Проблемы обеспечения качества медицинской помощи невозможно решить без повышения эффективности работы медиков и улучшения медицинских и организационных технологий. Одна из таких перспективных технологий — медицинская реабилитация (MP). Она дает возможность рассматривать эффективность медицинской помощи с позиций достижения соответствующих медицинских, социальных и экономических результатов на каждом этапе ее организации при максимальной удовлетворенности потребителя и оптимальных затратах на ее оказание. Необходимы механизмы, направленные на увеличение заинтересованности учреждений здравоохранения, медицинских работников в создании и освоении прогрессивных технологий, повышении квалификации персонала, улучшении качества его работы [10]. В настоящее время стоит задача найти реальные возможности для сочетания государственных и местных программ деятельности в области здравоохранения. Основанием для развития различных систем локального здравоохранения должны быть факторы, отражающие спрос населения данной территории или отдельных его групп на конкретные виды медицинской помощи [7]. Ухудшение некоторых показателей здоровья населения в последнее время обусловливает повышенный спрос на MP как на конкретную меру, дающую возможность добиться новых качественных результатов. В Беларуси разработана программа формирования системы MP в учреждениях здравоохранения. Необходимо обеспечить ее реализацию и стабильное, надежное функционирование.

Во многих странах мира реабилитация является государственной задачей и регламентируется законодательными актами, постановлениями правительства, официальными документами министерств. Эксперты ООН по социально-экономическому эффекту вложений финансовых средств в реабилитационные службы пришли к выводу, что, независимо от того, обеспечивается реабилитационное обслуживание или нет, общество вынуждено брать на себя расходы, связанные как с экономическими, так и с социальными последствиями наличия инва­лидности, но эти расходы могут быть снижены за счет осуществления эффективных программ реабилитации и помощи инвалидам [6]. В большинстве государств реабилитация признана важнейшей обязательной функцией каждого практического врача, среднего медицинского персонала и многих учреждений здравоохранения.

Сложившаяся и действующая до настоящего времени система государственного (бюджетного) финансирования способствовала уравниванию в правах различных по объему и качеству оказания медицинской помощи учреждений здравоохранения, ослаблению заинтересованности специалистов в повышении эффективности и качества работы, освоении новых методов профилактики, лечения и реабилитации [8]. Ситуация такова, что производитель медицинских услуг в большинстве случаев диктует потребителю свои условия, часто игнорируя истинные потребности [3]. Возникла необходимость ослабить или по возможности ликвидировать изолированность производителей и поставщиков медицинской помощи для удовлетворения запросов потребителя. Проблема состоит в выборе оптимального соотношения между продуктом, ценой, местом реализации и стимулированием продажи, поэтому важную роль в обеспечении медицинских услуг должны играть изучение рынка, распределение продукта, реклама, продажа. Эти элементы необходимы для оптимального сетевого планирования медицинских служб в наиболее доступных местах, обеспечения высокой информированности больных в области охраны их здоровья и выявления резервов для улучшения профессиональной деятельности медицинских работников.

В переходный к работе в условиях рыночных отношений период медицинские учреждения должны стать самостоятельными хозрасчетными предприятиями. Необходимо обеспечить равные гарантии на получение медицинской помощи всем гражданам. Следует разработать перечни лекарственной помощи и медицинских услуг (в объеме страховой программы), подлежащих полной или частичной оплате за счет средств на обязательное медицинское страхование и других источников финансирования.

В новых условиях хозяйствования необходимо обеспечить жизнеспособность службы MP. Некоторые авторы предлагают создание единой структуры службы реабилитации по "вертикальному" принци­пу управления и финансирования на уровне республики, области, города, района. Они считают, что хозяйственная самостоятельность службы реабилитации должна финансироваться в зависимости от количества нуждающихся (больных и инвалидов), исходя из потребнос­тей в реабилитации, по полной стоимости с учетом распределения на клинико-реабилитационные группы и категории сложности пациентов [9]. При этом систему реабилитации искусственно отрывают от струк­туры первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), создавая авто­номное финансирование. Кроме того, по их мнению, потребность в реабилитации определяют только тяжелобольные и инвалиды, что резко сужает контингент лиц, нуждающихся в помощи. В их предложе­ниях заложена идея централизации службы, создания центров MP для отдельных, избранных категорий. В какой-то мере эти предложения реальны для крупных городов, но авторы не учитывают особенности и возможности организации MP в сельских условиях.

Другие авторы предлагают создание органами социального обеспе­чения хозрасчетных центров медико-социальной реабилитации при участии региональных служб здравоохранения и отделов социального страхования областных советов профсоюзов. Эта идея заимствована из опыта ряда стран Запада, где система реабилитации больных и постра­давших находится под эгидой национальных служб страхования здоро­вья. Как правило, такая служба проводит медицинскую, профессиональную реабилитацию и реабилитационную экспертизу.

Финансирование хозрасчетных центров предлагается на хоздого­ворной основе за счет фондов социального страхования рабочих и служащих отдельных отраслей народного хозяйства, средств социаль­ного обеспечения, добровольного индивидуального страхования, добро­вольных пожертвований граждан, коллективов предприятий, учрежде­ний, поступлений за оказание платных услуг населению специалистами [5].

В приведенных публикациях обосновывается идея финансирования крупных центров MP, чаще всего монопрофильных. В сельской мест­ности в большинстве случаев реально не создание центров MP, a организация многопрофильных отделений MP при больницах, поли­клиниках и санаториях. Эти отделения входят в состав медицинских объединений, учреждений здравоохранения как обязательная структур­ная единица.

Реабилитационная технология предусматривает интенсивное ком­плексное использование реабилитационных мер. Реабилитационные мероприятия, в своей сущности очень сложные, можно свести к следу­ющему: а) основные действия: распознавание и диагностика болезни, предварительная и периодическая оценка физических и психических способностей пациента; лечение с помощью физических факторов (лечебная физкультура, спортивные занятия, трудовая, бытовая реаби­литация и оборудование, необходимое для самообслуживания, соци­альный аспект реабилитации, психотерапия, физиотерапия и др.); б) дополнительные действия: фармакотерапия, хирургические вмеша­тельства, диетотерапия, фитотерапия, бальнеоклиматотерапевтическое воздействие и т.д. Для комплексной MP характерно интенсивное использование методов активирующей и трудотерапии, бытовой реаби­литации, физио- и психотерапии.

В новых условиях хозяйствования это в какой-то мере входит в противоречие с механизмом финансирования. Подрядные подразделе­ния не заинтересованы в выделении дополнительных финансовых средств на процедуры и другие мероприятия по MP, новая технология уменьшает их прибыль. В решении этой проблемы можно выделить несколько подходов: во-первых, разработать стандарты, эталоны меди­цинских технологий по каждой клинико-статистической группе с учетом MP; во-вторых, включить в модель конечных результатов показатели охвата MP больных, находящихся на лечении в отделении, у врача; в-третьих, обеспечить финансовую независимость, самостоя­тельность и поддержку реабилитационной службы в учреждениях, атакже гарантированное их финансирование. При более активном при­влечении больных к реабилитации, увеличении числа процедур и манипуляций эта деятельность должна поощряться материально [11].

Не вызывает сомнения, что рынок медицинских услуг может гаран­тировать увеличение объема, качества и эффективности медицинской помощи. Основополагающий момент в формировании рынка услуг в MP и его конкурентоспособности — выявление потребительских нужд. Это зависит от обслуживаемого населения — его поло-возрастного, социального и профессионального состава. Потребность в MP лиц с функциональными нарушениями разного характера зависит от их информированности в необходимости, обязательности проведения и высокой эффективности этих мероприятий. Прежде всего это обуслов­лено уровнем подготовки медицинского персонала, его убежденностью в пользе реабилитационных мер, достаточном опыте и авторитете. Из MP могут извлечь пользу большинство стационарных и амбулаторных больных. Немаловажное значение в формировании потребности в MP приобретают санитарное просвещение, широкая пропаганда по радио и телевидению опыта работы центров, отделений, кабинетов MP, обучение основным навыкам по реабилитации больных и членов их семей. Информированность создает у пациента неудовлетворенность в традиционном объеме услуг, формирует спрос на MP, привлекает его к активному участию в восстановлении и компенсации сниженных или утраченных функций. Это подтверждается опытом функционирующих отделений MP в республике. Спрос на услуги MP стимулирует и психологический механизм. Каждое нововведение, новая технология, новое функциональное подразделение в учреждениях здравоохранения получают отклик у общественности, при положительном эффекте больные информируют друг друга, поддерживают авторитет вновь создаваемой службы и тем самым обеспечивают спрос.

Анализ показал, что потребность в MP формируют в основном лица трудоспособного возраста, нуждающиеся в восстановлении работоспо­собности, предотвращении и снижении группы инвалидности, а также больные, которым требуется восстановить способность к самообслужи­ванию.

Потребность в MP в первую очередь определяют больные с времен­ной утратой трудоспособности (60,6% общего числа лиц, подлежащих MP). Формирование у них заинтересованности — важнейшая задача врачей всех специальностей. Эта задача облегчается тем, что временная нетрудоспособность постоянно контролируется лечащими врачами, ВКК, МРЭК и другими службами.

Второй значительной целевой группой, формирующей нужду в MP, являются лица со стойкой утратой трудоспособности (22,3%). Известно, что риск инвалидности при ряде заболеваний и травм высок в молодом и среднем возрасте, поэтому важно сформировать потребность в MP у данной категории больных.

Третья значительная группа больных, нуждающихся в MP, — лица с потерей возможности самообслуживания, т.е. больные после ряда тяже­лых заболеваний или травм, пожилые (15,3%).

На четвертом месте — контингенты, нуждающиеся в снижении группы инвалидности (6,8%).

Производитель медицинских услуг должен быть заинтересован в формировании и увеличении потребности в MP. Ему должна быть гарантирована достаточно высокая оплата при условии высокого каче­ства и эффективности этих услуг. Гарантии должны исходить прежде всего от государства, которое обязано обеспечить финансирование.

Вторая исходная позиция формирования потребности в MP — определение, выявление этой потребности. Это наиболее сложная и трудоемкая работа. Потребность в MP зависит прежде всего от уровня заболеваемости населения, возможностей здравоохранения, перспек­тив его развития, культурного уровня общества. Потребность существу­ет вне зависимости от возможностей ее реализации. Выявленная потребность позволяет планировать удовлетворение спроса на MP. Нами определены оптимальные уровни нужды в MP на больничном, поликлиническом и санаторном этапах.

Общий уровень потребности взрослого населения в MP в системе ПМСП составил 376,1 на 1000 чел. населения (без заболеваний, реабилитация после которых проводится специализированными службами и диспансерами: туберкулез, психические и онкологические, заболева­ния органов зрения и др.). Установлено, что показатели потребности взрослого населения различных зон проживания (малых городов, по­селков и деревень) существенно не различаются; имеющиеся отличия связаны с возрастной, половой и социальной структурами, а также с особенностями организации медицинского обслуживания. Отмечен высокий уровень потребности в MP лиц старше 60 лет и жителей сельской местности. В структуре контингентов, нуждающихся в MP, основной удельный вес составляют больные терапевтического (46,6%), кардиологического (19,3%), неврологического (18,8%), хирургического и травматологического (6,9%) профилей [1]. Установлена высокая потребность взрослого населения в MP на больничном этапе ее органи­зации — 154,6°/оо, что составляет 63,9% коечного фонда, из них 20—25% коек — для MP лиц старше 60 лет и инвалидов в учреждениях и отделениях медико-социальной помощи.

Наиболее высокая потребность в MP выявлена на поликлиническом этапе — 323,9%о. Это больные терапевтического, неврологического, кардиологического, хирургического, травматологического, оториноларингологического, гинекологического, эндокринологического и других профилей. Каждый второй взрослый житель, обращающийся за меди­цинской помощью, нуждается в реабилитационных мероприятиях в многопрофильных амбулаторно-поликлинических учреждениях.

На санаторном этапе потребность в MP взрослого населения состав­ляет 268,3%о, что в 4 раза превышает возможности функционирующей сети местных санаториев и санаториев-профилакториев. Эксперты считают, что для жителей сельских районов, особенно периферии, санатории-профилактории, межколхозные санатории являются одним из важнейших этапов обеспечения преемственной MP. Они утверждают, что эти учреждения пригодны для долечивания и MP пожилых людей, многие из которых участвуют в трудовом процессе. В реабили­тационных мероприятиях на этом этапе нуждаются лица с болезнями органов кровообращения и пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, психическими расстройствами, болезнями органов дыхания, мочеполовой системы, гинекологическими и др.

Возможности удовлетворения потребности в MP ограничены рядом факторов, зачастую не зависящих от возможностей их реализации в системе здравоохранения. Полная реализация потребности в MP— медленный процесс, требующий привлечения значительных ресурсов. При возникновении необходимости в MP возможности ее удовлетво­рения ограничены не только ресурсами отрасли, но и некоторыми особенностями организации медицинской помощи. Так, в сельской местности они сужены вследствие недоступности медицинской помо­щи. Это следует учитывать, но необходимо максимально использовать возможности существующей сети учреждений. Потребитель медицин­ских услуг должен иметь выбор тех форм медицинской помощи, которые больше всего удовлетворяют его в связи с возникшей болезнью и с учетом финансовых возможностей. Государственная система здра­воохранения гарантирует "бесплатное" обслуживание в условиях огра­ниченных бюджетом здравоохранения финансовых средств. Произво­дитель услуг должен создать объекты, службы, которые могут удовле­творить новую потребность в более совершенной форме. Выявленная потребительская нужда подтверждает необходимость в системе этапной MP, способной в условиях рынка медицинских услуг обеспечить высокое качество и эффективность лечебно-реабилитационных меро­приятий.

Запросы на MP наряду с органами здравоохранения удовлетворяют промышленность, сельское хозяйство, органы социального обеспече­ния и др. Развитие MP увеличивает запросы не только в системе здравоохранения, но и в других отраслях народного хозяйства. Потреб­ность в MP большая, а ресурсы для ее удовлетворения ограничены. Гарантия обеспечения ресурсами — гарантия восстановления здоровья населения, снижения расходов на социальные нужды, залог высоких прибылей в производственной сфере. Развитие службы реабилитации связано с подготовкой кадров, техническими средствами ее реализа­ции, строительством, оснащением специальным оборудованием, со­оружением мастерских и др.

В настоящее время в республике формируется система MP. Она представлена Управлением медико-социальной реабилитации (МСР) МЗ РБ, главными внештатными специалистами по MP республики, городов, районов, головным институтом МСР, монопрофильными центрами MP институтов. Кроме этого, в систему входят больницы, поликлиники и санатории MP, отделения (кабинеты) MP моно- и многопрофильных учреждений здравоохранения республиканского, областного, зонального, межрайонного и районного уровней. Основ­ная масса больных после окончания курса лечения оказывается без необходимой поддерживающей терапии. В данной ситуации предлага­ется обеспечение MP по месту жительства в участковых больницах, амбулаториях, здравпунктах и на ФАП. В этих учреждениях реабили­тационные мероприятия должны осуществляться подготовленными медицинскими работниками по назначению врачей-реабилитологов. Одна из форм привлечения больных к MP — проведение ее на дому, реабилитация больных, находящихся на лечении в дневных стациона­рах, организация стационаров дневного пребывания в участковых, районных и центральных райбольницах [2].

Ассортимент услуг в системе MP должен быть максимально полным, т.е. удовлетворять нужды всего населения. В крупных городах эти услуги можно реализовать в монопрофильных центрах MP, в районных систе­мах создание таких центров не всегда организационно и экономически целесообразно. При такой форме обеспечения MP работа их будет нерентабельной. Решение проблемы возможно путем создания много­профильных отделений MP в поликлиниках, стационарах и санаториях.

В запросах на реабилитацию наряду с медицинскими службами должны быть заинтересованы другие ведомства, предприниматели, работодатели и пр. Таким образом, само развитие MP увеличит спрос на услуги, технологии, оборудование, подготовку кадров не только в системе здравоохранения, но и в других отраслях народного хозяйства.

Чтобы предложенная система заработала с полной отдачей, произ­водители медицинских услуг должны отыскать и подготовить потреби­телей, которым они будут предлагать эти услуги, выяснить их потреб­ности, создать службу MP. Идеального удовлетворения потребностей в условиях сельской системы расселения достичь невозможно, но оказать существенное влияние на конкретные результаты деятельности учреж­дений здравоохранения вполне реально. Изложенное подтверждается опытом функционирования созданных служб реабилитации.

Еще одна сторона взаимоотношений между производителем меди­цинских услуг и населением — обмен. Органы здравоохранения, пред­приниматели, страховые кассы заключают договор на услуги с меди­цинскими учреждениями, которые    разрабатывают модель конечных результатов, контрольные цифры. Орган здравоохранения, предприни­матель обеспечивает финансирование этих услуг в соответствии со стоимостью клинико-статистических групп (КСГ), с учетом тяжести состояния больного, по определенным технологиям лечебно-реабили­тационного процесса. Высокое качество медицинских услуг гарантиру­ет обществу экономию расходов на социальные нужды и временную нетрудоспособность.

Таким образом, общество обеспечивает удовлетворение нужд и запросов с помощью обмена на ассигнования, выделяемые на здраво­охранение. Обмен из добровольного превращается в обязанность госу­дарства, заботящегося о здоровье своих граждан.

При обеспечении медицинских услуг должны соблюдаться основ­ные условия обмена [4]:

— сторон должно быть как минимум две;

— каждая сторона должна располагать чем-то, что может представ­лять ценность для другой стороны;

— каждая сторона должна быть способна осуществлять коммуника­цию и доставку услуг;

— каждая сторона должна быть совершенно свободной в принятии или отклонении предложений другой стороны;

— каждая сторона должна быть уверена в целесообразности или желательности иметь дело с другой стороной.

Эти условия создают потенциальную возможность обмена услугами. Если соглашение достигнуто, можно сделать вывод, что в результате обмена все его участники получают выгоду.

При обоюдной договоренности сторон совершается сделка или коммерческий обмен ценностями. При предоставлении услуг в форме MP обеспечивается классическая денежная сделка, возможна передача ценностей в благотворительных целях. Главное в сделке — достижение реального улучшения здоровья населения.

Предложенную систему поэтапной MP можно признать маркетин­говой, так как она рассматривает здравоохранение как рынок и в какой-то степени ставит производителей услуг в зависимость от его потреб­ностей. С переходом к рынку "бесплатность" услуг сменяется хозрас­четными отношениями. В системе MP основным заказчиком должно выступать государство. Это выражается в финансировании из бюджета мероприятий по MP, прежде всего для детей, инвалидов, пенсионеров, лиц пожилого возраста, работников непроизводственной сферы, нуж­дающихся в социальной защите государства и не имеющих возможнос­ти оплачивать страховой полис из собственных средств. При определении затрат на медицинское обслуживание стоимость MP должна быть заложена в каждую КСГ как обязательный минимум лечебно-диагнос­тических мероприятий. Необходимо учитывать также механизмы заин­тересованности медицинских работников в соблюдении этих техноло­гий, стандартов, эталонов. В модели конечных результатов, в деятель­ности каждого врача должны быть заложены показатели, отражающие полноту охвата отдельных групп больных.

Таким образом, гарантией стабильного функционирования системы MP является, с одной стороны, целевое финансирование этих меро­приятий из бюджета и внебюджетных ассигнований, с другой — заинтересованность медицинских работников в высоком качестве ме­дицинских услуг, а заказчиков — предпринимателей, промышленников и др. — в сохранении и укреплении здоровья работников.

Система поэтапной медицинской реабилитации представляет собой совокупность существующих и потенциальных производителей и поку­пателей услуг, т.е. рынок. Рынок MP формируется из денежных средств, выделяемых из бюджета, ассигнований производителей, добровольных пожертвований, предпринимательской деятельности учреждений здра­воохранения. Система MP должна гарантировать высокое качество этих услуг на уровне современных технологий.

Литература

1.   Валъчук Э. А. Особенности потребности взрослого населения сельских районов БССР в реабилитации на этапах лечения // Экономика здравоохранения. - Ижевск, 1990.— С. 15-16.

2.   Валъчук Э. А. Концепция и модель медицинской реабилитации (MP) в учреждениях здравоохранения республики //Тез. докл. I съезда социал-гигиенис­тов, организаторов здравоохранения и историков медицины РБ, Брест, 19—20 мая 1993 г.— Мн., 1993.— С. 57—58.

3.   Заливная Л. Н. Медицинские услуги в свете перехода крыночным отноше­ниям // Страховая медицина (Вопр. теории, истории, опыт, перспективы разви­тия).— М.: Луганск, 1991.— С. 17—19.

4.   Котлер Ф. Основы маркетинга.— М.: Прогресс, 1992.— 672 с.

5.   Медико-социальная реабилитация с позиций страховой медицины / Д. З. Ворохов, П. П. Петров, М. К. Кульжанов, Г. Т. Кульжанов // Сов. здравоохр.— 1991.-N9.-С. 39-43.

6.   Предупреждение инвалидности и реабилитация // Хроника ВОЗ.—1976.— N12,- С. 621-626.

7.Пустовой И. В. О системе единого государственного здравоохранения // Сов. здравоохр.— 1992.- N 1.— С. 16—20.

8.Совершенствование системы финансирования здравоохранения / А. И. Павлюткин, Е. Ю. Бойко, В. П. Баусин и др. // Сов. здравоохр.—1991.— N 12.— С. 5-9.

9.Щепетова О. Н. Учреждение реабилитации: предпосылки перехода на новые условия хозяйствования // Ортопедия, травматология и протезирование.— 1991.— N 3.— С. 34—40.

10.Щепин О. П. Состояние и перспективы развития здравоохранения в СССР // Сов. здравоохр.— 1982.- N 1.— С. 5—15.