¨ Дулоксетин: новая фармакологическая терапия

стрессового недержания мочи

NittiV.W.

Двойной ингибитор обратного захвата серотонина (5-HT)/норадреналина (NE) дулоксетин показывает многообещающие результаты в качестве фармакологической терапии стрессового недержания мочи. Этот агент модулирует функцию нижних мочевыводящих путей посредством селективного ингибирования участков рецепторов 5-HT и NE. Он действует центрально на ядро Онуфа, повышая активность полового нерва. Дулоксетин облегчает активность сфинктера во время хранения мочи, но не во время мочеиспускания, поддерживая синергию мочевого пузыря и сфинктера. Поскольку он ингибирует как обратный захват 5-HT, так и NE, дулоксетин, по-видимому, имеет преимущество перед агентами, которые ингибируют обратный захват одного нейротрансмиттера.

Недавние разработки в области понимания нейрофизиологии нижних мочевыводящих путей предоставили новые цели для исследований и разработки новых фармакологических методов лечения дисфункции нижних мочевыводящих путей. Одним из таких агентов является дулоксетин, мощный ингибитор обратного захвата 5-HT и NE. Было показано, что этот агент увеличивает электромиографическую активность внешнего сфинктера и емкость мочевого пузыря в моделях животных. Кроме того, была продемонстрирована безопасность и эффективность дулоксетина для лечения стрессового недержания мочи (СНМ) у женщин.

Относительный баланс и эффективность дулоксетина в отношении ингибирования обратного захвата 5-HT и NE делают его идеально подходящим для лечения недержания мочи.

Reviews in urology. – 2004. – Vol.6, suppl.3. – S48–S55.

¨ Стрессовое недержание мочи: текущее управление

и неудовлетворенные потребности

Chartier-KastleE.

Стрессовое недержание мочи (СНМ) является одним из распространенных типов недержания у женщин. Оно может серьезно повлиять на качество их жизни. Многие женщины стесняются говорить о своей проблеме и пытаются справиться с недержанием самостоятельно. Те женщины, которые обращаются за лечением, должны сначала пройти базовую оценку, чтобы определить тип имеющегося недержания. В случае легкого или умеренного СНМ можно начать консервативное лечение. Оно включает в себя изменение образа жизни и тренировку мышц тазового дна (ТМТД). ТМТД эффективна при условии, что пациентка обучена и способна выполнять правильное сокращение мышц тазового дна. ТМТД не является инвазивной, но ее эффективность зависит от долгосрочного соблюдения. В случае неэффективности консервативного лечения и для женщин с тяжелой формой СНМ операция сегодня является единственным решением. Существует широкий спектр хирургических процедур, из которых кольпосуспензия Берча лучше всего документирована и до сих пор считается «золотым стандартом» из-за хорошо известных долгосрочных наблюдений. Доступно лишь небольшое количество адекватно проведенных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), которые оценивали текущие методы лечения недержания мочи. Очевидно, что необходимы крупные, строгие, перспективные РКИ высокого качества. Кроме того, необходимо эффективное и безопасное новое фармакологическое лечение для женщин с недержанием мочи. Дулоксетин, мощный и сбалансированный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, является многообещающим кандидатом для заполнения этого пробела в ближайшем будущем.

European Urology Supplements. – 2005. – Vol.4. – P.11–17.

¨ Использование дулоксетина при стрессовом недержании мочи после простатэктомии

Kotecha P., Sahai A., Malde S.

Рекомендуемым лечением стрессового недержания мочи после простатэктомии (PPSUI) после неудачной тренировки мышц тазового дна является в первую очередь хирургическое вмешательство с использованием мужского слинга или искусственного мочевого сфинктера. Использование фармакологической терапии в этой ситуации не лицензировано и является спорным.

Цель исследования – систематически рассмотреть имеющиеся доказательства эффективности и безопасности дулоксетина для лечения стрессового недержания мочи после операции на предстательной железе (радикальной или эндоскопической).

Поиск в EMBASE, MEDLINE/PubMed и Центральном регистре контролируемых испытаний Кохрейна проводился с момента создания до 17 апреля 2020 года. Были включены все исследования, оценивающие роль дулоксетина у мужчин с PPSUI. Два рецензента независимо друг от друга просмотрели все статьи, провели поиск в списках литературы найденных статей и выполнили извлечение данных. Качество доказательств и риск смещения оценивались с использованием инструментов Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE); Cochrane; и Risk of Bias in Nonrandomised Studies of Interventions (ROBINS-I).

Поиск выдал 234 исследования. После исключения дубликатов было просмотрено 140 названий и рефератов, и восемь отчетов (348 пациентов) соответствовали критериям включения в окончательный обзор. Дулоксетин оценивался по двум сценариям: (1) раннее использование для сокращения времени достижения удержания и (2) лечение стойкого PPSUI. У большинства мужчин на исходном уровне наблюдалось легкое или умеренное недержание мочи. В целом, дулоксетин привел к среднему уровню сухости 58% (25–89%), среднему сокращению количества прокладок 61% (12–100%) и среднему сокращению веса прокладки за 1 час 68% (53–90%) при краткосрочном наблюдении.

Дулоксетин продемонстрировал хорошее краткосрочное излечение и/или улучшение при лечении мужчин с персистирующим PPSUI, а также в сокращении времени достижения удержания. Результаты этого обзора помогут пациентам в консультировании относительно этого менее инвазивного варианта лечения, тем самым позволяя персонализировать уход, основанный на ценностях и предпочтениях отдельных пациентов.

Eur. Urol. Focus. – 2020. – https://doi.org/10.1016/j.euf.2020, 06.007 1-11

¨ Участие серотонина и норэпинэфрина в эфферентных путях к рабдосфинктеру уретры: значение для лечения стрессового недержания мочи

ThorK.B.

Продолжающиеся исследования на животных и ранние исследования на людях показали, что моноаминовые нейротрансмиттеры играют ключевую роль в контроле уретральных рефлексов накопления и мочеиспускания. Двигательные нейроны, обнаруженные в ядре Онуфа крестцового отдела спинного мозга, контролируют функцию уретры и обладают несколькими уникальными свойствами, которые отличают их от других двигательных нейронов. Во-первых, нейроны равномерно меньше других окружающих двигательных нейронов и имеют пучки дендритов, что позволяет осуществлять сильную синхронную активацию или торможение. Во-вторых, нейроны демонстрируют уникальные нейрохимические профили. В отличие от нейронов в окружающих областях, двигательные нейроны ядра Онуфа имеют плотные популяции норадренергических и серотонинергических окончаний. Исследования на животных показали, что альфа1-адренорецепторы и серотониновые (5-гидрокситриптамин [5-HT]) рецепторы в ядре Онуфа способствуют сокращению сфинктера. Агонисты, которые стимулируют эти рецепторы, способствуют защитному рефлексу или рефлексу недержания, тогда как антагонисты, которые блокируют рецепторы, подавляют этот рефлекс. Поэтому усиление эффектов 5-HT и норадреналина (NE) для усиления активности сфинктера может быть клинически перспективным для улучшения симптомов SUI. Важно, что активность нейронов сфинктера может быть повышена фармакологически во время хранения мочи без вмешательства в синергию мочевого пузыря и сфинктера. Назначение ингибитора захвата 5-HT/NE дулоксетина облегчает сокращение сфинктера во время наполнения мочевого пузыря, но не во время сокращения мочевого пузыря при мочеиспускании. Этот уникальный эффект дулоксетина может поддерживаться селективным нейромодулирующим действием 5-HT и NE на активацию двигательных нейронов сфинктера нейротрансмиттером глутаматом. Продление действия естественно высвобождаемых NE и 5-HT с помощью дулоксетина может усилить нормальные процессы организма по контролю за удержанием мочи и мочеиспусканием. Ранние испытания показали, что дулоксетин значительно снижает эпизоды недержания и хорошо переносится в клинических условиях.

Urology. – 2003. – Vol.62, Suppl.4A. – P.3–9.

¨ Дулоксетин против плацебо в лечении европейских и канадских женщин со стрессовым недержанием мочи

vanKerrebroeckaP., AbramsbP., LangecR., SlackdM., WyndaeleeJ.-J., YalcinfI., BumpfR.C.

Проведена оценка эффективности и безопасности дулоксетина у женщин со стрессовым недержанием мочи (СНМ) в ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования в семи европейских странах и Канаде.

Четыреста девяносто четыре женщины в возрасте 24–83 лет, идентифицированные как имеющие преобладающие симптомы СНМ с использованием клинического алгоритма, который на 100% предсказывал уродинамическое стрессовое недержание мочи в подгруппе из 34 женщин.

Определение случая включало преобладающий симптом стрессового недержания мочи с еженедельной частотой эпизодов недержания, отсутствие преобладающих симптомов ургентного недержания, нормальную дневную и ночную частоту, емкость мочевого пузыря 400 мл и как положительный стресс-тест на кашель, так и положительный стресс-тест с прокладкой. Участники исследования заполняли два дневника мочеиспускания до рандомизации и три дневника во время активной фазы лечения, каждый из которых заполнялся в течение недели перед ежемесячными визитами. Участники также заполняли анкеты по качеству жизни при каждом визите. Безопасность оценивалась путем оценки побочных эффектов, возникших во время лечения, прекращения лечения из-за побочных эффектов, серьезных побочных эффектов, измерений основных показателей жизнедеятельности, электрокардиограмм (ЭКГ) и клинических лабораторных тестов.

После двухнедельного вводного периода с плацебо женщины получали плацебо или дулоксетин 40 мг 2 раза в день в течение 12 недель. Процентное снижение частоты эпизодов недержания и изменение общего балла опросника по качеству жизни при недержании (I-QOL) были предварительно определены в качестве сопутствующих первичных переменных результатов в протоколе.

Частота эпизодов недержания значительно снизилась при приеме дулоксетина по сравнению с плацебо (медианное снижение на 50% против 29%; p=0,002) с сопоставимыми улучшениями в подгруппе с более тяжелым недержанием (те, у кого было не менее 14 эпизодов недержания в неделю на исходном уровне; снижение на 56% против 27%; p<0,001). Первичный анализ баллов I-QOL не выявил значительной разницы между группами лечения, в первую очередь из-за переноса низких баллов у пациентов, которые прекратили лечение очень рано из-за побочных эффектов, связанных с дулоксетином. Рост показателей I-QOL был значительно выше для дулоксетина, чем для плацебо на каждом из трех визитов после рандомизации через 4, 8 и 12 недель лечения. Результаты подтверждают, что дулоксетин является потенциальным средством лечения женщин со стрессовым недержанием мочи.

International Journal of Obstetrics and Gynaecology. – 2004. – Vol.111. – P.249–257.

¨ Дулоксетин в сравнении с плацебо для лечения женщин со смешанным недержанием мочи

BentA.E., GousseA.E., HendrixS.L., KlutkeC.G., MongaA.K., YuenC.K., MuramD., YalcinI., BumpR.C.

Проведена оценка дулоксетина в лечении женщин со смешанным недержанием мочи (MUI). 588 женщин в возрасте 19–85 лет с более 4 эпизодами недержания в неделю были случайным образом распределены на дулоксетин 80 мг/день или плацебо. Пациенты были разделены на три подгруппы симптомов: преобладание стрессового или ургентного недержания мочи (SPMUI или UPMUI) или сбалансированное MUI (BMUI) на основе их ответов на утвержденный опросник по стрессовому/ургентному недержанию мочи. Половина популяции была случайным образом распределена на группы с уродинамикой; диагнозы состояний SPMUI, UPMUI и BMUI ставились на основе признаков, симптомов и уродинамических наблюдений. Первичным показателем результата было изменение частоты эпизодов недержания мочи (IEF). Вторичными показателями результата были баллы по качеству жизни при недержании мочи (I-QOL), баллы по качеству жизни ICI (ICIQ-SF) и рейтинг общего впечатления пациента об улучшении (PGI-I). Результаты: на исходном уровне женщины с SPMUI в среднем имели 15,9 IEF/неделю, женщины с UPMUI в среднем имели 13,2 IEF/неделю, а женщины с BMUI в среднем имели 16,5 IEF/неделю. Общее снижение IEF было значительно больше при приеме дулоксетина, чем при приеме плацебо (медианное процентное снижение 60% по сравнению с 47%, p<0,001); эпизоды как UUI, так и SUI были значительно снижены при приеме дулоксетина (медианное снижение SUI IEF 59% по сравнению с 43%, p<0,001; снижение UUI IEF 58% по сравнению с 40%, p<0,001). Снижение IEF при приеме дулоксетина было значительно больше у пациентов с состояниями и симптомами SPMUI и у пациентов с состояниями и симптомами UPMUI, но без симптомов. Значительные преимущества были также продемонстрированы с дулоксетином для улучшения общего балла I-QOL (11,5 балла против 8,1 балла, p<0,002), всех трех баллов подшкалы I-QOL и для балла ICIQ-SF (–2,6 против –1,7, p<0,002), а также для оценок PGI-I (намного/очень много лучше 44,2% против 27,3%, p<0,001).

Дулоксетин продемонстрировал значительную эффективность в этой популяции женщин с MUI.

Neurourol. Urodynam. – 2008. – Vol.27. – P.212–221.

¨ Долгосрочная эффективность дулоксетина у женщин со стрессовым недержанием мочи

Bump R.C., Voss S., Beardsworth A., Manning M., Zhao Y.D., Chen W.

Проведена оценка эффективности дулоксетина в течение более 3 месяцев, используя данные нескольких долгосрочных открытых исследований, поскольку эффективность дулоксетина 40 мг два раза в день для лечения женщин со стрессовым недержанием мочи (СНМ) в период до 3 месяцев была установлена в нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаниях.

Данные 1424 пациентов (когорта A), включенных в три 12-недельных плацебо-контролируемых клинических исследования и их неконтролируемые открытые исследования, а также в одно неконтролируемое открытое исследование, использовались для оценки долгосрочных показателей продолжения и сохраняющейся эффективности на основе ответов на проверенную шкалу общего впечатления пациента об улучшении (PGI-I) на срок до 30 месяцев. Данные еще 2758 пациентов (когорта B), включенных в дополнительное плацебо-контролируемое исследование и его открытое расширение, использовались для оценки PGI-I, снижения частоты эпизодов недержания (IEF), зафиксированных в дневниках мочеиспускания, и связи между оценками PGI-I и снижением IEF на срок до 72 недель.

В когорте A показатель продолжения приема дулоксетина через 1 год составил 42,5%. Через 12, 24 и 30 месяцев большинство (83%, 83% и 88% соответственно) пациентов в когорте A, которые продолжили лечение, оценили свое недержание в одной из трех категорий PGI-I «лучше после начала лечения». Как медианное снижение IEF (50–77%), так и оценки PGI-I «лучше» (70–88% пациентов) оставались довольно стабильными в течение 72 недель в когорте B. Наконец, снижение IEF увеличивалось с ростом оценок PGI-I (≈46% для «немного лучше», 75% для «намного лучше» и 95% для «очень лучше») в течение первого года лечения.

Преимущества дулоксетина сохранялись у пациентов, которые продолжали лечение до 30 месяцев.

BJUInternational. – 2008.  – Vol.102. – P.214–218.

¨ Влияние возраста на фармакокинетику дулоксетина у женщин

Skinner M.H., Kuan H.-Y., Skerjanec A., Seger M.E., Heathman M., O’Brien L., Reddy S., Knadler M.P.

Влияние возраста на фармакокинетику дулоксетина оценивалось у здоровых добровольцев и у пациентов с недержанием мочи. Двадцать четыре здоровых субъекта (12 женщин в возрасте 65–77 лет и 12 женщин в возрасте 32–50 лет) получали однократную пероральную дозу дулоксетина 40 мг в исследовании 1. Данные о концентрации в плазме во времени анализировались с помощью некомпартментных фармакокинетических методов. Разреженные образцы плазмы были получены от пациентов с недержанием мочи, лечившихся в двух исследованиях фазы II: 70 женщин (24–77 лет), которые получали дулоксетин 20 мг в день, 30 мг в день или 40 мг в день в исследовании 2A и 128 женщин (28–64 года), которые получали дулоксетин 20 мг в день, 40 мг в день или 80 мг в день в исследовании 2B. На основе объединенных данных была разработана модель для характеристики популяционной фармакокинетики дулоксетина с использованием нелинейной программы моделирования смешанных эффектов (NONMEM).

Результаты в исследовании 1: пожилые люди (≥ 65 лет) продемонстрировали статистически значимо более медленную константу скорости элиминации lz по сравнению с более молодыми субъектами. Однако статистически значимых различий ни в CL/F [разница между пожилыми и молодыми=-17,4 л (95% ДИ -41,1, 6,23)] ни в V/F [разница между пожилыми и молодыми=115,9 л (95% ДИ -168,6, 400,4)] не наблюдалось. Популяционный фармакокинетический анализ исследований 2A и 2B показал, что CL/F дулоксетина снижался с увеличением возраста. Несмотря на статистическую значимость, эффект возраста составил только 3% межиндивидуальной вариабельности CL/F, а необъяснимые источники вариабельности клиренса все еще были существенными (>50%).

В то время как результаты показывают, что возраст оказывает влияние на фармакокинетику дулоксетина, в первую очередь отраженную в виде более медленного lz у пожилых людей, величина средних изменений в CL/F или V/F была небольшой по сравнению с большой межиндивидуальной вариабельностью фармакокинетики. Пожилые участники имели профиль безопасности дулоксетина, сопоставимый с их более молодыми коллегами.

British Journal of Clinical Pharmacology. – 2020. – Vol.57, N1. – P.54–61.

¨ Недержание мочи у женщин в практике акушера-гинеколога: возможности консервативного лечения

Бурьяк Д.В.

Недержание мочи является распространенной проблемой у женщин различных возрастных групп и оказывает крайне негативное влияние на качество их жизни. Наиболее частыми формами являются стрессовое, смешанное и ургентное недержание мочи. В дифференциальной диагностике этих состояний важно учитывать сочетание потери мочи с позывами к мочеиспусканию (в том числе ночными), физической нагрузкой, анатомическими и патогистологическими изменениями структур малого таза. Существует достаточный опыт консервативной терапии основных форм недержания мочи, которая характеризуется достаточной эффективностью и безопасностью и может применяться в амбулаторной практике.

Сегодня накоплен достаточно обширный опыт фармакотерапии недержания мочи. При этом схемы лечения различаются для стрессовой и ургентной формы недержания. При стрессовом недержании высокую степень доказательности (strong) продемонстрировала пероральная терапия дулоксетином. Европейская ассоциация урологов в первую очередь рекомендует назначать дулоксетин пациенткам, не имеющим показаний к хирургическому лечению, соблюдая принцип постепенного увеличения дозировки, возможно также применение препарата и при смешанной форме недержания. Дулоксетин зарегистрирован к применению при стрессовом недержании мочи как в Республике Беларусь (торговое наименование «Нексетин»), так и во многих других странах, в частности, в Европейском Союзе препарат назначается по данному показанию с 2004 года и продемонстрировал свою эффективность и безопасность применения в клинической практике.

При назначении фармакотерапии дулоксетином пациенткам со стрессовым недержанием мочи следует соблюдать следующие рекомендации:

– начальная дозировка дулоксетина (Нексетин) составляет 20 мг 2 раза в день;

– первичная оценка эффективности назначенного лечения проводится через 2 недели после начала терапии;

– при недостаточном эффекте дозировка может быть повышена до 40 мг 2 раза в день;

– общая длительность терапии составляет 2–3 месяца. В дальнейшем, при необходимости, возможно назначение повторных курсов. Также существует положительный клинический опыт более длительного применения дулоксетина (до 30 месяцев).

Лечение дулоксетином (Нексетин) характеризуется отсутствием серьезных побочных эффектов, ввиду чего хорошо подходит для амбулаторной практики. Препарат может назначаться и в качестве пробной терапии, по результатам которой либо констатируется достаточный эффект, либо рассматривается вариант последующего хирургического лечения. Подобный подход позволяет снизить потребность в оперативных вмешательствах и в стационарной помощи. В ходе приема дулоксетина пациентки могут жаловаться на тошноту, реже – на сухость во рту, головокружение и другие незначительные побочные эффекты, выраженность которых меньше при ступенчатом повышении дозировки. В отличие от оперативного лечения побочные эффекты нечасты и полностью обратимы, и в случае недостаточной эффективности у пациентки все еще остается возможным вариант оперативного лечения.

Помимо рекомендаций Европейской ассоциации урологов, существует достаточно обширная доказательная база применения дулоксетина у пациенток со стрессовым недержанием, в том числе – уровня рандомизированных плацебо-контролируемых исследований и мета-анализов. Эта доказательная база свидетельствует о 50–55-процентной эффективности терапии дулоксетином и о более высокой эффективности лечения у пациенток молодого возраста, без значительного увеличения ИМТ и выраженного опущения стенок влагалища и матки. Практический опыт применения препарата Нексетин в амбулаторных условиях подтверждает приведенные показатели эффективности и безопасности.

Медицинские новости. – 2019. – №12. – С. 34–37.

¨ Консервативные методы лечения недержания мочи у женщин

Арестова И.М., Занько С.Н., Киселева Н.И., Жукова Н.П., Цецохо А.В.

Представлен обзор консервативных методов лечения различных форм недержания мочи у женщин и технологии их использования (поведенческая терапия, тренировка мышц тазового дна, биологическая обратная связь, вагинальные конусы, пессарии, фармакотерапия) с акцентом на достоинства и недостатки каждой методики, необходимость высокой мотивированности пациенток, приобретения ими специальных навыков или проведение повторных курсов лечения. Анализ современных данных о распространенности и эффективности различных методик лечения пролапса тазовых органов у женщин обосновывает необходимость изучения комплаентности хирургических и консервативных подходов в лечении данного заболевания.

Согласно клиническим рекомендациям по НМ, рекомендованы ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина в адренергических нервных окончаниях – дулоксетин в дозе 40 мг 2 раза/сут – пациентам со стрессовым НМ для уменьшения выраженности клинических симптомов. В настоящее время дулоксетин показан для лечения НМ при напряжении. В Европейском Союзе препарат назначается по данному показанию с 2004 года (за это время продемонстрировал свою эффективность и безопасность в клинической практике). Дулоксетин зарегистрирован к применению при стрессовом недержании мочи в Республике Беларусь (торговое наименование «Нексетин») в 2015 году.

Ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина в адренергических нервных окончаниях увеличивают сократительную активность гладкой мускулатуры уретры. Фармакологический механизм действия: дулоксетин ингибирует на пресинаптическом уровне обратный захват нейротрансмиттеров, серотонина (5-HT) и норадреналина. Увеличение концентрации 5-HT и норадреналина в синаптической щели в крестцовом отделе спинного мозга повышает стимуляцию рецепторов двигательных нейронов, которые в свою очередь повышают тонус в покое и силу сокращения поперечно-полосатого сфинктера уретры.

Дулоксетин вызывает нежелательные эффекты – тошноту, поэтому приблизительно каждый восьмой пациент прекращает использование данного лекарственного средства, хотя этот симптом наблюдается только в течение первых недель приема. Однако, через 12, 24 и 30 месяцев большинство (83%) пациентов, которые продолжили лечение, оценивали свое состояние как соответствующее одной из трех категорий шкалы PGI-I, предполагающих «улучшение с началом лечения».

Следует соблюдать рекомендации при назначении дулоксетина (нексетина): начальная дозировка составляет 20 мг 2 раза в день; первичная оценка эффективности и переносимости назначенного лечения проводится через 2 недели после начала терапии; при недостаточной эффективности дозировка может быть повышена до 40 мг 2 раза в день.

Общая длительность терапии составляет 2–3 месяца. В дальнейшем, при необходимости, возможно назначение повторных курсов. Существует положительный клинический опыт более длительного применения дулоксетина – до 30 месяцев. Нексетин эффективен при лечении легкой и средней степени стрессового недержания мочи у женщин.

Охрана материнства и детства. – 2021. – №2. – С.58–67.

¨ Варианты уретральной инконтиненции у женщин с дисфункцией тазового дна и способы коррекции нарушений

Арестова И.М., Киселева Н.И., Дейкало Н.С., ЛебедеваТ.Н., Бусенко А.И., Семенова В.Г.

Проблеме нарушений мочеиспускания уделяется пристальное внимание, что связано с выраженным отрицательным влиянием данной патологии на качество жизни женщин, приводящим к снижению социальной активности, депрессиям, неврозам, сексуальным расстройствам.

Смешанное недержание мочи тяжелее поддается лечению. Терапия первой линии может включать поведенческую терапию и тренировку мышц тазового дна, за которой следует медикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) или комбинация методов. Однако, многие женщины в итоге подвергаются хирургическому вмешательству с целью устранения анатомических причин недержания мочи при напряжении.

Фармакотерапия – один из первых и самых распространенных методов лечения ГАМП и обусловленного им ургентного недержания мочи.

Дискуссионным вопросом до настоящего времени остается медикаментозная терапия НМ при напряжении. Наиболее распространенным и быстрым способом лечения является хирургический, позволяющий более радикально решить проблему дисфункции тазового дна, но оно показано не всем пациенткам и часто сопровождается осложнениями и рецидивами, поэтому большинство женщин начинают лечение с применения консервативных методов. Возможности фармакологического лечения женщин, страдающих стрессовым НМ, крайне ограничены. Одним из наиболее эффективных фармакологических средств является дулоксетин – антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Следует соблюдать рекомендации при назначении дулоксетина (нексетина): начальная дозировка нексетина составляет 20 мг 2 раза в день; при недостаточной эффективности дозировка может быть повышена до 40 мг 2 раза в день. Общая длительность терапии составляет 2–3 месяца. Препарат эффективен при лечении легкой и средней степени стрессового недержания мочи у женщин.

Под нашим наблюдением находились 117 пациенток со смешанной формой недержания мочи. Средний возраст обследованных больных составил 58,4+12,2 года (от 43 лет до 81 года), из них – 48,7% всех пациентов были старше 56 лет. Пациентки были разделены на 3 группы: I группа – 23 пациентки, пролеченные только медикаментозно; II группа – 32 женщины со смешанной инконтиненцией (после комбинированного лечения: на 1 этапе – медикаментозное лечение, на 2 этапе – хирургическое + медикаментозная терапия в послеоперационном периоде); III группа – 62 женщины, оперированные по поводу пролапса гениталий и смешанной формы недержания мочи, которым не проводилась медикаментозная терапия.

Для выявления распространенности симптомов нарушения мочеиспускания у женщин проведены клинико-лабораторное обследование и опрос с применением опросников PFIQ-7. Применяли стандартные методы обследования: дневник мочеиспускания 72 часа, общие анализы крови и мочи, физикальное обследование, кашлевой тест для выявления стресс-недержания, УЗИ, комбинированное уродинамическое исследование проводили в урологической клинике. У всех пациенток оценивалась степень атрофии урогенитального тракта.

Пациенты с ГАМП получали комбинированную терапию – солифенацин (везификс) в дозе 5–10 мг в сутки и эстроген (вагестрол) в форме вагинальных суппозиториев. Курс лечения составил 3–4 месяца. Пациентам с СНМ легкой и средней степени тяжести назначали дулоксетин в начальной дозе 20 мг 2 раза в день и эстрогены интравагинально; при недостаточной эффективности дозировка была повышена до 40 мг 2 раза в день. Общая длительность терапии составляла 2–3 месяца.

Особенностью I группы было отсутствие выраженного пролапса гениталий (полного и неполного выпадения матки). У 17 (73,9%) было опущение стенок влагалища и цистоцеле 1–2 степени, у 6 (26,1%) была хирургическая коррекция пролапса гениталий в анамнезе. Эти пациентки на момент обращения в клинику не нуждались в оперативном лечении по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО). В жалобах преобладали учащенное мочеиспускание, ноктурия, императивные позывы, недержание мочи при императивном позыве и недержание мочи при физической нагрузке легкой и средней степени. После проведенной консервативной терапии все 23 пациентки этой группы от операции отказались в связи со значительным улучшением состояния и продолжили фармакотерапию в зависимости от варианта уретральной инконтиненции (при ГАМП – солифенацин+эстроген местно, при НМПН – дулоксетин+эстроген местно) в течение 2–3 месяцев. Отсутствие выраженного пролапса гениталий у этих пациенток позволило на первом этапе лечения рекомендовать прием антихолинергических препаратов в течение 2 месяцев. У 27 (84,4%) женщин она дала хороший эффект: частота мочеиспусканий уменьшилась на 26,3%; количество эпизодов недержания мочи при императивном позыве – на 53,1%. Однако все пациентки отмечали также симптомы НМПН, в связи с чем им была выполнена коррекция пролапса гениталий и антистрессовая слинговая операция (TVT-O). Эти пациенты нуждались в продолжении медикаментозной терапии после операции. В III группу вошли пациенты, которые имели выраженную степень пролапса гениталий. У 47 (75,8%) из них имелось полное и неполное выпадение матки, цистоцеле 3–4 степени, у 3 (4,8%) – рецидив пролапса. Поэтому на первом этапе лечения этим пациентам была выполнена хирургическая коррекция пролапса гениталий, при этом 64,1% женщин операция в связи с преобладанием клиники СНМ. После хирургической коррекции ПГ пациенткам не требовалось продолжения медикаментозной терапии.

Тактика ведения больных со смешанной инконтиненцией при ДТД требует индивидуального подбора комбинированного лечения с учетом выраженности основных симптомов заболевания: при значительном ОиВВПО – лечение хирургическое. При преобладании симптомов ургентной инконтиненции у женщин с незначительным пролапсом гениталий «золотым» стандартом является медикаментозная терапия антихолинэстеразными препаратами и эстрогеном местно, при пребладании СНМ – на первом этапе рекомендуется терапия СИОЗС (дулоксетином), на втором этапе – уретропексия свободной синтетической петлей.

Достижения фундаментальной, клинической медицины

и фармации [Электронный ресурс]: материалы 78-ой

научной сессии ВГМУ. – Витебск, 2023.

¨ Консервативное лечение стрессовой и смешанной форм недержания мочи у женщин

Лоран О.Б., Серегин А.В., Синякова Л.А., Дементьева А.В.

Одной из актуальных проблем урологии в настоящее время является диагностика и лечение различных форм недержания мочи (НМ). Это заболевание не ведет к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния здоровья, но существенно снижает качество жизни больных и приводит пациентов к социальной изоляции.

По данным зарубежных авторов, частота заболевания у женщин достигает 50%. У 55% женщин, обратившихся с симптомами смешанного недержания мочи, клинически преобладает ургентный компонент недержания мочи, а стрессовый – у 38% пациенток. Для коррекции стрессового недержания мочи предложены методики, которые можно разделить на две группы: консервативные и хирургические.

Консервативное лечение применяют при I–II степени тяжести недержания, и оно способно обеспечить успех в 42–82% случаев. По мнению Д.В. Кана (1986), скепсис в отношении неоперативных методов лечения недержания мочи неоправдан. По мнению Г.А. Савицкого, каждая шестая больная в России оперируется зря. От 30 до 50% прооперированных пациенток со смешанной формой НМ в послеоперационном периоде имеют симптомы гиперактивного мочевого пузыря, а у половины из них детрузорная гиперактивность подтверждена при цистометрии. Задачами консервативной терапии являются: увеличение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря, снижение числа мочеиспусканий в сутки, уменьшение эпизодов недержания мочи, снижение количества и уменьшение степени интенсивности императивных позывов, уменьшение эпизодов ноктурии. К консервативным методам лечения относятся: поведенческая терапия, упражнения для укрепления мышц промежности, метод биологической обратной связи, электростимуляция мышц тазового дна, применение пессариев и окклюзирующих устройств, заместительная гормональная терапия (эстрогенотерапия) в перии- и постменопаузе, a-адреномиметики и ингибиторы обратного захвата серотонина, М-холинолитики, трициклические антидепрессанты.

Из препаратов группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина применяется дулоксетин. Лечебный эффект данного препарата при стрессовом недержании мочи связан с улучшением сократительной способности уретры, поддержанием высокого тонуса уретры во время фазы наполнения мочевого пузыря. Препарат назначают в однократной дозе 25 мг на ночь, с последующим повышением ее каждый третий день на 25 мг до тех пор, пока пациенты не начинают удерживать мочу, либо до достижения дозы 150 мг. Согласно мнению P. Norton и соавт., для достижения пролонгированного лечебного эффекта необходимо длительное применение дулоксетина.

Медицинский cовет. – 2007. – №2. – С.20–22.