Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Патология желудочно-кишечного тракта в клинической практике врачей занимает одну из лидирующих позиций. При этом наиболее распространенную группу пациентов гастроэнтерологического профиля составляют больные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), которая является классическим примером кислотозависимого заболевания.
Основой медикаментозного лечения ГЭРБ является проведение кислотосупрессивной терапии, в которой несомненными лидерами являются препараты из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). Среди всех ИПП можно выделить пантопразол, который в силу своих физико-химических свойств является одним из наиболее оптимальных препаратов для лечения различных гастропатий и ГЭРБ у пациентов. Именно с помощью ИПП удается создать в желудке рН >4 в течение не менее 22 ч, что способствует заживлению эрозий в пищеводе в 80–90% случаев. Ведущим показателем, определяющим скорость развития эффекта ИПП, является биодоступность препарата.
Представлен дайджест статей по оценке эффективности и безопасности пантопразола при ГЭРБ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при НПВП-индуцированной гастропатии и других кислотозависимых заболеваний, в том числе у пациентов пожилого возраста.
¨ Пантопразол: достойный среди сильнейших
Шульпекова Ю.О.
Современную медицину невозможно представить без ИПП, которые широко применяются в гастроэнтерологии, кардиологии, пульмонологии, ревматологии. ИПП, бесспорно, доказали свою эффективность в лечении кислотозависимых заболеваний и их осложнений и преимущество перед препаратами других классов.
Пять основных ИПП в практике врача – это омепразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол и пантопразол, которые различаются по скорости наступления и продолжительности антисекреторного действия, особенностям метаболизма и форме выпуска.
Пантопразол представлен на фармацевтическом рынке препаратом Нольпаза (KRKA) в форме таблеток, покрытых энтеросолюбильной оболочкой.
Фармакокинетика пантопразола характеризуется быстрым всасыванием из желудочно-кишечного тракта; биодоступность при приеме внутрь составляет 77% и не зависит от приема пищи. Время достижения максимальной концентрации препарата в плазме (Cmax) при приеме внутрь составляет 2–2,5 ч. При регулярном приеме пантопразола значение Cmax сохраняется постоянным. Показатель площади под фармакокинетической кривой «концентрация – время» (AUC) и Cmax также не зависит от приема пищи.
Пантопразол на 98% связывается белками плазмы. Период полувыведения (T1/2) составляет 1 ч. 80% метаболитов выводится почками, 20% – с желчью. При хронической почечной недостаточности (в том числе у пациентов, находящихся на гемодиализе) не требуется изменения доз препарата. При тяжелых заболеваниях печени T1/2 увеличивается до 3–6 ч, AUC возрастает в 3–5 раз, Cmax – в 1,3 раза по сравнению со здоровыми лицами, в связи с чем рекомендуется суточная доза пантопразола, не превышающая 20 мг.
ИПП прочно зарекомендовали себя как препараты первой линии в лечении ГЭРБ умеренно тяжелого и тяжелого течения. Эти препараты уменьшают объем желудочной секреции, повышают рН желудочного содержимого, препятствуя повреждению пищевода соляной кислотой, компонентами желчи и пищеварительными ферментами.
Рекомендуемая доза пантопразола при рефлюксной болезни, в зависимости от выраженности эзофагита и чувствительности к лечению, составляет 20–80 мг в сутки (в один или два приема). Доза 20 мг чаще назначается при более легких формах ГЭРБ. Поддерживающее лечение пантопразолом в дозе 20–40 мг в сутки продолжительностью до двух лет предотвращает рецидивы рефлюкс-эзофагита у подавляющего большинства больных. Можно рекомендовать и прием 20–40 мг пантопразола «по требованию» – при возникновении изжоги и срыгивания.
ГЭРБ нередко сопутствуют расстройства сна. В когортном исследовании изучалось влияние пантопразола на самочувствие пациентов с симптомами рефлюксной болезни и обструктивным апноэ во сне. Пациенты получали 40 мг пантопразола в сутки в течение 3 месяцев. На фоне терапии отмечено существенное улучшение состояния: уменьшение сонливости в дневное время (р=0,002), эпизодов пробуждения от симптомов рефлюкса (р<0,0001), выраженности храпа (р=0,03).
Вопрос об эффективности и безопасности ИПП у детей остается недостаточно изученным, поэтому в инструкции к назначению пантопразола среди противопоказаний может фигурировать детский возраст. Однако в педиатрии этому препарату посвящены некоторые исследования. При изучении фармакокинетики и безопасности пантопразола в суточной дозе 20–40 мг у детей 6–16 лет, страдающих ГЭРБ, не получено данных в пользу кумуляции пантопразола и не зафиксировано серьезных нежелательных явлений. В двух работах изучались эффективность и безопасность различных доз препарата в лечении ГЭРБ у детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет, включая недоношенных. Показана хорошая переносимость пантопразола, купирование симптомов и заживление эрозивных изменений пищевода к 8-й неделе лечения.
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки пантопразол применяется в дозе 40 мг 1–2 раза в сутки. В составе эрадикационной терапии без предварительного исследования устойчивости к антибиотикам, пантопразол в дозе по 40 мг 2 раза в сутки обеспечивает частоту эрадикации Helicobacter pylori 71–93,8%.
Пантопразол в суточной дозе 20 мг внутрь эффективен в профилактике гастропатии, ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Для лечения лекарственных эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки пантопразол назначают по 40 мг 1–2 раза в сутки.
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с общим числом участников 800 изучалась эффективность пантопразола в контроле симптомов при приеме НПВП и оценивалось влияние разных факторов (таких как пол, возраст, употребление алкоголя, курение, инфекция Helicobacter pylori) на лечебную эффективность. Пантопразол назначался в дозе 20 мг в сутки, длительность терапии – 4 недели. Выраженность диспепсических симптомов была существенно ниже в группе получавших пантопразол (p<0,0001); эффект препарата стал наиболее отчетливым через 7 дней лечения, независимо от влияния основных факторов риска.
Таким образом, пантопразол (Нольпаза) характеризуется высокой эффективностью в лечении кислотозависимых заболеваний, хорошей переносимостью даже при длительном применении. Препарат безопасен в пожилом возрасте; не противопоказан при тяжелой патологии печени и почек. Несомненным преимуществом пантопразола служит низкий потенциал взаимодействия с другими лекарственными веществами, что особенно важно в лечении пожилых пациентов, которые могут принимать несколько препаратов или получать лекарства с узким «терапевтическим коридором». У больных, принимающих клопидогрель, пантопразол зарекомендовал себя как средство, существенно не влияющее на действие антиагреганта.
Российский медицинский журнал. – 2011. – №287 – С.1782–1785.
¨ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: внепищеводные проявления, методы диагностики и коррекции
Жукова Т.В.
Эпидемиологические исследования последних лет показали, что по распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. Ежедневно изжогу, основной симптом ГЭРБ, испытывает 7–11% взрослого населения США и Канады, не менее раза в неделю – 12%, раза в месяц – 40–50%. Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40–60%, причем у 45–80% лиц при этом выявляют эзофагит. Однако можно предположить, что частота распространенности ГЭРБ среди населения значительно выше статистических данных.
В терапии ГЭРБ лидирующие позиции занимают ИПП. Применение препаратов, препятствующих собственно рефлюксу, как монотерапия эффективно у ограниченного числа больных при легких формах ГЭРБ. В большинстве случаев необходимо снижение агрессивности влияния на слизистую оболочку пищевода самого рефлюктата (желудочного и/или дуоденального). Это достигается применением антисекреторных препаратов, воздействующих на собственно механизм секреции (ИПП) или на его регуляцию (блокаторы Н2-рецепторов гистамина). Механизм действия у всех ИПП общий. Накапливаясь в секреторных канальцах париетальной клетки, они конвертируются в сульфенамидные производные, необратимо блокируя фермент, связываясь посредством ковалентной связи в 813-й позиции с молекулами цистеина K+/H+АТФ-азы (протонной помпы). Блокада помпы приводит к приостановлению синтеза соляной кислоты вне зависимости от природы и силы стимулирующих париетальную клетку факторов. Пантопразол также связывается и с глубоким цистеином в 822-й позиции. В результате более прочной связи с K+/ H+АТФ-азой продолжительность ингибирования желудочной секреции при использовании пантопразола достигает 46 часов (лансопразол – 15 часов, омепразол – 30 часов), что делает его весьма надежным ИПП для лечения ГЭРБ. В ряде сравнительных исследований, вероятно, именно эти свойства пантопразола и определили большую клиническую эффективность препарата по сравнению с другими ИПП, оцененную по проценту пациентов с купированной изжогой и общему проценту успешного лечения ГЭРБ.
Поскольку все ИПП в той или иной степени метаболизируются в печени посредством ферментной системы цитохрома Р450, нельзя исключить их взаимодействий с лекарственными препаратами, которые метаболизируются той же системой. При этом в клинических исследованиях пантопразол (Нольпаза) практически не оказывает влияния на фармакокинетику других препаратов, метаболизирующихся в печени системой цитохрома P450.
Кроме того, для скорости активации и эффективности ИПП важна зависимость рН среды и значения константы диссоциации (рК), которая определяет проницаемость клеточных мембран и активацию ИПП. Значение рК для азота пиридинового кольца пантопразола (Нольпаза) минимально и равняется 3,0.
При эрозивной ГЭРБ стадии А и В по Лос-Анджелесской классификации или при НЭРБ рекомендуемая доза пантопразола составляет 20 мг/сут; при ГЭРБ стадии С или D Нольпаза назначается по 40–80 мг/сут на 1 или 2 приема. Облегчение симптомов наступает обычно в течение первых двух недель. Курс терапии составляет 4–8 недель. В качестве поддерживающей длительной терапии назначают по 20 мг в сутки, при необходимости (например, у больных с пищеводом Барретта) дозу повышают до 40–80 мг в сутки. Возможен прием препарата «по требованию» при возникновении симптомов. Считается доказанным, что всем пациентам с внепищеводными проявлениями ГЭРБ следует назначать ИПП в высокой дозе, а продолжительность лечения должна составлять не менее трех месяцев.
При купировании симптомов переходят на режим поддерживающей терапии, которая проводится по тем же схемам, что и при классической ГЭРБ.
Медицинские новости. – 2013. – № 11. – С.4–8.
¨ Как выбрать ингибитор протонной помпы больному ГЭРБ?
Бордин Д.С.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) наиболее эффективны для лечения ГЭРБ. Они превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина, прокинетики, цитопротекторы и плацебо как по темпам заживления эрозий при рефлюкс-эзофагите, так и по эффективности контроля симптомов.
Наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ оказались ИПП. Их лечебный эффект основан на уменьшении объема и модификации состава (снижении повреждающего потенциала) рефлюктанта путем подавления кислотопродукции, что создает условия для прекращения симптомов и заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. Мета-анализ клинических исследований, посвященных медикаментозному лечению изжоги, показал, что вероятность ее устранения возрастает по мере увеличения степени угнетения секреции кислоты (относительный риск (ОР) изжоги при назначении прокинетиков составил 0,86 (95% ДИ 0,73–1,01); антагонистов Н2-рецепторов – 0,77 (95% ДИ 0,60–0,99); ингибиторов протонного насоса – 0,37 (95% ДИ 0,32–0,44). Отмечено, что 4-недельный прием ИПП обеспечивает заживление рефлюкс-эзофагита у 90% больных. ИПП наиболее эффективны для поддержания эндоскопической ремиссии ГЭРБ.
Данные эпидемиологических исследований, в частности, исследование МЭГРЕ, проведенное в России, свидетельствуют, что распространенность ГЭРБ увеличивается с возрастом. Если у респондентов до 44 лет количественные признаки ГЭРБ выявляются в 10,8%, то после 60 лет – в 18,8%, при этом у пожилых женщин распространенность ГЭРБ достигает 24%. У больных пожилого возраста, как правило, наблюдается несколько хронических заболеваний. Таким образом, значительное число пожилых больных ГЭРБ нуждается в одновременном приеме нескольких лекарственных препаратов.
Среди ИПП пантопразол имеет самую низкую аффинность к системе цитохрома Р450, поскольку после инициального метаболизма в этой системе дальнейшая биотрансформация происходит под воздействием сульфатрансферазы цитозоля. Это объясняет меньший потенциал межлекарственных взаимодействий пантопразола, чем у других ИПП, поэтому пантопразол предпочтительнее у больных, получающих несколько лекарственных препаратов. При необходимости использования ИПП у больных, принимающих клопидогрель, рекомендовано отдавать предпочтение пантопразолу.
ИПП наиболее эффективны для лечения рефлюкс-эзофагита и контроля симптомов ГЭРБ. При наличии сопутствующей патологии и необходимости приема препаратов для ее лечения (полифармации) наиболее безопасен пантопразол.
Экспериментальная и клиническая фармакология. – 2010. – №2. – С.53–58.
¨ Ингибитор протонной помпы пантопразол (Нольпаза) в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Карасева Г.А.
Проблема диагностики и лечения кислотозависимого заболевания во всем мире является чрезвычайно актуальной задачей в связи с существенным влиянием на качество жизни пациентов из-за наличия изжоги и возможности развития таких грозных осложнений, как кишечная метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Барретта) и аденокарцинома пищевода.
Основой медикаментозной терапии ГЭРБ является проведение кислотосупрессивной терапии, в которой несомненными лидерами являются препараты из группы ИПП. Благодаря использованию ИПП значительно повысилась эффективность кислотосупрессивной терапии. Именно с помощью ИПП удается создать в желудке рН >4 в течение не менее 22 ч, что способствует заживлению эрозий в пищеводе в 80–90% случаев.
Ведущим показателем, определяющим скорость развития эффекта ИПП, является биодоступность препарата. Пантопразол (Нольпаза) в нейтральной или слабокислой среде более стабилен, чем другие ИПП, а под воздействием сильнокислой среды быстро активируется. Такая рН-зависимая активация обеспечивает более высокую селективность, направленную против Н+К+-АТФазы. Пантопразол отличается быстрым всасыванием, и его максимальная концентрация достигается примерно через 2,5 ч после однократного или повторного приема per os. Биодоступность пантопразола составляет около 77%. Таким образом, биодоступность препарата обеспечивает преимущество сопоставимой дозы пантопразола (Нольпаза) в купировании симптомов на ранних сроках терапии.
У всех ИПП продолжительность антисекреторного эффекта коррелирует не с концентрацией препарата в плазме крови, она определяется площадью под кривой зависимости концентрации ИПП в крови от времени (АUС), которая отражает количество препарата, достигшего протонной помпы. После первого приема ИПП наибольший показатель АUС зарегистрирован у пантопразола.
При одновременном приеме пантопразола с антацидами какого-либо лекарственного взаимодействия не зарегистрировано. Назначение пантопразола (Нольпазы) уменьшает всасывание препаратов, биодоступность которых зависит от рН среды желудка и всасывающихся при кислых значениях рН.
Пероральный прием пантопразола (Нольпазы) (от 20 до 60 мг/сутки на протяжении 5–7 суток) обеспечивает стойкое дозазависимое снижение базальной, ночной и 24-часовой секреции у здоровых добровольцев, с незначительной дополнительной ингибицией при повышении дозы до 80–120 мг. Повышение интрагастрального рН >3 у здоровых длится 8 и 14 ч после приема 40 и 60 мг пантопразола соответственно. У пациентов с дуоденальной язвой после приема 40 мг пантопразола интрагастральный рН остается >3 в течение 19 ч, что является достаточным для достижения клинического эффекта.
При неэрозивной рефлюксной болезни ИПП назначаются однократно по 40 мг пантопразола (Нольпазы). Лечение продолжается в течение 4–6 недель. Последующую поддерживающую терапию проводят в стандартной или половинной дозировке в режиме «по требованию» лишь при появлении клинических симптомов. Критерием эффективности проведенной терапии является стойкое устранение клинических симптомов ГЭРБ.
Медицинские новости. – 2011. – №3. – С.36–39.
¨ Эффективность и безопасность пантопразола в лечении пациентов с кислотозависимыми заболеваниями в России: многоцентровое наблюдательное исследование
Маев И.В., Заборовский А.В., Тарарина Л.А., Юнина Д.В., Андреев Д.Н.
Представлена оценка клинического эффекта и приверженности к терапии пантопразолом (Нольпаза) у пациентов с кислотозависимыми заболеваниями в реальной клинической практике.
Пантопразол занимает особое место среди различных представителей ИПП благодаря особенностям его фармакокинетики и фармакодинамики. Так, площадь под кривой (AUC), коррелирующая с выраженностью кислотосупрессивного эффекта, у пантопразола существенно выше, чем у других ИПП. Помимо этого, пантопразол оказывает более длительный антисекреторный эффект, поскольку он единственный из всех ИПП связывается как с цистеином 813, так и с глубоколежащим цистеином 822. Из всех ИПП пантопразол в наименьшей степени блокирует изофермент CYP2C19, участвующий в метаболизме многих лекарственных препаратов, что обеспечивает минимальное лекарственное взаимодействие.
С апреля по июнь 2021 года в рамках многоцентровой программы EXPERT были оценены эпидемиологические параметры 9150 пациентов из 94 городов РФ в возрасте от 18 лет и старше, имеющих показания к назначению ИПП в реальной клинической практике. Мужчины и женщины в возрасте старше 25 лет составили 85,41%, большинство из которых возраста 25–45 лет (33,98%). Более чем в 60% случаев назначение ИПП приходилось на несколько основных нозологий (ГЭРБ, гастриты различных форм и дуоденит). С октября 2021 года по март 2022 год проведено многоцентровое наблюдательное исследование EXPERT II, в котором было получено более 14 000 обезличенных анкет с медицинскими данными пациентов.
Разделение шло на две группы: первая – пациенты с ГЭРБ, получающие терапию препаратом Нольпаза; вторая – пациенты с язвенной болезнью/эрозивным гастритом и пациенты с показанием к проведению эрадикации Helicobacter pylori, получающие терапию препаратом Нольпаза в составе схемы эрадикационной терапии.
По результатам проведенного исследования удалось оценить клинический эффект и переносимость терапии препаратом Нольпаза с использованием данных более 14 000 пациентов с ГЭРБ, гастритом, дуоденитом, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лекарственной гастропатией, из которых 98% до начала лечения имели жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, в то время как к окончанию терапии жалобы сохранялись в полном объеме менее чем у 1% пациентов. Результаты эзофагогастродуоденоскопии на момент окончания терапии препаратом Нольпаза подтвердили положительную динамику в 99,8% случаев, причем у подавляющего большинства была достигнута полная эндоскопическая ремиссия. Положительная динамика также наблюдалась у большей части пациентов, у которых проводилось исследование на инфекцию Helicobacter pylori. Эффективность эрадикационной терапии с использованием препарата Нольпаза составила 88,2%. В ходе исследования дана высокая оценка приверженности пациентов на протяжении всего периода наблюдения.
Эффективная фармакотерапия. – 2023. – №19 (43). – С.20–27.
¨ Нольпаза в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в амбулаторных условиях
Крыжановский В.Л., Крыжановская Н.А.
Представлены результаты исследования эффективности препарата Нольпаза (пантопразол, KRKA) в комплексном лечении пациентов с ГЭРБ. В исследование было включено 57 пациентов с ГЭРБ. Для диагностики и контроля за лечением использовали анкету-опросник GerdQ, выполняли эндоскопию и рентгеноскопию. Проведенные наблюдения показали, что Нольпаза является эффективным лекарственным средством в комплексном лечении ГЭРБ и при сочетании ее с активной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.
Изучена эффективность Нольпазы (пантопразол, KRKA) в комплексном лечении пациентов с ГЭРБ в амбулаторных условиях. В исследование включили 57 пациентов: 38 (66,7%) мужчин и 19 (33,3%) женщин в возрасте от 32 до 55 лет. У 32 (56,1%) пациентов периодически отмечалась изжога и боль за грудиной: в течение 6 месяцев – у 18 (56,3%), до 12 месяцев – у 9 (28,1%), до 24 месяцев – у 5 (15,6%), но за врачебной помощью они не обращались, принимали самостоятельно антациды или Н2-блокаторы. Для количественной оценки выраженности клинических симптомов использовали анкету-опросник GerdQ. При первичном обращении основные жалобы: отрыжка – у 49 (86%), изжога – у 42 (73,7%), боли в эпигастральной области – у 26 (45,6%), срыгивание – у 21 (36,8%), одинофагия – у 9 (15,8%), ощущение «кома» за грудиной или в горле – у 7 (12,3%) человек.
Выбор Нольпазы был обусловлен тем, что пантопразол быстро всасывается, фармакокинетика не меняется после однократного или многократного применения, сопутствующий прием пищи не оказывает влияния на максимальную концентрацию в плазме, следовательно, на биодоступность препарата. Особенности метаболизма Нольпазы в системе цитохромов Р450 обеспечивают наименьший профиль лекарственных взаимодействий, что делает его безопасным при длительном применении и необходимости принимать дополнительные лекарственные средства.
Для лечения пациентов с НЭРБ назначалась Нольпаза в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, затем переходили на однократный прием по 20 мг в течение 2 недель. В отдельных случаях, например, при активной язве желудка, продолжительность лечения увеличивали до 4 недель. При необходимости назначали поддерживающую терапию Нольпазой по 20 мг «по требованию». Для лечения пациентов с ЭРБ Нольпаза назначалась в дозе 40 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель, затем переходили на однократный прием по 40 мг в течение 2 недель. В отдельных случаях, например, при активной язве желудка, лечение увеличивали до 4 недель. При необходимости назначали поддерживающую терапию по 20–40 мг Нольпазы «по требованию».
На основании данных анкеты-опросника GerdQ было выявлено, что выраженное облегчение симптомов достигается в течение 2 недель у большинства пациентов, что способствует высокой приверженности лечению. Комбинированное лечение с включением Нольпазы позволяет достигать эндоскопической ремиссии ГЭРБ (эпителизации эрозий) и рубцевания язв желудка до 6 недель, язв двенадцатиперстной кишки – до 4 недель. В процессе лечения и после проведенного курса значительно улучшается качество жизни пациентов. Рецидивы ГЭРБ возможны у 80% пациентов, поэтому желательно повторять курс лечения 2 раза в год.
Медицинские новости. – 2017. – №5. – С. 21–25.
¨ НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и лечения
Карасева Г.А.
НПВП – наиболее популярное средство для лечения целого ряда заболеваний, однако они могут вызывать серьезные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Учет факторов риска, назначение более безопасных НПВП и ИПП позволяет снизить частоту осложнений со стороны ЖКТ. Препаратом выбора среди ИПП может служить пантопразол (Нольпаза, KRKA), характеризующийся минимальной способностью взаимодействия с другими препаратами, а также доказанной высокой безопасностью и эффективностью.
Пантопразол является единственным ИПП, связывающимся с цистеином 822, который располагается глубоко в транспортном домене протонного насоса и становится недоступным для глутатиона и дитиотреитола, которые способны устранить ингибирование. Поэтому пантопразол имеет более продолжительный кислотосупресивный эффект, чем другие ИПП. Время для восстановления ингибированной секреции кислоты составляет для лансопразола около 15 ч, для омепразола и рабепразола – около 30 ч, для пантопразола – примерно 46 ч. Пантопразол имеет более низкую афинность к печеночной системе цитохрома Р450, не влияет на ее активность и не дает клинически значимых реакций со многими лекарственными препаратами, в том числе с антитромбоцитарными средствами. В связи с этим значительно расширяется область его применения, так как пантопразол больше подходит для назначения в сочетании с другими лекарственными препаратами.
Нольпаза – препарат выбора для назначения кардиологическим пациентам из группы риска развития желудочно-кишечных осложнений, вынужденных принимать НПВП и антитромбоцитарные препараты. Его абсолютная биодоступность составляет около 77%, а процент связывания с белками – около 98%. Препарат можно принимать вне зависимости от приема пищи или антацидных средств.
В работе F. Mearin и соавт. было проведено плацебо-контролируемое сравнение эффективности лансопразола, пантопразола и мизопростола (200 мг 4 раза в сутки) в устранении проявлений НПВП-индуцированной диспепсии. Исследователи учитывали как синдром диспепсии, включавший боль в животе, изжогу, вздутие живота, чувство переполнения в желудке/быстрого насыщения/растяжения живота, так и отдельно боль и изжогу. К концу 12-й недели лечения пантопразолом исчезли проявления диспепсии в 66% случаев, боли в животе – в 77%, изжоги – в 87% случаев независимо от применяемой дозы. В группе пациентов с высоким риском возникновения НПВП-гастропатии предпочтение отдается селективным ингибиторам ЦОГ-2 и в случае подтверждения наличия инфекции Н. pylori рекомендуется проведение эрадикационной терапии с последующим приемом блокатора протонного насоса – пантопразола (Нольпаза) на все время применения НПВП.
Медицинские новости. – 2012. – №8. – С.21–26.
¨ Актуальные вопросы профилактики и предварительные результаты разработки метода выявления предраковых изменений и раннего рака желудка в Республике Беларусь
Жарская О.М., Мараховский Ю.Х., Горгун Ю.В., Карасева Г.А., Адаменко Е.И., Столярова Т.А., Карпенко О.В., Портянко А.С., Субоч Е.И., Гапеенко Е.В., Стукалова И.В., Майорова В.О., Лавринович К.Ю.
Рак желудка – актуальная проблема во всем мире. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (2017), Беларусь занимает 16-е место в мире и 2-е в Европе после Албании по частоте смертности от данной онкопатологии. Рак желудка (РЖ) занимает пятое место в мире по заболеваемости среди всех злокачественных новообразований и третье–четвертое – по смертности. В течение 5 лет после установления диагноза 75–90% пациентов погибают из-за прогрессирования заболевания.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – это основа эрадикационной терапии. Уменьшая желудочную секрецию и повышая интрагастральное значение рН, ИПП способны увеличивать стабильность антибиотиков в желудочном соке, концентрацию антибиотиков (макролидов и амоксициллина) в ткани желудка и желудочном соке и повышать чувствительную к действию антибиотиков популяцию Helicobacter pylori. Пантопразол относится к группе бензимидазоловых ИПП. Разница между бензимидазоловой и имидазопиридиновой группами заключается в том, что бензимидазолы имеют повышенную скорость метаболизма, поэтому у пантопразола наиболее оптимальный показатель площади под кривой «концентрация – время». При повышении pH скорость активации ИПП снижается. Пантопразол практически не превращается в активную форму при pH 4,0. Благодаря такой pH-селективности его активация за пределами секреторных канальцев париетальной клетки, значит, и воздействие на другие структуры с протонной помпой невозможно.
У пантопразола потенциал межлекарственного взаимодействия значительно уже, чем у других ИПП. Отсутствие риска лекарственного взаимодействия у пантопразола для пациентов, принимающих антибиотики (амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин), является весьма актуальным вопросом при проведении эрадикационной терапии. Выбор данной группы ИПП в протоколах антихеликобактерной терапии особенно оправдан у коморбидных пациентов, которые, кроме кислотоассоциированной патологии, страдают сахарным диабетом, сердечно-сосудистой и/или хронической почечной недостаточностью и т.д., ввиду чего вынуждены принимать большой арсенал лекарственных препаратов.
Эффективность использования пантопразола (Нольпаза, KRKA) в схемах эрадикации подтверждена в открытом несравнительном клиническом наблюдении на 88 пациентах с длительным анамнезом Hр-ассоциированной патологии верхних отделов пищеварительного тракта. Учитывая, что в анамнезе большинство участников исследования имели опыт предыдущего неудачного проведения антихеликобактерной терапии или реинфекцию, к схеме эрадикации был добавлен висмут трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в сутки. Элиминация Helicobacter pylori после 14-дневного курса антихеликобактерной терапии наблюдалась в 89,6% случаев.
Медицинские новости. – 2020. – №4. – С. 59–64.
¨ Оценка эффективности пантопразола в составе комплексной терапии декомпенсированного цирроза печени, осложненного эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны
Самсонов А.А., Краснова М.В., Никушкина И.Н., Баранова Е.Н., Краснов К.А.
Представлены результаты клинического исследования, в ходе которого наблюдались 34 пациента с декомпенсированным циррозом печени различной этиологии, имеющих эрозивные и язвенные повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, получавших в составе комплексной терапии ингибитор протонной помпы пантопразол (Нольпаза) в дозе 20 мг в сутки на срок до 16 дней. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности пантопразола при включении его в состав комплексной терапии цирроза печени.
Связь между изменениями слизистой оболочки ЖКТ и циррозом печени (ЦП) была замечена много десятилетий назад. Эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у больных декомпенсированным ЦП рассматриваются как осложнение, которое требует неотложной терапии, в первую очередь эффективными кислотосупрессивными средствами, ИПП, уменьшающими, с одной стороны, альтерацию дистрофичной слизистой оболочки соляной кислотой и пепсином, с другой – при угрозе или развившемся кровотечении, предотвращающими деградацию элементов тромбообразования. Профилактика кровотечений с помощью ИПП у пациентов с декомпенсированным ЦП позволяет уменьшать смертность, заболеваемость и частоту госпитализаций, а следовательно, расходы бюджета на здравоохранение.
Провели обследование и лечение 34 пациентов с ЦП различной этиологии, имеющих эрозивные и язвенные повреждения СОЖ и двенадцатиперстной кишки. В группу вошли 12 женщин и 22 мужчины от 18 до 76 лет. Средний возраст составил 51,2±14,9 года. Всем пациентам назначено комплексное лечение, направленное на улучшение состояния: инфузии альбумина, мочегонные средства, коррекцию проявлений печеночной энцефалопатии, электролитных нарушений, β-адреноблокаторы для снижения давления в системе воротной вены. Кроме того, всем пациентам с первого дня лечения в состав указанной комплексной терапии ввели ИПП – пантопразол (Нольпаза) в дозе 20 мг/сут. у 29 (85,3%) больных произошло полное заживление дефектов слизистой оболочки, еще у 3 (8,9%) наблюдалось значительное улучшение эндоскопической картины на фоне улучшения общего состояния.
Выбор пантопразола объясняется тем, что более чем в 50 клинических исследованиях показано, что пантопразол не взаимодействует с большинством часто применяемых лекарственных средств, в т. ч. используемых в терапии ЦП, что позволяет использовать его в комплексном лечении пептических изъязвлений различного генеза. Пантопразол ингибирует как базальную, так и стимулированную секрецию кислоты. При внутривенном введении 80 мг препарата антисекреторный эффект достигает максимума в течение часа и сохраняется 24 часа. Важным является то, что при применении пантопразола у пациентов с ограниченным функционированием печени и почек снижения дозы не требуется.
Фарматека. – 2012. – №10. – С.64–67.
¨ Применение Нольпазы в лечении НПВП-индуцированной гастропатии у пациентов с деформирующим остеоартрозом
Якубчик Т.Н., Воробьева Л.Г.
В соответствии с выводами Американской ревматологической ассоциации (2002) у пациентов с двумя и более факторами риск развития НПВП-гастропатий очень высок и не зависит от избирательности действия НПВП. Следовательно, пациенты, нуждающиеся в длительном применении НПВП, должны быть обеспечены высококачественным лечением и эффективной лекарственной профилактикой. Показания к применению Нольпазы (пантопразола) не отличаются от таковых при назначении других ИПП. Препарат имеет низкую аффинность к системе цитохрома Р450, в метаболизме задействованы преимущественно изоферменты CYP3A4 и CYP2C19. Совместим с препаратами, метаболизирующимися при участии ферментной системы цитохрома Р450 (феназепам, диазепам, дигоксин, теофиллин, карбамазепин, диклофенак, напроксен, пироксикам, фенитоин, варфарин, нифедипин, метопролол, этанол). Кроме того, не было обнаружено лекарственного взаимодействия с наиболее часто назначаемыми антацидами.
Целью настоящей работы явилось изучение эффективности и безопасности препарата Нольпаза (KRKA) у больных с НПВП-индуцированной гастропатией с эрозивно-язвенными поражениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, страдающих деформирующим остеоартрозом, и постоянно принимающих НПВП.
На момент включения в исследование все пациенты с НПВП-индуцированной гастропатией были разделены на 2 группы. В состав первой группы входили 17 больных, из которых 10 принимали диклофенак и 7 – нимесулид. Все пациенты первой группы получали препарат Нольпаза в дозе 80 мг/сут в течение 2 недель, затем по 40 мг/сутки в течение 6 недель. В состав второй группы входили 13 больных, из которых 8 принимали диклофенак и 5 – нимесулид. Все пациенты второй группы получали омепразол в дозе 40 мг/сутки течение 2 недель, затем 20 мг/сутки в течение 6 недель.
Клиническая эффективность Нольпазы в терапии НПВП-индуцированной гастропатии с локализацией эрозивно-язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишки показала достаточную эффективность препарата в заживлении повреждений слизистой оболочки желудка – через 4 недели частота заживления составляет 100%. Кроме того, пантапразол, в отличие от омепразола, совместим с лекарственными препаратами, не требуется коррекции проводимой терапии сопутствующих заболеваний. Данное обстоятельство особенно важно при необходимости длительного приема антисекреторного препарата препаратами у данной категории больных. Таким образом, препарат Нольпаза у пациентов с развитием НПВП-индуцированной гастропатии на фоне приема НПВП с целью лечения деформирующего остеоартроза продемонстрировал высокую клиническую эффективность.
Факультетская терапия: вчера, сегодня, завтра.
II Гродненские гастроэнтерологические чтения. – Гродно, 2011. – С.34–36.
¨ Влияние ингибиторов протонной помпы на когнитивные функции и риск деменции
Остроумова О.Д., Переверзев А.П.
Начиная со 2-й половины XX века во всем мире наблюдается изменение возрастной структуры населения с постоянным увеличением в популяции доли людей пожилого и старческого возраста, что обусловливает актуальность профилактики и лечения большого количества возраст-ассоциированных заболеваний, в том числе неврологических. Одним из возможных факторов риска развития деменции и болезни Альцгеймера является прием ИПП. Авторами проведен поиск и анализ данных о связи между приемом ИПП и развитием деменции. Выявлено, что ИПП могут влиять на продукцию b-амилоида, они изменяют активность b-секретазы 1 и g-секретазы – двух ферментов, отвечающих за деградацию белка-предшественника b-амилоида, что приводит к увеличению образования b-амилоида. Также показано, что развитие когнитивных нарушений при приеме ИПП может быть опосредовано дефицитом витамина В12. На основании полученных данных с целью разработки предложения по снижению риска развития когнитивных нарушений и деменции у пациентов с сопутствующими факторами риска проведен анализ физико-химических свойств различных ИПП, который позволил выделить пантопразол как один из наиболее оптимальных препаратов для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта у пациентов, имеющих высокий риск возникновения/прогрессирования когнитивных нарушений и деменции.
В 2016 году были опубликованы результаты кросс-секционного исследования, проведенного A. Nevado-Holgado и соавт., по влиянию фармакотерапии различных лекарственных средств на когнитивные функции. В исследование вошли участники биобанка Великобритании в возрасте 37–73 лет при плановом посещении медицинских учреждений в течение 2006–2010 гг. В общей сложности в исследовании приняли участие 502 647 больных, проходивших тестирование когнитивных функций (словесно-числовые рассуждения, память и время реакции). Большинство лекарственных средств (262 из 368) не показало статистически значимого влияния на когнитивные функции, однако у целого ряда препаратов обнаружено негативное влияние на состояние когнитивных функций. Так, на фоне лечения широко назначаемым препаратом из группы ИПП омепразолом обнаружено снижение способности пациентов к словесно-числовым рассуждениям – 0,11 (95% доверительный интервал – ДИ 0,15–0,06), памяти – 0,08 (95% ДИ 0,12–0,04), скорости реакции – 5 (95% ДИ 6–3) по сравнению с пациентами, не принимающими данное лекарственное средство. Другой ИПП – лансопрозол также показал негативное влияние на когнитивные функции в тестах словесно-чис ловых рассуждений и скорости реакции (р<0,005).
Дальнейший анализ открытых информационных источников показал, что прием ИПП помимо снижения когнитивной функции может быть ассоциирован с риском развития деменции, а также болезни Альцгеймера, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. В 2013 году N.Badiola и соавт. впервые показали влияние лансопразола и других ИПП на продукцию b-амилоида, используя клеточные и животные модели. Они предположили, что ИПП изменяют активность b-секретазы 1 и g-секретазы – двух ферментов, отвечающих за деградацию белка-предшественника b-амилоида, что приводит к увеличению образования b-амилоида. Также было показано, что ИПП могут проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и блокировать АТФ-зависимые вакуольные протонные помпы, что приводит к повышению рН микроглиальных лизосом и снижению деградации b-амилоида за счет микроглиального фагоцитоза.
Еще одним патогенетическим механизмом развития деменции на фоне терапии ИПП является накопление в головном мозге олигомеров b-амилоида, формирующих нерастворимые бляшки, которые потенцируют образование цитотоксических провоспалительных цитокинов и активных форм кислорода, что, в свою очередь, опосредованно приводит к нейродегенерации и нарушает функцию головного мозга с преимущественным поражением гиппокампа и ассоциативной части неокортекса за счет нейропластического механизма.
Актуальность проблемы развития деменции на фоне применения ИПП обусловлена также тем фактом, что данная группа препаратов является одной из наиболее часто применяемых в клинической практике. Количество назначений ИПП с 2009 по 2013 год выросло с 146 до 164 млн. При этом в ряде исследований было показано, что 25–70% пациентов применяют ИПП в несоответствии с имеющимися клиническими рекомендациями, особенно это характерно для пациентов пожилого и старческого возраста.
В настоящей статье изложены результаты проведенного поиска данных о связи между приемом ИПП и развитием деменции. Найденные материалы структурированы и представлены в статье в соответствии с дизайном исследований: исследования типа случай-контроль, когортные исследования, систематические обзоры и мета-анализы. В силу низкой липофильности (LogP=0,5) наименьшего среди проанализированных ИПП объема распределения (0,15 л/кг) пантопразол обладает очень малой вероятностью проникновения через ГЭБ. Авторами делается вывод о том, что даже те незначительные количества препарата, которые в силу малой молекулярной массы попали в ЦНС, не окажут значительное влияние на продукцию и обмен b-амилоида.
Другим возможным способом повышения безопасности применения ИПП у пациентов с деменцией является снижение риска развития нежелательных побочных реакций вследствие потенциальных межлекарственных взаимодействий. Возможно развитие фармакокинетического взаимодействия между ИПП и антидементными препаратами на уровне печеночного метаболизма, которое может привести к изменению концентрации того или иного лекарственного средства в крови, а значит, изменению их эффективности. В данном аспекте также положительно выделяется пантопразол ввиду его незначительного влияния на активность изоферментов CYP1A, 2C, 3A. Таким образом, в силу своих физико-химических свойств пантопразол является одним из наиболее оптимальных препаратов для лечения различных гастропатий и ГЭРБ у пациентов, имеющих высокий риск возникновения/прогрессирования когнитивных нарушений и деменции. Среди генериков пантопразола можно выделить препарат Нольпаза, производимый компаней КRКА, как один из оптимальных по соотношению цена/качество. Среди всех ИПП пантопразол в силу своих физико-химических свойств является одним из наиболее оптимальных препаратов для лечения различных гастропатий и ГЭРБ у пациентов, имеющих высокий риск возникновения когнитивных нарушений и деменции.
Consilium Medicum. – 2019. – №21 (2). – С.31–36.
Медицинские новости. – 2017. – №2. – С. 39-45.
Медицинские новости. – 2025. – №3. – С. 59-65.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав