Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Sujayeva V.A.

Republican Scientific and Practical Center «Cardiology», Minsk, Belarus

A new look at the position of spironolactone,

a mineralocorticoid receptor antagonist, taking into account the study and current guidelines

Резюме. Приведен краткий экскурс в историю создания и динамики показаний для применения спиронолактона. Рассмотрены основные патофизиологические механизмы его действия. Приведен обзор данных завершенных многоцентровых исследований антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) и спиронолактона, в частности, как наиболее изученного представителя класса. Рассмотрены новые международные рекомендации, где отражена позиция АМР в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. АМР рекомендованы для лечения и профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов при острой и хронической сердечной недостаточности (2021, 2023), острых (2023) и хронических (2024) коронарных синдромах, артериальной гипертензии (2024), фибрилляции предсердий (2024). Также отражена роль АМР в лечении и улучшении прогноза при коморбидных состояниях: сахарном диабете (2023), ожирении (2024) и хронической болезни почек (2024).

Ключевые слова: антагонисты минералокортикоидных рецепторов, спиронолактон, сердечно-сосудистые заболевания, прогноз.

Медицинские новости. – 2025. – №3. – С. 49–53.

Summary. The article provides a brief overview of the history of the creation and dynamics of indications for the use of spironolactone. The main pathophysiological mechanisms of its action are considered. The review of data from completed multicenter studies of mineralocorticoid receptor (MRA) antagonists and spironolactone, as the most studied representative of the class, is presented. New international recommendations are considered, which reflect the position of the MRA in the treatment of cardiovascular diseases. MRA are recommended for the treatment and prevention of adverse cardiovascular outcomes in acute and chronic heart failure (2021, 2023), acute (2023) and chronic (2024) coronary syndromes, arterial hypertension (2024), and atrial fibrillation (2024). The role of MRA in the treatment and improvement of prognosis for comorbid conditions: diabetes mellitus (2023), obesity (2024) and chronic kidney disease (2024).

Keywords: mineralocorticoid receptors antagonists, spironolactone, cardiovascular diseases, prognosis.

Meditsinskie novosti. – 2025. – N3. – P. 49–53.

Спиронолактон был открыт в 1957 году и введен в оборот в 1959 году [1–4].

В ранний период после своего создания спиронолактон рассматривался исключительно препаратом регуляции водно-солевого обмена, диуреза и нормализации давления. В последующий период применение спиронолактона охватило новую область – систолическую сердечную недостаточность (СН). Препарат рассматривался не только для усиления безопасного диуреза, но и для устранения феномена ускользания антиальдостеронового эффекта ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Смена парадигмы СН в сторону превалирования ее диастолического фенотипа, в основе которого лежит избыточный диффузный фиброз миокарда, сделала востребованным спиронолактон как самостоятельный препарат при многих сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), благодаря его мощному антифибротическому действию, блокирующему весь комплекс эндо- и паракринных эффектов альдостерона [5]. Исследования последних лет расширили ареал использования АМР и спиронолактона, в частности, так как были получены убедительные данные об их влиянии не только на симптомы, но и на прогноз. В этой связи АМР рекомендуются самыми крупными международными сообществами для длительного ведения пациентов после острых [6] и хронических [7] коронарных синдромов (ОКС и ХКС соответственно), острой и хронической сердечной недостаточности (СН) [8, 9], при сахарном диабете (СД) [10] и ожирении [11], артериальной гипертензии (АГ) [12], фибрилляции предсердий (ФП) [13] и хронической болезни почек (ХБП) [14].

Целесообразно более подробно остановиться на основных исследованиях АМР и спиронолактона как наиболее изученного представителя класса АМР.

Безопасность и сердечно-сосудистая эффективность спиронолактона в исследовании диализ-зависимой ХБП оценивалась в исследовании T. Hasegawa и соавт. [15]. Лица с ХБП, которым требуется диализ, подвержены особенно высокому риску развития сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости. Несколько клинических исследований показали, что антагонисты альдостерона могут стать перспективным вариантом лечения для пациентов, проходящих диализ. Однако клиническая эффективность и потенциальный вред АМР у лиц с ХБП, проходящих диализ, не определены. Целью обзора [15] была оценка пользы и опасности АМР, как неселективных (спиронолактон), так и селективных (эплеренон), по сравнению с контролем (плацебо или стандартной терапией) у лиц с ХБП, которым требуется гемодиализ или перитонеальный диализ. Проведен поиск в Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies по состоянию на 5 августа 2020 года. Исследования в Register идентифицированы с помощью поиска в CENTRAL, MEDLINE и EMBASE, материалах конференций, поисковом портале International Clinical Trials Register (ICTRP) и ClinicalTrials.gov. Включены 16 исследований – 14 параллельных рандомизированных клинических исследований (РКИ) и два перекрестных с участием в общей сложности 1446 человек. Тринадцать исследований сравнивали спиронолактон с плацебо или стандартным лечением, и лишь одно исследование сравнивало эплеренон с плацебо. По сравнению с контролем АМР снижали риск смерти (от любой причины) у пациентов с ХБП, которым требовался диализ (9 исследований, 1119 участников: RR 0,45, 95% ДИ 0,30–0,67; I²=0%; умеренная достоверность доказательств). Антагонисты альдостерона снижали риск смерти от ССЗ (6 исследований, 908 участников: RR 0,37, 95% ДИ 0,22–0,64; I²=0%; умеренная достоверность доказательств), а также от ССЗ и цереброваскулярных болезней (ЦВБ) (3 исследования, 328 участников: RR 0,38, 95% ДИ 0,18–0,76; I²=0%; умеренная достоверность доказательств). АМР повышали риск гинекомастии по сравнению с контролем (4 исследования, 768 участников: RR 5,95, 95% ДИ 1,93–18,3; I²=0%; умеренная достоверность доказательств). При этом АМР оказывали незначительное или не оказывали никакого влияния на риск гиперкалиемии (9 исследований, 981 участник: RR 1,41, 95% ДИ 0,72–2,78; I²=47%; низкая достоверность доказательств). У лиц с ХБП, которым требовался диализ и которые получали антагонисты альдостерона, по сравнению с контрольной группой было на 72 случая смерти от всех причин меньше на 1000 участников (95% ДИ от 47 до 98) при числе случаев, требующих лечения для получения дополнительного благоприятного результата, равном 14 (95% ДИ от 10 до 21), а для гинекомастии было 26 случаев на 1000 участников (95% ДИ от 15 до 39) при числе случаев, требующих лечения для получения дополнительного вредного результата, равном 38 (95% ДИ от 26 до 68).

Влияние на функцию почек у пациентов с кардиоренальным синдромом (КРС) 1 типа, получающих диуретическую терапию, исследовали J.S. Chávez-Iñiguez и соавт. [16]. Основной стратегией лечения КРС1 является сосудистая деконгестия. Была высказана гипотеза о том, что последовательная блокада почечных канальцев комбинированными диуретиками (КД) даст аналогичные преимущества по сравнению со ступенчатой дозировкой фуросемида. В пилотном двойном слепом РКИ [16] пациенты с КРС1 были распределены в соотношении 1:1 в группе фуросемида или КД. Группа фуросемида получала непрерывную инфузию фуросемида 100 мг в течение первого дня с ежедневным постепенным титрованием дозы до 200 мг, 300 мг и 400 мг. Группа КД получала комбинацию диуретиков, включая 4 последовательных дня перорального приема хлорталидона 50 мг, спиронолактона 50 мг и инфузию фуросемида 100 мг. Целью было оценить восстановление функции почек и переменные, связанные с сосудистым застоем. С июля 2017 года по февраль 2020 года 80 пациентов были рандомизированы, 40 – в группу фуросемида и 40 – в группу КД. Группы были схожи на исходном уровне и имели несколько признаков очень высокого риска. Их средний возраст составил 59±14,5 года, было 37 мужчин (46,2%). Первичная конечная точка имела место у 20% группы фуросемида и 15,2% группы КД (p=0,49). Все вторичные и исследовательские конечные точки были схожи между группами. Нежелательные явления возникали часто (85%) без различий между группами (p=0,53). Таким образом, у пациентов с КРС1 и высоким риском резистентности к диуретикам применение КД по сравнению с группой фуросемида дает те же результаты в восстановлении почек, диурезе, сосудистом застое и побочных эффектах, и его можно считать альтернативным лечением. Использование в комплексной диуретической терапии КРС1 АМР спиронолактона является доказано эффективным и безопасным.

Антагонисты альдостерона в дополнение к антагонистам ренин-ангиотензиновой системы (РААС) для предотвращения прогрессирования хронического заболевания почек исследовали Эдмунд Им Чун и соавт. [17]. Авторы пришли к выводу, что АМР могут снижать протеинурию, СКФ и систолическое АД у взрослых с легкой или умеренной ХБП, но могут повышать риск развития гиперкалиемии, острого повреждения почек и гинекомастии при добавлении к ингибиторам АПФ и/или БРА.

Спиронолактон у пациентов с острой СН (ОСН) почечной дисфункцией и факторами риска (ФР) резистентности к диуретикам исследовался в РКИ ATHENA-HF [18]. У пациентов с ОСН и почечной недостаточностью, а также с ФР резистентности к диуретикам, вероятность постепенного улучшения состояния при застойных явлениях наиболее высока при добавлении спиронолактона. В испытание нейрогормональной терапии с альдостероном в сочетании с натрийуретической терапией при сердечной недостаточности (ATHENA-HF) рандомизировано 360 пациентов с ОСН со сниженной или сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) для приема спиронолактона 100 мг в день или обычного ухода в течение 96 часов. Текущий анализ оценивал эффекты исследуемой терапии в пределах терцилей исходной рСКФ и подгрупп с повышенным риском возникновения резистентности к диуретикам. Установлено, что начало или продолжение приема спиронолактона было безопасным во время пребывания в стационаре по поводу ОСН даже при назначении высоких доз пациентам с умеренной почечной дисфункцией.

Спиронолактон для повышения натрийуреза при застойной СН с КРС изучен в РКИ DIURESIS-CHF [19]. Признаки и симптомы перегрузки объемом являются наиболее частой причиной госпитализации при ОСН. Диуретики выступают основным средством лечения, но их оптимальный тип и режим дозирования остаются неясными, особенно у пациентов с КРС. В это перспективное исследование включение 80 пациентов с ОСН с перегрузкой объемом и КРС. С помощью факторного дизайна 2×2 пациенты были рандомизированы в направлении комбинированного лечения ацетазоламидом и низкодозовыми петлевыми диуретиками против высокодозовых петлевых диуретиков; и перорального приема спиронолактона 25 мг 1 раз в день. Первичной конечной точкой исследования была гипокалиемия (<3,5 ммоль/л) или гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л). Нарушения уровня калия в сыворотке были численно менее частыми в группе спиронолактона, получавшей лечение уже в стационаре, по сравнению с группой, получавшей препарат после выписки (гиперкалиемия: 6% против 11%; гипокалиемия: 13% против 28% соответственно; p=0,270). Натрийурез через 24 часа был выше в группе спиронолактона, получавшей лечение в стационаре, по сравнению с группой после выписки (314±142 против 200±91 ммоль/л соответственно; p=0,010). Относительное изменение уровня N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) – основного маркера наличия и степени выраженности СН – в плазме через 72 часа было схожим в обеих группах (-16±29% против -5±45% соответственно; значение p=0,393) без разницы в смертности от всех причин (значение p=0,682) или комбинации смертности от всех причин и повторной госпитализации по поводу СН (p=0,799). Таким образом, раннее применение спиронолактона у пациентов с ОСН и высоким риском КРС безопасно и увеличивает натрийурез.

Влияние спиронолактона на АД у пациентов с СД 2-го типа с резистентной артериальной гипертензией (РАГ) исследовали M.K. Nishizaka и соавт. [20]. Изучалось антигипертензивное преимущество добавления низких доз спиронолактона к многокомпонентным схемам лечения, включающим диуретик и иАПФ или БРА у пациентов с РАГ с первичным альдостеронизмом и без него. Диагноз первичного альдостеронизма подтверждался активностью ренина <1,0 нг/мл/ч, уровнем альдостерона в моче >12 мкг/24 ч и уровнем натрия в моче >200 мЭкв/24 ч. После биохимической оценки к антигипертензивному режиму каждого пациента добавлялся спиронолактон (от 12,5 до 25 мг/день). Если АД оставалось неконтролируемым, дозу спиронолактона титровали до 50 мг/день. Последующее АД определяли через 6 недель, 3 месяца и 6 месяцев. В анализ было включено 76 субъектов, 34 из которых имели биохимический первичный альдостеронизм. Низкие дозы спиронолактона были связаны с дополнительным средним снижением АД на 21±21/10±14 мм рт. ст. через 6 недель и на 25±20/12±12 мм рт. ст. через 6 месяцев наблюдения. Снижение АД было одинаковым у субъектов с первичным альдостеронизмом и без него и было дополнительным к использованию иАПФ, БРА и диуретиков.

Эффективность добавления спиронолактона при неконтролируемой РАГ оценивали Y. Sharabi и соавт. [21]. Проведен ретроспективный анализ эффективности спиронолактона, используемого в качестве дополнительной терапии, по сравнению со стандартным дополнительным лечением у пациентов, направленных в клинику гипертонии с РАГ, несмотря на применение двух или более антигипертензивных препаратов. Всего 340 пациентов (186 мужчин) со средним возрастом 63±14 лет наблюдались в течение как минимум 3 месяцев, из них 42 получили дополнительный спиронолактон, а 298 получили дополнительный антигипертензивный препарат, отличный от спиронолактона. Исходные характеристики были схожими в обеих группах. АД значительно снизилось в обеих группах. У пациентов, получавших спиронолактон, АД снизилось на 23,2/12,5 мм рт. ст. с 165±27/94±15 до 142±25/81±9 мм рт. ст., тогда как у пациентов, получавших другую дополнительную терапию, лишь на 7,6/5,8 мм рт. ст. с 160±24/91±12 до 152±20/85 ±11 мм рт. ст. (р<0.05). У пациентов, получавших спиронолактон, уровень калия в сыворотке был ниже, чем у тех, кто не получал спиронолактон: 3,8±0,4 против 4,5±0,5 ммоль/л соответственно (р<0,001). Уровни калия <4 ммоль/л были связаны с более выраженным снижением АД. Авторы пришли к выводу, что добавление спиронолактона является высокоэффективным дополнительным лечением при РАГ, особенно у пациентов с низким уровнем сывороточного калия.

Схожие результаты антигипертензивной эффективности спиронолактона при РАГ, не контролируемой ≥3 другими препаратами в исследовании N. Chapman и соавт. [22].

Пациенты с СД и АГ подвержены особенно высокому риску развития сосудистых осложнений и ХБП. Уровень фибулина-1, внеклеточного матричного гликопротеина, повышается в артериальной ткани и плазме у лиц с СД 2-го типа. Целью исследования C.S. Oxlund и соавт. [23] было оценить, изменяет ли антигипертензивное лечение спиронолактоном уровень фибулина-1 в плазме. В многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое РКИ включены 119 пациентов с СД 2-го типа и РАГ. Спиронолактон в дозе 25 мг или плацебо были добавлены к предыдущему лечению при рандомизации. АД и плазменный фибулин-1 измеряли на исходном уровне и через 16 недель наблюдения. Все показатели АД были снижены в группе спиронолактона при последующем наблюдении. Плазменный фибулин-1 был значительно снижен после лечения спиронолактоном (p=0,009), но увеличился после плацебо (р=0,017). Исходный плазменный фибулин-1 коррелировал с АД и рСКФ. Огромное практическое значение имеет тот факт, что повышенные уровни плазменного фибулина-1 (p=0,004) наблюдались у участников с СД, сообщавших об эректильной дисфункции, а лечение спиронолактоном в низких дозах снижало плазменный уровень фибулина-1 у пациентов с СД 2-го типа и РАГ. Это подтверждает гипотезу о том, что антигипертензивный эффект спиронолактона может быть обусловлен регрессом сосудистого ремоделирования, клинически способствуя уменьшению эректильной дисфункции.

Лечение СН с сохранной ФВ ЛЖ (СНсохрФВ) остается нерешенной задачей, данный аспект исследовался в РКИ TOPCAT [24]. Препарат имел существенные географические различия в эффективности. Выявлена 4-кратная разница в частоте развития неблагоприятных событий (время до сердечно-сосудистой смерти, прерванной остановки сердца или госпитализации для лечения сердечной недостаточности) между 1678 пациентами, рандомизированными из России и Грузии, по сравнению с 1767 пациентами, включенными в исследование из США, Канады, Бразилии и Аргентины. Пациенты из России/Грузии были моложе, имели меньше ФП и СД, но чаще предшествующий инфаркт миокарда (ИМ) или госпитализацию по поводу СН. У пациентов из России/Грузии также были более низкие ФВ ЛЖ и креатинин, но более высокое диастолическое АД (все р<0,001). Гиперкалиемия и удвоение креатинина чаще выявлялись, а гипокалиемия – реже выявлялась у Америки, для России/Грузии они не были характерны. Все показатели клинических событий были заметно ниже в России/Грузии, в Америке показатели первичной конечной точки, сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу СН были значительно снижены при применении спиронолактона.

Таблица. Позиция АМР в международных руководствах с учетом имеющегося уровня доказанности [6–10, 12, 13]

Примечание: SGLT2 – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа; ARNI – ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина; АКС – альбумин/креатининовое соотношение; ESН – Европейское общество артериальной гипертензии.

Если в отношении СНсохрФВ результаты влияния спиронолактона на прогноз не однозначны, то при СНснФВ препарат оказывает существенное положительное влияние на прогноз. Реализуются положительные эффекты АМР за счет множества патофизиологических механизмов, которые до сих пор изучаются. При тяжелой СН оборот внеклеточного матрикса является основным фактором, определяющим ремоделирование сердца. Было высказано предположение, что спиронолактон может снижать сердечный фиброз [25]. Исследовали RALES оценивали взаимодействие между сывороточными маркерами сердечного фиброза и влияние спиронолактона на исход у пациентов с ЗСН. В РКИ RALES 261 пациент был рандомизирован для приема плацебо или спиронолактона (от 12,5 до 50 мг в день). Сывороточный карбоксиконцевой пептид проколлагена типа I, аминоконцевой пептид проколлагена типа I и аминоконцевой пептид проколлагена типа III (PIIINP) оценивали на исходном уровне и через 6 месяцев. Исходный PIIINP >3,85 мкг/л был связан с повышенным риском смерти (относительный риск [RR] 2,36, 95% ДИ от 1,34 до 4,18) и смерти + госпитализации (RR 1,83, 95% ДИ от 1,18 до 2,83). Через 6 месяцев маркеры снизились в группе спиронолактона, но остались неизменными в группе плацебо. Влияние спиронолактона на исход было значимым только у пациентов с исходными уровнями маркеров выше медианного. Значения RR (95% ДИ) для смерти среди пациентов, получавших спиронолактон, составили 0,44 (0,26–0,75) и 1,11 (0,66–1,88) в подгруппах с уровнями PIIINP выше и ниже медианного соответственно. Значения RR (95% ДИ) для точки смерть + госпитализация среди пациентов, получавших спиронолактон, составили 0,45 (0,29–0,71) и 0,85 (0,55–1,33) соответственно. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с тяжелой СН высокие исходные сывороточные уровни маркеров синтеза сердечного фиброза в значительной степени связаны с плохим исходом. Терапия спиронолактоном способствовала их убедительному снижению. Польза от спиронолактона была связана с более высокими уровнями маркеров синтеза коллагена. Результаты исследования [25] свидетельствуют о том, что ограничение чрезмерного оборота внеклеточного матрикса может быть одним из различных внепочечных механизмов, способствующих благоприятному эффекту спиронолактона у пациентов с СН.

Исследование патофизиологических механизмов действия АМР провели R. Garg и соавт. [26]. Снижение резерва коронарного кровотока (РКК) – индикатор коронарной микрососудистой дисфункции, наблюдается при СД 2-го типа и предсказывает сердечную смертность. Поскольку альдостерон играет ключевую роль в сосудистом повреждении, целью данного исследования было определить, улучшает ли блокада минералокортикоидных рецепторов (МР) РКК у лиц с СД 2-го типа. В исследование вошли 64 пациента с хорошо контролируемым СД, принимающих ингибиторы АПФ (эналаприл 20 мг/день), они были рандомизированы для дополнительной терапии спиронолактоном 25 мг, гидрохлоротиазидом (ГХТЗ) 12,5 мг или плацебо в течение 6 месяцев. РКК оценивали с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) сердца на исходном уровне и в конце лечения. Было отмечено значительное и схожее снижение систолического АД при приеме спиронолактона и ГХТЗ в отличие от плацебо. РКК улучшился при лечении в группе спиронолактона по сравнению с группой ГХТЗ и с комбинированными группами ГХТЗ и плацебо. Увеличение РКК при лечении спиронолактоном оставалось значительным после учета исходного РКК, изменения индекса массы тела (ИМТ), расы и использования статинов. Лечение спиронолактоном улучшило коронарную микрососудистую функцию, что повышает вероятность того, что блокада МР может иметь благоприятные эффекты в профилактике ССЗ у пациентов с СД 2-го типа.

В исследовании M.A. Lawson [27] установлено, что добавление АМР к традиционной противорецидивной терапии неишемической дилатационной кардиомиопатии (НИДКМП) заметно улучшило ФВ ЛЖ и снизило периферическое сосудистое сопротивление.

Еще один механизм действия АМР при СН неишемической этиологии установлен в исследовании B. Pitt и соавт. [28]. НИКМП связана с субэндокардиальной гипоперфузией и нарушением окислительного метаболизма миокарда, что согласуется с энергетическим голоданием. Добавление спиронолактона к терапии СН ≥6 месяцев способствовало улучшению перфузии миокарда по данным магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ) и ПЭТ с ацетатом.

Старение популяции способствует росту распространенности ССЗ и неблагоприятных исходов от них. К сожалению, возраст – один из критериев исключения пожилых людей из РКИ. В этой связи большинство международных руководств основаны на согласительном мнении экспертов, так как доказательной базы в настоящий момент недостаточно. Тем важнее результаты исследования PIE II [29], в котором оценивалось влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность у пациентов с тяжелой СН. В двойное слепое РКИ включено 1663 пациента с тяжелой СН и ФВ ЛЖ ≤35%, которые принимали иАПФ, петлевые диуретики и в большинстве случаев дигоксин. 822 пациента рандомизированы в группу, получавших 25 мг спиронолактона ежедневно, а 841 – в группу плацебо. Первичной конечной точкой была смерть от всех причин. Испытание было прекращено досрочно, после среднего периода наблюдения в 24 месяца, поскольку промежуточный анализ определил, что спиронолактон был эффективен. В группе плацебо было 386 смертей (46%), а в группе спиронолактона – 284 (35%; относительный риск смерти 0,70; 95% ДИ от 0,60 до 0,82; р<0,001). Это 30% снижение риска смерти среди пациентов в группе спиронолактона было связано с более низким риском как смерти от прогрессирующей СН, так и внезапной смерти от сердечных причин. Частота госпитализации из-за ухудшения СН была на 35% ниже в группе спиронолактона, чем в группе плацебо (относительный риск госпитализации 0,65; 95% ДИ от 0,54 до 0,77; р<0,001). Кроме того, у пациентов, получавших спиронолактон, наблюдалось значительное улучшение симптомов СН оцениваемых на основе ФК NYHА. Гинекомастию или боль в груди регистрировали у 10% мужчин, лечившихся спиронолактоном, по сравнению с 1% мужчин в группе плацебо (р<0,001). Частота возникновения серьезной гиперкалиемии была минимальной в обеих группах пациентов. Таким образом, терапия спиронолактоном была не только эффективной в отношении улучшения как симптомов, так прогноза при тяжелой СН, но и безопасной, несмотря на то, что возраст – одна из причин, по которым спиронолактон не назначается у этой категории пациентов из-за боязни плохой переносимости.

Таким образом, имеющаяся в настоящий момент доказательная база явилась предпосылкой для внесения АМР и спиронолактона в частности в ряд современных международных руководств (таблица).

При приеме АМР следует избегать применения других калийсберегающих диуретиков и приема пероральных добавок калия пациентам с уровнем калия в сыворотке крови >3,5 мэкв/л. Для достижения максимальной эффективности и безопасности целесообразно дополнительно придерживаться рекомендаций, сформулированных по результатам исследования RALES [25]. Следует прекратить или прервать лечение при уровне сывороточного калия >5 мэкв/л или сывороточного креатинина >4 мг/дл. Спиронолактон в виде таблеток для перорального применения следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции печени, поскольку незначительные изменения баланса жидкости и электролитов могут вызвать печеночную кому. Перед назначением спиронолактона нужно определить концентрацию электролитов крови и почечную функцию (СКФ). Провести повторную их оценку через 1 и 4 недели после начала лечения. При необходимости титрация дозы спиронолактона должна осуществляться через 4–8 недель при отсутствии ухудшения СКФ и гиперкалиемии. Повторить анализ СКФ и содержания электролитов целесообразно через 1 и 4 недели после повышения дозы. Повторная оценка СКФ и содержания электролитов показана через 1, 2, 3, 6 месяцев после достижения максимально рекомендованных/ максимально переносимых доз спиронолактона и далее не реже 1 раза в 6 месяцев.

Заключение

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов – хорошо изученный класс препаратов для лечения и профилактики неблагоприятных исходов у пациентов с широким спектром заболеваний сердечно-сосудистой системы. На портале https://clinicaltrials.gov, где зарегистрированы все клинические исследования, около 5 десятков продолжающихся исследований спиронолактона, причем ареал интересов не ограничивается упомянутыми в настоящей статье областями. Ведется ряд исследований по кардиопротекции с помощью спиронолактона в онкологии, о возможностях препарата при синдроме поликистозных яичников и т.д. Возможно, получение их результатов поможет сменить парадигму спиронолактона, как это уже произошло – от лечения отеков и АГ до СН.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ottow Е., Weinmann H. // John Wiley & Sons, 2008. – P.410.

2. Georges C.W. // Academic Press, 2008. – P.34.

3. Sittig M. // Pharmaceutical Manufacturing Encyclopedia. – William Andrew, 1988. – P.1385.

4. WHO Model List of Essential Medicines (19th List). Дата обращения: 8.12.2016.

5. Агеев Ф.Т. // Кардиология. – 2022. – №62(7). – С.3–11.

6. Byrne R.A., Rossello X., Coughlan J.J., et al. // European Heart Journal. – 2023. – Vol.44, Is.38. – P.3720–3826.

7. Vrints C., Andreotti F., Koskinas K.S., et al. // European Heart Journal. – 2024. – Vol.45, Is.36. – P.3415–3537.

8. McDonagh T.A., Metra M., Adamo M., et al. // European Heart Journal. – 2021. – Vol.42, Is.36. – P.3599–3726.

9. McDonagh T.A., Metra M., Adamo M, et al. // European Heart Journal. – 2023. – Vol.44, Is.37. – P.3627–3639.

10. Marx N., Federici M., Schütt K., et al. // European Heart Journal. – 2023. – Vol.44, Is.39. – P.4043–4140.

11. Koskinas K.C., Van Craenenbroeck E.M., Antoniades C., et al. // Eur Heart J. – 2024. – Vol.45, N38. – P.4063–4098.

12. McEvoy J.W., McCarthy C.P., Bruno R.M., et al. // European Heart Journal. – 2024. – Vol.45, Is.38. – P.3912–4018.

13. Van Gelder I.C., Rienstra M., Bunting K.V., et al. // European Heart Journal. – 2024. – Vol.45, Is.36. – P.3314–3414.

14. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group // Kidney Int. – 2024. – Vol.105, 4S. – S117–S314.

15. Hasegawa T., Nishiwaki H., Ota E., Levack W.M., Noma H. // Cochrane Database Syst Rev. – 2021. – Vol.2, N2. – CD013109.

16. Chávez-Iñiguez J.S., Ibarra-Estrada M., Sánchez-Villaseca S., et al. // BMC Nephrol. – 2022. – Vol.23, N1. – P.3.

17. Chung E.Y., Ruospo M., Natale P., et al. // Cochrane Database Syst Rev. – 2020. – Vol.10, N10. – CD007004.

18. Greene S.J., Felker G.M., Giczewska A., et al. // Can J Cardiol. – 2019. – Vol.35, N9. – P.1097–1105.

19. Verbrugge F.H., Martens P., Ameloot K., et al. // Acta Cardiol. – 2019. – Vol.74, N2. – Vol.100–107.

20. Nishizaka M.K., Zaman M.A., Calhoun D.A. // Am J Hypertens. – 2003. – Vol.16, Pt.1. – P.925–930.

21. Sharabi Y., Adler E., Shamis A., Nussinovitch N., Markovitz A., Grossman E. // Am J Hypertens. – 2006. – Vol.19, N7. – P.750–755.

22. Chapman N., Dobson J., Wilson S., Dahlof B., Sever P.S., Wedel H., Poulter N.R. // Hypertension. – 2007. – Vol.49, N4. – P.839–845.

23. Oxlund C.S., Cangemi C., Henriksen J.E., et al. // J Hum Hypertens. – 2015. – Vol.29, N1. – P.28–32.

24. Pfeffer M.A., Claggett B., Assmann S.F., et al. // Circulation. – 2015. – Vol.131, N1. – P.34–42.

25. Zannad F., Alla F., Dousset B., Perez A., Pitt B. // Circulation. – 2000. – Vol.102, N22. – P.2700–2706.

26. Garg R., Rao A.D., Baimas-George M., et al. // Diabetes. – 2015. – Vol.64, N1. – P.236–242.

27. Lawson M.A., Hansen D.E., Gupta D.K., et al. // ESC Heart Fail. – 2021. – Vol.8, N2. – P.1156–1166.

28. Bell S.P., Adkisson D.W., Lawson M.A., et al. // J Am Heart Assoc. – 2014. – Vol.3, N4. – e000883.

29. Pitt B., Zannad F., Remme W.J., et al. // N Engl J Med. – 1999. – Vol.341, N10. – P.709–717.

Медицинские новости. – 2025. – №3. – С. 49-53.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.