Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Kirpichenka A.A.

Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University, Belarus

Mood disorders in alcohol dependence

Резюме. В статье с точки зрения классических и современных подходов представляется литературный обзор важной проблемы психиатрии и наркологии – алкогольной депрессии. Описаны как депрессии, развившиеся на фоне алкогольной зависимости, так и коморбидные алкоголизму самостоятельные депрессивные расстройства. Описаны особенности алкогольных депрессий, механизмы развития, дифференциальный диагноз и подходы к психофармакотерапии с помощью современных антидепрессантов. Обозначены законодательные аспекты назначения препаратов пациентам врачами различных специальностей.

Ключевые слова: алкогольная депрессия, коморбидность, антидепрессанты.

Медицинские новости. – 2024. – №11. – С. 21-24.

Summary. The article presents a literature review of an important problem in psychiatry and addiction medicine – alcoholic depression – from the point of view of classical and modern approaches. Both depressions that developed against the background of alcohol dependence and independent depressive disorders comorbid with alcoholism are described. The features of alcoholic depressions, mechanisms of development, differential diagnosis and approaches to psychopharmacotherapy using modern antidepressants are described. Legislative aspects of prescribing drugs to patients by doctors of various specialties are outlined.

Keywords: alcoholic depression, comorbidity, antidepressants.

Meditsinskie novosti. – 2024. – N11. – P. 21-24.

Депрессивные расстройства отмечаются у пациентов с алкогольной зависимостью на всех этапах заболевания с частотой от 20 до 90% [1]. Длительная многолетняя динамика развития алкогольной зависимости сопровождается широким спектром патологического изменения эмоций, таких как типичное алкогольное опьянение, патологическое опьянение, атипичные формы опьянения (например, депрессивное), алкогольные психозы, синдром отмены алкоголя, алкогольная депрессия, эмоциональные нарушения при энцефалопатиях, алкогольный юмор и прочие. Кроме того, можно с уверенностью констатировать, что аффективные расстройства присущи всем этапам формирования и течения зависимости от алкоголя: в период предболезни, в структуре патологического развития личности, в структуре патологического влечения к алкоголю, в периоде, предшествующем приему алкоголя, во время приема и в состоянии отмены, на стадии токсической энцефалопатии и в периоды ремиссий. По данным разных авторов, аффективные расстройства сочетаются с зависимостью от ПАВ в 32,5–85,0% случаев [2–4]. В качестве примера патологического изменения эмоций, связанного с потреблением алкоголя, можно привести клиническую картину первой степени алкогольной интоксикации, где возникающие на начальных этапах эйфория и возбуждение являются признаками ослабления тормозных механизмов ЦНС. Психическое состояние пациента при первой степени алкогольной интоксикации характеризуется приподнятостью настроения, довольством собой и окружающими, самоуверенностью и говорливостью, ощущением мышечного расслабления и физического комфорта, легким психомоторным возбуждением, снижением продуктивной мыслительной деятельности, ухудшением восприятия, легкостью и бодростью. Суждения становятся поверхностными, критическое отношение к собственным действиям снижается, движения становятся неточными и размашистыми, длительность такого опьянения от 40 минут до 2–3 часов [5].

Считается, что наибольшие изменения в эмоциональной сфере наблюдаются при синдроме отмены алкоголя и выражаются четким депрессивным синдромом: подавленное настроение, тревога, бессонница, нередко суицидальные мысли [6]. Существует высокая коморбидность алкоголизма и депрессивных расстройств или так называемый «двойной диагноз». Под коморбидностью подразумевается «любая отличная дополнительная клиническая сущность, которая существует или может проявляться в течении другого исследуемого заболевания». С позиций МКБ-10, о коморбидности говорят при наличии двух расстройств на одной оси или по одному расстройству по нескольким осям [7]. В российской наркологии представлено более узкое определение коморбидности – по отношению к основному заболеванию (алкогольной зависимости) принято выделять преморбидную (доболезненную) и коморбидную (присоединившуюся) патологию [8, 9].

Изменения эмоций, связанные с алкоголем, были описаны еще классиками психиатрии. Так, Д. Эдвардс (1975) считал, что прием психоактивных веществ (ПАВ), являющихся «модераторами настроения», нацелен на изменение психического состояния. Важнейшим мотивом такого изменения является стремление к «преодолению тоски, тревоги и чувства вины» (E. Stehelin, 1967). Эрнст Кречмер обозначал, что «Влечение – это и есть аффект». Также о связи между патологическим влечением к ПАВ и депрессией убедительно свидетельствуют исследования И.В. Стрельчука (1973), Н.Н. Иванца и др. (1979, 1993, 2002), Ю.В. Валентика (1984), В.Б. Альтшулера (1994), И.П. Анохиной (2002), M. Wiessman, K. Myers (1980), G. Winokur (1979), M. Daoust и соавт. (1984), П.А. Понизовского и А.Г. Гофмана (2015) [10, 11].

Говоря о преморбиде или факторах риска развития алкогольной депрессии, следует учитывать факторы, провоцирующие употребление спиртного, особенности личности (физиологические и биологические), определяющие индивидуальную реакцию на алкоголь [12, 13].

Эмоционально-личностные факторы риска развития зависимости – это эмоциональная лабильность, в том числе как признак наследственной предрасположенности к формированию зависимости, избыточная длительность аффективных реакций, склонность к депрессиям, состояния эмоционального напряжения [14].

Алкогольная депрессия под названием «алкогольная меланхолия» была описана Bleuler (1920). Блейлер полагал, что подобные состояния длятся недолго, около 2 недель, подчеркивая, что могут быть и более короткие приступы, которые, вследствие кратковременного течения, остаются вне поля зрения специалистов. Алкогольная депрессия – это аффективное расстройство, возникающее не только в течение алкогольной зависимости, но и во время алкогольных психозов. В первом случае речь идет о состояниях пониженного настроения, возникающих аутохтонно или реактивно в период синдрома отмены и продолжающихся после его исчезновения, во втором – о переходных синдромах, сменяющих делирии и, особенно, галлюцинозы, когда преобладают неглубокие дисфорические депрессии, а также депрессии, сопровождаемые слезливостью, тревогой или ипохондрией.

Алкогольная депрессия возникает чаще, выражена сильнее и бывает дольше у женщин и часто бывает причиной самоубийства, часто распознается ретроспективно, в том числе и в связи с суицидом, поскольку пациенты с алкогольной зависимостью редко обращаются к врачу по поводу подавленного настроения [15].

Сочетание алкогольной зависимости с депрессией имеет ряд негативных последствий: возрастает риск рецидивов злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами; возрастает частота и длительность госпитализаций; снижается терапевтическая эффективность психотропных средств; усугубляются нарушения социальной и семейной адаптации. Также возрастает риск суицидального поведения: риск самоубийства при диагнозе алкогольной зависимости (7%) выше, чем очень похожие показатели для аффективных расстройств (6%) и шизофрении (4%) [16]. Клиника алкогольной депрессии включает в себя подавленно-тревожное, со слезливостью, или дисфорическое настроение, идеи самоуничижения, психогенно возникающие, особенно на фоне похмелья, депрессивные реакции. Алкогольная депрессия продолжается от нескольких дней до 1–2 недель и требует от врача особенной настороженности (суициды). Алкогольная депрессия по своей клинической симптоматике может быть сравнима с депрессивной фазой биполярного аффективного расстройства: мимика пациентов печальная, походка и движения заторможены, ответы на вопросы пациенты дают с задержкой, монотонным, тихим голосом, мышление замедлено. Бредовые идеи и галлюцинаторные явления, как правило, не наблюдаются (могут быть идеи самоуничижения, своей ненужности, никчемности, бесполезности, виновности). Можно выделить два варианта алкогольной депрессии. Первый вариант возникает на следующий день после чрезмерного употребления алкоголем. Характеризуется подавленным настроением и чувством вины за содеянное. Эта депрессия может быстро пройти даже без специального лечения. Второй вариант развивается после длительного периода злоупотребления алкоголем, в период ремиссии (матовая депрессия) – внешне пациент здоров, родственники довольны, но сам пациент не испытывает удовольствия от жизни. Ему все кажется однообразным, пресным, скучным и неинтересным, «жизнь по инерции» [17].

Специалистам в здравоохранении следует понимать, что существует и обратная причинно-следственная связь – изначально возникшая эндогенная депрессия может привести к алкогольной зависимости, так как 30–60% пациентов с депрессивными расстройствами зло-употребляют психоактивными веществами. По частоте коморбидных депрессий у пациентов с алкогольной депрессией насчитывают субсиндромальные депрессии – 71%, большой депрессивный эпизод (на протяжении жизни) – 53%, большой депрессивный эпизод (на момент оценки) – 67%. Существуют критерии первичности и самостоятельности депрессивного расстройства по временным соотношениям: депрессия была до появления признаков зло-употребления алкоголем; депрессия остается на фоне продолжительного периода трезвости; на фоне текущей абстиненции и положительной динамики синдрома отмены депрессивная симптоматика существует свыше 3–4 недель; имеются указания на депрессивные расстройства в семейном анамнезе. Также можно считать, что депрессия первична и самостоятельна, если выраженность депрессивной симптоматики не соответствует тяжести злоупотребления алкоголем; имеется наличие суицидального поведения; имеется психопатологическая симптоматика, не характерная для алкогольной зависимости (например, конгруэнтная депрессии параноидная симптоматика). Диагноз депрессивного расстройства не может быть выставлен в качестве основного до тех пор, пока у пациента наблюдаются признаки алкогольной интоксикации или синдрома отмены (большинство депрессивных симптомов могут являться клиническими признаками отдельных состояний в рамках алкогольной зависимости). Считается, что диагноз депрессивного расстройства может быть выставлен после относительно продолжительного периода абстиненции [18].

Проблемы, связанные с сочетанной депрессивной и алкогольной патологиями, очевидны – высокий риск суицидального и агрессивного поведения, полиморфизм симптоматики, высокая вероятность пагубного употребления других психоактивных веществ, появление сочетанной соматической патологии, выраженное снижение социального (семейного, трудового и др.) функционирования, высокая частота госпитализаций, значительное увеличение сроков стационарного лечения, плохая переносимость лекарственной терапии, резистентность к традиционным схемам терапии, увеличение риска обострении депрессивного расстройства, высокая вероятность обострения алкогольной патологии. Говоря о психофармакотерапии сочетанных алкогольных и депрессивных состояний, в первую очередь необходимо подчеркнуть, что применение антидепрессантов позволяет купировать депрессивную симптоматику вне зависимости от первичности или вторичности ее возникновения. При применении трициклических антидепрессантов (ТЦА) соотношение седативной и стимулирующей активности различных ТЦА определяется синергическим или антагонистическим эффектом этанола. ТЦА могут вызвать гипотензию у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, и применение ТЦА требует тщательного контроля за состоянием пациента. Также существует высокий риск отравления ТЦА с суицидальной целью. С учетом высокой вероятности обострений у пациентов с сочетанной алкогольной и аффективной патологией продолжительность применения антидепрессантов составляет от 6 до 12 месяцев. Антидепрессанты могут быть ведущим терапевтическим средством вплоть до монотерапии (после периода интенсивной дезинтоксикации) [17]. Известно, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) непосредственно уменьшают влечение к алкоголю и уровень его потребления, не взаимодействуют с алкоголем, прекращение приема не сопровождается развитием синдрома отмены, могут применяться не только для лечения коморбидных депрессивных расстройств, но и как антикревинговое средство, непосредственно влияющее на влечение к алкоголю, не вызывают угнетения когнитивных и психомоторных функций, а значительная передозировка не приводит к летальному исходу.

Проявление определенных паттернов поведения (в том числе депрессивного, аддиктивного и агрессивного) является результатом сложного взаимодействия индивидуально-личностных качеств, факторов окружающей среды (становление характера, воспитание, микро- и макросоциальное окружение, влияние стресса, химическая зависимость, физические заболевания) и нейробиологических генетически обусловленных особенностей, а также системных метаболических закономерностей. Поскольку моноаминовые медиаторные системы контролируют гипоталамические и гипофизарные механизмы, регулирующие множественные физиологические эффекты и нарушения ферментативной деятельности, изменения в метаболизме катехоламинов и полиморфизм генов серотонинового обмена (гены рецепторов серотонина, транспортера серотонина, триптофангидроксилазы, триптофанпирролазы, МАО и другие гены) могут быть связаны не только с психическими расстройствами, но и с разной выраженностью психологических признаков, предрасполагающих к психопатологии [19]. Данное положение предполагает, что в условиях острого либо хронического психосоциального стресса могут возникать изменения в нейротрансмиттерных, нейрогуморальных системах регуляции, приводящие к снижению активности структур мозга, ответственных за эмоциональное состояние [19].

Для подтверждения предположения наличия или отсутствия депрессии у пациента с алкогольными проблемами врач любой специальности может использовать Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), предназначенную для выявления клинически значимой тревоги и депрессии у амбулаторных пациентов [20].

Говоря о лечении зависимостей от психоактивных веществ, необходимо отметить, что в МКБ-10 из шести признаков зависимости такие, как «толерантность…» и «нарушение способности контролировать…» являются практически неизменными симптомами, мало подходящими в качестве терапевтической мишени; «прогрессирующее забвение альтернативных интересов…» и «продолжение употребления, несмотря на вредные последствия…» – скорее, объекты для психотерапии и только оставшиеся «влечение…» и «состояние отмены…» – явные мишени для фармакотерапии. Выделяют общие принципы назначения психотропных средств на фоне клинических явлений злоупотребления алкоголем: использование лекарств с низким потенциалом злоупотребления; применение средств с широким терапевтическим индексом (степень различия между терапевтически эффективной и токсической дозировками); более частые встречи с врачом [10, 17]. Самые значимые направления применения фармакологических препаратов при алкогольной зависимости: изменение фармакологического эффекта алкоголя; снятие проявлений абстиненции; устранение влечения к алкоголю (так называемое «антикревинговое» действие), медицинское лечение психических нарушений, вызванных действием алкоголя, медицинское лечение сопутствующих (не вызванных алкоголем) психических расстройств.

Сравнительная оценка эффективности и безопасности 12 современных антидепрессантов (циталопрама, эсциталопрама, флуоксетина, пароксетина, дулоксетина, ребоксетина, флувоксамина, сертралина, милнаципрана, миртазапина, венлафаксина и бупропиона) в лечении БДР была представлена A. Cipriani и соавт. [21] в систематическом обзоре, выполненном на основе мета-анализа 117 рандомизированных клинических исследований, проведенных в 1991–2007 годах с участием 25 928 пациентов. Авторами было установлено, что миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин и сертралин значительно превосходят в эффективности дулоксетин, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и ребоксетин, причем сертралин обнаруживает наименее заметные преимущества в сравнении с тремя другими препаратами. Отмечено, что эсциталопрам и сертралин переносятся лучше пароксетина и дулоксетина; циталопрам, эсциталопрам и сертралин переносятся лучше флувоксамина; эсциталопрам переносится лучше флуоксетина; ребоксетин переносится хуже остальных антидепрессантов. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что эсциталопрам превосходит остальные антидепрессанты как по эффективности (уступая лишь миртазапину), так и по переносимости, относится к препаратам первой линии в лечении депрессии умеренной и высокой степени тяжести, и в этом качестве с ним могут сравниваться лишь немногие другие лекарственные средства. Таким образом, измененные профили серотонинергических процессов у лиц, злоупотребляющих алкоголем, и высокая частота коморбидных психических расстройств и алкоголизма определяют значимость антидепрессантов (в том числе СИОЗС) в лечении алкогольной зависимости, осложненной депрессивными и тревожными расстройствами.

Фармакологические свойства и данные научных исследований позволяют считать эсциталопрам одним из наиболее перспективных средств лечения алкогольной зависимости, сочетающейся с депрессией и тревогой [22].

В исследование Е.М. Крупицкого и соавт. были включены 60 пациентов, страдающих алкоголизмом в сочетании с депрессией. Пациенты принимали эсциталопрам в дозе 10 мг (29 человек) или плацебо (31 человек) в течение 3 месяцев с еженедельными визитами. Эсциталопрам эффективно устранял депрессию и тревогу у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, уменьшал влечение к алкоголю и способствовал достижению и стабилизации ремиссии алкоголизма [23]. Эсциталопрам, как один из новых высокоселективных СИОЗС, в открытом рандомизированном исследовании продемонстрировал определенную эффективность в отношении поддержания ремиссии при алкоголизме [24]. Эсциталопрам был также эффективным в терапии алкоголизма, сочетающегося с большим депрессивным расстройством [25].

В соответствии с современным законодательством (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 8 ноября 2022 г. №108 «Об утверждении клинических протоколов») в главе 4 «Медицинская помощь пациентам с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ» (стр. 29) при наличии медицинских показаний могут применяться антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): например, эсциталопрам 5–20 мг/сутки, сертралин 50–150 мг/сутки, венлафаксин 75–375 мг/сутки в течение 6 месяцев и более и другие. Также при выраженности тревожных компонентов депрессии в протоколах обозначены антидепрессанты с седативным действием – миртазапин, таблетки 30 мг, 15–45 мг/сутки внутрь, в 1–2 приема, эсциталопрам, таблетки 10 мг, от 5–10 мг до 40 мг/сутки внутрь, 1 раз в сутки, в течение 4–6 месяцев. Миртазапин является эффективным антидепрессантом при лечении разных видов зависимостей [26]. Также эффективно зарекомендовал себя миртазапин и в качестве средства купирования депрессивных расстройств в структуре алкогольного абстинентного синдрома. Миртазапин приводил к нормализации сна, обладал вегетостабилизирующим и соматотропным эффектом, а также создавал благоприятные условия для проведения психотерапии [27, 28]. Миртазапин также можно рекомендовать для купирования субдепрессивных расстройств при проведении длительной противорецидивной терапии во время ремиссии у больных алкоголизмом [29].

Следует отдельно отметить, что миртазапин внесен в Республиканский формуляр лекарственных средств постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15.05.2024 №91.

Также определенный интерес представляют результаты проспективного наблюдательного клинического исследования миртазапина на базе Республиканского научно-практического Центра психического здоровья (Минск, Беларусь), опубликованные в январе 2024 года. В рамках исследования 40 пациентов, которые получали миртазапин 30 мг в сутки в течение шести месяцев и 45 мг в сутки в течение 12 недель, получены следующие результаты: наступление клинической ремиссии депрессии, достоверное снижение тревоги, регресс поздней бессонницы (ранних пробуждений). Влияние миртазапина на вес пациентов нивелировалось в процессе лечения. К третьему визиту пациенты сами указывали на оживление сексуальной функции [30].

По современному законодательству, врачи должны руководствоваться в работе постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.03.2020 г. №13 «Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики», где в главе 6 «Медицинская помощь пациентам с депрессией» в арсенале клинициста имеется эсциталопрам – начиная с 10 мг/сут однократно, повышая дозу при необходимости до 20 мг. Также врачи должны пользоваться постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.09.2022 г. №96 Клинический протокол «Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании паллиативной медицинской помощи пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому» с назначением труднокурабельным пациентам в соответствии с главой 5 «Фармакотерапия психических и неврологических нарушений» эсциталопрама, 10 мг, внутрь, стартовая доза 2,5–5 мг один раз в сутки, при необходимости увеличение дозы до 10 мг один раз в сутки, максимальная суточная доза 20 мг.

Заключение

Достижение ремиссии у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью и имеющих коморбидную аффективную патологию, является актуальной задачей современной медицины. Свое-временная диагностика и адекватное использование антидепрессантов у данной категории пациентов позволяет улучшить результаты лечения, сократив время пребывания пациентов в стационаре и продлив терапевтическую ремиссию. Внедрение в клиническую практику современных антидепрессантов позволяет оптимизировать терапевтические схемы ведения лиц с алкогольной зависимостью с коморбидной аффективной патологией.

Таким образом, эффективная комп-лексная терапия пациентов с алкогольной зависимостью и расстройствами настроения, построенная на сочетании психотерапии и современных антидепрессантов, несомненно, должна переформировывать общественное мнение и пессимистические взгляды врачей в отношении данной проблемы.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Крылов Е.Н. // Наркология. – 2004. – №4. – С.42–49.

2. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Патогенез и биологическое лечение алкоголизма: Пособие для врачей. – Киев, 2000. – 46 с.

3. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. – Киев, 1997. – Т.2. – 436 с.

4. Минко А.И., Линский И.В. Наркология в вопросах и ответах: Справочник практикующего врача. – Ростов-на-Дону, 2003. – 480 с.

5. Кирпиченко, А.А. Психиатрия и наркология: Учеб. пособие. – Витебск, 2024. – 259 с.

6. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Алкогольное абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя). Клинические рекомендации. Пересмотр 2022 года / М.А. Винникова, А.Ю. Ненастьева, С.И. Уткин [и др.] // Наркология. – 2022. – Т.21, №2. – С.3–13.

7. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Х., Хайман С.Е. Наркология. Пер. с англ. – М., 1998. – 318 с.

8. Сергина В.А., Логинов И.П. // Дальневосточный медицинский журнал. – 2014. – №3. – С.100–106.

9. Бохан Н.А., Чащина О.А., Усов Г.М., Титов Д.С. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2010. – №4. – С.18–21.

10. Можгинский Ю.Б. // Трудный пациент. – 2006. – Т.4, №9. – С.51–56.

11. Лекции по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. – М., 2000. – 448 с.

12. Стрельчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем. – М., 1973.

13. Нарушения, связанные с приемом алкоголя / Под ред. Дж. Эдварса и др. – Женева, 1975. – 140 с.

14. Олейник А.В. и др. // Врачебное дело. – 1989. – №8. – С.101–103.

15. Inskip H.M., et al. // Brit J Psychiatry. – 1998. – Vol.172. – P.35–37.

16. Weissman M.M., Bland R.C., Canino G.J., et al. // JAMA. – 1996. – Vol.276. – P.293–299.

17. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. – М., 2000. – 160 с.

18. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Патогенез и биологическое лечение алкоголизма: Пособие для врачей. – Киев, 2000.

19. Бохан, Н.А. Серотониновая система в модуляции депрессивного поведения / Н.А. Бохан, С.А. Иванова, Л.А. Левчук. – Томск, 2013. – 102 с.

20. Анрющенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2009. – №5. – С.11–17.

21. Cipriani A., Furukawa A., Salanti G., et al. // Lancet. – 2009. – Vol.373, N9665. – P.746–758.

22. Сиволап Ю.П. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – №112(5?2). – С.32–35.

23. Крупицкий Е.М., Ериш С.М., Бернцев В.А. и др. // Вопросы наркологии. – 2009. – №6. – С.17–34.

24. Stella L., Addolorato G., Rinaldi B., et al. // Pharmacol. Res. – 2008. – Vol.57, N4. – P.312–317.

25. Muhonen L.H., Lahti J., Sinclair D. // J. Subst. Abuse Treat. – 2008. – Vol.3. – P.20–22.

26. Беккер Р.А., Быков Ю.В. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2019. – №21(5). – С.36–49.

27. Гофман А.Г., Носатовский И.А., Крылов Е.Н., Понизовский П.А. // Наркология. – 2004. – №2. – С.45–51.

28. Liappas J., Paparrigopoulos T., Malitas P., Tzavellas E., Christodoulou G. // J. of Psychopharm. – 2004. – Vol.18, N1. – P.88–93.

29. Гофман А.Г., Носатовский И.А., Крылов Е.Н., Понизовский П.А. // Наркология. – 2004. – №2. – C.45–51.

30. Докукина Т.В., Хлебоказов Ф.П., Мисюк Н.Н., Голубева Т.С., Григорьева И.В., Усовик К.В., Скроцкий А.Ю. // Медицинские новости. – 2024. – №1. – С.58–65.

Медицинские новости. – 2024. – №11. – С. 39-45.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.