Л.Гердесмейстер (L. Gerdesmeyer[1]), М.Генне (M. Henne1), Г. Голлвитцер (H. Gollwiitzer1), П. Диль (P. Diehl1), М.Раслиз (M. Russlies[2])
Введение
Лучевой эпикондилит плечевой кости, также известный под названием «локоть теннисиста», впервые был описан под названием «спазм писателя» Runge в 1873 году [1]. В патогенезе этого заболевания имеет значение периостальное воспаление, которое приводит к микротравмам зоны прикрепления мышц-разгибателей кисти [2]. В этом отношении наибольшее значение имеет повреждение лучевого разгибателя кисти [3]. Wilhelm и Gieseler рассматривали возможность возникновения местного воспаления нервов, иннервирующих латеральный надмыщелок [4]. В качестве провоцирующих факторов этого заболевания рассматриваются микротравма [12] или же просто мышечная недостаточность [13]. При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить синдром компрессии периферических нервов или шейных корешков, а также внутри- и околосуставные нарушения, которые сопровождаются болевым синдромом в области латерального надмыщелка [14].
В дополнение к местным нарушениям в сухожилиях мышц, получены доказательства наличия коллагеновой дегенерации хрящевой ткани с последующим прорастанием сосудов, дегенерацией фиброцитов и фибрилл, некрозом, кальцификацией и другими изменениями хряща, которые называются метаплазией хряща [5].
Латеральный эпикондилит встречается в 5 раз чаще, чем медиальный. Заболеваемость, по различным данным, составляет от 1 до 9%, распространённость заболевания составляет примерно 10%. Латеральный эпикондилит оказывает значимое влияние на состояние здоровья пациентов зрелого возраста на четвёртой декаде жизни [6].
Клинически лучевой эпикондилит характеризуется местной болью в месте прикрепления мышц-разгибателей кисти. Боль может вызываться нагрузкой растяжения или пальпацией надмыщелка. Тем не менее, активная и пассивная подвижность локтевого сустава не ограничена. Боль также может провоцироваться выполнением теста со стулом или теста Томсона [Thomson].
Данные о прогнозирующих факторах ограничены и не позволяют их определить [15].
Визуализирующие методы диагностики при латеральном эпикондилите применяются не часто, так как клинического обследования зачастую достаточно для установления точного диагноза. Для дифференциальной диагностики применяются МРТ и рентгенологическое исследование. МРТ и ультразвуковое исследование выявляют местный отёк тканей [16].
Боль в области локтевого сустава также может наблюдаться при супинаторном синдроме в случае выявления ущемления нерва. Что касается латерального эпикондилита, то похожая боль будет иметь место при ущемлении глубокой ветви лучевого нерва. Это состояние можно исключить с помощью электромиографии [4].
Материалы и методы
В настоящее проспективное исследование было включено 64 пациента с хроническим латеральным эпикондилитом. Этим пациентам была назначена радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Исследование проводилось на кафедре ортопедии Мюнхенского технического университета.
Критерии включения в исследование: наличие боли в анамнезе в течение по меньшей мере 6 месяцев и безуспешные попытки консервативного лечения по меньшей мере двумя различными методами. Критерии исключения: ревматические заболевания, нарушения свёртывающей системы крови, опухоли, остеоартрит локтевого сустава, наличие ущемления нерва, симптоматические изменения в шейном отделе позвоночника, беременность и возраст менее 18 лет.
Средний исходный возраст пациентов составил 43,4 года (от 21 до 68 лет), соотношение обоих полов было почти равным (женщины: мужчины 34: 30). У 56 пациентов (87,5%) была поражена доминантная рука. Только 6 пациентов (9,4%) являлись активными игроками в теннис.
Во время выполнения процедуры пациенты находились в сидячем положении, локтевой сустав был согнут на 90 °. Все пациенты в целом получили по 2000 импульсов с частотой 8ГЦ; давление воздействия составило 4 бар. Было проведено 3 сеанса терапии с 4-недельным интервалом. Лишь нескольким пациентом приходилось медленно увеличивать давление воздействия ударных волн вследствие болевых ощущений, однако применения местных анестетиков не потребовалось.
Первичным критерием являлась боль при выполнении ежедневной деятельности, которая измерялась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Вторичными критериями являлись порог надавливания, который определялся с помощью прибора DolorMeter, и боль при надавливании, измеряемая с помощью ВАШ. Кроме того, для определения результата применения РЭУВТ были использованы тест со стулом, тест Томсона [Thomson], а также шкалы Роулза [Roles] и Модсли [Maudsley]. Первичными конечными точками являлись сроки в 6 и 12 недель после последнего сеанса РЭУВТ.
Повторное обследование, оценка данных и их обработка осуществлялись независимым исследователем слепым методом.
Статистическое исследование также проводилось независимо от врачей. Для проверки первичной гипотезы, основанной на групповых различиях первичного критерия, был выполнен критерий t для двух зависимых переменных. Уровень статистической значимости соответствовал значению p<0,05. Статистический анализ вторичного критерия, или результата лечения по шкалам Роулза [Roles] и Модсли [Maudsley], был проведен при помощи критерия ранговой суммы Вилкоксона [Wilcoxon].
Результаты
В течение всего периода последующего наблюдения было проведено повторное обследование всех 64 пациентов.
На основании принятого первичного критерия, измеренного при помощи ВАШ, было определено значимое улучшение у всех пациентов. Через 6 недель после РЭУВТ интенсивность боли, возникающей при выполнении ежедневной деятельности, измеренная при помощи ВАШ, уменьшилась до 3,4 единиц по сравнению с исходным значением, равным 7,6 единиц. Такое же уменьшение было отмечено и через 12 недель после последнего сеанса РЭУВТ, что означает наличие статистически и клинически значимого улучшения. К концу 12-ой недели оценка боли по ВАШ соответствовала 2,8 единицам, что означает уменьшение боли на 4,8 единицы. Эти результаты меньше принятого уровня значимости (p<0,05).
Что касается результатов лечения, определяемых с помощью вторичных критериев, то эффект РЭУВТ был таким же, как и описанный выше. Было выявлено значимое улучшение результатов теста Томсона [Thomson] и теста со стулом, ещё более выраженное через 12 недель после последнего сеанса РЭУВТ. Для определения интенсивности боли при надавливании был применён стандартизованный метод измерения боли с помощью прибора DolorMeter и точного давления воздействия. Тесты проводились через 6 и 12 недель после последнего сеанса РЭУВТ. Давления воздействия было таким же, как и на исходном этапе. Через 12 недель было выявлено умеренное улучшение измеряемого показателя (на 2,9 единицы).
Похожие результаты лечения были выявлены и при их измерении с помощью шкал Роулза [Roles] и Модсли [Maudsley]. На исходном уровне состояние пациентов являлось неудовлетворительным (75%) или удовлетворительным (25%), а через 6 недель после применения вмешательства изменилось и стало хорошим или очень хорошим в 71% случаев. Через 12 недель после РЭУВТ было выявлено дальнейшее улучшение (состояние пациентов было хорошим или очень хорошим в 85,9% случаев).
Каких-либо клинически значимых побочных эффектов лечения выявлено не было. 51 пациент (79,7%) отметили боль после сеанса терапии, но эта боль своре проходила. Было выявлено небольшое количество малых побочных эффектов, таких как петехиальные кровоизлияния (70,3%) или преходящая припухлость (65,6%), а также небольшие гематомы (у 6 пациентов). Эти явления полностью разрешались в течение 2 недель без специфического лечения.
Обсуждение
Лучевой эпикондилит плечевой кости вызывается большим количеством факторов. Прорастание сосудов и изменения гиалина на гистологических срезах тканей при хроническом эпикондилите указывают скорее на дегенеративный, чем на воспалительный характер заболевания. Спонтанное излечение без дополнительных вмешательств не известно. Тем не менее, лучевой эпикондилит плечевой кости рассматривается многими авторами как самоограничивающийся процесс, таким образом, этим подразумевается, что развитие заболевания в конечном итоге приводит к излечению независимо от дополнительных вмешательств. Сегодня известны и доступны сотни различных способов терапии хронического латерального эпикондилита, однако доказательств их эффективности недостаточно. Некоторые доказательства эффективности имеют местное применение стероидных гормонов и ударно-волновая терапия. Ни кортикоидные гормоны для внутрисуставных инъекций, ни нестероидные противоревматические препараты значимо не влияют на долговременный прогноз заболевания.
Nirschl и сотр. проанализировали результаты внутрисуставных инъекций стероидных гормонов 199 пациентам, включённым в рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование. Через 2 дня после инъекции интенсивность боли, измеренная с помощью ВАШ, уменьшилась на 2,4 единицы по сравнению с уменьшением на 1,4 единицы в группе плацебо. Через 1 месяц после применения вмешательства улучшение составило 2,4 единицы по сравнению с 1,9 единицы после инъекции плацебо. Через 2 дня улучшение отметили 52% пациентов по сравнению с 33% пациентов в группе плацебо, а через 1 месяц улучшение отметили 54% пациента по сравнению с 49% в группе плацебо [8].
Ещё одно рандомизированное исследование было проведено Smidt и сотр. Авторы сравнили эффект внутрисуставных инъекций стероидных гормонов с эффектом психотерапии и выжидательной тактики. Было рандомизировано 185 пациентов. Через 6 недель после применения вмешательства частота успеха после инъекции составила 92% по сравнению с 47% успеха при проведении психотерапии и 32% успеха при выжидательной тактике. Инъекции провели к значимо большему улучшению, чем другие методы терапии. Как бы то ни было, частота рецидива заболевания также была соответственно высокой. Через 52 недели после лечения 69% пациентов после инъекции не жаловались на боль по сравнению с 91% пациентов после психотерапии и 83% при выжидательной тактике. Между различными вариантами лечения значимых различий выявлено не было [9].
Кроме того, известно большое число хирургических методов лечения латерального эпикондилита, однако доказательств их эффективности значительно меньше, чем для консервативных методов. Большинство исследований являлись ретроспективными и охватывали гетерогенные группы пациентов. В опубликованных исследованиях указывалось, что эффективность составляет 80%, однако доказательств не приводилось [10].
Ko и сотр. провели проспективное исследование. В исследование было включено 56 пациентов с диагнозом «локоть теннисиста». Этим пациентам была проведена ударно-волновая терапии (1000 импульсов напряжением 14 кВ). Для этого применялся аппарат OssaTron для HMT. Через 12 недель после лечения 13,2 % пациентов оценили своё состояние как очень хорошее, 44,7% - как хорошее, 36,8% - как удовлетворительное и 5,5% - как неизменившееся или неудовлетворительное. Повторное обследование. проведенное через 24 недели после ЭУВТ, показало, что 30,8% пациентов оценили своё состояние как очень хорошее, 42,3% - как хорошее и 26,9% - как удовлетворительное. Ни у кого из пациентов состояние не ухудшилось [7].
В рамках проспективного исследования Decker и сотр. пролечили 85 пациентов с хроническим лучевым эпикондилитом плечевой кости, резистентным к терапии. Было проведено 3 сеанса терапии с недельным интервалом. После выполнения местной анестезии 3 мл 1% мепивакаина было проведено воздействие ударных волн с энергетической плотностью потока от 0,05 до 0,18 мДж/мм2. Средний период последующего наблюдения составил 30,7 дней. Измерение результатов лечения происходило с помощью системы на основе ВАМ и шкал Роулза [Roles] и Модсли [Maudsley]. ВАШ после применения вмешательства улучшилось в целом на 4,4 единицы; 30,8% пациентов оценили своё состояние как очень хорошее, 42,3% - как хорошее, 11,5% - как удовлетворительное и 15,4% - неудовлетворительное [11].
Полученные нами данные (71,9% очень хороших и хороших результатов через 6 недель после лечения и 85,9% таких результатов через 12 недель) совпадают с данными других опубликованных исследований. Ни у кого из пациентов не было выявлено ухудшения состояния. Несмотря на то, что по сравнению с другими критериями эффективности, локальная боль, измеренная с помощью ВАШ, уменьшилась менее значительно, вмешательство является эффективным.
Что касается лечения эпикондилита с помощью фокусированных низкоэнергетических ударных волн, то качественных клинических проспективных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований проведено не было. Тем не менее, работы групп Haake [17] и Speed [18] не смогли предоставить доказательств эффективности, тогда как другие группы исследователей предоставили доказательства большей эффективности ЭУВТ [7, 19, 20].
До настоящего времени не было проведено высококачественных исследований использования радиальной ЭУВТ для лечения хронического лучевого эпикондилита. Эффективность РЭУВТ всё ещё считается сомнительной. Тем не менее, опубликованные исследования позволяют нам принять обоснование допущение, что РЭУВТ можно применять в качестве варианта консервативного лечения до хирургического вмешательства.
В заключение необходимо отметить, что радиальная экстракорпоральная терапия (РЭУВТ) может быть рекомендована для лечения лучевого эпикондилита плечевой кости. Опубликование до настоящего времени результаты указывают на эффективность и безопасность этого метода лечения.
1. Runge F: Zur Genese und Behandlung des Schreibkrampfes. Berliner Klinische Wschr. 1873: 10: 245
2. Hohmann G: Das Wesen und die Behandlung des sogenannten Tennisellenbogens. Münch. Med. Wschr. 1933: 80: 250-252
3. Rompe J-D: Extrakorporale Stosswellentherapie. Grundlagen, Indikation, Anwendung. Chapman & Hall 1997: 83
4. Hipp EG, Plötz W, Thiemel G: Orthopädie und Traumatologie. Thieme 2003: 532
5. Putz R, Müller-Gerbl M: Anatomie und Pathologie der Sehnen. Orthopäde 1995: 24: 180-186
6. Loew H, Rompe J-D: Stosswellenbehandlungen bei orthopädischen Erkrankungen. Enke Verlag Stuttgart 1998: 30
7. Ko J-H, Chen H-S, Chen L-M: Treatment of lateral epicondylitis of the elbow with shock waves. Clin Orthop 2001: 60-67
8. Nirschl RP, Rodin DM, Ochiai DH, Maartmann-Moe C: Iontophoretic administration of dexamethasone sodium phosphate for acute epicondylitis. AJSM 2003: 31: 189-195
9. Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Deville WL, Korthals-de-Bos IB. Bouter LM: Corticosteroid injecions, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomsed controlled trial. Lancet 2002: 23: 657-62
10. Rompe J-D: Extrakorporale Stosswellentherapie. Grundlagen, Indikation, Anwendung. Chapman & Hall 1997: 87-88
11. Decker T, Kuhne B, Göbel F: Extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT) bei Epicondylitis humeri radialis. Kurz- und mittelfristige Ergebnisse. Orthopäde 2002: 31: 633-636
12. Chard MD, Hazleman B (1989) Tennis elbow- a reappraisal. Br J Rheum 28:186-190
13. Koydl P, Voigt K, Kochte E (1983) Diagnostische und therapeutische Probleme der Epicondylitis humeri. Orthopädische Praxis 1:26-28
14. Totkas D, Noack W (1995) Bedeutung des Radialiskompressionssyndrom (RKS) für die Diagnostik und operative Therapie der sogenannten Epikondylitis humeri radialis and (Epic. hum. rad.). Z Orthop Ihre Grenzgeb 133:317-22
15. Assendelft W, Hay E, Adshead R, Bouter L (1996) Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic overview. Br J Gen Pract 46:209-216
16. Maier M, Steinborn M, Schmitz C, Stabler A, Kohler S, Veihelmann A, Pfahler M, Refior HJ. Extracorporeal shock-wave therapy for chronic lateral tennis elbow-- prediction of outcome by imaging. Arch Orthop Trauma Surg. 2001 Jul;121(7):379- 84.
17. Haake M, Konig IR, Decker T, Riedel C, Buch M, Muller HH; Extracorporeal Shock Wave Therapy Clinical Trial Group.:Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of lateral epicondylitis : a randomized multicenter trial. J Bone Joint Surg Am. 2002 Nov;84-A(11):1982-91.
18. Speed CA, Richards C, Nichols D, Burnet S, Wies JT, Humphreys H, Hazleman BL. Extracorporeal shock-wave therapy for tendonitis of the rotator cuff. A doubleblind, randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:509-12
19. Rompe, J.D., C. Hopf, K. Küllmer, et al.:Analgesic effect of corporal shock wave therapy on chronic tennis elbow. JBJS Vol. 78 B (2) March (1996) 233 ff
20. Hammer DS, Rupp S, Ensslin S, Kohn D, Seil R. Extracorporal shock wave therapy in patients with tennis elbow and painful heel. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120(5-6):304-7
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
[1]Кафедра ортопедии и спортивной травматологии, Мюнхенский технический университет;
[2]Кафедра ортопедии, Любекский университет