м² и микроальбуминурия (отношение альбумина к креатинину мочи [UACR] 30–300 мг/г; стадия А2) или

3. протеинурия (UACR >300 мг/г; стадия А3) или

4. наличие микрососудистых заболеваний, как минимум, в трех различных локализациях, например, микроальбуминурия (стадия А2) плюс ретинопатия, плюс нейропатия.

У пациентов в возрасте ≥40 лет с СД2 без АССЗ или тяжелыми ПОМ рекомендуется оценивать 10-летний риск развития ССЗ с использованием алгоритма SCORE2-Diabetes. У этих пациентов факторы риска возникновения АССЗ следует оценивать индивидуально.

Учитывая высокую распространенность невыявленного СД у пациентов с АССЗ, а также повышенный риск и терапевтические последствия в случае сосуществования обоих сопутствующих заболеваний, Рекомендации 2023 года [2] предлагают проводить систематический скрининг СД у всех пациентов с ССЗ с использованием глюкозы плазмы натощак и/или гликированного гемоглобина (HbA1c) (Класс рекомендации I, уровень доказанности А). В свою очередь, всех пациентов с СД необходимо обследовать на предмет риска и наличия ССЗ и ХБП.

При оценке ССР у лиц с СД2 важно учитывать медицинский и семейный анамнез, симптомы, данные обследований, результаты лабораторных и других диагностических тестов, а также наличие АССЗ или ПОМ. Ни одна из существующих ныне моделей оценки ССР не является универсальной. Рассчитанные риски носят скорее ознакомительный характер. В каждом конкретном случае следует проявлять особое внимание к наличию модификаторов ССР у лиц с СД. Наличие даже околопороговых изменений общепринятых ФР у лиц с СД зачастую требует применения индивидуального подхода.

Оптимальное управление ФР и образом жизни, а также раннее выявление и лечение сопутствующих заболеваний является краеугольным камнем ведения пациентов с СД [11–13]. Шведский национальный диабетический регистр выявил явное улучшение клинических исходов при достижении целевого уровня каждого из ФР (HbA1c, липопротеиды низкой плотности – ЛПНП, альбуминурия, курение и САД) [14]. 

Даже у пациентов с запущенным заболеванием, включенным в исследование Steno-2 (СД2 с установленной микроальбуминурией), проведение интенсивной целенаправленной многофакторной терапии с достижением целевых значений ФР (HbA1c <6,5%, ОХ <4,5 ммоль/л [175 мг/дл] и АД <130/80 мм рт. ст.) приводило к уменьшению на 50% случаев микро- и макрососудистых событий после 7,8 года наблюдения [15].

Долгосрочное наблюдение (21 год от момента включения) показало значительное снижение терминальной стадии почечной недостаточности в сочетании со смертью (отношение рисков (ОР) 0,53; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,35–0,80), а риск госпитализации по поводу СН снизился на 70% [16]. В целом это привело к увеличению ожидаемой продолжительности жизни на 7,9 года [17]. Однако, такая польза не была выявлена в англо-голландском исследовании ADDITION [18, 19].

Хроническая болезнь почек (ХБП) оказывает серьезное отрицательное влияние на клинические исходы как у лиц с диагностированными АССЗ, так и у пациентов с СД [20]. ХБП определяется как нарушения структуры или функции почек, существующие в течение более 3 месяцев и имеющие последствия для здоровья. Стадирование осуществляется преимущественно по категориям скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и альбуминурии [21] (табл. 1).

 

Таблица 1. Стадирование KDIGO по скорости клубочковой фильтрации и категориям отношения альбумина к креатинину в моче со шкалой для риска начала поддерживающей заместительной почечной терапии

 

Были разработаны точные уравнения для расчета СКФ, основанные на измерениях креатинина и/или цистатина C [22]. При этом рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м² не является признаком ХБП, если нет альбуминурии или других признаков заболевания почек [21]. Вместе с тем, выявления стойкого снижения рСКФ <60 мл/мин/1,73 м²(то есть стадии G3–5) достаточно для подтверждения ХБП. Этот уровень рСКФ связан с повышенным риском прогрессирования ХБП и ССЗ [23, 24]. Самая поздняя стадия ХБП характеризуется рСКФ <15 мл/мин/1,73 м², и в недавно внедренной номенклатуре это называется «почечной недостаточностью» [25]. Такие низкие уровни рСКФ могут потребовать начала поддерживающей заместительной почечной терапии (ЗПТ) [21].

Альбуминурия является ранним маркером нефропатии и предсказывает риск развития почечной недостаточности и ССЗ независимо от рСКФ [26]. Нефропатия, вызванная СД, является ведущей причиной ХБП во всем мире, и скрининг пациентов с диабетом на ХБП рекомендуется не реже 1 раза в год [20, 21]. Выборочный анализ мочи, измеряющий UACR, является эффективным методом выявления и количественной оценки альбуминурии [21, 27].

Вовлечение сердечно-сосудистой системы в патологический процесс у лиц с ХБП является крайне неблагоприятным клиническим сценарием, так как при таком сочетании довольно быстро развивается СН и другие неблагоприятные ССС (например, внезапная смерть) [23, 24, 28–30]. У пациентов с длительно существующей ХБП вследствие наличия нарушений функции эндотелия сосудов макро- и микроциркуляторного русла, минерального и липидного обмена, а также оксидативного стресса и воспаления формируется повышенный риск развития ИБС, в том числе с кальцификацией атеросклеротических бляшек и повышенной жесткостью сосудов [23, 31]. Ускоренная кальцификация является характерной особенностью ХБП и объясняется нарушением кальций-фосфатного обмена, называемым ХБП-минеральным заболеванием кости (ХБП-МЗК) [32, 33].

Таким образом, управление ССР у пациентов с ХБП и диабетом требует поэтапного комплексного подхода, начиная от первых этапов кардиоренального континуума – воздействие на общие модифицируемые ФР [15, 34–36]. Установлено, что повышенный индекс массы тела (ИМТ) независимо связан с риском ХБП, а поведенческие вмешательства, способствующие снижению веса у людей с СД2, снижают риск развития ХБП в долгосрочной перспективе [37, 38]. Курение, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, несбалансированное питание и малоподвижный образ жизни – общие для ССЗ, СД и ХБП факторы риска, лежащие в начале кардиоренального континуума, без воздействия на которые трудно ожидать клинического успеха. В настоящий момент имеется достаточная доказательная база в отношении всех вмешательств на факторы образа жизни, что позволило сформулировать рекомендации с учетом принципов медицины, основанной на доказательствах (табл. 2).

 

Таблица 2. Рекомендации по здоровому образу жизни для лиц с СД, ССЗ и ХБП (адаптировано по 2023 ESCGuidelinesforthemanagementofcardiovasculardiseaseinpatientswithdiabetes [2])

 Примечание: здесь и далее класс и уровень доказанности рекомендаций приведен в соответствии с общепринятым подходом. GLP-1 RA, агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1; ФА – физическая активность; ТФН – толерантность к физической нагрузке; ФТ – физические тренировки; ФН – физическая нагрузка.

 

Коррекция дислипидемии является неотъемлемой частью профилактики ССЗ у лиц с СД. Для этого используются немедикаментозные и медикаментозные методы. Убедительная доказательная база имеется в отношении статинов (которые остаются препаратами первой линии), а также для эзетимиба, ингибиторов пропротеинконвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9). Фибраты и другие гиполипидемические лекарственные средства (икозапент-этил, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты) более дискутабельны, имеющиеся данные или недостаточны, или противоречивы. Новые гиполипидемические средства (инклисиран, бемпедоиковая кислота) пока исследуются [2].

Несмотря на имеющуюся доказательную базу, в отношении использования статинов у лиц с СД по-прежнему остаются предубеждения. При наличии сочетания СД и ХБП статины выбираются еще более неохотно, в первую очередь из соображений безопасности. Однако современные данные свидетельствуют о том, что терапия на основе статинов снижает риск развития серьезных ССС (коронарной смерти, нефатального ИМ, ишемического инсульта и коронарной реваскуляризации) у пациентов с ХБП, но не замедляет существенно прогрессирование ХБП [37, 38]. Испытания терапии на основе статинов, объединенные в совместные мета-анализы, показывают тенденцию к меньшему относительному снижению уровня ЛПНП на ммоль/л при основных ССС по мере снижения рСКФ, при этом неясна польза для пациентов, получающих терапию статинами и находящихся на диализе [39]. Это означает, что для достижения максимального эффекта необходимы более интенсивные схемы снижения уровня холестерина ЛПНП [39]. 

Целью лечения пациентов с ХБП и СД должно быть безопасное достижение максимально возможного абсолютного снижения уровня ЛПНП [39, 40]. Четыре крупных исследования с участием различных пациентов с ХБП подтвердили безопасность интенсивного снижения уровня холестерина ЛПНП с помощью статинов (аторвастатин, розувастатин, флувастатин) или комбинации умеренных доз симвастатина с эзетимибом [41–45]. Хотя не существует специального крупномасштабного исследования ингибиторов PCSK9 у пациентов с ХБП, анализ подгрупп по стадии ХБП в исследовании FOURIER, принимавших ингибитор PCSK9 эволокумаб, показал, что снижение уровня ЛПНП сохранялось у пациентов с ХБП стадии G3, а позитивное влияние на ССС оставалось неизмененным и не зависимым от исходного уровня рСКФ [46].

В крупных исследованиях с участием пациентов с СД2 и ХБП, было показано, что несколько препаратов, разработанных для снижения ССР и гипергликемии, снижают риск прогрессирования ХБП. К ним относятся: ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера (SGLT2) и антагонист минералокортикоидных рецепторов (АМР) – финеренон. Появляется все больше доказательств того, что эти лекарственные средства следует назначать как можно раньше, чтобы предотвратить повреждение органов-мишеней у пациентов из группы риска.

Блокирование РААС с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) (ирбесартан/лозартан) предотвращало почечную недостаточность у пациентов с СД и явной нефропатией в специализированных клинических исследованиях [47–51]. БРА (ирбесартан/телмисартан) замедляли прогрессирование микроальбуминурии (стадия альбуминурии А2) до явной нефропатии [50, 51]. Поэтому эти ингибиторы РААС рекомендуются пациентам с СД, как только клинически диагностируется ХБП. Сочетание БРА с иАПФ не рекомендуется, поскольку крупные исследования выявили повышенный риск возникновения гиперкалиемии и острого повреждения почек без очевидных дополнительных преимуществ такой «двойной блокады» в отношении риска развития ХБП и ССЗ [52]. Сочетание же ингибитора SGLT2 с иАПФ или БРА оказывает явный положительный эффект на риск возникновения почечной недостаточности и госпитализации по поводу СН у пациентов с ХБП и СД2 [53,54]. Плацебо-контролируемые исследования CREDENCE, DAPA-CKD и EMPA-KIDNEY были досрочно прекращены из-за эффективности при тестировании канаглифлозина, дапаглифлозина и эмпаглифлозина соответственно [53, 55, 56]. Все три исследования показали, что снижение ОР при прогрессировании заболевания почек не менялось в зависимости от исходного уровня рСКФ, при этом EMPA-KIDNEY сообщил о явных преимуществах у пациентов с рСКФ 20–30 мл/мин/1,73 м² [53–57].

В исследование EMPA-KIDNEY [58] были включены 254 пациента с рСКФ <20 мл/мин/1,73 м² при рандомизации, лечение ингибиторами SGLT2 можно было продолжать до тех пор, пока не возникнет необходимость в ЗПТ. Поскольку пациенты со сниженной рСКФ имеют наибольший абсолютный риск прогрессирования заболевания почек, результаты этих исследований должны способствовать началу применения ингибиторов SGLT2 у пациентов с ХБП еще до достижения уровня рСКФ 20 мл/мин/1,73 м² с продолжением их применения до начала ЗПТ, несмотря на то, что низкая рСКФ существенно ослабляет эффект снижения HbA1c. 

Мета-анализ всех крупных исследований ингибиторов SGLT2 показывает, что преимущества ингибиторов SGLT2 в отношении риска госпитализации по поводу СН или смерти от ССЗ также не зависят от рСКФ на уровне исследования [59]. Комбинированный ингибитор SGLT1/2 сотаглифлозин сравнивали с плацебо в исследовании SCORED у пациентов с СД2 и ХБП (рСКФ 25–60 мл/мин/1,73 м²); сотаглифлозин снижал первичную совокупность общего числа смертей от ССЗ, госпитализаций по поводу СН и неотложных посещений по поводу СН на 26% по сравнению с плацебо (ОР 0,74; 95% ДИ 0,63–0,88; р<0,001). Поэтому назначение ингибитора SGLT2 наряду с иАПФ или БРА рекомендуется пациентам с СД2 после выявления первых клинических признаков ХБП. 

Отсутствие крупных исследований с достаточным последующим наблюдением у пациентов с СД1 и ХБП означает, что неясно, перевешивают ли абсолютные преимущества ингибиторов SGLT2 в отношении почечной недостаточности и исходов ССЗ высокий абсолютный риск кетоацидоза при применении ингибиторов SGLT2 [60, 61].

Доказано, что АМР снижают АД и альбуминурию у пациентов с ХБП [62]. Плацебо-контролируемые исследования нестероидного АМР финеренона FIDELIO-DKD и FigARO-DKD продемонстрировали снижение риска почечной недостаточности и комбинированного сердечно-сосудистого исхода, включая смерть от ССЗ, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт или госпитализацию по поводу СН у пациентов с ХБП и СД2, которые уже принимали иАПФ или БРА [63–65].

В FIDELIO-DKD продемонстрировано снижение риска неблагоприятного исхода со стороны почек, первичного комбинированного исхода, сочетающего почечную недостаточность, устойчивое снижение рСКФ не менее 40% или смерти от почечных причин у пациентов с рСКФ 25–60 мл/мин/1,73 м² и UACR 34–567 мг/ммоль (30–5000 мг/г) или рСКФ 60–75 мл/мин/1,73 м² с UACR 34–567 мг/ммоль (300–5000 мг/г; средняя рСКФ) 43±13 мл/мин/1,73 м², медиана UACR 96 мг/ммоль [852 мг/г]) [64].

Информация о безопасности и эффективности комбинирования АМР с ингибиторами SGLT2 при ХБП ограничена, поскольку только ~4% пациентов из FIDELIO-DKD, ~8% – из FigARO-DKD, ~5% – из DAPA-CKD и ни одному участнику CREDENCE такая комбинация не назначалась [53, 63–66]. Анализ подгрупп с учетом тех, кто одновременно назначал АМР и ингибиторы SGLT2, показывает, что их совместное использование не изменяет выводы по безопасности, полученные в ключевых исследованиях.

Из исследований FIDELIO-DKD и Figaro-DKD исключали пациентов с уровнем калия >4,8 ммоль/л, поскольку AМР вызывают гиперкалиемию [63, 64]. Комбинация ингибиторов РААС и SGLT2 не вызывает гиперкалиемию, и была выдвинута гипотеза, что ингибиторы SGLT2 снижают риск развития тяжелой гиперкалиемии у пользователей АМР с СН [53]. Поэтому финеренон рекомендуется в дополнение к ингибитору РААС пациентам с СД2 и рСКФ >60 мл/мин/1,73 м² с UACR ≥34 мг/ммоль (≥300 мг/м²) или рСКФ 25–60 мл/мин/1,73 м² и UACR ≥3 мг/ммоль (≥30 мг/г) при соответствующем мониторинге уровня калия [63, 64].

У пациентов с СД2 снижение АД способствует уменьшению ССР, причем относительная польза одинакова у лиц с ХБП и без нее [67]. Снижение ОР ССЗ при снижении САД на 10 мм рт. ст. больше у пациентов с исходным САД ≥140 мм рт. ст., но снижение риска развития инсульта и альбуминурии наблюдается при дальнейшем снижении САД у пациентов с САД <140 мм рт. ст. [68]. Однако неясно, предотвращает ли интенсивное снижение умеренно повышенного САД развитие почечной недостаточности.

Влияние жесткого гликемического контроля по сравнению со стандартным на риск возникновения почечной недостаточности также неясно, но такой подход снижает риск развития или ухудшения диабетической нефропатии на основе показателей альбуминурии [69, 70]. Персонализированные целевые значения HbA1c на уровне 6,5–8,0% (48–64 ммоль/моль) предлагаются для лиц с СД и ХБП, при этом целевой показатель <7,0% (<53 ммоль/моль) по-прежнему рекомендуется для снижения микрососудистых осложнений [69, 70].

При рСКФ выше 30 мл/мин/1,73 м² можно использовать метформин с соответствующей коррекцией дозы, но ниже рСКФ 30 мл/мин/1,73 м²,как правило, прием метформина следует прекратить, чтобы избежать риска возникновения лактоацидоза из-за его накопления [71, 72].

При ХБП мониторинг HbA1c может быть менее надежным, если рСКФ <30 мл/мин/1,73 м², а самоконтроль или непрерывное мониторирование глюкозы могут помочь безопасно достичь целевого уровня гликемии у этой категории пациентов [73].

Другой потенциальной стратегией достижения целевых показателей гликемии у пациентов с ХБП является использование GLP-1 RА. Экстраполяция данных исследований у пациентов с СД2 позволяет предположить, что GLP-1 RА безопасно улучшают гликемический контроль и могут способствовать снижению веса и ССР у пациентов с ХБП [74]. Мета-анализ исследований GLP-1 RА (ликсисенатид, лираглутид, семаглутид, эксенатид, альбиглутид, дулаглутид, эффегленатид) показал, что они благоприятно снижают уровни альбуминурии при СД2, при этом некоторые GLP-1 RА снижают частоту неблагоприятных ССС у лиц с предшествующими ССЗ или с высоким ССР [74].

Дулаглутид был протестирован у пациентов с СД2 и ХБП стадий G3–4. Он был столь же эффективен в снижении HbA1c, как и инсулин гларгин, но снижал вес, имел более низкую частоту симптомной гипогликемии и замедлял снижение рСКФ по сравнению с инсулином гларгином [75].

Польза GLP-1 RA в отношении риска развития почечной недостаточности еще не подтверждена, а окончательная оценка семаглутида в исследовании FLOW продолжается у 3535 пациентов с СД2 и альбуминурической ХБП [76].

Альтернативой GLP-1 RА при ХБП может являться ингибитор ДПП-4 линаглиптин, который безопасно снижает уровень HbA1c у пациентов с СД2 и ХБП, но не снижает риск возникновения ССЗ или почечной недостаточности [77].

Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) – 75–100 мг 1 раз в день – показаны пациентам с СД и/или ХБП и АССЗ [78]. При первичной профилактике АССЗ у лиц с СД2 и ХБП польза и риск низких доз АСК четко уравновешены [78], ХБП связана как с повышенным риском АССЗ, так и с риском развития кровотечений, поэтому общий эффект низких доз АСК (75 мг 1 раз в день) при ХБП стадии G3–G4 или G1–2 с альбуминурией без АССЗ оценивается в крупном открытом исследовании ATTACK [79, 80].

Соотношение пользы и риска низких доз ривароксабана (2,5 мг 2 раза в день) в отношении атеротромботических осложнений по сравнению с риском возникновения кровотечений также проверяется в крупном плацебо-контролируемом исследовании TRACK у лиц с ХБП стадии G4–5, которые входят в группу высокого ССР из-за СД, возраста > 65 лет или предшествующего АССЗ [81].

Стратегии инвазивного и медикаментозного лечения стабильной умеренной или тяжелой ИБС при наличии ХБП оценивались в исследовании ISCHEMIA-CKD, в котором 57% (444/777) участников имели СД. Установлено, что первоначальный консервативный подход с использованием интенсивной медикаментозной терапии для лечения стабильной ИБС подходит для пациентов с СД и рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² [82]. Не выявлены антиангинальные преимущества инвазивной стратегии [82, 83]. Пациенты с острым ИМ, нестабильной ИБС или неприемлемым уровнем стенокардии были исключены из обоих исследований, а это означает, что оптимальное лечение таких состояний у пациентов с ХБП все еще может включать интенсивную стратегию.

Уровень фосфатов в сыворотке крови может увеличиваться при выраженной ХБП (рСКФ <30 мл/мин/1,73 м²) и связан с повышенным ССР [36]. Снижение уровня фосфатов, контроль паратиреоидного гормона и поддержание нормального уровня кальция являются обычной практикой в нефрологии, несмотря на отсутствие убедительных доказательств того, что это изменяет ССР [33, 84].Некоторые данные свидетельствуют о том, что дозу фосфатсвязывающих средств на основе кальция следует ограничить [85, 86]. У пациентов с СД2 и ХБП коррекция почечной анемии улучшает качество жизни, но не снижает ССР и может увеличить риск развития инсульта [87]. Следует обратиться за консультацией к специалисту по заболеваниям почек при повышении уровня фосфатов в сыворотке (>1,5 ммоль/л) или других признаках ХБП-МКБ, а также почечной анемии (например, гемоглобин <10 г/дл).

Суммарные рекомендации по ведению коморбидных пациентов с ССЗ, ХБП и СД и целевые значения основных модифицируемых ФР представлены в таблице 3.

 

Таблица 3. Рекомендации для пациентов с хронической болезнью почек и сахарным диабетом (адаптировано по 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes [2])

 

Заключение

Ведение пациентов с ССЗ, ХБП и СД, безусловно, требует междисциплинарного подхода, который должен включать специалистов разных областей знаний для поддержки совместного принятия решений и реализации индивидуальной стратегии лечения, что обеспечит улучшение прогноза и качества жизни у каждого пациента.

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. Dzau V.J., Antman E.M., Black H.R., et al. // Circulation. – 2006. – Vol.114, N25. – P.2871–2891.

2. Marx M., Federici M., Schütt K., et al. // European Heart Journal. – 2023. – Vol.00. – P.1–98.

3. Sun H., Saeedi P., Karuranga S., et al. // Diabetes Res Clin Pract. – 2022. – Vol.183. – P.109119.

4. Beagley J., Guariguata L., Weil C., Motala A.A. // Diabetes Res Clin Pract. – 2014. – Vol.103. – P.150–160.

5. World Health Organization. Classification of Diabetes Mellitus. – 2019. – Geneva, Switzerland. – P.1–36.

6. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. // Abbreviated Report of a WHO Consultation. – Geneva, Switzerland, 2011.

7. American Diabetes Association. // Diabetes Care. – 2021. – Vol.44, Suppl.1. – S15–S33.

8. Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V., et al. // European Heart Journal. – 2020. – Vol.41, Is.2. – P.255–323.

9. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration // Eur Heart J. – 2021. – Vol.42. – P.2439–2454.

10. SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. // Eur Heart J. – 2023. – May 29. – P.260.

11. Yang R., Xu H., Pedersen N.L., et al. // Diabetologia. – 2021. – Vol.64. – P.530–539.

12. Mancini G.J., Maron D.J., Hartigan P.M., et al. // J Am College Cardiol. – 2019. – Vol.73. – P.2049–2058.

13. Magliano D.J., Chen L., Carstensen B., et al. // Lancet Diabetes Endocrinol. – 2022. – Vol.10. – P.112–119.

14. Rawshani A., Rawshani A., Franzén S., et al. // N Engl J Med. – 2018. – Vol.379. – P.633–644.

15. Gæde P., Lund-Andersen H., Parving H.-H., Pedersen O. // N Engl J Med. – 2008. – Vol.358. – P.580–591.

16. Oellgaard J., Gæde P., Rossing P., et al. // Diabetologia. – 2018. – Vol.61. – P.1724–1733.

17. Gæde P., Carstensen B., Rossing P., et al. // Diabetologia. – 2016. – Vol.59. – P.2298–2307.

18. Griffin S.J., Borch-Johnsen K., Davies M.J., et al. // Lancet. – 2011. – Vol.378. – P.156–167.

19. Griffin S.J., Rutten G.E., Khunti K., et al. // Lancet Diabetes Endocrinol. – 2019. – Vol.7. – P.925–937.

20. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration // Lancet. – 2020. – Vol.395. – P.709–733.

21. Kidney Disease: Improving Global Outcomes, CKD Work Group // Kidney Int. – 2013. – Vol.3. – P.1–150.

22. Inker L.A., Eneanya N.D., Coresh J., et al. // N Engl J Med. – 2021. – Vol.385. – P.1737–1749.

23. Tonelli M., Muntner P., Manns B.J., et al. // Lancet. – 2012. – Vol.380. – P.807–814.

24. Go A.S., Chertow G.M., Fan D., McCulloch C.E., Hsu C.-Y. // N Engl J Med. – 2004. – Vol.351. – P.1296–1305.

25. Levey A.S., Eckardt K.-U., Dorman N.M., et al. // Kidney Int. – 2020. – Vol.97. – P.1117–1129.

26. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium // Lancet. – 2010. – Vol.375. – P.2073–2081.

27. Park J.I., Baek H., Kim B.R., Jung H.H. // PLoS One. – 2017. – Vol.12. – e0171106.

28. Park M., Hsu C.-Y., Li Y., et al. // J Am Soc Nephrol. – 2012. – Vol.23. – P.1725–1734.

29. Foley R.N., Parfrey P.S., Kent G.M., Harnett J.D., Murray D.C., Barre P.E. // Kidney Int. – 1998. – Vol.54. – P.1720–1725.

30. Suzuki T., Agarwal S.K., Deo R., et al. // Am Heart J. – 2016. – Vol.180. – P.46–53.

31. Kono K., Fujii H., Nakai K., et al // Kidney Int. – 2012. – Vol.82. – P.344–351.

32. London G.M., Guerin A.P., Marchais S.J., Metivier F., Pannier B., Adda H. // Nephrol Dial Transplant. – 2003. – Vol.18. – P.1731–1740.

33. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group // Kidney Int Suppl. – 2017. – Vol.7. – P.1–59.

34. Schiffrin E.L., Lipman M.L., Mann J.F. // Circulation. – 2007. – Vol.116. – P.85–97.

35. Ninomiya T., Perkovic V., Turnbull F., et al. // BMJ. – 2013. – Vol.347. – f5680.

36. Palmer S.C., Hayen A., Macaskill P., et al. // JAMA. – 2011. – Vol.305. – P.1119–1127.

37. Zhu P., Herrington W.G., Haynes R., et al. // J Am Soc Nephrol. – 2021. – Vol.32. – P.127–137.

38. Herrington W.G., Smith M., Bankhead C., et al. // PLoS One. – 2017. – Vol.12. – e0173515.

39. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration // Lancet Diab Endocrinol. – 2016. – Vol.4. – P.829–839.

40. Mach F., Baigent C., Catapano A.L., et al. // Atherosclerosis. – 2019. – Vol.290. – P.140–205.

41. Baigent C., Landray M.J., Reith C., et al. // Lancet. – 2011. – Vol.377. – P.2181–2192.

42. Fellström B.C., Jardine A.G., Schmieder R.E., et al. // N Engl J Med. – 2009. – Vol.360. – P.1395–1407.

43. Wanner C., Krane V., März W., et al. // Kidney Blood Pressure Res. – 2004. – Vol.27. – P.259–266.

44. Reith C., Staplin N., Herrington W., et al. // BMC Nephrol. – 2017. – Vol.18. – P.147.

45. Holdaas H., Fellström B., Jardine A.G., et al. // Lancet. – 2003. – Vol.361. – P.2024–2031.

46. Charytan D.M., Sabatine M.S., Pedersen T.R., et al. // J Am College Cardiol. – 2019. – Vol.73. – P.2961–2970.

47. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P, Rohde R.D. // N Engl J Med. – 1993. – Vol.329. – P.1456–1462.

48. Brenner B.M., Cooper M.E., De Zeeuw D., et al. // N Engl J Med. – 2001. – Vol.345. – P.861–869.

49. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Clarke W.R., et al. // N Engl J Med. – 2001. – Vol.345. – P.851–860.

50. Parving H.-H., Lehnert H., Bröchner-Mortensen J., et al. // N Engl J Med 2001. – Vol.345. – P.870–878.

51. Makino H., Haneda M., Babazono T., et al. // Diabetes Care. – 2007. – Vol.30. – P.1577–1578.

52. Fried L.F., Emanuele N., Zhang J.H., et al. // N Engl J Med. – 2013. – Vol.369. – P.1892–1903.

53. Perkovic V., Jardine M.J., Neal B., et al. // N Engl J Med. – 2019. – Vol.380. – P.2295–2306.

54. Heerspink H.J., Stefánsson B.V., Correa-Rotter R., et al. // N Engl J Med. – 2020. – Vol.383. – P.1436–1446.

55. EMPA-KIDNEY Collaborative Group // N Engl J Med. – 2023. – Vol.388. – P.117–127.

56. Wheeler D.C., Stefánsson B.V., Jongs N., et al. // Lancet Diabetes Endocrinol. – 2021. – Vol.9. – P.22–31.

57. Cherney D.Z., Cooper M.E., Tikkanen I., et al. // Kidney Int. – 2018. – Vol.93. – P.231–244

58. Neuen B.L., Ohkuma T., Neal B., et al. // Am J Kidney Dis. – 2021. – Vol.77. – P.23–34.

59. The Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group, SGLT2 Inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists’ Consortium // Lancet. – 2022. – Vol.400. – P.1788–1801.

60. Staplin N., Roddick A.J., Emberson J., et al. // EClinicalMedicine. – 2021. – Vol.41. – P.101163.

61. Garg S.K., Henry R.R., Banks P., et al. // N Engl J Med. – 2017. – Vol.377. – P.2337–2348.

62. Currie G., Taylor A.H., Fujita T., et al. // BMC Nephrol 2016. – Vol.17. – P.127.

63. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope LM, Rossing P, et al. // N Engl J Med. – 2020. – Vol.383. – P.2219–2229.

64. Pitt B., Filippatos G., Agarwal R., et al. // N Engl J Med. – 2021. – Vol.385. – P.2252–2263.

65. Agarwal R., Filippatos G., Pitt B., et al. // Eur Heart J. – 2022. – Vol.43. – P.474–484.

66. Wheeler D.C., Stefansson B.V., Batiushin M., et al. // Nephrol Dial Transplant. – 2020. – Vol.35. – P.1700–1711.

67. Nazarzadeh M., Bidel Z., Canoy D., et al. // Lancet Diabetes Endocrinol. – 2022. – Vol.10. – P.645–654.

68. Emdin C.A., Rahimi K., Neal B., Callender T., Perkovic V., Patel A. // JAMA. – 2015. – Vol.313. – P.603–615.

69. Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A., Matthews D.R., Neil H.A.W. // N Engl J Med. – 2008. – Vol.359. – P.1577–1589.

70. Zoungas S., Arima H., Gerstein H.C., et al. // Lancet Diabetes Endocrinol. – 2017. – Vol.5. – P.431–437.

71. Graham G.G., Punt J., Arora M., et al. // Clin Pharmacokinet. – 2011. – Vol.50. – P.81–98.

72. Duong J.K., Kumar S.S., Kirkpatrick C.M., et al. // Clin Pharmacokinet. – 2013. – Vol.52. – P.373–384.

73. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group // Kidney Int. – 2022. – Vol.102 (Suppl.5S). – S1–S127.

74. Sattar N., Lee M.M., Kristensen S.L., et al. // Lancet Diabetes Endocrinol. – 2021. – Vol.9. – P.653–662.

75. Tuttle K.R., Lakshmanan M.C., Rayner B., et al. // Lancet Diabetes Endocrinol. – 2018. – Vol.6. – P.605–617.

76. ClinicalTrials.gov. FLOW: A Research Study to See How Semaglutide Works Compared to Placebo in People With Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease (FLOW).

77. Rosenstock J., Kahn S.E., Johansen O.E., et al. // JAMA. – 2019. – Vol.322. – P.1155–1166.

78. Antithrombotic Trialists’ Collaboration // BMJ. – 2002. – Vol.324. – P.71–86.

79. Molnar A.O., Bota S.E., Garg A.X., et al. // J Am Soc Nephrol. – 2016. – Vol.27. – P.2825–2832.

80. ClinicalTrials.gov. Aspirin to Target Arterial Events in Chronic Kidney Disease (ATTACK).

81. ClinicalTrials.gov. Treatment of Cardiovascular Disease with Low Dose Rivaroxaban in Advanced Chronic Kidney Disease (TRACK).

82. Bangalore S., Maron D.J., O’Brien S.M., et al. // N Engl J Med. – 2020. – Vol.382. – P.1608–1618.

83. Maron D.J., Hochman J.S., Reynolds H.R., et al. // N Engl J Med. – 2020. – Vol.382. – P.1395–1407.

84. Chertow G.M., Block G.A., Correa-Rotter R., et al. // N Engl J Med. – 2012. – Vol.367. – P.2482–2494.

85. Jamal S.A., Vandermeer B., Raggi P., et al. // Lancet. – 2013. – Vol.382. – P.1268–1277.

86. Navaneethan S.D., Palmer S.C., Craig J.C., Elder G.J., Strippoli G.F. // Am J Kidney Dis. – 2009. – Vol.54. – P.619–637.

87. Pfeffer M.A., Burdmann E.A., Chen C.-Y., et al. // N Engl J Med. – 2009. – Vol.361. – P.2019–2032.

 

 

Медицинские новости. – 2023. – №10. – С. 35-41.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.