Многие годы для удаления размягченного кариозного дентина кроме бормашины исполь­зовались и другие процедуры, предусматривающие хи­мико-механическое удаление кариозного размягчения (ХМУК): воздушно-абразивная обработка зубной по­верхности частицами оксида алюминия, химико-ме­ханическое удаление мягкого инфицированного ден­тина, атравматичная реставрационная терапия и но­вейшие методы с использованием лазера. С недавним появлением на рынке новых материалов для ХМУК вновь возник интерес к этой процедуре. Реставрации полостей, подготовленных с использованием этой ме­тодики, требуют применения материалов, которые в отличие от амальгамы связываются с поверхностью дентина (композиты и стеклоиономеры).

Дентин на 70% состоит из минеральных веществ, на 10% из воды и на 20% из органической матрицы: 10% органической матрицы составляют коллагеновые волокна и 2% — неколлагеновые соединения, пред­ставленные сульфатом хондроитина, другими протеогликанами и фосфоринами. Коллаген — это необыч­ный белок, на 1/3 состоит из аминокислоты глицина и содержит большое количество пролина. Его полипеп­тидные цепи, скрученные в тройные спирали, извест­ны как тропоколлагеновые комплексы, формирующие фибриллы коллагена. Ковалентные связи между поли­пептидными цепями и тропоколлагеновыми комплек­сами образуют поперечную сетку и придают коллагеновым фибриллам необходимую стабильность. Эта по­перечная сеть в результате минерализации дентина приобретает значительную твердость.

Кислоты, вырабатываемые бактериями зубного на­лета при анаэробной ферментации углеводов (карбогидрата), инициируют растворение минеральных ве­ществ в эмали, создавая предпосылки к возникнове­нию кариозного очага. По мере прогрессирования про­цесса дентиновые канальцы обеспечивают доступ кис­лот и вторжение бактерий в дентин, что вызывает сни­жение рН и вслед за кислотной атакой — его демине­рализацию. Когда органическая матрица теряет мине­ральные вещества, коллаген и другие ее компоненты становятся восприимчивыми к ферментативному рас­щеплению (в основном бактериальными протеазами и другими гидролазами). С продолжением деминерализа­ции коллагена в пределах повреждения можно обнару­жить два слоя. Внутренний слой деминерализован лишь частично и может быть реминерализован, фибриллы коллагена в нем еще не повреждены. Во внешнем слое фибриллы коллагена частично ферментированы и не могут быть реминерализованы. Реагент для ХМУК дол­жен быть способен к дальнейшему разложению час­тично ферментированного коллагена за счет дробле­ния полипептидных цепей в тройной спирали и/или гидролиза поперечных связей.

Механизм действия ХМУК с помощью N-моно-хлораминомасляной кислоты (N-MAK) на коллаген до сих пор не ясен. Предполагается, что имеет место окис­ление остатков аминоуксусной кислоты, что вызывает разрушение фибрилл коллагена, которые становятся более хрупкими и могут быть удалены.

Система N-MAK была запатентована в США в 1975 г., в 1984 г. она появилась на рынке под названием Caridex. Система состояла из двух растворов: Раствора I, содер­жащего хлористокислый натрий, и Раствора II, содер­жащего аминоуксусную кислоту, хлорид натрия и гид­роокись натрия. Растворы смешивали непосредственно перед употреблением (рН≈11), реактив мог храниться в течение часа. Система для применения состояла из емкости для раствора, нагревателя и насоса, который пропускал жидкость, нагретую до температуры тела, через трубку к наконечнику и аппликатору. Раствор наносился на кариозное повреждение с помощью ап­пликатора, щадяще размягчающего кариозный дентин; отложения вместе с использованным раствором уда­лялись путем аспирации. Нанесение продолжалось до тех пор, пока оставшийся дентин определяли здоро­вым по обычным клиническим тактильным критери­ям. Через 5—10 минут лечения остается только здоро­вый дентин.

Реактив избирательно удаляет кариозный дентин, оставляя поверхность с многочисленными зонами нависания и подрезами; наиболее характерной чертой об­разовавшейся поверхности считаются дентиновые «че­шуйки», а дентиновые канальцы могут быть открыты­ми или закупоренными. Установлено, что полученная поверхность является внутренней поверхностью на гра­нице между кариозным и интактным дентином. Такая поверхность должна подходить для восстановления со­временными адгезивными материалами — стеклоиономерами, поскольку их связь с такой поверхностью ока­залась значительно сильнее, чем с поверхностью, по­крытой обычным смазанным слоем. Однако эта проце­дура неэффективна при удалении плотного дентина в очаге поражения.

Исследования на токсичность показали, что сис­тема Caridex безопасна и не оказывает неблагопри­ятного воздействия на пульпу или здоровую ткань. Ее преимущества: уменьшение необходимости в мес­тной анестезии, консервативный подход к здоровым зубным структурам и уменьшение риска обнажения пульпы. Она подходит для лечения пациентов, ис­пытывающих чувство страха или имеющих общеме­дицинские проблемы, а также в детской стоматоло­гии или лечении на дому.

Существует ряд ограничений в использовании этой системы: необходимы вращающиеся и/или ручные инструменты для удаления неразложившихся тканей. Это предполагает получение доступа к небольшим или межзубным очагам кариозного поражения, удаление эмали над кариозным очагом, удаление реставраций и т.д., а также препарирование полости под неадгезивные реставрационные материалы.

Caridex требует больших объемов раствора (200— 500 мл), для лечения этой техникой подходят только определенные полости, продолжительность процеду­ры 10—15 мин — все это ограничивает ее популяр­ность в США.

В Великобритании интерес к технологии ХМУК возник в конце 80-х годов в Глазго и Лондоне, когда группа исследователей попыталась усовершенствовать формулу и разработать улучшенный ХМУК-реагент. Было обнаружено, что технология ХМУК более эф­фективна на временных зубах. Последующие исследо­вания показали, что удаление кариозного дентина ла­зером и ХМУК близко по эффекту традиционному ле­чению под местной и общей анестезией.

В Швеции продолжается работа над усовершенство­ванием данной системы. Последняя разработка реаген­та ХМУК — Carisolv известна с января 1998 г. Carisolv схож с предыдущими реагентами, но выпускается в виде геля, который вносится в кариозное поврежде­ние специальным ручным инструментом. Объем геля составляет не более 1 мл, и реагент не нуждается в нагревании и специальной системе аппликации. Он поступает в продажу в двух шприцах, один из которых содержит раствор гипохлорита натрия, а другой — ро­зовый вязкий гель, состоящий из трех аминокислот: лизина, лейцина, глутаминовой кислоты с карбоксиметилцеллюлозой, а также эритроцин, чтобы сделать его видимым. Содержимое двух шприцев смешивается непосредственно перед применением, поскольку эф­фективность действия препарата начинает ухудшаться через 20 мин. Недавно была выпущена новая система смешивания в шприцах-близнецах, содержащих соот­ветствующие составы для 10—15-кратного применения. Она дозирует точное количество препарата, необходи­мое для лечения, через одноразовый смешивающий наконечник и годна в течение месяца после вскрытия при хранении в холодильнике.

Гель наносится на кариозное повреждение при по­мощи одного из ручных инструментов, и через 30 с кариозный дентин можно осторожно удалить. Процеду­ра повторяется до тех пор, пока не будет удален весь кариозный дентин. Показателем окончания лечения может служить то, что удаляемый с поверхности гель становится совсем чистым. Время, необходимое для этой процедуры, составляет около 9—12 мин (в диапазоне 5—15 мин), а гель требуется в объеме 0,2—1,0 мл. В не­которых полостях могут потребоваться вращающиеся инструменты. Система более удобна в использовании, чем Caridex, а консистенция геля обеспечивает лучший контакт с поверхностью кариозного поражения.

Разработка клинически эффективных реагентов для ХМУК, которые были бы безвредны для здоровых тка­ней и биосовместимы с пульпой, крайне затруднена, поскольку молекулярные структуры этих тканей очень похожи. Пока технология ХМУК требует применения селективного реагента, который в дальнейшем приве­дет к разложению и частично растворит только разло­жившийся дентиновый коллаген.