Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Abdullaeva N.R.

Azerbaijan Medical University, Baku

Antiretroviral therapy and neurological disorders in hiv-infected prisoners

Резюме. Пересечение ВИЧ-инфекции и пенитенциарной системы создает уникальные проблемы, особенно в отношении нейрокогнитивных нарушений. ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства широко распространены среди заключенных, но роль антиретровирусной терапии в смягчении этих эффектов остается предметом изысканий. Результаты нашего исследования выявили, что инициация и соблюдение режима антиретровирусной терапии (АРТ) связаны с улучшением когнитивных функций у ВИЧ-положительных заключенных, однако необходимы постоянные усилия для решения проблем, связанных с соблюдением режима лечения, психосоциальной поддержкой и долгосрочным мониторингом для оптимизации когнитивных результатов в этой группе населения.

Ключевые слова: ВИЧ, заключенные, антиретровирусная терапия, депрессия, тревога, нейрокогнитивные расстройства.

Медицинские новости. – 2024. – №6. – С. 75–78.

Summary. The intersection of HIV-infection and the prison system presents unique challenges, particularly concerning neurocognitive impairment. HIV-associated neurocognitive disorders are prevalent among incarcerated individuals, but the role of antiretroviral therapy in mitigating these effects remains a subject of investigation. Results of our study revealed that initiating and adhering to ART is associated with improved cognitive function in HIV-positive prisoners, however, ongoing efforts are needed to address challenges related to adherence, psychosocial support, and long-term monitoring to optimize cognitive outcomes in this population.

Keywords: HIV, prisoners, antiretroviral therapy, depression, anxiety, neurocognitive disorders.

Meditsinskie novosti. – 2024. – N6. – P. 75–78.

За последние два десятилетия в мире существенно возросло количество заключенных. В настоящее время во всем мире в тюрьмах находится более 10 миллионов человек [14]. Несмотря на снижение числа новых случаев ВИЧ-инфекции в последнее время среди населения в целом во всем мире, вирус непропорционально поражает людей, находящихся в пенитенциарной системе. По оценкам авторов, в мире 3,8% заключенных инфицированы ВИЧ, что примерно в пять раз превышает распространенность ВИЧ среди населения в целом [8]. Однако уровень предоставляемой помощи при ВИЧ-инфекции в исправительных учреждениях часто находится на низком уровне. Хотя имеются свидетельства того, что в тюрьмах можно достичь более высоких показателей обращения за медицинской помощью и последующего подавления вируса [22], в большинстве тюрем, особенно в странах с низким уровнем дохода, часто отсутствует доступ к стандартному лечению ВИЧ-инфекции на уровне сообщества [15, 17]. Факторы, связанные с недостаточным финансированием, отсутствием продовольственной безопасности, нехваткой медицинского персонала и средств, а также с отсутствием интеграции между общественными и тюремными системами здравоохранения, считаются основными структурными барьерами на пути оказания помощи при ВИЧ в исправительных учреждениях [21]. Следовательно, отсроченное начало антиретровирусной терапии (АРТ), определяемое как начало АРТ на III или IV клинической стадии Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [23], плохая приверженность и связанные с этим клинические осложнения широко распространены среди заключенных по сравнению с населением в целом [10, 11, 18]. Появление эффективной АРТ привело к резкому снижению заболеваемости и распространенности ВИЧ-ассоциированных оппортунистических инфекций центральной нервной системы (ЦНС) и других неврологических осложнений инфекции, в частности ВИЧ-ассоциированной деменции [1]. Однако распространенность бессимптомного НКИ и легких нейрокогнитивных расстройств продолжает расти, несмотря на долгосрочное лечение и вирусологическое подавление [12, 13]. Клинически значимые нарушения когнитивных функций были зарегистрированы примерно у 10–15% ВИЧ-инфицированных лиц, прошедших эффективное лечение, в когортах во всем мире [9]. Хотя в последнее время описаны более высокие показатели распространенности когнитивных нарушений у 50% людей, эти сообщения могут быть завышенными из-за анализа когорт, включающих лица, не получающие эффективную АРТ, и когорт, включающих лица, у которых не было никаких симптомов и которые не справились с формальным когнитивным тестированием, где контрольные наборы данных были недоступны для интерпретации таких результатов. Уровень заболеваемости также высок: появление когнитивной симптоматики ежегодно отмечается у 22% лиц с клиническими факторами риска [20]. Это снижение когнитивных функций имеет клиническое значение. Как правило, поражаются области памяти, внимания и обработки информации, что приводит к клиническим последствиям: снижению качества жизни, активности в повседневной жизни и даже увеличению смертности [2, 9, 13]. Более того, когнитивные нарушения, связанные с ВИЧ, могут подорвать устойчивую приверженность к АРТ на протяжении всей жизни, ставя под угрозу как долгосрочную эффективность лечения, так и предотвращение дальнейшей передачи ВИЧ.

Кроме того, повышенный риск стресса, депрессии, тревоги и проб-лем с психическим здоровьем у заключенных связан с высокими показателями неоптимальной приверженности АРТ и неудачи вирусологического контроля [18–20].

Цель исследования – изучение связи проводимой АРТ и нейрокогнитивных изменений у ВИЧ-позитивных заключенных.

Материалы и методы

Исследование проводилось среди ВИЧ-инфицированных заключенных в пенитенциарных учреждениях Азербайджана. Работа была одобрена Комитетом по этике Азербайджанского медицинского университета (S.23/19.05.2022). Все вовлеченные лица дали письменное согласие принять участие в исследовании. Используя структурированный опросник, были собраны социо-демографические данные пациентов, включая возраст, пол, продолжительность пребывания в тюрьме, лекарствах, которые они принимают, употреблении наркотиков и стадию ВИЧ. Когнитивные и тревожно-депрессивные изменения состояния заключенных были оценены с применением стандартных шкал: госпитальная шкала для оценки уровня тревожности и депрессии (HADS) и шкала когнитивных функций (MMSE). ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства (НКР) были классифицированы как асимптомные нейрокогнитивные расстройства (АНР), легкие нейрокогнитивные расстройства (ЛНР) и ВИЧ-ассоциированная деменция (ВАД) в соответствии с критериями Фраскати [2]. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) является одним из наиболее распространенных инструментов выявления тревожных расстройств у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении [24]. Опросник HADS состоит из семи вопросов, нацеленных как на выявление депрессии, так и тревоги. Каждому вопросу присваивается от 0 до 3 баллов, где 3 указывает на самый высокий уровень тревоги или депрессии. Общий балл по подшкале более 8 из 21 указывает на серьезные признаки тревоги или депрессии. Шкалы, используемые в исследовании, были переведены на азербайджанский язык исследовательским персоналом с использованием стандартизированных процедур, а опрос заключенных проведен напрямую с использованием инструментов, стандартизированных с учетом национального контекста.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов медицинской статистики: дисперсионного (критерий Стьюдента – Бонферрони, Манна – Уитни, Крускала – Уоллиса, ANOVA) и дискриминантного (?², критерий Пирсона) анализа. Порог статистической значимости при проверке гипотез был установлен на уровне p<0,05. Для анализа данных мы использовали пакет программ IBM-SPSS Статистика 22.0 [3].

Результаты и обсуждение

В ходе исследования были изучены демографические и медицинские характеристики 140 заключенных в Азербайджане, у которых был диагностирован ВИЧ. В когорте преобладали мужчины, что составило 94,3% участников, при этом значительная доля приходилась на возрастной диапазон от 35 до 55 лет, что составляло 77,1% выборки. Что касается образования, то большинство пациентов (71,4%) имели среднее образование, 8,6% – неполное среднее, 10% – среднее специальное и еще 10% – высшее образование.

Что касается продолжительности заключения, то значительная часть участников, примерно 60,7%, на момент исследования провела в тюрьме менее года. Кроме того, 28,6% были заключены в тюрьму на срок от одного до пяти лет, 10% – на срок от шести до десяти лет, а один человек, составляющий 0,7% группы, находился в заключении более десяти лет.

При изучении продолжительности ВИЧ-инфекции среди участников было обнаружено, что 50,7% людей были ВИЧ-положительными в течение более пяти лет, а у 49,3% ВИЧ был диагностирован в течение предшествующих пяти лет. Среднее количество клеток CD4 среди пациентов составило 448 клеток/мкл с диапазоном от 141 до 1291 клеток/мкл. Примечательно, что большинство заключенных были отнесены к III (37,9%) и I (30%) стадиям ВИЧ-инфекции.

Также все 140 пациентов (100%) успешно завершили курс АРТ, средняя продолжительность завершения протокола лечения составила 3,8 года. Это подчеркивает эффективность и приверженность заключенных предписанной процедуре АРТ, что потенциально положительно отражается на борьбе с ВИЧ в пенитенциарной системе Азербайджана.

На момент проведения исследования 85 (60,7%) пациентов были в заключении менее 1 года, 40 (28,6%) – менее 1 года, 14 (10%) – от 6 до 10 лет и 1 (0,7%) – больше 10 лет (табл. 1).

Таблица 1. Социодемографические показатели пациентов (n=140)

71 (50,7%) человек из обследованных были носителями ВИЧ более 5 лет, а 69 (49,3%) – менее 5 лет. Пациенты имели 448 (141–1291) клеток/мкл CD4. Большинство заключенных находились на стадии III (37,9%) и I (30%). Все 140 пациентов (100%) прошли процедуру АРТ в среднем за 3,8 года.

В ходе нашего исследования мы постарались выявить связь между длительностью АРТ и различными показателями ВИЧ-инфицированных пациентов (табл. 2). Большая часть исследуемых (75%) получала АРТ менее 5 лет, основную долю (37,9%) составили пациенты с III стадией ВИЧ. Что касается ВИЧ-ассоциированного нейрокогнитивного расстройства, то ВИЧ-ассоциированная деменция наблюдались чаще (69,6%) у пациентов, получающих АРТ менее 5 лет. Выраженная депрессия (67,9%) и тревога (73,4%) отмечалась, в основном, у тех, кто получал лечение менее 5 лет.

Таблица 2. Влияние длительности АРТ на различные показатели

Примечание: НТ – тревожное расстройство не выявлено, ЛТ – легкий уровень тревоги, ВТ – выраженный уровень тревоги, ЛД – легкое депрессивное расстройство, ВД – выраженная депрессия, ТД – тяжелая депрессия, НД – депрессивное расстройство не выявлено, АНР – асимптомные нейрокогнитивные расстройства, ЛНР – легкие нейрокогнитивные расстройства, ВАД – ВИЧ-ассоциированная деменция.

Уровень заражения ВИЧ в тюрьмах обычно в несколько раз выше, чем в обществе (в США – в четыре-шесть раз, а во Франции – в десять [22]). Тюремная среда не только обеспечивает медицинские услуги по диагностике ВИЧ среди заключенных, но и дает возможность для профилактики и лечения ВИЧ. Многие ученые считают, что исправительные учреждения представляют собой идеальную возможность для проведения мероприятий по профилактике ВИЧ [5, 7, 11]. В трех исследованиях, проведенных в странах с высоким уровнем дохода (два в США и одно в Италии), сообщалось о начале АРТ среди ВИЧ-инфицированных заключенных в 75% случаев и выше [15]. Ученные из США выявили, что 99% заключенных получают медицинскую помощь в течение 90 дней после постановки диагноза [4]. В литературе мало опубликованных работ касательно помощи при ВИЧ в тюрьмах стран с низким и средним уровнем дохода, однако доступные исследования сообщают о существенных задержках в инициации лечения. Национальное ретроспективное исследование АРТ в Индонезии [17] показало, что 93% заключенных начали АРТ на III или IV стадии согласно ВОЗ. По данным перекрестного исследования, менее 50% заключенных, имеющих право на АРТ, начали лечение, у четверти из них развился синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) [10]. Другое исследование [19] показало, что менее 50% ВИЧ-инфицированных заключенных с неизвестным клиническим статусом начинают АРТ в течение 6 месяцев после постановки диагноза. В нашей стране с ноября 2016 года реализуется проект Глобального фонда «Улучшение мер реагирования на эпидемию ВИЧ/СПИД в Азербайджане путем расширения национальных возможностей, профилактики и усиления лечения с участием групп риска населения и гражданского общества», стартовала программа и в пенитенциарных учреждениях. Для реализации этих задач проводятся различные мероприятия, в том числе предоставление услуг профилактической и психологической поддержки партнерскими организациями, внушение заключенным безопасного поведения, раздача защитных средств, информационно-просветительских материалов, гигиенических наборов, аудио-видео образование (радиовыпуски, показ видеороликов и документальных фильмов), проведение информационных сессий по вопросам ВИЧ, ЗППП и наркозависимости, а также ведется работа с освобожденными заключенными. На фоне активных действий в Азербайджане отмечается увеличение охвата АРТ и тестирование на ВИЧ с 16% в 2012 году до 71% в 2017 году, что привело к снижению числа новых случаев ВИЧ в тюрьмах с 2% до 0,2% с 2010 по 2017 год [16]. Все 140 (100%) ВИЧ-позитивных пациентов нашего исследования получали АРТ в среднем 3,8 года. С 2022 года в схемах лечения предпочтение отдается препарату «Долутегравир».

Распространенность нейрокогнитивной дисфункции, вызванной самим ВИЧ, увеличивается со временем после заражения и в настоящее время оценивается в 20–50% [13]. Нейрокогнитивное расстройство является излечимым заболеванием, и эффект лечения выше как у пациентов, ранее не получавших АРТ, так и у пациентов с более тяжелыми нарушениями, то есть страдающих деменцией. Некоторые авторы сообщают о пациентах с подавленной плазменной виремией, у которых развилась хроническая прогрессирующая и временами флуктуирующая когнитивная дисфункция. Американское исследование когнитивной дисфункции у бессимптомных ВИЧ-инфицированных показало стабильные когнитивные функции в течение 5 лет [9, 13]. Пациенты с ВИЧ, диагностированные и пролеченные на ранних стадиях после заражения, имели низкую распространенность НКР. Однако у ВИЧ-пациентов, которые начали АРТ поздно, то есть с низким количеством CD4 клеток , наблюдались когнитивные нарушения в несколько большей степени, чем у ВИЧ-отрицательных лиц [6]. Когортные наблюдения показали, что у многих пациентов с асимптомными нейрокогнитивными нарушениями AНР даже при сниженной вирусной нагрузке в плазме в конечном итоге развиваются симптоматические НКР [12]. В рамках нашего исследования мы также постарались изучить взаимосвязь между длительностью АРТ и различными показателями у ВИЧ-инфицированных пациентов. Большинство участников исследования (75%) получали АРТ менее 5 лет. Что касается нейрокогнитивных нарушений, связанных с ВИЧ, то ВИЧ-ассоциированная деменция чаще наблюдалась у пациентов, получавших АРТ менее 5 лет (69,6%). Возможно, данные результаты связаны изначально с более низким количеством пациентов с тяжелой деменцией (16,4%). Тяжелая депрессия (67,9%) и тревога (73,4%) наблюдались преимущественно у пациентов, находившихся на лечении менее 5 лет, эти изменения могут быть связаны с высоким уровнем стресса при поступлении в тюрьму и последующей адаптации к тюремным условиям. Хотя широкое использование АРТ привело к заметному уменьшению числа пациентов с более тяжелыми проявлениями НКР, в клинической практике по-прежнему часто наблюдаются более мягкие нейрокогнитивные нарушения, и эти проявления теперь возникают намного раньше в течение заболевания [9, 13, 20]. НКР связаны с сокращением продолжительности жизни ВИЧ-позитивных пациентов. Было обнаружено, что у пациентов с первичной ВИЧ-инфекцией раннее снижение количества CD4 клеток и высокая начальная виремия плазмы являются предикторами НКР. Пациенты, у которых клинически проявляется первичная ВИЧ-инфекция, имеют более раннее начало и более быстрое течение нейрокогнитивных нарушений [9].

Заключение

Инициация и соблюдение режима АРТ связано с улучшением когнитивных функций у ВИЧ-положительных заключенных. Однако необходимы постоянные усилия для решения проблем, связанных с соблюдением режима лечения, психосоциальной поддержкой и долгосрочным мониторингом для оптимизации когнитивных результатов в этой группе населения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alford K., Vera J.H. // Br Med Bull. – 2018. – Vol.127, N1. – P.55–68.

2. Antinori A., Arendt G., Becker J.T., et al. // Neurology. – 2007. – Vol.69. – P.1789–1799.

3. Arbuckle J. IBM SPSS Amos 21: Users Guide IBM Corp., Amos Development Corporation. – 2012. – 680 p.

4. Bauserman R.L., Richardson D., Ward M., et al. // AIDS Educ Prev. – 2003 . – Vol.15, N5. – P.465–480.

5. Braithwaite R.L., Arriola K.R. // Am J Public Health. – 2003 . – Vol.93, N5. – P.759–763.

6. Crum-Cianflone N.F., Moore D.J., Letendre S., et al. // Neurology. – 2013. – Vol.80. – P.371–379.

7. Dolan K., Moazen B., Noori A., et al. // Int J Drug Policy. – 2015. – Vol.26, Suppl.1. – S12–S15.

8. Dolan K., Wirtz A.L., Moazen B., et al. // Lancet. – 2016. – Vol.388, N10049. – P.1089–1102.

9. Eggers C., Arendt G., Hahn K., et al. // Neurol. – 2017. – Vol.264, N8. – P.1715–1727.

10. Farhoudi B., Alipour A., Ghodrati S., et al. // Arch Clin Infect Dis. – 2018. – Vol.13, N3. – e57911.

11. Goyer K.C. // Sa crime quarterly. – 2002. – Vol.2. – P.23–26.

12. Grant I., Franklin D.R., Jr, Deutsch R., et al. // Neurology. – 2014. – Vol.82. – P.2055–2062.

13. Heaton R.K., Franklin D.R., Ellis R.J., et al. // J Neurovirol. – 2011. – Vol.17. – P.3–16.

14. HIV.gov. Overview: Data & Trends: Global Statistics https://www.hiv.gov/hiv-basics/overview/data-and-trends/global-statistics2020.

15. Iroh P.A., Mayo H., Nijhawan A.E. // Am J Public Health. – 2015 . – Vol.105, N7. – e5–e16.

16. Mehdiyev R., Alikhanova N., Gurbanova E. // Curr Opin HIV AIDS. – 2019. – Vol.14, N1. – P.66–70.

17. Nelwan E.J., Indrati A.K., Isa A., et al. // Southeast Asian J Trop Med Public Health. – 2015 . – Vol.46, N5. – P.880–891.

18. Rich J.D., Beckwith C.G., Macmadu A., et al. // Lancet. – 2016 . – Vol.388, N10049. – P.1103–1114.

19. Ruiz M.S., Heimer R., Levina O.S., et al. // Eur J Public Health. – 2018. – Vol.28, N1. – P.145–149.

20. Sacktor N., Skolasky R.L., Seaberg E., et al. // Neurology. – 2016. – Vol.86 . – P.334–340.

21. SeyedAlinaghi S., Farhoudi B., Mohraz M., et al. // Arch Iran Med. – 2017. – Vol.20. – P.356–360.

22. Spaulding A., Stephenson B., Macalino G., et al. // Clin Infect Dis. – 2002. – Vol.35, N3. – P.305–312.

23. United Nations Office on Drugs and Crime. 2015a, the united nations standard minimum rules for the treatment prisoners (the nelson mandela rules), viewed 17th October 2016. – Available at: 2016.http://www.un.org/en/events/mandeladay/rules.shtml.

24. Zigmond A.S., Snaith R.P. // Acta Psychiatr Scand. – 1983. – Vol.67. – P.361–370.

Медицинские новости. – 2024. – №6. – С. 75-78.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.